Introducción

El climaterio es la etapa de la vida de la mujer que se comprende entre los 45 y 64 años. Es un largo periodo donde se diferencian distintas fases: perimenopausia, menopausia y postmenopausia. En él se producen cambios relevantes que afectan a las esferas fisiológica, social y psicológica de la mujer^1-2.

La perimenopausia se define como “un periodo variable entre los dos y los cinco años que incluye todas las manifestaciones endocrinas, biológicas y clínicas que ocurren alrededor de la última menstruación (menopausia)”. La franja de edad en la que aparece suele englobar a las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 54 años^1-2. En España, según los datos proporcionados en el último censo por el Instituto Nacional de Estadística (INE) 2018, existen 6.690.954 mujeres susceptibles de encontrarse en esta etapa³.

El climaterio, y por tanto cada una de sus distintas fases, está influenciado por el entorno sociocultural en el que se encuentra la mujer. Cada cultura y sociedad lo entiende de una manera distinta, pero la mayoría de ellas lo relaciona con la sexualidad, fecundidad, feminidad y maternidad. En la sociedad occidental, el climaterio es visto desde la perspectiva del modelo biomédico como algo patológico, negativo y relacionado con el envejecimiento⁴.

La perimenopausia es una etapa de transformación en la que la mujer presenta temor y conductas evasivas. Se requieren cambios en el modelo de vida, ajustes en la autopercepción: autoestima, autoimagen; relación con la pareja: nuevas reglas y roles, cambios en la vida sexual; cambios en la relación con la descendencia (si la hay): adaptarse a sus necesidades de independencia; relación con el ámbito laboral: estrés o inseguridad provocada por los síntomas climatéricos; establecimiento de relaciones con la comunidad y la vida social: interés en la amistad femenina, mayor involucración en trabajos comunitarios o cuidar a niños y mayores5.

Síntomas de la perimenopausia

En la perimenopausia las mujeres presentan diferentes síntomas que interfieren directamente en su calidad de vida. Estos síntomas se pueden clasificar en: vasomotores (sofocos, sudores, palpitaciones, dolores de cabeza), psicológicos (irritabilidad, letargia, olvidos, disminución de la líbido, ansiedad, depresión), urogenitales (dispareunia, sequedad vaginal, síndrome uretral), relacionados con la piel (sequedad de la piel, cabello seco, uñas quebradizas) y otros como alteraciones menstruales, insomnio, dificultad para concentrarse y falta de energía^6,7.

Por todo ello, las mujeres han de ser instruidas para mejorar su autocuidado.

Cambios en los autocuidados
La guía NICE recomienda proporcionar información adecuada a las mujeres y a sus familiares que incluya aspectos como las etapas del climaterio, síntomas comunes y diagnóstico de menopausia, cambios en los estilos de vida e intervenciones que pueden ayudar a mejorar el estado general de salud y su bienestar, información sobre beneficios y riesgos del uso de tratamiento hormonal para paliar síntomas y cambios a largo plazo que ocasiona la menopausia⁸.

Es importante favorecer una dieta equilibrada haciendo especial hincapié en el consumo de calcio, fibra y calorías adecuados para prevenir problemas óseos, digestivos y de sobrepeso u obesidad⁹. También es importante orientar la información hacia la erradicación de hábitos tóxicos: consumo de tabaco, alcohol, cafeína, fármacos u otras drogas debido a que estos hábitos favorecen el aumento de patologías asociadas, sintomatología y envejecimiento acelerado¹⁰.

Aprovechando su visita a la consulta se ha de favorecer la participación de la mujer en los programas de prevención establecidos en la zona básica de salud (ZBS), como el de detección precoz de cáncer de cérvix, mama u otros como el de hipertensión u obesidad si fueran necesarios¹⁰.

Las mujeres tienen que mantenerse activas con la realización de actividad física y actividades de ocio que las mantengan mentalmente ocupadas¹⁰. En esta etapa de la vida tienen menos fuerza y potencia muscular, la práctica de actividad física de manera rutinaria parece contrarrestar el posible efecto negativo que la perimenopausia y la menopausia ejercen sobre el músculo¹¹.

