INTRODUCCIÓN

Más de un 65% de los errores centinela que ocurren en los hospitales, están relacionados con problemas de comunicación1. En el informe publicado por Crico en 20152 se presentaron los datos de más de 23.500 casos de negligencia médica, entre 2009 y 2013. Un 30% (7.149 casos) incluyeron al menos un fallo específico en la comunicación ($ 1.7B de pérdidas totales, 44% tuvieron consecuencias fatales, incluso muerte). Las enfermeras participaron en un 32% de los casos de falta de comunicación. En esos casos, un 24% reflejó un error de seguimiento del paciente, 75% ocurrió en un contexto de hospitalización, 45% resultó en una lesión de alta severidad y el 33% resultó en muerte. La Joint Commision1 y American Nurses Association3 recogen un 70% y un 80% de errores respectivamente, relacionados con la comunicación en el cambio de turno2 o en la transferencia de responsabilidad.
La OMS4 promueve, como medida de seguridad para pacientes, el desarrollo de estrategias que mejoren la comunicación durante la transferencia de responsabilidad.  Entre estas estrategias se reconoce la importancia de incluir a los pacientes y familiares como parte clave del proceso5. La comisión Australiana de Seguridad y calidad en el cuidado de Salud, recomienda que no se realice el traspaso de turno en una zona común y que la transferencia debe ocurrir en un lugar que permita al paciente escuchar, corregir cualquier información y hacer preguntas sobre su cuidado5. Por todo ello, la comunicación en el cambio de turno a pie de cama (CCTPC) se considera el Gold Estándar para la transferencia de responsabilidad6. La comunicación en el cambio de turno (CCT) se define como el proceso de transferencia de autoridad y responsabilidad de un paciente entre dos o más profesionales de la salud7,8. La CCT a pie de cama (CCTPC) se produce cuando el informe de cambio de entrega entre el profesional saliente y el entrante se lleva a cabo junto a la cama del paciente y requiere una interacción cara a cara entre dos o más profesional involucrando al paciente como un miembro activo del proceso7.
Chaboyer et al9, sugieren cinco 5 pasos para garantizar una buena práctica de la CCTPC: 1) asignación del personal y del paciente y una actualización de la historia clínica del paciente; 2) la enfermera saliente presenta al personal entrante; 3) la información se intercambia mediante la comunicación cara a cara, los registros de la atención del paciente y las preguntas del personal; 4) se invita a los pacientes a comentar o a hacer preguntas; 5) las enfermeras entrantes deben realizar una verificación de seguridad de las condiciones de los pacientes, el entorno y el equipo.
Está descrito en la literatura que la CCTPC mejora la satisfacción del paciente al mantenerlo informado, manteniéndolo más involucrado en sus cuidados y mejorando la relación enfermera paciente7,8,10,11. Además, disminuye las caídas y los errores de medicación7,8,10,11 y permite verificar la exactitud de la información compartida por la enfermeras6.
En nuestra unidad, incorporamos la CCTPC hace 2 años de forma protocolizada. En 2018, estudiamos la percepción de las enfermeras sobre la CCTPC obteniendo un resultado mayormente positivo. Pese a todo, observamos que existen dificultades para llevar a cabo el proceso de forma rutinaria y correcta.
Una mejor comprensión de los sentimientos y pensamientos de los pacientes con respecto al parte a pie de cama, podría ayudar a la implementación exitosa de la práctica7,12.
Por todo ello, hemos realizado este estudio de investigación con el objetivo de explorar la percepción de los pacientes en relación con la CCTPC.

METODOLOGÍA

Estudio cualitativo descriptivo llevado a cabo en el Área de Hospitalización Especial (AHE) de un Hospital Universitario de nivel terciario de 300 camas, en el periodo comprendido entre febrero y mayo de 2019. Esta área pertenece al Área de Críticos y comprende la unidad coronaria, la unidad de Ictus, y un área de medicina interna compleja. La capacidad del AHE es de 6 camas ampliables a 12 con una ratio enfermera paciente 1/3 durante todo el día. Los traspasos de comunicación de enfermería se llevaron a cabo en los cambios de turno, a las 7:15 a.m., a las 14:15 p.m. y a las 21:30 p.m.
La muestra de conveniencia estuvo formada por 26 pacientes que ingresaron en el área y cumplimentaron los cuestionarios. Los criterios de inclusión y exclusión para la selección de los pacientes se presentan en la tabla 1.

