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Revista Matronas

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ABRIL 2017 N° 1 Volumen 5

Prevención de la enfermedad hemorrágica del recién nacido

Sección: Revisiones

Autores

Patricia Álvarez Holgado

Enfermera Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Quironsalud Campo de Gibraltar.

Contacto:

Email: patricia.alvarezholgado@gmail.com

Resumen

La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHNR) es una coagulopatía adquirida secundaria a la deficiencia de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Sus signos clínicos son el sangrado intracraneal, cutáneo, gastrointestinal, nasal, secundario a circuncisión o intervención invasiva. Existen dos formas: la clásica o precoz, que se da en la primera semana de vida; y la tardía, que se da entre las dos semanas y los seis meses.
Objetivo: determinar los factores predisponentes de EHRN y específicamente: evidenciar si existen factores modificables, y exponer la eficacia y seguridad de tratamiento profiláctico de la EHRN.
Método: se realizó una búsqueda a través del buscador de la BVSSPA y se volcaron datos de CochranePlus, PubMed y Uptodate Database. Se revisaron los protocolos de la Sociedad Española de Pediatría.
Resultados: se encontraron datos válidos para determinar factores predisponentes modificables de la EHRN: la no administración de vitamina K profiláctica en las seis horas posteriores al nacimiento y la lactancia materna exclusiva frente a la lactancia artificial.
Conclusiones: la administración de vitamina k (fitomenadiona) profiláctica tras el nacimiento ha demostrado ser eficaz para controlar esta patología. La vía de administración de la vitamina K puede ser intramuscular o por vía oral. La administración oral puede ser efectiva, pero la seguridad disminuye al incluirse factores independientes necesarios para su aplicación. La administración intramuscular puede ser recomendada ya que se han encontrado mejores resultados en le prevención de la EHRN. Se ha descartado una relación entre la administración intramuscular y el desarrollo de tumores sólidos.

Palabras clave:

enfermedad hemorrágica; recién nacido; factores predisponentes factores modificables

Title:

Hemorrhagic disease prevention in newborns

Abstract:

Neonatal hemorrhagic disease (NHD) is an acquired coagulation disorder secondary to a deficiency in vitamin K-dependent coagulation factors (II, VII, IX, and X). Clinical signs include intracranial, skin, gastrointestinal, and nasal bleeding, as well as bleeding secondary to circumcision or invasive procedures. Two different forms exist: classical or early, appearing in the first week of life; and late, developing from 2 weeks to 6 months after birth.
Purpose: to assess predisposing factors to NHD and, particularly, to find out potential modifiable factors; and to show the efficacy and safety of prophylactic therapy for NHD.
Methods: a literature search was carried out by means of BVSSPA and data were obtained from CochranePlus, PubMed and Uptodate Database. Protocols by the Sociedad Española de Pediatría were reviewed.
Results: valid data to assess modifiable predisposing factors for NHE were found: lack of use of prophylactic vitamin K within six hours after birth and exclusive breastfeeding versus formula.
Conclusions: use of prophylactic vitamin K (phytomenadione) after birth has proved effective in controlling NHD. Vitamin K should be administered intramuscularly or orally. Oral use can be effective, but safety is lower due to the inclusion of independent factors needed for such use. Intramuscular administration can be recommended due to its better results in NHD prevention. A relationship between intramuscular administration and solid tumor development has been ruled out.

Keywords:

hemorrhagic disease; newborn; predisposing factorsmodifiable factors

Introducción

La enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHNR) se define como una coagulopatía adquirida secundaria a la deficiencia de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), que no se produce debido a la inmadurez de la flora bacteriana intestinal.

Los depósitos de vitamina K en el recién nacido son escasos y su vida media corta cuando se adquiere mediante la leche materna.

En la naturaleza hay dos tipos de vitamina K. La vitamina K1 o filoquinona se encuentra en alimentos comestibles como vegetales, aceites vegetales, productos lácteos, y la vitamina K2 o menaquinona es sintetizada por la flora intestinal y solamente es absorbida en pequeñas cantidades.

Las fórmulas artificiales de leche están fortificadas con vitamina K, por lo que el riesgo en los recién nacidos (RN) alimentados con leche artificial es mínimo o inexistente.

Su diagnóstico se establece por la aparición de sangrado en el RN con un tiempo de protrombina prolongado y un recuento plaquetario y niveles plasmáticos de fibrinógeno normales. Se confirma con la corrección inmediata del tiempo de protrombina y/o el cese de sangrado tras administrar vitamina K.

Los signos clínicos de la EHRN son el sangrado intracraneal, cutáneo, gastrointestinal, nasal, o secundario a circuncisión o intervención médica invasiva.

Existen dos formas principales de EHRN, la clásica y la tardía:

  • Dentro de la categoría clásica se pueden definir dos subtipos:
    • EHRN precoz, que se da en las primeras 24 horas de vida de forma fulminante.
    • EHRN clásica, que se da tras las primeras 24 horas y hasta la primera semana de vida. Las manifestaciones más frecuentes de este tipo son hemorragia gastrointestinal, cutánea, nasal y secundaria a una circuncisión.
  • La forma tardía se da en los mayores de dos semanas y hasta los 3-6 meses de vida. Se manifiesta mediante hemorragia intracraneal, cutánea y gastrointestinal.

Para la forma tardía, la incidencia en Europa es de 7/100.000 RN en la población general y de hasta 1 por cada 6.000 en lactantes con lactancia materna exclusiva. La forma clásica es entre dos y tres veces más frecuente que la tardía.

A pesar de su baja incidencia, su severidad y la mortalidad de los casos afectados es alta. Esta incidencia alcanza valores más altos en países en vías de desarrollo. En países como México, por ejemplo, la enfermedad ha presentado una mortalidad de la forma tardía comprendida entre el 11 y el 14% y secuelas graves en más del 40% de los casos. Por ello, esta enfermedad supone una causa importante de morbimortalidad en recién nacidos, especialmente en el caso de la forma tardía, donde el riesgo de hemorragia intracraneal alcanza el 60%.

Objetivos del estudio

El objetivo principal del estudio es determinar los factores que predisponen a padecer la enfermedad hemorrágica del recién nacido, y de forma específica:

  • Evidenciar si existen factores predisponentes modificables.
  • Exponer la eficacia y seguridad de tratamiento profiláctico de la enfermedad hemorrágica del recién nacido.

Material y método

Se realizó una búsqueda con los términos clave a través del buscador de la BVSSPA y se volcaron datos de CochranePlus, PubMed y Uptodate Database.

Se revisaron los protocolos de la Sociedad Española de Pediatría y se consultó la base de medicamentos Vademecum y Medline.

Se seleccionaron cinco documentos válidos tras restringir la búsqueda a las palabras clave en español y tiempo de publicación no superior a seis años.

Resultados

Tras realizar el análisis de los documentos seleccionados, se puede establecer que existen factores maternos y neonatales que predisponen a padecer la enfermedad hemorrágica del recién nacido por déficit de vitamina K:

