Introducción

Violencia de género (VG)

En España, las cifras de incidencia del maltrato a las mujeres por parte de su pareja o expareja han ido aumentando paulatinamente desde el año 2000 hasta la actualidad, cifrándose el incremento en más de un 157,80% según el Centro Reina Sofía para el Estudio de la Violencia. Sin embargo, leyendo con precaución estas cifras, hay que entenderlas también más que un aumento en la prevalencia de VG, como un desvelamiento o esclarecimiento de una victimización oculta, que es una de sus características idiosincráticas. Aún así, se estima que la prevalencia de VG en el total de las mujeres españolas alcanza el 30%. Por otra parte, si se atiende a una de las variables predictivas de la VG como es el sexismo en la población, en los estudios longitudinales¹ de más de 10 años se siguen observando resistencias en la modificación emocional sexista en la población adolescente, lo que lleva a los chicos a mantener estereotipos sexistas, otorgando el valor de la mujer en función de su apariencia física.

Las conductas más habituales reconocidas por los chicos, y con mayor significación estadística, están referidas a estrategias de control y poder, en dinámicas de dominio-sumisión como modelo relacional coercitivo:

• Intento de control en la toma de decisiones, decidiendo por ella hasta el mínimo detalle (13,77%), intentos de asilamiento de sus amistades (12,36%), ridiculización e insultos (10,3%).
• Sesgo en la percepción de maltrato: es percibido en mayor medida por los chicos cuando son las chicas las que realizan estas mismas conductas. Lo que señala la ineficacia o falta de cumplimento de las medidas preventivas previstas en la LO 1/2004.

Aunque la mayoría de la población tanto juvenil como adulta reconoce las conductas de maltrato en su relación con la violencia física, también reconocen la coacción y la intimidación, incluyendo la realizada con las nuevas tecnologías. Tan solo el 10% considera maltrato sexista las conductas relacionadas con “llevar la contraria”, indicador en sí mismo, no de maltrato, pero que sigue valorándose en una chica para tener una buena relación de pareja. En esta, la mujer tiene que inhibir la discrepancia, con el consiguiente riesgo de sumisión y anulación de la individualidad que implica. Esta anulación identitaria es una conducta previa a estrategias de control y aislamiento. En España, en el 2015¹, del total de mujeres que sufren o han sufrido violencia de género, el 63,6% afirma que sus hijos/as presenciaron o escucharon alguna de las situaciones de violencia, la mayoría (92%) era menor de 18 años cuando sucedieron los hechos, el 64% la sufrió directamente^3,4, y se han contabilizado 44 muertes víctimas de asesinatos en 10 años. Lorente4 estima que 900.000 hijos/as sufren maltrato cada año en España. La Delegación del Gobierno para la Violencia de Género5 establece la relación entre el maltrato recibido hacia la madre y el tipo de síntomas psicopatológicos de los hijos/as⁶.

La VG, a diferencia de otros tipos de violencia, es una agresión a los Derechos Humanos⁷, cuya expresión práctica y objetiva es el trato indigno como “cualquier acto o intención que origina daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a las mujeres”. Incluye las amenazas de dichos actos, la coerción o privación arbitraria de la libertad, ya sea en la vida pública o privada. Según añade Lorente⁸ “una conducta que supone una doble intención: la continuidad propia del trato y el ataque a la dignidad como valor superior de la persona, lo cual conlleva que previamente se le haya restado significado como derecho fundamental”; esto es, una asimetría coercitiva en el principio de igualdad de valor.

La magnitud de la VG sitúa a la sociedad ante un grave problema de salud pública según la Organización Mundial de la Salud (OMS)^9-11 de proporciones pandémicas que necesita ser evaluado en todos los ámbitos sociales, jurídicos y sanitarios. El aumento de la prevalencia y la incidencia (comparación macroencuestas 2006-2011) refleja el déficit en las prácticas para su erradicación, lo que provoca una prolongación de los efectos devastadores en la salud de las mujeres y una extensión de las consecuencias hacia otras personas del entorno, habitualmente hijos e hijas, así como una ampliación a través de la repetición de la agresión.