Variables e Instrumentos utilizados para la recogida de datos
El equipo investigador, al no encontrar instrumento validado que evaluara el tema de estudio, elaboró un documento que constaba de 2 apartados:
1. Variables: Datos sociodemográficos obtenidos de la Historia clínica del paciente. Se recogió: edad, sexo, nivel de estudios, motivo de ingreso, días de ingreso y día en el que se realiza la encuesta.
2. Cuestionario elaborado por el equipo investigador en base a la bibliografía revisada13,14. Este cuestionario constaba de cinco preguntas abiertas y una cerrada. Las preguntas hacían referencia a cómo se ha sentido el paciente durante el proceso y si había observado beneficios y/o limitaciones. Si se sintió involucrado y si el proceso afectó a su privacidad y/o descanso. La última pregunta indagó sobre si el paciente veía necesario incluir algún otro tipo de información (Anexo 1).

Proceso de recogida de datos
La recogida de datos la llevó a cabo el equipo investigador durante 4 meses. A los pacientes que aceptaron colaborar con el estudio, se les entregó el consentimiento informado y el cuestionario para cumplimentar, asegurando que cada ítem/pregunta era comprendida.  Si el paciente lo solicitaba, se ayudaba en la cumplimentación. Además, un miembro del equipo investigador recogía los datos sociodemográficos de la historia clínica informatizada.

Análisis de datos
Para el análisis de los datos cuantitativos se ha utilizado estadística descriptiva. Los valores se expresan como media ± desviación estándar de la media (DE), y las variables categóricas como números y porcentajes.
Las preguntas abiertas de las encuestas de los pacientes se examinaron mediante un análisis de contenido del lenguaje, utilizando uno de los tres métodos de codificación propuestos por Hsieh y Shannon15 denominado convencional, que se caracteriza porque la codificación no se realiza con códigos preestablecidos, sino con los que emergen de los datos. Los pasos esenciales realizados en el análisis cualitativo fueron:
1. Lectura de cada uno de los cuestionarios para obtener el sentido global del texto.
2. Cuando se ha obtenido el sentido global, se vuelve al principio y se lee el texto otra vez, con el objetivo de discriminar las «unidades de significado» (meaning units; segmentos de los datos recogidos que revelan de forma potencial algún aspecto del fenómeno que se está investigando).
3. Una vez identificadas estas unidades y codificadas se agrupan por significados comunes y se trasforman al lenguaje de la disciplina dando lugar a los «enunciados de significado» (statement of meaning) para incluirlos dentro de cada tema.
En todo el proceso de análisis se estableció el consenso entre los diferentes miembros del equipo investigador.
El análisis finalizó cuando se alcanzó la saturación teórica de los datos, es decir, los nuevos datos no proporcionaron información nueva o adicional.

Consideraciones éticas
Se obtuvo la aprobación del comité de ética del hospital (Comité de ética de la investigación de la Universidad de Navarra. Proyecto 2017.156) para la realización de la investigación y la autorización para acceder a la historia clínica informatizada de los pacientes utilizando esos datos exclusivamente para este estudio.
A todos los participantes se les explicó el objetivo y la importancia del estudio y se les solicitó su participación. A los que accedieron a participar se les proporcionó una hoja informativa, una explicación verbal del estudio y tuvieron que firmar un consentimiento informado. Se garantizó el anonimato, la completa confidencialidad de los datos, así como la destrucción de las encuestas al finalizar la investigación.

RESULTADOS

Un total de 26 pacientes respondió a las encuestas. 18 eran hombres (69,2%) y 8 mujeres (30,8%). La edad media fue de 67,42 (DE=11,00) (min 49 - max 89) y la estancia media de 7,23 (DE=4,95) (min 3 - max 25). El motivo de ingreso fue por problemas cardiacos en 22 pacientes (84,6%), problemas neurológicos en 3 pacientes (11,5%) y sepsis urinaria en 1 paciente (3,8%). El 84,62% de los pacientes (22) sintió que participó en el proceso de comunicación en el cambio de turno y el 96,2% (25) transmitió que la participación en el proceso no invadió su privacidad. El 100% de los pacientes mostró que el proceso no interfirió en su descanso.
Del análisis de las preguntas abiertas de las encuestas surgieron 3 temas principales: Sentimientos positivos relacionados con el proceso; Fortalezas y Limitaciones. Cada uno de estos temas se presenta a continuación, apoyados por expresiones textuales de los participantes.