También es importante fortalecer el suelo pélvico, la disminución del nivel estrogénico produce dispareunia y atrofia vulvo-vaginal, la primera línea de tratamiento es la terapia hormonal, pero parece que la complementación de esta con ejercicios de suelo pélvico mejora los resultados¹².
Estos ejercicios son importantes para la prevención de incontinencia urinaria¹³ (muy común en esta etapa de la vida), prolapso genital^14-16 o dispareunia^17,18, son la primera línea de tratamiento para tratar estos problemas porque tienen pocos efectos adversos y no tienen un alto coste¹³.

El profesional sanitario puede valorar la calidad de vida en esta población utilizando diferentes cuestionarios. En España se ha validado una escala capaz de valorar el impacto de la perimenopausia y la postmenopausia en el estado de salud y su repercusión en el bienestar general de la mujer. Se denomina “Escala Cervantes”, consta de 31 ítems estructurados en cuatro dimensiones y es aplicable a las mujeres con edades comprendidas entre los 45 y 64 años¹⁹.

Diariamente en la consulta de la matrona, las mujeres demandan información sobre aspectos relacionados con el climaterio. Existen guías elaboradas por diferentes asociaciones médicas^2,20,21 y el Sistema Nacional de Salud^22,23 destinadas a promocionar la salud de la mujer en la etapa climatérica, pero son escasos los programas específicos dirigidos por matronas y destinados a mujeres en la etapa de la perimenopausia, esta es la puerta de entrada de las mujeres al climaterio, por lo que una educación para la salud adecuada y planificada en esta etapa puede ayudarles a afrontar de una manera más positiva los cambios en su estado de salud. Por este motivo se ha elaborado una propuesta teniendo en cuenta las preguntas y dudas de las mujeres en la consulta de la matrona de Atención Primaria (Gráfico 1).

Función de la matrona en los programas de prevención y promoción de salud en la perimenopausia

La matrona, fundamentalmente la de Atención Primaria, ocupa un lugar privilegiado para fomentar y aplicar programas de salud que mejoren la calidad de vida de las mujeres perimenopáusicas. Muchas encuentran en este profesional sanitario un referente para resolver sus dudas, inquietudes y mejorar su estado de salud.

La consulta de detección precoz de cáncer de cérvix es el lugar idóneo para captar y ofrecer educación sanitaria a las mujeres perimenopáusicas.

La atención sanitaria ha de ser multidisciplinar, todos los profesionales sanitarios tienen que ser partícipes y estar sensibilizados y comprometidos con la salud de este grupo de mujeres, pero la matrona será el personal de referencia por su formación para realizar actividades de promoción, prevención y colaborar en las actividades de asistencia y recuperación de la salud sexual, reproductiva y del climaterio de la mujer²⁴.

Población diana
Mujeres entre los 40 y 54 años de edad que manifiesten algunos de los síntomas relacionados con la perimenopausia.

Captación
La captación la realizará principalmente la matrona de Atención Primaria durante la visita a la consulta de detección precoz de cáncer de cérvix. El médico derivará a la matrona para su inclusión en el programa a aquellas mujeres que acudan a su consulta por algún síntoma o circunstancia relacionada y reúnan las características de la población diana.

Recursos disponibles
Los recursos necesarios para el desarrollo del programa son los siguientes:

• Recursos humanos: matrona del centro de salud y un psicólogo.
• Recursos físicos: sala amplia con sillas y mesas, proyector, ordenador, colchonetas, altavoces, pizarra con tizas, papel, un sobre, bolígrafos, recortables de alimentos en cartulina.

Objetivos

Objetivo general:

• Aumentar el bienestar y la calidad de vida de las mujeres que se encuentran en la perimenopausia.