Estos datos siguen siendo inadmisibles en España a pesar de los 10 años de la LO 1/2004¹², donde se comprende “todo acto de violencia física y psicológica, incluidas las amenazas, agresiones a la libertad sexual y a las coacciones o la privación de libertad que reciben las mujeres por parte de hombres con quienes conviven o hayan convivido”. Las dotaciones presupuestarias a la misma han sido irregulares, con resultados prácticamente proporcionales a los mismos¹³. Por ello, en los últimos años de crisis económica, aparecen mayores limitaciones en la superación del sexismo en las actividades cotidianas de los jóvenes y aumenta con ello el riesgo de la mujer en toda su edad reproductiva, con especial énfasis en el embarazo. En España, solo en el año 2017, se han registrado 49 mujeres asesinadas a manos de sus parejas o exparejas y ocho menores fueron también asesinados, lo que supone la cifra más alta desde que se computan los datos, lo que retrotrae a cifras anteriores a la LO 1/2004¹⁴. Tanto es así, que el propio Defensor del Pueblo¹⁵ en el 2017 señaló la necesidad de otorgar a los hijos e hijas de las mujeres víctimas de la violencia machista una protección más rápida y eficaz, y alerta de que el quebrantamiento de las medidas de alejamiento se ha triplicado en ese mismo año, según los datos publicados por el Consejo General del Poder Judicial. Emplaza, así mismo, a la dotación de recursos con carácter de urgencia al pacto de Estado contra la VG. El pacto fue aprobado finalmente¹⁶, queda por ver la dotación presupuestaria y la aplicación de la nueva normativa.

Violencia psicológica
La VG es siempre y en todos los casos una violencia psicológica que puede incluir todos los tipos de violencia que se interrelacionan: la violencia física, la violencia psicológica y la violencia sexual, cuya severidad y frecuencia variarán de una víctima a otra, pero cuyo objetivo común en todas ellas es el control de las mismas.

Conviene destacar que si bien la violencia psicológica puede incluir al resto de violencias, puesto que los actos violentos y los efectos lo serán, la violencia psicológica puede darse en exclusividad, siendo esta situación la más habitual, aunque pueda estar oculta o disimulada bajo patrones socialmente admitidos y, como tal, invisibilizada durante el proceso de maltrato.

Principales manifestaciones de la violencia psicológica

• Abuso verbal: rebajar, insultar, ridiculizar, humillar, manipular, poner en tela de juicio su cordura.
• Abuso económico: control instrumental asimétrico (premios y castigos) y/o abusivo de las finanzas; justificación exhaustiva de gastos, ingresos. Impedirle el control de las decisiones laborales, etc.
• Intimidación: control abusivo de la vida de las víctimas a través de miradas, gestos o gritos.
• Descontrol emocional brusco y desconcertante, irritabilidad por cuestiones mínimas, manteniendo en las víctimas un estado de alerta constante.
• Amenazas: de herir o herirse, suicidarse, llevarse a los hijos, hacerle daño a ellos/as y a animales domésticos, amenazar con irse o echarles de casa.
• Desprecio o abuso emocional: tratar al otro como inferior, tomar decisiones importantes sin consultarle, se la denigra como persona, mujer y madre.
• Aislamiento: control abusivo de la vida de la víctima mediante vigilancia de sus actos y movimientos, escucha de conversaciones y medios tecnológicos, impedimentos en el cultivo de amistades propias y restricción de las relaciones familiares.

Dinámica de la violencia psicológica: síndrome de adaptación paradójica vincular
Las víctimas viven en la dinámica de esta violencia por los mecanismos de negación, minimización y culpabilización, alcanzando la adaptación paradójica y patológica (Figura 1) por condicionamiento instrumental con dependencia afectiva, lo que refuerza todavía más el vínculo polarizado y el comportamiento agresor. Se intercalan fases de explosión más o menos violentas con otras de arrepentimiento y luna de miel, que cursan con manipulación afectiva, hasta el punto de llegar a un periodo más o menos rápido de mayor indefensión aprendida, por la cual, hagan lo que hagan, las víctimas ya no pueden predecir la conducta del agresor, estableciéndose finalmente una total dependencia, siendo el agresor el que controla a la víctima. El agresor en todos los casos actúa desde la necesidad y la demostración de poder, buscando dominación y consiguiendo sumisión emocional, cognitiva y conductual de sus víctimas, que presentarán un conjunto sindrómico característico de las mujeres maltratadas, pudiendo cursar, en no pocos casos, con estados disociativos.