Sentimientos positivos provocados por el proceso
La mayoría de los pacientes (25) hicieron referencia a sentimientos positivos relacionados con el proceso. Los pacientes describieron aspectos relacionados con: 1) la seguridad percibida durante la CCT; 2) la atención centrada en el paciente y 3) la información.
La seguridad, tranquilidad y confianza que la CCTPC transmitía, fue referida por 10 pacientes. Así lo reflejaron los siguientes comentarios: Me transmitió seguridad el ver la información tan completa que se pasaban las enfermeras en el cambio de turno (P2). El estar presente durante la transmisión hace que puedas comprobar que todo se ha transmitido (P2). Al contrario, está muy bien saber que los cambios de personal no afectan a mis cuidados (P23). He tenido la seguridad de que el servicio saliente y el entrante se comunicaban lo sucedido y se comunicaban los cambios realizados, el por qué y quién los había tomado (P12).
La atención centrada en el paciente la resaltaron 18 pacientes. Los comentarios hicieron referencia a la satisfacción, la cercanía percibida y la atención personalizada. Correctamente atendido. Considero que la atención es muy profesional y humana (P17). Muy a gusto y con un trato excelente. Como en casa, la verdad (P23). La cercanía del personal facilita que el paciente pregunte cosas (P6).
Más de la mitad de los pacientes (14) expresaron sentirse bien informados. Los pacientes citaron textualmente: Me he sentido involucrado totalmente habiendo sido plenamente informado (P5). Oportunidad de estar más informado. Con la información recibida puedo colaborar mejor (P17). Me gusta que cuenten el parte dentro porque me entero de cuál es mi evolución de la enfermedad (P10). Porque si tengo alguna duda se las expongo y ellas me lo responden y me lo explican (P21).
En la tabla 2 se presentan los enunciados de significado incluidos en este tema.

Fortalezas
Las fortalezas que los pacientes describieron estaban relacionadas con la comunicación y la prevención de errores. 6 pacientes reflejaron estos aspectos.
Cinco pacientes refirieron que la CCTPC mejoraba la comunicación. Dos pacientes describieron una mejora de la comunicación entre los profesionales. Así citaron textualmente: (...) es beneficioso porque si hay buena comunicación entre el personal, la atención será más individualizada y se atenderá mejor las necesidades de cada paciente (P3); Tanto los que salen como los que entran están bien informados (P7). Otros dos pacientes reflejaron esa mejora entre los profesionales y los pacientes: Beneficios: no tener que estar el paciente repitiendo sus problemas (P1); Se facilita la comunicación más empática entre personal sanitario y paciente (P6). Un paciente hizo alusión a la mejora de la comunicación tanto de los profesionales como de los profesionales con los pacientes. Es importante que en los cambios de turno se comparta la evolución con la enfermera entrante, entre la saliente y el paciente. La comunicación es importantísima y compartir información relativa a la enfermedad también (P4).
Un paciente comentó que la CCTPC podía evitar errores: Una información clara y veraz de un turno a otro evitando posibles errores y delante del paciente como testigo (P25).
En la tabla 3 se presentan los enunciados de significado incluidos en este tema.

Limitaciones
Las limitaciones de la comunicación en el cambio de turno a pie de cama que 12 pacientes reflejaron, estuvieron relacionadas con la falta de información sobre el proceso y el lenguaje utilizado. Al preguntar si piensa que hay información que resultaría interesante incluir, los pacientes con sus respuestas reflejaron desconocimiento del proceso y de los objetivos de la CCTPC. No, la información acerca de los riesgos de la operación y el postoperatorio será clara y específica (P3). Solo las que el médico considere oportunas que deban de saber para su correcto tratamiento (P7). Pienso que la información es suficiente y no lo veo necesario incluir más información de la que el cardiólogo me ha dado (P15). A mí me hubiese gustado saber los niveles de los análisis realizados (P18). Vuelvo a insistir que el enfermo no se involucra en los deberes de los profesionales (P9).
El uso de jerga médica fue mencionado por dos pacientes. Esto hizo que no entendieran todo lo que las enfermeras transmitían. Los siguientes comentarios lo ilustran: La información que se pasan las enfermeras es muchas veces con palabras técnicas que no entendemos (P19); No porque creo que tengo la información suficiente y tampoco entiendo mucho lo que dicen (P10).
En la tabla 4 se presentan los enunciados de significado incluidos en este tema.