Objetivos específicos:

• Facilitar el acceso al programa de las mujeres que lo deseen. Criterio de resultado (CR): que el programa sea iniciado por el 70% de las inscritas.
• Conocer las expectativas de las mujeres con respecto al programa. CR: el 60% de las mujeres verá cumplidas sus expectativas.
• Las mujeres conocerán los principales cambios que su cuerpo ha experimentado. CR: el 70% de las mujeres identificará los cambios que ocurren u ocurrirán en su cuerpo.
• Las mujeres identificarán los alimentos y estilos de vida adecuados para fortalecer su salud. CR: el 70% de las mujeres expresará los hábitos higiénico-dietéticos susceptibles de ser modificados.
• Las mujeres conocerán e implementarán en su vida diaria ejercicios que favorezcan un mayor nivel de salud. CR: el 60% de las mujeres desarrollará y aplicará a su vida diaria ejercicios para mejorar su estado de salud.
• Las mujeres reconocerán medidas para mejorar su sexualidad. CR: el 70% de las mujeres identificará medidas para mejorar su sexualidad.
• Las mujeres sabrán aplicar estrategias y técnicas para disminuir el estrés. CR: el 70% de las mujeres desarrollará destrezas para la realización de técnicas de relajación y aplicará habilidades para disminuir su nivel de estrés.

Metodología

La estrategia de búsqueda ha sido configurada de la siguiente manera: se han consultado fuentes digitales, páginas webs de organismos oficiales nacionales e internacionales relacionados con la salud y la buena práctica clínica y bases de datos especializadas en ciencias de la salud (PubMed, Cochrane, Web of Science, Scielo).

Se han utilizado los siguientes descriptores en ciencias de la salud: midwifery, program health education, perimenopause, climacteric, symptoms, program, pelvic floor.

No se ha utilizado para acotar la búsqueda ningún límite relacionado con el año de publicación de los diferentes documentos.

Diseño del programa

El programa está dividido en cinco sesiones de duración variable. Las sesiones tendrán, en su mayoría, una duración aproximada de 90 min. El tiempo puede variar en función de las necesidades y número de componentes del grupo, la matrona deberá tener cierta flexibilidad en este aspecto.

Para la puesta en funcionamiento del programa será necesario un grupo de entre 8-12 componentes comprometidas, que asistan de manera regular a las sesiones. Si hubiera más inscritas al programa la matrona valorará la creación de más de un grupo. Los tiempos de duración de las sesiones que se presentan son orientativos y los de este documento están estimados para 10 componentes. La periodicidad será semanal.

Todas las sesiones comenzarán con una breve presentación de las mismas indicando objetivos y temática a tratar. Se fomentará la participación activa de las componentes y se facilitará un clima de confianza. Se pondrán en práctica diversas dinámicas grupales, otros temas serán expuestos con ayuda de una presentación audiovisual.

Se precisará en la última sesión de la colaboración de un psicólogo. La matrona para la elaboración de las sesiones se documentará bibliográficamente conforme a la evidencia más actual y deberá adquirir conocimientos básicos de yoga.

Al finalizar las sesiones la matrona repartirá una encuesta para valorar el grado de satisfacción expresado por las participantes en el programa y revisar los posibles cambios e inclusiones en función a la valoración de las mujeres y a la experiencia en la detección de necesidades por parte de la matrona, para mejorar futuras ediciones del mismo.

Desarrollo de las intervenciones

Sesión 1: “Mi cuerpo ha cambiado”
Las mujeres al finalizar esta sesión:

• Manifestarán sus necesidades y expectativas con respecto al programa.
• Identificarán las etapas del climaterio, destacando la perimenopausia.
• Expresarán el significado que tiene para ella la perimenopausia y el climaterio en general.
• Conocerán los cambios fisiológicos de su cuerpo y los síntomas que padecen o podrán padecer en un futuro debido a la perimenopausia.

La sesión comenzará con la presentación de la matrona y de cada una de las mujeres. Ellas expresarán verbalmente los motivos que le han llevado a inscribirse en el programa y sus expectativas y necesidades. Cada una de las mujeres dirá el nombre de todas aquellas que ya se hayan presentado. Con esto se conseguirá crear un ambiente más cálido y de confianza que fomente la participación y que las mujeres se sientan identificadas entre ellas. La matrona agradecerá su participación y pedirá a todas las participantes que plasmen por escrito en un papel las expectativas manifestadas anteriormente. Todos estos papeles serán recogidos por la matrona y se insertarán en un sobre cerrado. Este sobre se abrirá en la última sesión del programa.

