INTRODUCCIÓN

La realización del cateterismo cardiaco por la arteria radial está siendo cada vez más común. Su localización anatómica, de fácil acceso y compresión, sin estructuras vecinas importantes que puedan ser dañadas, hacen que sea el acceso arterial de elección. Tiene, además, múltiples ventajas sobre el acceso femoral, como la disminución de complicaciones hemorrágicas mayores que requieren transfusión sanguínea o reparación quirúrgica urgente1. El acceso radial permite también la deambulación precoz, mejora la autonomía y el confort de los pacientes y disminuye la estancia hospitalaria.
La hemostasia de la arteria se realiza mediante compresión local. Existen múltiples dispositivos en el mercado para conseguir una hemostasia segura, que resulte cómoda para el paciente y que reduzca las complicaciones vasculares. Es el personal de enfermería quien realiza la hemostasia radial, observa y maneja las posibles complicaciones derivadas de la punción de la arteria y de los dispositivos utilizados. De los dispositivos existentes, el vendaje compresivo es el método más económico y comúnmente utilizado. Su uso es eficaz, pero una de sus principales limitaciones es no poder controlar la presión ejercida sobre la arteria, hecho que puede favorecer la oclusión de la arterial radial (OAR)2. Los dispositivos de compresión neumática realizan la hemostasia comprimiendo el punto de punción mediante ayuda de bandas de plástico transparentes con velcro y globo inflable. En cambio, los de compresión mecánica utilizan correas, férulas, cintas adhesivas o sistemas giratorios de presión, permiten una compresión selectiva y alguno de ellos, como el dispositivo con férula, impide la movilidad de la muñeca para facilitar la hemostasia3. Pueden resultar complejos en su manejo y precisar de cierta formación, incluso se han reportado casos de incomodidad y dolor con su uso4,5. En relación a los parches hemostáticos, teóricamente reducen los tiempos de compresión ya que su activación se debe al contacto con la sangre. Son los dispositivos ideales para los procedimientos ambulatorios por sus tiempos de hemostasia tan reducidos. Sin embargo, su coste es más elevado que los demás y los pocos estudios existentes presentan elevada incidencia de complicaciones cuando se utilizan sin soporte compresivo3.
Una de las complicaciones es la OAR que, en general, es percibida de forma asintomática por el paciente gracias a la circulación colateral del arco palmar. Esta complicación pone de manifiesto la necesidad de comprobar el pulso radial y la permeabilidad del arco palmar antes del procedimiento, ya sea por medio del test de Allen o el test de Barbeau6. Por su fácil aplicación y rapidez, el test de Allen es más común pero también es más subjetivo. Consiste en comprimir las arterias radial y cubital con la palma hacia arriba, abriendo y cerrando la mano hasta verla palidecer. Se mantiene la mano abierta y se descomprime la arteria cubital. Si la palma recupera la coloración en menos de 7 segundos se puede realizar la punción radial, si ocurre entre 7 y 15 segundos el test es dudoso, pero se podría puncionar la arteria y si pasados 15 segundos no se ha restablecido la coloración estaría contraindicada la punción de la arteria radial por el elevado riesgo de isquemia debido al déficit de circulación colateral. En el tercer caso o si existen dudas, se debería realizar el test de Barbeau. El test propuesto por Barbeau7 resulta más objetivo al utilizar la curva de pletismografía y el valor oximétrico para evaluar la doble circulación de la mano. Se coloca un pulsioxímetro en el dedo pulgar o índice y se comprime la arteria radial. Si la curva de pletismografía permanece estable y el valor oximétrico también, el test es positivo (tipo A). Si la curva se modifica inicialmente, pero se recupera después y el valor oximétrico permanece, el test es positivo (tipo B). Si la curva se aplana y el valor desaparece, pero antes de 2 minutos reaparece tanto la curva como el valor, el test es dudoso (tipo C) aunque no estaría contraindicado el cateterismo. Sin embargo, cuando la curva se aplana y el valor desaparece y tras 2 minutos no se recupera ni aparece el valor, el test es negativo (tipo D) y no se debería realizar el cateterismo por este acceso.
Otra de las complicaciones que pueden producirse es el hematoma a nivel del punto de punción, del antebrazo y/o brazo por daño o perforación en la arteria. Bertrand clasificó los hematomas según su tamaño, extensión y gravedad (clasificación EASY)6. El hematoma grado I es superficial y local (menos de 5 cm). El grado II puede llegar a 10 cm e infiltrar el músculo. Ambos se consideran leves, afectando a <5% y <3% de los pacientes respectivamente, con analgesia más una compresión adicional sería suficiente para reducirlos. Los grados III-IV afectan al antebrazo y al brazo. Precisan de las medidas mencionadas anteriormente más hielo local, compresiones locales con el manguito de la presión arterial y mantener el miembro afecto en posición elevada, siendo su incidencia de <2% y <0,1% respectivamente. Finalmente, el grado V o síndrome compartimental es el más grave y puede afectar a menos del 0,01% de los pacientes pudiendo precisar cirugía de descompresión.
Entre las complicaciones menos frecuentes se encuentran6:
• Perforación radial: La disección y perforación de los vasos del antebrazo se manifiesta por molestias durante el procedimiento. Se produce al intentar cruzar las arterias que presentan espasmo, son tortuosas o con estenosis. El aumento de volumen en el brazo en una posición alejada del punto de punción precisa de compresión directa mediante manguito de presión arterial inflado durante 15 minutos, posteriormente colocación de vendaje compresivo y mantener el brazo en alto al menos 4 horas. La incidencia puede rondar el 0,1%.
• Seudoaneurisma radial: Tumoración en el punto de punción, dolorosa en ocasiones, pulsátil y con soplo sistólico. El tratamiento consiste en compresión mecánica sobre el seudoaneurisma, mantenida 48 – 72 horas y retirada de la anticoagulación de forma transitoria. Si no se consigue revertir, podría ser necesaria intervención quirúrgica. Su incidencia se sitúa sobre el 0,01%.
• Fístula arterio-venosa: Aparece dolor continuo en el punto de punción, edema y parestesia en la mano. Se confirma la fístula por ecografía y el tratamiento consiste en analgesia, colocación de vendaje compresivo 24 horas y elevación del brazo. Si persiste puede precisar cirugía. La incidencia puede estar en el 0,05%.
• Reacción inflamatoria: Puede darse días después del cateterismo y se caracteriza por una reacción tipo granuloma en el punto de punción. Es una complicación benigna y se puede tratar con corticoide tópico. Su incidencia se encuentra en el 1%.
• Endarterectomía/eversión radial: Se ha descrito en casos extremos de espasmo radial con intento de extracción forzada del introductor. Requiere vasodilatadores, sedación y compresas empapadas con agua caliente previamente a la retirada del introductor.
La hemostasia debe ser una hemostasia permeable con el fin de evitar la OAR6,8. El volumen cada vez mayor de procedimientos realizados por este acceso hace que la incidencia de esta complicación, entre el 1 y el 10%8, implique un gran número de pacientes que pueden ver comprometida la ejecución de un nuevo cateterismo por esta arteria. La hemostasia debe producirse en el menor tiempo posible, ejerciendo una presión sobre el punto de punción suficiente para evitar el colapso y la trombosis de la arteria, pero con la presión necesaria para evitar el sangrado y/o hematoma2. Para evaluar la permeabilidad de la arteria durante la hemostasia se puede hacer el test de Barbeau invertido. Consiste en comprimir la arteria cubital mientras se está realizando la hemostasia radial, con el pulsioxímetro ubicado en el dedo pulgar o índice para comprobar que la curva de pletismografía y el valor oximétrico se mantienen. En caso contrario habría que aflojar la compresión radial sin que sangre el punto de punción y volver a ejecutar el test. También se recomienda hacer esta prueba una vez haya finalizado todo el procedimiento de hemostasia radial y retirado el dispositivo en cuestión, sobre todo si existen sospechas de una posible OAR. De tal forma que si al comprimir la arteria cubital desaparece la curva y el valor oximétrico, habría que realizar una ecografía doppler radial. Si se confirma la oclusión aguda por eco-doppler se debería instaurar tratamiento para intentar reabrir la arteria mediante ligera compresión en la arteria cubital durante unas horas y anticoagulación6.
Cada centro sanitario elige la forma de realizar la hemostasia y tiene su propio protocolo para el uso de los dispositivos de compresión. Aunque las casas comerciales dan recomendaciones generales, éstas remiten a cada institución la forma de proceder, sobre todo para la retirada de los dispositivos. Es durante la práctica clínica diaria, cuando el personal de enfermería se encuentra con dificultades para poder seguir los protocolos. Por ello, el objetivo de la revisión bibliográfica es analizar y recomendar el dispositivo idóneo y un protocolo de aplicación para la realización de la hemostasia radial a través de la evidencia científica. Como objetivos específicos nos planteamos: averiguar qué dispositivo de compresión tiene menor incidencia de complicaciones y conocer el nivel de confort de los pacientes según el dispositivo de hemostasia utilizado. 

METODOLOGÍA

Estrategia de búsqueda
Se llevó a cabo una revisión sistematizada de artículos y estudios científicos relacionados con la hemostasia radial tras el cateterismo cardiaco. Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron tanto fuentes primarias (European Journal of Cardiovascular Nursing, Journal of Cardiovascular Nursing y la revista española de Enfermería en Cardiología) como secundarias (PubMed, ScIELO, Cochrane Library Plus, CINAHL, Scopus y Google Académico), en idioma inglés y español. La búsqueda se realizó durante los meses de enero a abril de 2017, aunque en 2019 se añadieron 3 artículos más.
Los descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) utilizados en español fueron: arteria radial, cateterismo cardiaco, hemostasia, dispositivos de cierre vascular, comodidad del paciente. En inglés se usaron: radial artery, cardiac catheterization, hemostasis, vascular closure devices, patient comfort. Se aplicaron los operadores booleanos AND/Y y los filtros disponibles en las bases de datos para delimitar la búsqueda y obtener resultados concretos. Posteriormente, se procedió a la lectura crítica de los artículos para verificar su validez y valorar la aplicación clínica de sus resultados.

Criterios de selección
Se incluyeron las publicaciones con acceso al texto completo, artículos con conclusiones y recomendaciones sobre los dispositivos de hemostasia radial, aquellos que hacían referencia a complicaciones vasculares debidas a la hemostasia y que valorasen el nivel de confort de los pacientes. Se analizaron las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para ampliar la búsqueda.
Se excluyeron las publicaciones anteriores a 2009, los estudios con tamaños muestrales menores de 30 pacientes por ser menos representativos y aquellas publicaciones con resultados de poca relevancia estadística y clínica.

RESULTADOS

Se revisaron 196 artículos en total, entre las revistas y las bases de datos consultadas, de los cuales finalmente se seleccionaron 24 siguiendo los criterios establecidos. Tras su lectura, 18 de los estudios fueron ensayos clínicos aleatorizados, 3 observacionales y 3 descriptivos. En la figura 1 se describe el diagrama de flujos de la búsqueda bibliográfica y en la tabla 1 los artículos seleccionados.

El dispositivo más utilizado y comparado fue la banda neumática, que apareció en el 77% de los artículos, seguido del vendaje compresivo en el 27%, el dispositivo mecánico en un 22% y el parche hemostático en el 22% de las publicaciones revisadas.
En la tabla 2 se muestran los resultados de los estudios seleccionados según estrategias evaluadas.

Al comparar los diferentes dispositivos hemostáticos hubo superioridad del vendaje compresivo sobre la banda neumática en dos de los estudios9,10, con menores complicaciones en sangrado y hematomas. En cambio, en otros cuatro11-14 se encontraron peores resultados con el vendaje compresivo en incidencia de OAR, complicaciones vasculares y confort del paciente. Por otro lado, en cinco artículos4,12,15-17 el dispositivo neumático resultó mejor o igual que otros dispositivos en cuanto a menor incidencia de complicaciones y mayor confort.
Los parches hemostáticos tuvieron resultados superiores en lo referido a tiempos de hemostasia en cuatro trabajos13,16-18. Sin embargo, en dos de éstos16,18 el uso del parche se combinaba con soporte compresivo o precisaba compresión manual antes de su colocación y en otros dos13,16 hubo que realizar compresión adicional por sangrado o hematoma.
Los estudios que aplicaban la hemostasia permeable demostraron menor incidencia de OAR11,19-25 recogiendo valores entre el 0,9% y el 6,8%.
En cuanto a los artículos que compararon los tiempos de hemostasia, aquellos que emplearon tiempos muy cortos producían mayores complicaciones en lo que se refiere a sangrado, hematoma, necesidad de reajustar los dispositivos e incluso OAR13,26. Pero aquellos estudios que dilataban el tiempo de hemostasia también aumentaban las complicaciones como la OAR23,26. En cambio, las investigaciones que mantenían los dispositivos entre 1 y 4 horas, según el procedimiento fuese diagnóstico o terapéutico, junto con una hemostasia permeable, tenían mejores resultados en la disminución de complicaciones19,20,23,25,28,29.
Finalmente, los trabajos que compararon los dispositivos según el confort para el paciente, mostraron mejor tolerancia con los dispositivos dedicados que con el vendaje5,12 y dentro de estos, el dispositivo neumático tuvo mejores resultados4,28.

DISCUSIÓN

El acceso transradial tiene pocas complicaciones y algunas pueden producirse durante la hemostasia. Las estrategias para preservar la permeabilidad de la arteria radial en un futuro se han convertido en parte integral de los cuidados enfermeros post-cateterismo cardiaco. Existe gran variedad de dispositivos de hemostasia y cada institución los elige según sus propias preferencias o experiencias. La decisión para la elección de estos dispositivos debería realizarse en base a su aplicación, manejo, comodidad para el paciente y complicaciones derivadas de su uso15.
Mediante la revisión bibliográfica se comparan diferentes dispositivos de hemostasia y se mide tanto la compresión realizada como la permanencia del mismo hasta su retirada, dándonos una idea de la relevancia clínica de su aplicación. El análisis de los resultados de los artículos nos puede dirigir hacia la utilización de un dispositivo y a la forma de aplicarlos para evitar complicaciones.

Dispositivo neumático
El dispositivo de hemostasia más utilizado en la literatura revisada es, con mucha diferencia, el dispositivo neumático y por tanto el más comparado con los demás. A parte del fácil manejo y aplicación, la razón de su uso en el ámbito clínico es por sus resultados. Los estudios consultados muestran la eficacia en la hemostasia con menor o similar incidencia de complicaciones. La superficie roma y flexible de la banda neumática parece hacerla más confortable y mejor tolerada15. Su fácil colocación hace que sea más valorada cuando se trata de acortar tiempos entre paciente y paciente6,17. Sin embargo, la combinación de banda neumática con parche hemostático podría ser superior al disminuir el tiempo de hemostasia, las complicaciones y la carga de trabajo de enfermería, aunque todavía hay pocos estudios que lo avalen.  
La utilización del vendaje compresivo o dispositivo mecánico aumenta el disconfort en los pacientes4,12 y la OAR11,12,15 probablemente por su falta de control sobre la presión ejercida sobre la arteria. En cuanto a los parches hemostáticos precisan de compresión manual inicial16,18, vendaje elástico u otro dispositivo añadido17,18.

Complicaciones
Los trabajos mostraron menor presencia de complicaciones vasculares si los dispositivos se aplican con hemostasia permeable20,21,23,24, si se reducen los tiempos de permanencia de cualquier dispositivo (entre 1 y 4 horas según si el procedimiento es diagnóstico o terapéutico)26-30 y cuando se comprime de forma controlada la arteria cubital durante la hemostasia22,24. La comparación de los dispositivos muestra diferencias significativas, en cuanto a sangrado activo o hematomas sobre todo cuando se utilizan parches hemostáticos sin soporte compresivo adicional o cuando se reduce en menos de una hora la compresión13,16,18,26. Ambas situaciones afectan la labor enfermera ya que se alarga el procedimiento debido a la necesidad de compresión manual18 influyendo en el flujo de trabajo de enfermería25.

OAR y Hemostasia Permeable
La interrupción del flujo sanguíneo que ocasiona la compresión durante la hemostasia radial es responsable de su oclusión11. La hemostasia permeable, el uso de heparina, la menor duración de la compresión y administrar vasodilatadores al final del procedimiento reducen la incidencia de OAR26,30.
La mayor parte de los estudios tienen que ver con esta complicación y sus esfuerzos se dirigen hacia la disminución de su incidencia mediante los dispositivos de hemostasia y los diferentes protocolos de aplicación y retirada de los mismos12,15,18,19-25,27.
Un factor preventivo que ha demostrado reducir la incidencia de OAR es la hemostasia permeable20,21,22,24. Los dispositivos de compresión deben poder controlar la presión ejercida para evitar el colapso y trombosis aguda de la arteria. El estudio de Edris et al25 demostró que la hemostasia permeable no se consigue en todos los pacientes pero que tras ajustar la compresión y esperar 15 minutos se podía aflojar la presión y conseguir la permeabilidad de la arteria.
Los estudios indican que hasta un 50% de los casos de OAR son transitorios y se resuelven de forma espontánea pasados 30 días4,6,15,19. Sin embargo, tras la retirada del dispositivo de compresión estaría justificada la valoración de OAR mediante test de Barbeau invertido. Si se diagnostica precozmente, se puede tratar mediante la oclusión transitoria y controlada de la arteria cubital y la administración de heparina6.

Tiempos de hemostasia y descompresión de los dispositivos
Por sí mismo, el tiempo prolongado de compresión aumenta la incidencia de OAR27, motivo por el cual muchos de los estudios van dirigidos a acortar el tiempo de hemostasia. Algunos de éstos demuestran que entre 1 o 2 horas de hemostasia pueden ser suficientes22,23,25,28,29. En cambio, los tiempos excesivamente cortos dan lugar a mayor número de complicaciones26. Sin embargo, existen estudios con tiempos de compresión algo superiores (3 y 4 horas) que, al mantener la permeabilidad durante la hemostasia, disminuyen también de forma significativa la incidencia de OAR19,20,23,24. Por tanto, se puede considerar entre 1 y 4 horas el tiempo de hemostasia, según el procedimiento sea diagnóstico o terapéutico, siempre que la hemostasia sea permeable.  
En cuanto a la reducción de la presión antes de retirar el dispositivo, existe gran versatilidad en su desarrollo. Algunos artículos describen descompresiones cada 10-15 minutos14,28 mientras otros prefieren espaciarlas cada hora18-20. En todo caso, el punto común en la mayoría de los estudios revisados, es que la presión de los dispositivos debe disminuirse de forma gradual3,4,6,15,17-20,22,23,26-29. Teniendo en cuenta el rol de enfermería ante esta situación: un número elevado de descompresiones en intervalos de tiempo reducidos puede suponer una elevada carga de trabajo17,25 mientras que distanciarlas puede reducir el número de intervenciones de enfermería sin provocar mayor incidencia de complicaciones, siempre que la hemostasia haya sido permeable19,20,23,30.
La combinación de parche hemostático y banda neumática, aunque requiere de más estudios, podría disminuir los tiempos de hemostasia y la carga de trabajo de enfermería17.

Satisfacción de los pacientes
En cuanto a la comodidad para el paciente, los estudios que abordan este tema coinciden en que los dispositivos dedicados son mejor tolerados que el vendaje compresivo convencional y entre los dispositivos, el neumático parece tener cierta ventaja3,4,12,28.

Limitaciones de esta revisión
A pesar de existir evidencia suficiente en el uso de la banda neumática, la hemostasia permeable y los tiempos limitados durante la hemostasia radial, esta revisión adolece de falta de estudios que traten la relación de los dispositivos con el confort del paciente y con la carga de trabajo que puede suponer su uso para los profesionales de enfermería. Por otro lado, queda abierta una línea de investigación bastante atractiva que es la de combinar la banda neumática con el parche hemostático.

CONCLUSIONES

La banda neumática es el dispositivo de hemostasia más utilizado en los estudios consultados. Las complicaciones vasculares más frecuentes (hemorragia, hematomas y sobre todo la OAR) son menores con el uso de la banda neumática que en el vendaje compresivo convencional y al menos, sin diferencias significativas con el resto de dispositivos mecánicos y parches hemostáticos. La combinación de banda neumática con parche hemostático puede ser superior ya que permite acortar el tiempo de hemostasia y disminuir la carga de trabajo de enfermería, sin embargo, hay pocos estudios que lo avalen y podría encarecer el procedimiento.  
El protocolo de actuación con la banda neumática pasa por realizar una hemostasia permeable manteniendo el dispositivo el menor tiempo posible. La presión ejercida es fácilmente controlable mediante el globo inflable. El tiempo total para retirar el dispositivo se sitúa entre 1 – 4 horas según el cateterismo sea diagnóstico o terapéutico.  Delante de la gran versatilidad en los tiempos de descompresión (tiempos ultracortos, cortos o más dilatados) la recomendación unánime es disminuir de forma gradual la presión del dispositivo.  La rapidez con que se desinfle determinará, por tanto, el tiempo hasta su retirada. Tras la hemostasia, es recomendable realizar el test de Barbeau invertido para evaluar la permeabilidad de la arteria radial. En cuanto a la comodidad del paciente, los dispositivos son más confortables que el vendaje compresivo y entre ellos es preferida la banda neumática.

PREMIOS 

Tercer premio a la mejor comunicación oral en el 39.o Congreso de la AEEC, celebrado en Vigo del 9 al 11 de mayo de 2018.

CONFLICTO DE INTERESES

Ninguno.