DISCUSIÓN

El presente estudio evalúa las percepciones de los pacientes relacionados con el proceso de CCTPC. Al igual que en otros estudios7,12,16 hemos encontrado que los pacientes refieren percibir un alto grado de participación en el proceso. Sin embargo, en la literatura se encuentran disparidad de resultados. Hay estudios que describen que los pacientes no están involucrados de manera rutinaria en el proceso y que tienen diferentes puntos de vista en cuanto al nivel de participación que desean6-8,16-18, habiendo pacientes que necesitan expresar sus sentimientos y preocupaciones y otros desean sentirse tranquilos6,7. Involucrarse en el proceso hace que los pacientes se sientan más seguros porque reciben más información, pueden participar en la toma de decisiones y hace que la atención sea más individualizada4,7,11,12.
Diversos estudios7,19 describen que la comunicación llevada a cabo a pie de cama puede afectar a la privacidad del paciente, bien porque la habitación sea compartida7,12,17, por un inadecuado manejo de la información relacionada con temas delicados como la sexualidad, religión o enfermedades mentales7,10,12,17,20, o por la presencia de familiares o visitantes durante el proceso4. Sin embargo, en el presente estudio únicamente un paciente mostró preocupación porque la CCTPC afectara a su privacidad. Este hallazgo puede ser debido a que en nuestra unidad las habitaciones son individuales, la información sensible o que el paciente todavía desconoce, se transmite fuera de la habitación tal y como indica Griffin21 y el proceso de transmisión de información se da en un horario en el que la familia no está presente. Sand-Jecklin y Sherman22, Lupieri et al6 y McMurray et al23 también describen que el proceso no tiene por qué afectar a la privacidad del paciente.
Despertar a los pacientes puede ser un problema para la implementación de la CCTPC. La evidencia sugiere, que el personal y las unidades deben desarrollar un mecanismo para determinar si los pacientes desean ser despertados e involucrados en el informe21. Ser despertado para el traspaso de comunicación puede generar ansiedad7. En nuestro estudio el 100% de los pacientes mostraron que el proceso no interfería en su periodo de descanso. Creemos que este hallazgo puede ser debido a que, en el traspaso de comunicación de noche a mañana, el proceso se da fuera de la habitación si el paciente está dormido.
Al igual que nuestros resultados, varios estudios recogen aspectos positivos relacionados con la percepción de seguridad que produjo el proceso en los pacientes, como la sensación de protección y de alivio. Además, la CCTPC logra tranquilizar al paciente, puesto que les permite verificar que todo se hace de la manera adecuada, lo que les asegura que la situación está bajo control6,7,11,12,16,17.
La amabilidad, el cuidado, la atención y el trato humano durante el cambio de turno, hicieron que los pacientes se sintieran cómodos y confiasen al ponerse al cuidado de las enfermeras tal y como lo refleja la literatura6,11,16,23. Además la CCTPC les proporciona un sentimiento de cercanía porque tienen la oportunidad de conocer a la enfermera al comienzo del cambio de turno6,11,16. Los pacientes sienten que las enfermeras los cuidan y perciben que la atención de enfermería, se adapta a sus necesidades6,7,11,16. Los profesionales también destacan esta percepción positiva de la CCTPC24. Cabe señalar, que en nuestra área de críticos siempre ha habido una preocupación por la humanización de los cuidados, asegurando el confort del paciente25,26. Además, desarrollamos un modelo de cuidado centrado en la persona definido por la institución27.
Al igual que en la literatura revisada, los pacientes afirmaron sentirse bien informados22 y ansiaban obtener información relacionada con sus afecciones11,12,23. Está descrito que los pacientes prefieren estar informados y creen que tienen derecho a saber lo que está sucediendo6,11,12. Además, les permite comprender las expectativas del personal para su progreso y los planes futuros para su cuidado11,23. Esto provoca que los pacientes puedan participar más activamente en el traspaso de comunicación7,8, aunque cuando la información no es positiva, el paciente puede sentirse más preocupado y ansioso lo que obliga a que la CCTPC se lleve a cabo con mayor sensibilidad, profesionalidad y humanidad6.