A continuación la matrona expondrá, con la ayuda de medios audiovisuales, una breve presentación del programa indicando los objetivos que se pretenden alcanzar y un pequeño resumen con el número de sesiones y cronología. Se entregará un papel donde quedará reflejada la cronología y títulos de las sesiones. (Duración: 40 minutos).

En segundo lugar la matrona iniciará una presentación audiovisual sobre las etapas del climaterio, los cambios fisiológicos y síntomas de la perimenopausia. Durante la presentación de las etapas del climaterio la matrona pedirá a cada una de las mujeres que manifieste lo que significa para ellas la perimenopausia y el climaterio en una o dos palabras, experiencias positivas o negativas, se pondrán en común con el grupo. En esta exposición se fomentará la participación activa de las mujeres utilizando técnicas como la lluvia de ideas (para hablar de los síntomas). Al acabar la presentación se facilitará, al igual que durante todo el desarrollo de la sesión, la formulación de preguntas o cuestiones acerca del tema tratado. (Duración 45 minutos).

Para finalizar se despedirá al grupo y se recordará la fecha, hora y temática de la próxima sesión.

Sesión 2: “Tengo que tener una buena alimentación y evitar estilos de vida tóxicos”
Las mujeres al finalizar la sesión:

• Conocerán la composición de la pirámide de alimentación.
• Tendrán conocimientos para diseñar una dieta acorde a sus necesidades.
• Reconocerán los alimentos y los nutrientes que evitan problemas de salud.
• Identificarán malos hábitos relacionados con su alimentación diaria.
• Adquirirán conocimientos para evitar o disminuir hábitos tóxicos.

La sesión comenzará con la bienvenida al grupo por parte de la matrona. La matrona entregará unas cartulinas de pequeño tamaño con unos imperdibles, pedirá a las mujeres que escriban su nombre en ellas y se la coloquen en un lugar visible del cuerpo. Con ello se facilitará un trato más cercano entre todas las participantes de la sesión. Esta cartulina la guardarán para futuras sesiones.

A continuación, la matrona expondrá brevemente con ayuda de medios audiovisuales los objetivos y contenidos de la sesión.

Una vez finalizada esta presentación, y en función del número de participantes, la matrona pedirá que las asistentes se dividan en grupos de tres o cuatro personas (técnica de la rejilla). Cada grupo elaborará una dieta por escrito representativa de su vida diaria, cada una de ellas contará con: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena. La matrona establecerá un límite de tiempo para su elaboración. Una vez transcurrido este tiempo una portavoz de cada grupo leerá la dieta que han desarrollado previamente y la matrona a la vez irá explicando y desarrollando la pirámide de alimentación, apuntando la importancia de seguir una dieta equilibrada, los beneficios de incorporar a la dieta compuestos de origen vegetal con actividad biológica estrogénica débil (fitoestrógenos) y la importancia de la ingesta de calcio y fibra adecuado para evitar problemas de salud relacionados con la alimentación, todo ello con ayuda de medios audiovisuales. Al finalizar esta exposición los grupos dirán qué alimentos eliminarían de la dieta anteriormente realizada y cuáles añadirían en su lugar.

Para finalizar esta primera parte, la matrona dibujará en una pizarra la pirámide de la alimentación sin alimentos, repartirá cartulinas con alimentos dibujados a cada una de las mujeres y estas, de manera ordenada y con ayuda de la matrona, las irá colocando en la pirámide que previamente se ha dibujado. (Duración: 60 minutos).

En la segunda parte de la sesión se tratarán temas relacionados con los hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, otras drogas y automedicación. La matrona le pedirá a cada mujer que nombre algún hábito o hábitos de su vida diaria que crean tóxicos.

A continuación se pondrá en práctica una técnica de grupo en la que se precisará imaginación. Se le pedirá a las mujeres que cierren los ojos y que mantengan una respiración tranquila y profunda. Se les dirá que imaginen que se han comprado un coche nuevo y que, al dejarlo aparcado en la calle, van llegando diferentes personas y cada una de ellas realiza acciones negativas sobre el coche: echar tierra en el depósito de combustible, estropear la chapa y pintura, romper algún cristal, pinchar alguna rueda, etc. Finalizado este ejercicio mental se pedirá al grupo que realice una analogía entre los daños causados al vehículo y los que los hábitos tóxicos causan al cuerpo, se facilitará el debate.

A continuación la matrona expondrá, con medios audiovisuales, una presentación en la que se incluirán conocimientos relacionados con los hábitos tóxicos más prevalentes en la sociedad y explicará su repercusión negativa en la salud, instando a la participación del grupo.

Al finalizar esta presentación se despedirá al grupo y se recordará, fecha y hora de la próxima sesión, además se les recomendará que acudan con ropa deportiva. Se agradecerá su participación. (Duración 30 minutos).

Sesión 3: “Qué tipos de ejercicios favorecen mi salud”
Las mujeres al finalizar la sesión:

• Comprenderán qué tipos de ejercicios pueden poner en práctica para mejorar su salud.
• Conocerán la importancia de la realización de ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico.

Previo al inicio de la sesión la matrona distribuirá las colchonetas por el aula.

En primer lugar la matrona dará la bienvenida a todas las asistentes. Se expondrá, con ayuda de medios audiovisuales, una breve presentación con los objetivos, cronograma de la sesión y las diferentes actividades físicas beneficiosas para la salud general de las mujeres.

En segundo lugar, tras acabar la sesión de yoga, la matrona, mediante medios audiovisuales, expondrá una breve presentación sobre la importancia de la realización de los ejercicios de fortalecimiento de suelo pélvico. La matrona pedirá que hagan los ejercicios de Kegel in situ y se darán pautas sobre cómo llevarlos a cabo en sus domicilios (Duración: 40 minutos).

A continuación la matrona impartirá una sesión de yoga con diferentes ejercicios básicos los cuáles podrán efectuar las mujeres en casa. Primero la matrona hará el ejercicio y a continuación las mujeres lo imitarán. Al finalizar se realizará una actividad de relajación ambientada con música adecuada usando la respiración (Duración: 50 minutos).

Sesión 4: “Cómo me siento y cómo es mi sexualidad”
Las mujeres al finalizar esta sesión:

• Expresarán cómo se sienten con su cuerpo y con ellas mismas.
• Aumentarán su autoestima.
• Adquirirán conocimientos para mejorar su sexualidad.
• Resolverán dudas sobre su sexualidad.

Con esta sesión se pretende mejorar la autopercepción de las mujeres y potenciar su sexualidad. Para ello se comenzará dando la bienvenida a todas las asistentes. Se hará una breve presentación, con ayuda de medios audiovisuales, donde se indicarán los objetivos y la temática de la sesión.

Se seguirá con la siguiente dinámica: se escribirá en la pizarra la siguiente frase: “¿Vivo la perimenopausia como un proceso normal o como una limitación en mi vida?” Se facilitará la participación del grupo y la puesta en común con ayuda de la matrona. Para la exposición se llevará a cabo una presentación audiovisual.

Más tarde se contestará el cuento del “patito feo”, será leído por las participantes con ayuda de una presentación audiovisual, al finalizar se preguntará si alguna de las presentes se ha sentido identificada y entre ellas pondrán en común aspectos relacionados con sus pensamientos, sentimientos, etc. Más tarde se repartirán unas cartulinas individuales con un “patito feo” dibujado y se invitará a las mujeres a que escriban en ellas aspectos positivos de ellas mismas, con esto se pretende mejorar su autoestima y autoimagen. Para finalizar se pondrá en común con el grupo. (Duración: 50 minutos).

A continuación se hablará de sexualidad. Este tema puede ser difícil para algunas mujeres por lo que se comenzará entregando un folio y bolígrafos. Las mujeres escribirán de forma anónima temas que le preocupen sobre sexualidad, doblarán el papel y los introducirán en una caja de cartón. La matrona irá sacando papeles de forma aleatoria e irá leyéndolos y poniéndolos en común a través del debate con el grupo. De esta forma se pretende crear un clima de confianza que favorezca el debate y la expresión de inquietudes. Durante esta parte de la sesión la matrona se ayudará de una presentación audiovisual donde se tratarán temas relacionados: uso de productos naturales, nueva visión de la sexualidad, principales dificultades, estrategias para mejorar la sexualidad, etc.

Tras esto la matrona facilitará la resolución de las dudas que hayan podido quedar sin resolver. (Duración: 45 minutos).

Se finalizará la sesión agradeciendo a las mujeres su participación y recordando la hora y fecha de la próxima, además se aconsejará la asistencia a la misma con ropa cómoda.

Sesión 5: “Necesito relajarme”
Las mujeres al finalizar esta sesión:

• Conocerán diversas técnicas de relajación y sabrán aplicarlas en las diferentes situaciones que se le presenten.

Previo al inicio de la sesión la matrona distribuirá las colchonetas por el aula.

Para esta sesión la matrona invitará a un psicólogo que llevará a cabo una exposición sobre el tema, continuará con la puesta en práctica de diversas técnicas de relajación.

Dotará a las mujeres de estrategias para evitar y afrontar situaciones estresantes, pensamientos y preocupaciones. (Duración 45 minutos).

Para finalizar, la matrona abrirá el sobre que contiene las expectativas por escrito de las mujeres (primera sesión), las leerá en voz alta y se debatirá en grupo su cumplimiento y opiniones.

A continuación se entregará un cuestionario de evaluación del programa que las mujeres completarán de forma anónima. (Duración 40 minutos).

Se agradecerá a todas las mujeres su participación y se clausurará el programa.

Evaluación del programa

El objetivo de la evaluación es conocer y valorar si, tras la realización del programa, se han cumplido los objetivos propuestos inicialmente.

Para valorar la asistencia al programa la matrona repartirá en cada sesión una hoja donde las mujeres indicarán su nombre completo, apellidos, documento nacional de identidad y firma.

Con esto la matrona comprobará el porcentaje de asistencia con relación al número de inscritas inicialmente. Si alguna de las inscritas no asiste a alguna sesión, la matrona las llamará por teléfono para conocer el motivo por el cual no han asistido. Si el motivo de no asistencia está relacionado con el funcionamiento y/o contenido del programa se anotará la causa con la finalidad de mejorar el programa en ediciones futuras.

Por otro lado, al finalizar las cinco sesiones planificadas, la matrona repartirá un cuestionario de satisfacción/evaluación del programa (Cuadro 1). Todas las opiniones y puntuaciones se tomarán de manera constructiva, esto quiere decir que se intentarán mejorar los aspectos comentados por las mujeres en futuras ediciones del programa.

La matrona, encargada de valorar estos cuestionarios, tendrá en cuenta que pueden aparecer diversos sesgos como el “error de tendencia central” en el que las participantes podrían tender a elegir opciones centrales de respuesta, el de “deseabilidad social” en el que las participantes contestan lo socialmente aceptable, el “sesgo de aprendizaje o de proximidad” donde se contesta de forma similar a las respuestas anteriores o el “error lógico” donde las mujeres pueden considerar que han de contestar a todas las cuestiones de la misma manera25.

Conclusiones y resultados

Al tratarse de un proyecto de actuación no se tienen datos objetivos de evaluación por parte de las mujeres, aunque subjetivamente, y esa es la intención al planificar la actividad, se cree en la mejoría de la calidad de vida física, emocional, incluso social de las mujeres candidatas a este programa simplemente con conseguir su aceptación de este proceso como un tránsito fisiológico en su vida que nada tiene que ver con una enfermedad sobrevenida, mitos y tabúes que aún persisten sobre todo en reductos machistas de la sociedad.

Por otra parte, dar información sanitaria a la mujer climatérica sana, que son la mayoría de las mujeres, supone actuar de forma preventiva sobre las principales patologías que incrementan su prevalencia en el climaterio, lo que sumado a la orientación de lograr cambios positivos en su estilo de vida, conseguirán el objetivo propuesto de tener mujeres menopáusicas con una mejor calidad de vida en su conjunto bio-psico-social, mujeres saludables, sin miedos y que puedan y deseen disfrutar también la perimenopausia, otro periodo normal de su ciclo vital.
Queda para un estudio posterior explotar los datos obtenidos de las evaluaciones de las mujeres para tener una valoración objetiva del grado de aceptación y beneficio que se obtenga con la puesta en marcha del programa propuesto.