Esta dinámica cíclica puede mantenerse durante años, la media ha bajado a cinco, desde la entrada en vigor de la LO 1/2004. Este tipo de violencia psicológica, que puede cursar o no con otros tipos de violencia como se señalaba anteriormente, es de mayor invisibilidad, causando trastornos psicológicos, desestructuración psíquica, pudiendo agravar enfermedades físicas o incluso provocar el suicidio. Destacar en este sentido el primer estudio sobre suicidio llevado a cabo en medicina forense¹⁷, donde el 81% de las mujeres víctimas de violencia de género ha intentado o pensado suicidarse. En el informe se aporta el terrible dato de que intentaron suicidarse el 63% y requirió asistencia médica para salvar su vida. Son todas estas situaciones clave en la gestión del riesgo por los profesionales de la prevención primaria de la violencia de género, puesto que se encuentran en una situación privilegiada en cuanto al número de casos y tipos de violencia.

Situaciones de mayor riesgo
Si bien el riesgo a la VG se produce en toda la edad reproductiva de la mujer, la separación y divorcio siguen siendo las variables de mayor riesgo de VG y asesinato, y puede hacerse extensible a sus hijos/as como mecanismo de dominación y control por parte del agresor; en esta situación de cambio aumenta exponencialmente el riesgo de todos los tipos de violencia18. Las agresiones se producen con mayor virulencia hacia mujeres en situación civil de no casadas, en parejas de hecho, y peor en aquellas no convivientes de forma estable. Destaca muy especialmente la baja percepción de maltratada en las víctimas, lo que redunda en los mecanismos de negación comentados, siendo una de las características idiosincráticas de este tipo de violencia (Cuadro 1).

La prevalencia de la VG en ámbitos sanitarios se puede medir de forma cuantitativa con varios instrumentos, los más relevantes en cuanto a su capacidad discriminativa son: el Abusse Assessment Screen (AAS) y el Index of Spose Abuse (ISA), que han sido estudiados mayoritariamente con población anglosajona. Revisados con población española²⁰ aportan buena fiabilidad y validez. Estos instrumentos de screenig son asequibles, de gran utilidad para los profesionales de Atención Primaria. Ambos arrojan medidas diferenciales de los tres tipos de violencia medidos habitualmente para determinar la prevalencia de violencia de género: violencia emocional (AAS: 4,8; ISA: 21,0), violencia física (AAS: 1, 7; ISA: 3,6 incluida la sexual con este instrumento) y violencia sexual (AAS: 0,5). Combinados los dos instrumentos sin duplicidad de datos se detecta un 22,7% de casos donde las mujeres están sufriendo cualquiera de los tipos de violencia periembarazo.

Evaluación pericial psicológica en víctimas de violencia de género

Relevancia procesal de los partes de lesiones e informes forenses
Solo baste hacer constar que en el 98% de sentencias condenatorias lo fue exclusivamente basado en el daño físico, en cambio la lesión mental y emocional no se aportaron en ningún caso como prueba de acusación, a pesar de la entrada en vigor de la Ley Orgánica (LO) 11/2003, de 29 de septiembre, que considera delito cualquier agresión desde la primera que se produzca, incluyendo no solo las agresiones físicas, sino también las psíquicas. Tampoco la LO 1/2004 ha aportado nada en relación a la carga de la prueba psíquica. Por ello, la psicología forense puede y debe aportar un rol fundamental en la valoración de la lesión mental de especial relevancia en la VG.

En España, la función pericial está regulada en el Derecho Civil por la Ley de Enjuiciamiento Civil (LEC) y en el Derecho Penal en la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Además, existe la obligación legal y profesional de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de lesiones psíquicas y físicas que presumiblemente provengan de actos violentos (LECrim, art. 262, 355, 450; Ley de Protección del Menor, art.13; Código Penal, artículos 407 y 450, Códigos de Ética Deontológica Médica, art. 30.2 y psicológica art. 7 y 8), contando con instrumentos preparados a tal fin y con protocolos comunes específicos para la actuación sanitaria ante la violencia de género²¹.

Se hace señalar que el artículo 262 (LECrim) en la práctica profesional de su obligación se ha de referir “al que por razón de sus cargos profesiones u oficios”, indicando que es una obligación de cualquier profesional, sea este del ámbito sanitario, trabajo social, educativo o cualquier otro, poner en conocimiento las circunstancias de una víctima en ocasión del quehacer profesional; no implica denunciar, pero sí ponerlo en manos de quien pueda investigarlo, mediante un parte o informe, para cursar la investigación que se adecúe al caso, bien médico forense o policial, etc. La omisión de su actuación bajo excusas de imparcialidad se entiende por un posicionamiento pasivo a favor del agresor que se podría ver impune y amparado por la actuación del propio sistema²².

Al emitir partes de lesiones y/o informes se contribuirá a su esclarecimiento y a romper el círculo de la violencia y sus efectos psicológicos adversos. Tanto si la víctima desea en ese momento denunciar como si lo hace más adelante, algo habitual puesto que la denuncia es el momento de mayor riesgo de ser asesinadas al igual que sus hijo/as, los informes emitidos redundarán siempre beneficiosos, puesto que la propia víctima puede hacer uso de ellos en los momentos procesales relevantes, donde serán de vital importancia.

En cuanto al informe psicológico, y aun tomando en consideración las obligaciones limitadas que se imponen en la normativa profesional y Deontológica23 (art. 40 del C. Deon­tológico-confidencialidad y/o reserva), el profesional de la psicología está obligado a informar (art. 7 del C. Deontológico) y art. 8 del Código Deontológico del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Hasta el punto de que a los psicólogos se nos impone la obligación de denunciar, no solo informar (…) “sin que le fuera dable oponer el derecho a la intimidada de los clientes/pacientes que se protege en el art.18.1 de nuestra Constitución”²⁴.

En aquellos casos de conflicto ético del ejercicio profesional, caso del tratamiento psicoterapéutico de parejas donde el profesional detecta VG (del 18 al 20% de los solicitantes)25,26, se ha de interrumpir la psicoterapia siempre, puesto que su situación no puede ser concebida como una “situación de crisis”, y por lo mismo tampoco podrán beneficiarse de procesos como el de mediación familiar en el que existe estricta prohibición de la LOPJ (Art. 44) y por los mismos motivos tampoco de la psicoterapia conjunta. El criterio de la violencia es la demarcación determinante del territorio privado, y tal y como se recogen en el espíritu de las leyes mencionadas no se debe revertir un problema de Salud Pública en procesos privados, por ello es necesario que profesionales cualificados sepan discernir los mecanismos de la violencia y ser conocedores de la peligrosa asociación del elevado riesgo en los procesos de ruptura y denuncia para la mujer y sus hijos/as.

En el 2016, el 47% de las víctimas de VG retiró la denuncia (art. 416 LECrim), de estas, un 26% lo hace al acercarse el juicio oral: más por presiones de su entorno o del acusado, con sentimientos de miedo, humillación, vergüenza, presiones sociales y/o familiares, dependencia emocional y/o económica y por la creencia de que no se podrá demostrar su situación. “En tales casos, se echa por tierra todo el avance que supuso la denuncia y todo el esfuerzo de los operadores a lo largo del proceso, lo que fortalece al autor a la vez que perjudica a la víctima y produce un sentimiento de impunidad difícil de comprender por la sociedad”, se dice en las conclusiones del XII Seminario de la Fiscalía GE 2016. Retiradas de acusación en el 48% por falta de pruebas fundadas en la presunción de inocencia del acusado (art. 24 CE). De las mismas conclusiones del seminario: “el gran número de sobreseimientos y sentencias absolutorias, superiores a las que reflejan los datos estadísticos del Observatorio del CGPJ, producen así mismo la sensación de impunidad”.

Todos los hallazgos revisados han de llevar a hacer propuestas para introducir de modo preventivo en la práctica diaria profesional de Atención Primaria los mecanismos de identificación y los instrumentos de detección y medición que reviertan en un informe a tal fin, del que puedan derivarse tanto la activación de los protocolos de atención y contención como los que puedan verse involucrados en las pruebas periciales psicológicas. Estas se pueden convertir no pocas veces tanto en la única prueba de inestimable valor para la paciente víctima de VG, como dentro del conjunto de valoraciones periciales pudieran llevarse a cabo en la actividad forense, tanto desde el contexto público como desde el privado. Recabar esta información es especialmente importante en el peritaje psicológico, puesto que las variables psicológicas implicadas tienen un relevante papel en reforzar conclusiones dentro de la valoración global de la víctima, de sus hijos si los hubiere, así como de realizar la estimación del riesgo de reincidencia en el agresor dentro de la valoración integral, si fuera posible²⁷.

Cuadros sindrómicos más habituales en víctimas de violencia de género
Es preciso conocer previamente los cuadros sindrómicos más habituales en este tipo de población victimizada, puesto que se ha de dar cuenta del proceso, aparentemente paradójico y patológico de adaptación, a una situación excepcional que ha provocado una reacción psicopatológica, centrándose más en los síntomas clínicos que en la dinámica agresora. Si bien se dan unas generalidades, las diferencias individuales en la vivencia traumática, en cada caso de violencia, son la norma más que la excepción.

Los trastornos depresivos, de ansiedad generalizada, abuso de sustancias, aislamientos e inadaptaciones con problemas interpersonales sociales, familiares y laborales son habituales. Los síntomas de estrés agudo se han visto modificados en sus criterios en el DSM-V²⁸ con respecto a su anterior (DSM-IV). El criterio de situación “estresante” (criterio A) requiere ser explícito en cuanto a si se califican eventos traumáticos que se experimentaron directa o indirectamente (añade) o se presenciaron. Esta modificación es positiva, sobre todo para los/as hijos/as víctimas. Además, el DSM-V en su criterio A2 en cuanto a la reacción subjetiva (temor intenso, desamparo, horror) ha sido eliminado (el DSM-IV era muy restrictivo en cuanto a los síntomas disociativos), puesto que, con base en la evidencia científica, las reacciones postraumáticas son muy hetereogéneas en sus manifestaciones²⁹. Las personas pueden cumplir con los criterios diagnósticos del DSM-V para el estrés agudo si presentan nueve de los 14 síntomas que figuran en estas categorías: intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y excitación. Este trastorno puede producir un profundo efecto en la personalidad cuando se manifiesta de modo persistente, pudiendo ocasionar secuelas permanentes (factor tiempo). Así, el trastorno de estrés postraumático (TEPT: F43.1) en la revisión del DSM-V se diferencia significativamente de su anterior. Mientras había tres grandes grupos de síntomas en el DSM-IV: reexperimentación, evitación/embotamiento y excitación, en el DSM-V hay cuatro grupos de síntomas, resultado de desglosar el cluster evitación/embotamiento en dos grupos distintos, la evitación y las alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y en el estado de ánimo. Modificaciones estas más acordes tanto en la vivencia traumática en general, en el mundo occidental al menos, como en el caso que se ocupa de las víctimas de violencia de género. En función de la gravedad y la dosis, puede cursar con alteraciones en la personalidad de modo permanente, pasando a considerarse secuelas crónicas (factor intensidad).

Al analizar los tres factores que pueden predecir el desarrollo de un TEPT en su relación con las características de las dinámicas que se desarrollan en la VG, aumenta proporcionalmente la posibilidad de acabar provocando la aparición del cuadro traumático en las víctimas.

En cuanto al diagnóstico del TEPT complejo, (no recogido en el DSM-V) se quiere señalar las alteraciones crónicas en la personalidad de la víctima, como secuelas a la adaptación violenta, sobre todo en función a la observación de las afectaciones neurológicas en mujeres que han sido víctimas de violencia conyugal. Si bien va a depender de la severidad y la duración de la violencia, y la mayoría de las veces se da una relación entre dosis y efecto, se han de tener en cuenta en el diagnóstico los síntomas clínicos de las víctimas, y no tanto las dinámicas de maltrato. En las últimas ediciones y adaptaciones de los manuales DSM-IV y V (APA de uso internacional) las afectaciones neurológicas encontradas, situaron los hallazgos en las áreas visoespacial, lenguaje, memoria, procesos intelectuales y atención³⁰.

La nueva búsqueda de síntomas y parámetros del trastorno TEPT complejo (DESNOS)³¹, que efectivamente suele mostrar esta población revictimizada, puede constituir un daño multidimensional que abarca toda la totalidad del funcionamiento de la persona. Va más allá, por tanto, de un mero listado sintomatológico, explicando este cuadro un patrón de conductas (variables intervinientes y factores en interacción), que inciden en la generación de daño psíquico crónico en la mujer sometida a malos tratos continuados, aleatorios e impredecibles, aunque esperables. Los criterios propuestos por Herman³³ para el diagnóstico de TEPT complejo indican una historia de sometimiento a un control totalitario por un periodo más o menos prolongado (meses o años), lo que añade al TEPT, las oscilaciones en la falta de regulación del afecto de modo permanente. Otros síntomas más o menos permanentes de impulsividad, alteraciones en la consciencia y atención, alteraciones en la percepción de sí mismo, alteraciones en la figura del abusador, del intimidador; alteraciones en la relación con otros, somatizaciones y alteración del sistema de significados existenciales.

Con relativa frecuencia, y en mi experiencia clínica, encuentro este tipo complejo de TEPT no solo en situaciones de larga victimización al delito violento, sino también en situaciones de victimización secundaria. Ello se produce, o bien por omisión de algunos, bastantes o todos los profesionales implicados en la cadena asistencial, o por excesiva reexperimentación con motivo de las relaciones asistenciales inadecuadas (p. ej.: por falta de recursos, de tiempo o falta de formación especializada en la materia, o ambos motivos) de médicos, psicólogos, agentes judiciales y jueces, educadores y/o agentes sociales, etc., además de los fallidos procesos judiciales. Generadores todos de un proceso de revictimización y recaída en el daño o dolor padecido por las víctimas. Su padecimiento será un estigma cronificado de modo existencial y verá a todos como culpables, y lo seremos porque el sistema violentará al igual que el vínculo violento y el delito quedará impune. Los hijos/as víctimas, quizá a su vez, tendrán que adaptarse al custodio violento con la consiguiente adaptación e identificación-alienación, y se habrá participado en la perpetuación sistémica de la cultura violenta.

Protocolo de evaluación
En un protocolo científicamente válido y fiable de evaluación psicológica forense y al igual que en todas las situaciones, en los casos de víctimas de VG se tienen en cuenta principalmente tres áreas de valoración³³: en primer lugar, establecer que la VG se ha producido. En segundo lugar, valorar los efectos psíquicos (lesión o secuelas) de dicha violencia y, por último, establecer y demostrar el nexo causal entre la situación violenta y el daño psíquico (lesiones psíquicas y secuelas). Se añade al protocolo una cuarta área de valoración sobre la credibilidad del testimonio.

• Constatar la existencia del maltrato: mediante la entrevista clínico forense y diversos cuestionarios con validez científica discriminante, tanto del diagnóstico clínico, como del criterio forense inexcusable de validez y fiabilidad del testimonio. Así mismo, se evalúan las características sociodemográficas, la historia evolutiva y de victimización, las circunstancias y el contexto de la violencia en cuanto a características del entorno de la víctima y sus efectos psicopatológicos. Se contrasta su testimonio con la información que se conoce sobre la violencia psicológica y la de género: si refiere en su narración conductas abusivas suficientes y su congruencia con las dinámicas y los procesos psíquicos de mantenimiento y adaptación a la violencia.
  Se analizan la vulnerabilidad y la personalidad previa, las relaciones interpersonales con el agresor, la existencia de hijos y su valoración, la relación con los mismos, antecedentes personales del entramado familiar, de salud, educacionales, sociales y laborales. En este punto será de gran valor recoger cuanta información y documentación sea relevante al caso: informes sanitarios, partes de lesiones, informes psicopedagógicos, resultados académicos (hijo/as), problemas de conducta, bajas laborales, etc., pudiendo establecer un análisis longitudinal de la vivencia traumática que permita concluir si la mujer e hijos/as han sido víctimas de violencia y constatando, por tanto, la existencia de recurrencia de la violencia. Se extrae la información que pueda verificar o no la existencia de una dinámica recurrente de violencia, a la que las víctimas han estado sometidas, evidenciando o no, la situación de maltrato.
• Valoración de las consecuencias psicológicas. Daño psíquico y secuelas: posteriormente, la actividad pericial consiste en emitir psicodiagnóstico de las consecuencias y repercusiones psíquicas, psicosociales y laborales que haya padecido la víctima. Se habrá de verificar la existencia de lesión psíquica como consecuencia de las agresiones, así como posibles secuelas (remisión, estabilización, cronificación). Es preciso, siempre y en todo caso, para sostener enfermedad o trastorno mental, sobre todo en el contexto legal, que exista apoyatura en sistemas de medición debidamente validados y de amplia utilización (test, entrevistas, inventarios, etc.). Una de las dificultades en este punto es el establecimiento de la posible morbilidad previa, puesto que la valoración pericial se suele producir a posteriori o en el mejor de los casos en el momento intraestrés, puesto que la consideración de las secuelas y su cronificación, al igual que el pronóstico, dependerán de múltiples variables asociadas (factores de riesgo y factores protectores).
  Para emitir el diagnóstico diferencial se habrá procedido mediante entrevistas y test psicométricos, evaluando la sintomatología y sus niveles de gravedad: depresión, ansiedad, ideación suicida, alteraciones en la estructura del sueño (fases), trastornos de la alimentación (relativamente frecuentes), autoestima y fuerza del yo, trastornos de personalidad, trastorno de estrés postraumático. Valorar así mismo aquellas funciones neuropsicologías que puedan verse afectadas dentro del funcionamiento cognitivo (atención, concentración, memoria, bajadas de CI: presentan alteraciones de modo frecuente). Se valorará así mismo, y con especial énfasis, la sintomatología psicosomática típicamente asociada a aquellos periodos donde las víctimas sientan ataques de pánico (con o sin ingresos hospitalarios), dolores musculares, nerviosismo motor y dificultades respiratorias y otros problemas físicos que pueden alertar del miedo subjetivo percibido por la víctima en cuanto al peligro de su integridad física y la de sus hijos/as, activando el protocolo de actuación de medidas de protección de modo inminente.
  El diagnóstico de estrés postraumático es el que mejor define la situación de la vivencia de violencia de género, y el que establece en su definición el nexo causal directo de sus síntomas. Algo que ocurre en el 60/70% de las mujeres víctimas de este tipo de violencia. Se ha de establecer si es agudo, con una duración de menos de tres meses, o crónico si son más de tres; y de inicio inmediato o demorado (también relativamente frecuente), si desde el inicio de los síntomas han pasado como mínimo seis meses. Si bien algunas respuestas de reexperimentación suelen remitir o desaparecer aparentemente con el paso del tiempo (flashback, pesadillas), son más habituales en los momentos de intraestrés y pueden funcionar como un nódulo de activación/desactivación, reactivándose en momentos de asociación o de estrés (procesos judiciales, visitas del padre custodio, hijo/as en edad lactante, etc.).
• La relación causal: después de la constatación del proceso de violencia y sus efectos, con el consiguiente diagnóstico diferencial, con la sintomatología y/o las secuelas producto del daño psíquico si lo hubiere, y si cursa de modo compatible, con episodios de violencia en mujeres y/o niños/as, se ha de proceder a establecer el nexo causal entre ambas situaciones.

Para ello han de establecerse tres dimensiones que sustentarán ese nexo causal: dimensión clínica diagnóstica, dimensión psicopatológica y dimensión vincular o práxica dentro de una variable temporal al fin de valorar a través de ella las habilidades perdidas, aptitudes mentales y actitudes, rasgos de personalidad, etc. Por la que se valorará la transitoriedad o cronicidad de las secuelas o trastornos diagnosticados.

En cuanto a los criterios científico-forenses de causalidad (etiológicos), contextuales (topográficos), del curso del maltrato y su trastorno (cronológicos), de la cantidad y continuidad sintomatológica señalados, no obstante, surge una consideración relevante que esclarece la duda de la posibilidad de concurrir otras causas que pudieran solaparse con la sintomatología. Esta duda sobre las concausas pierde bastante valor, si se tiene en cuenta que cualquier persona, aun sin antecedentes de vulnerabilidad psicopatológica, en una situación en sí misma generadora de lesión psíquica, ha de considerársela causa directa de la misma, atendiendo al criterio de razonabilidad científica.

En todo caso, se entiende legalmente como causa directa a los síntomas internalizantes, quedando fuera los externalizantes (conductas disruptivas, agresividad, etc.), debido al factor tiempo (contiguos y contingentes) y la posible contaminación de otros factores no directamente relacionados con el delito y porque, legalmente, se consideran que no anulan ni merman capacidades. En este caso, la victimización, no presentando relación causal directa, se considera solo factor de riesgo, y como tal no cumpliría el requisito legal para la estimación de la prueba.

Valoración de la credibilidad del testimonio
En el contexto jurídico es inexcusable esta valoración en todos los casos, además en la mayoría de los casos de VG el hecho ocurre con bastante invisibilidad y, por tanto, no hay testigos directos, o bien porque se carece de otras pruebas, o por el tiempo que ha de transcurrir entre los hechos hasta que se presente la denuncia. Todo ello dificulta la obtención de la prueba que suele basarse, únicamente, en la declaración de las víctimas y los agresores.
En la valoración psicológica de la credibilidad no se cuenta de modo unívoco34, en ninguna ciencia se produce tampoco una evidencia total, con un instrumento que permita de forma indubitada la total credibilidad. Si bien, se cuenta con instrumentos notablemente validados (MMPI-2) en cuanto a la simulación y/o disimulación. (MMPI-2: escalas K y F, detectan del 81 al 89% de simuladores. Índice F-K (79,2%), índice de gough (P.D.> -9), y el perfil de V invertida (42,5%); Escalas l (T> 70) Y k (P.D.> 70). Además, este instrumento de fuerte base empírica incluye estudio de la personalidad, y posee estudios convergentes con muchos otros (MILLON, etc.).

Se analizará, además, la validez de contenido del testimonio en su consistencia, huella de memoria, para constar o no su admisibilidad como prueba, y la fiabilidad con los indicios de realidad de la huella psíquica con el control de la simulación³⁵. Se obtendrá en todo caso mayor o menor peso de credibilidad testimonial, esto es, probatura en sentido forense de más o menos creíble o verdadera, en tanto que de su ausencia no se puede concluir que sea falsa.

Digresión: victimología y criminología
Es recurrente el prejuicio social de la denuncia falsa, que es un mito, a tenor de los datos estadísticos publicados, en donde no ha dejado de arrojar una bajísima incidencia de esas denuncias falsas, no superando en nueve años de medición el 0,01% (Memoria de la F.G.E 2016. Pág. 460). Además, hay consenso internacional en los manuales de criminología donde se afirma con rotundidad estadística que las mujeres delinquen desproporcionadamente menos que los hombres (en 2018, el 92,65% de los presos era hombre³⁷), y el abanico de infracciones femeninas es mucho más limitado y más leve, esto a pesar de que la mujer ha ganado posiciones de poder en la vida pública y de seguir siendo sensiblemente mayoría en la población (INE: 51% frente a un 49%). En la actualidad, los prejuicios van en contra, o bien, de la actual legislación, o por falta (y falsa) acusación de acientifidad en las valoraciones periciales, y también por los propios prejuicios dentro del corpus científico.

El 86% de las personas que denunció ser víctima de malos tratos en el ámbito familiar fue mujer y el 83% de las víctimas de delitos contra la libertad sexual. Y esto teniendo en cuenta que algunos estudios arrojan resultados en donde las mujeres solo denuncian estos delitos cometidos contra ellas en la intimidad en un 30% de los casos (y un 47% las retiran), frente al 65% de las denuncias que interponen por otros motivos en otros contextos. Esto es, después de tener en cuenta todos los datos estadísticos de las denuncias por VG se está viendo que tan solo el 6,72%, aproximadamente, alcanza a ver la condena judicial y que el 95% de esta punta del iceberg lo logra aportando partes de daños físicos. En este sentido, señala Lorente³⁸: ”Primero se sospecha de la denuncia de las mujeres y cuando son asesinadas quizá se llega a sospechar que lo fueran por violencia de género”. Todos estos datos han de hacer reflexionar sobre los prejuicios de todo el entramado social y profesional que sostienen la impunidad en esta materia.

Conclusiones/Recomendaciones

• Realizar un cribado sistemático a toda la población femenina, estableciéndolo dentro del protocolo habitual de todos los profesionales implicados en la cadena de asistencia (muy importante la de los profesionales sanitarios en general y el de las matronas en particular). Las entrevistas han de realizarse de modo individual (aunque vayan acompañadas del agresor a quien se observará en las conductas de “control y dominio” descritas), no siempre y en todos los casos las víctimas prefieren narrarlo y sí en cambio dejarlo plasmado en las escalas.
• Dedicar más tiempo a las víctimas en consulta, si se detectan síntomas, aportar un apoyo incondicional a la mujer, manifestar que “nos puede ocurrir a cualquiera en cualquier periodo de nuestra vida”, contadlas casos si es preciso, es una forma que siempre es bien acogida y aporta confianza a la diezmada autoestima y consiguiente culpabilización de las víctimas.
• No se ha de esperar siempre y de modo inmediato a que la víctima reconozca el hecho, eso la puede llevar más o menos tiempo, sino que serán los profesionales quienes tienen que aportar de inmediato la disposición y seguimiento. Se ha de transmitir a las víctimas no solo empatía, sino eficacia y eficiencia en el abordaje de su situación traumática, y no paternalismos, apuntalar y elevar su dignidad, y si es preciso acompañar al resto de los servicios asistenciales.
• Derivar a las víctimas a Salud Mental, puesto que el 70% refiere preferencia de asistencia psicológica. La coordinación entre otros profesionales y recursos de Salud Mental especializados es crucial para la buena atención y seguridad en la intervención con las pacientes, evitando la revictimización.

Abreviaturas

VG: violencia de género.
AAS: Abusse Assessment Screen (panel de evaluación de abuso).
ISA: Index of  Spousal Abuse (índice de abuso conyugal).
LEC: Ley de enjuiciamiento civil.
LEcrim: Ley de enjuiciamiento criminal.
LOPJ: Ley Orgánica del Poder Judicial.
DSM:  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, American Psychiatric Association, APA).
TEPT: trastorno de estrés postraumático.
MMPI-2: Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota, uno de los instrumentos más importantes y utilizados en la evaluación de psicopatología en adultos en los contextos clínicos, médicos, forenses y de selección de personal.
FGE: Fiscalía General del Estado.