  • Factores maternos:
    • Principalmente se observó que la toma de fármacos que interfieren con la disponibilidad de vitamina K influyó en la aparición de la EHRN, al pasar la barrera placentaria y llegar al feto.
    • Entre estos fármacos se encuentran: salicilatos, warfarina, dicumarol, hidantoína, carbamazepina, primidona, fenobarbital, rifampicina e isoniazida.
    • Es, por tanto, necesario realizar una completa anamnesis a toda mujer gestante para poder objetivar si se está sometiendo a alguno de estos tratamientos y realizar un seguimiento más exhaustivo del recién nacido.
  • Factores neonatales:
    • Prematuridad: a mayor prematuridad, mayor riesgo de EHRN.
    • Alimentación deficiente.
    • Nutrición parenteral.
    • Síndrome de malabsorción (fibrosis quística, enfermedad celiaca, diarrea crónica).
    • Esterilización intestinal por uso de antibióticos durante la última etapa del embarazo y/o el parto.
    • Retardo de colonización bacteriana intestinal (por ejemplo, en partos mediante cesárea electiva o neonatos sin contacto inmediato con los progenitores).
    • Complicaciones obstétricas y perinatales (asfixia y sufrimiento fetal prolongado).
    • Enfermedades hepáticas (insuficiencia hepática, atresia biliar, hepatitis, deficiencia de alfa-1-antitripsina).

Por otra parte, se encontraron datos válidos para determinar que existen factores predisponentes modificables de la EHRN, entre los que destacaron:

  • La no administración de vitamina K profiláctica en las seis horas posteriores al nacimiento.
  • La alimentación con lactancia materna exclusiva frente a la lactancia artificial, que contiene suplementación de vitamina K.

Cabe destacar que aunque la lactancia materna exclusiva contenga niveles inferiores de vitamina K, es la forma más recomendable de alimentación exclusiva en el recién nacido sano hasta los 6 meses, y de forma complementaria hasta los 2 años o se produzca el destete (Tabla 1).

La administración de vitamina K (fitomenadiona) profiláctica tras el nacimiento ha demostrado ser eficaz para controlar esta patología.

La vía de administración de la vitamina K puede ser intramuscular o por vía oral (Tabla 2).

Hay evidencia de que la administración de una dosis única de vitamina K1 liposoluble IM tras el nacimiento reduce el riesgo de padecer la forma clásica de enfermedad hemorrágica del RN y la forma tardía por déficit de vitamina K a 00,2 por cada 100.000 nacidos, y este riesgo aumenta cuando la profilaxis no se realiza adecuadamente.

La inyección se realiza de preferencia en el vasto externo, en las primeras seis horas tras el nacimiento.

La administración oral de vitamina K puede ser efectiva, pero la seguridad disminuye al incluirse factores independientes necesarios para su aplicación, como el incumplimiento terapéutico por parte de los progenitores, malabsorción o vómitos.

No se pudo establecer ninguna ventaja directa para prevenir la EHRN en la administración oral de la vitamina K frente a su administración intramuscular, más allá de ventajas indirectas como satisfacción de los padres o evitación de lesiones en la zona de punción.

La administración intramuscular puede ser recomendada ya que se han encontrado mejores resultados en la prevención de la EHRN en sus formas precoz y tardía.

La forma oral debe reservarse para aquellos casos en los que los padres no admitan la administración IM, y se han de asegurar que la administración oral se realizará en las pautas adecuadas.

Se ha descartado una relación entre la administración de la vitamina K intramuscular y el desarrollo posterior de tumores sólidos, pero se ha indicado una posible relación con un aumento en el riesgo de desarrollar leucemia en la edad adulta; sin embargo, no existe ninguna evidencia que justifique esta posible asociación.

Discusión y conclusión

La enfermedad hemorrágica de recién nacido (EHRN) es una patología poco común en los países desarrollados gracias a la profilaxis que se realiza a los recién nacidos tras el nacimiento.
Debe realizarse un seguimiento exhaustivo a los recién nacidos que además muestren otros factores predisponentes para padecer la enfermedad1,3,4.

La administración de vitamina K (fitomenadiona) profiláctica tras el nacimiento ha demostrado ser eficaz para controlar esta patología1-5.

La vía de administración de la vitamina K puede ser intramuscular o por vía oral. La administración oral puede ser efectiva, pero la seguridad disminuye al incluirse factores independientes necesarios para su aplicación1,2,5. La administración intramuscular puede ser recomendada ya que se han encontrado mejores resultados en la prevención de la EHRN1,3.

Bibliografía

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