Los pacientes pueden percibir una mayor competencia de enfermería y sentirse más seguros durante su ingreso, pueden apreciar la humanidad de las enfermeras en el cuidado, así como su competencia y profesionalidad, lo que resulta en una mayor confianza7. Por lo tanto, la intensidad del estrés debido a la falta de información y la incertidumbre puede reducirse, y la seguridad del paciente puede aumentar4.
La CCTPC ayuda a las enfermeras a mejorar la calidad de la atención7. Además, como tres pacientes reflejaron, la CCTPC representa una oportunidad para crear una alianza o una conexión más profunda con las enfermeras7,16 mejorando la comunicación tanto de los profesionales22 como de los profesionales con el paciente.
Aunque en nuestros resultados sólo un paciente reflejó que la CCTPC podría prevenir errores, en la bibliografía revisada se muestra que la CCTPC provee oportunidades para observar al paciente y al entorno durante el proceso28,29, disminuyendo eventos adversos como caídas17,22 o errores de medicación28,30. Además, ayuda a esclarecer planes de cuidados e información16,17.  Los pacientes pueden aclarar cualquier error o concepto erróneo durante la conversación de traspaso y contribuir con información adicional respecto a su situación7,12,16.
El uso de jerga profesional durante la CCTPC puede generar sentimientos negativos como la ansiedad y crear barreras entre pacientes y enfermeras e influir negativamente en la participación de los pacientes7,20. Aunque en nuestros resultados sólo dos pacientes hicieron referencia a este aspecto, tal y como recoge la bibliografía, un lenguaje desconocido puede limitar la comprensión de los pacientes sobre los datos compartidos durante la CCTPC, lo que podría afectar a su participación activa6,7,20. Las enfermeras deben hablar con claridad, ajustar la información e informar adecuadamente a los pacientes al realizar el traspaso de comunicación7. Como indican Novak y Fairchild20, sería necesario planes de formación que doten a las enfermeras de habilidades de comunicación y el uso de un lenguaje simple y comprensible desde la perspectiva de los pacientes.
El presente estudio presenta limitaciones metodológicas. El cuestionario de 6 preguntas es autoelaborado y no ha sido sometido a un proceso de validación, aunque se ha desarrollado en base a la evidencia disponible y ha sido pilotado. Ha sido heteroadministrado, pudiendo actuar como un sesgo en el paciente, al no sentirse libre para expresar determinadas opiniones.
La recogida y el análisis de los datos fueron llevados a cabo por el equipo investigador, formado por personal con amplia experiencia en el área. Esto puede haber llevado al sesgo de interpretación de los datos, debido a posibles ideas preconcebidas de los investigadores por su amplia experiencia. Para evitarlo, el análisis de los datos se llevó a cabo por 6 investigadores comparando los temas y enunciados de significado hasta llegar a un consenso, y asegurar que los mismos emergían de los datos.
Además, cabe señalar que el estudio se llevó a cabo en un único centro, lo que puede limitar la transferibilidad de los resultados, sin embargo, se considera que estos pueden ser aplicables en contextos similares y son novedosos en el contexto nacional.
A raíz de este estudio, se recomienda el desarrollo de futuros estudios que continúen explorando este fenómeno, el uso de entrevistas abiertas podría ayudar a profundizar en los resultados.

CONCLUSIONES

Los pacientes perciben que la CCTPC es positiva y aumenta su seguridad, así como que mejora la atención centrada en el paciente, la información, facilita la comunicación y previene de eventos adversos. Sin embargo, el uso de jerga profesional puede dificultar la participación en el proceso.

PREMIOS

Primer premio a la mejor comunicación oral en el 40.o Congreso de la AEEC, celebrado en Barcelona del 17 al 19 de octubre.

CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno.