Un poco de historia de la episiotomía

Es difícil datar y nombrar al descubridor o descubridora de la episiotomía, pero la bibliografía disponible atribuye a Sir Fielding Ould, uno de los llamados man-midwives del Hospital Rotunda de Dublin, el privilegio de ser el primero que describió la técnica quirúgica entonces denominada perineotomía, en 1742, en su Tratado de Parteria (Treatise of Midwifery in Three Parts), añadiendo la recomendación de que el procedimiento se reservara para aquellos casos en los que la abertura vaginal externa fuera tan justa que el parto se prolonga peligrosamente1; de hecho fue motivo de controversia entre los obstetras, y durante años fue practicada como un recurso de emergencia. Antes de este evento, las laceraciones perineales eran consideradas como una ocurrencia normal, todavía en 1870 se consideraba totalmente inapropiado repararlas. El primer uso de la episiotomía media tuvo lugar en Alemania en 17992.

El primer informe del procedimiento en los Estados Unidos fue realizado por Taliaferro en 1852, más de 100 años después de la descripción de Ould, y publicado en una revista titulada The Stethoscope and Virginia Medical Gazette bajo el título "Rigidity of soft parts. Delivery effected by incision in the perineum" (Rigidez de las partes blandas. Parto efectuado mediante incisión en el perineo"), en el que el autor describe una pequeña episiotomía mediolateral para facilitar el parto en una mujer jóven eclámptica3.

Más tarde Pomeroy, en 1918, abogaba por realizar una incisión en la línea media tan pronto se inicara el abombamiento del periné, con la idea de que su reparación precisa de inmediato después del parto evitaría los problemas futuros de laxitud del suelo pélvico. Sin embargo, en Norteamérica, el procedimiento no fue de uso común hasta 1920, en que que DeLee abogó firmemente por la episiotomía como parte integral de un enfoque conocido como "fórceps profiláctico“ y otras indicaciones que se conocen. Debido a la posición de DeLee como uno de los líderes preeminentes de Obstetricia americana, el procedimiento finalmente llegó a ser ampliamente adoptado2.

De hecho, no fue hasta 1950 que en el Williams, la "biblia de la Obstetricia" en su 10ª edición, que había sido muy reticente a esta práctica, finalmente se leía: "Exceptuando el corte y ligadura del cordón umbilical, la episiotomía es la operación más común en Obstetricia. La razón de su popularidad no hay que buscarla lejos. En primer lugar se sustituye por una incisión quirúrgica recta y limpia la laceración irregular y contusa, que de otro modo probablemente se produciría; tal incisión es más fácil de reparar y cura mejor que un desgarro. En segundo lugar, le ahorra a la cabeza del bebé la necesidad de servir como ariete contra la resistencia perineal. Si se prolonga, este golpeteo de la cabeza del feto contra el perine, puede causarle daño cerebral. En tercer lugar, la intervención acorta la duración de la segunda etapa del parto"2.

Así ha permanecido invariable este texto de uso mundial para los prácticos de la Obstetricia (obstetras y matronas) hasta la 16ª edición (1980), en que además aparece por primera vez el siguiente párrafo: "más recientemente algunas personas han cuestionado las ventajas proporcionadas por la episiotomía, ya que tienen la mayoría de los aspectos de la atención obstétrica. Se puede decir con certeza que desde la era de los partos en el hospital con episiotomía, ha habido una disminución apreciable en el número de mujeres hospitalizadas posteriormente para el tratamiento de cistocele sintomático, rectocele, prolapso uterino e incontinencia de esfuerzo. Nunca se abordó la posibilidad de que otros cambios en la práctica de la Obstetricia, así como los cambios en la edad materna, la paridad, la salud, la nutrición y las condiciones socioeconómicas, hayan afectado la función del piso pélvico a largo plazo“2.

Actualidad de la episotomía

En España la práctica rutinaria de la episiotomía se ha descartado a partir de 2007, con la introducción de la Estrategia de Atención al Parto Normal propugnada por el Ministerio de Sanidad; en el resto de países del entorno se sigue la misma tendencia.

Cada año miles de mujeres en los partos tienen algún tipo de lesión en el periné y un 70% de ellas requiere sutura4. Un 6% de estas mujeres puede presentar complicaciones de la herida como infección y/o dehiscencia de sutura parcial o completa4,5. La episiotomía es la intervención quirúrgica más habitual en Obstetricia3.

Esta técnica quirúrgica consiste en un corte medio lateral a nivel del anillo vulvar y periné o medio, desde la parte inferior de la abertura vaginal hacia el recto (esta menos utilizada) para acortar el periodo expulsivo durante la salida de la cabeza del feto y que posteriormente requiere de una sutura6-8. La reparación de la incisión ha de hacerse respetando las capas de los tejidos para que quede anatómicamente inalteradas como antes y mantener la función integral de los músculos4.

La evidencia científica actual recomienda una episiotomía selectiva y no rutinaria4,6,7,9.
Una de las complicaciones principales (Cuadro 1) es la dehiscencia de sutura. Generalmente cuando hay una dehiscencia de sutura, detrás se esconde una infección9-11. Si ocurre se recomienda desbridar, drenar y limpiar bien la herida y dejar curar por segunda intención sin volver a resuturar con la consiguiente administración de antibióticos6. La mayoría de dehiscencias afectan al plano superficial de la piel incluyendo tejido hipodérmico, pero sin afectar a planos musculares5,6,10. Cuando hay una infección y/o dehiscencia de sutura, la calidad de vida de la mujer puérpera se ve afectada por el dolor, malestar, problemas urinarios, fecales y a la larga dispareunia o problemas durante el coito10-12. La evaluación de la herida se realiza mediante la fórmula REEDA (enrojecimiento, edema, equimosis, secreción y aproximación): una herramienta formulada para detectar infección4.

Objetivo

Generalmente las dehiscencias de episiotomías o desgarros perineales afectan a la capa de la piel. Sin embargo, en este caso también se vio afectada la fascia superficial del periné y el bulbocavernoso.

Se presenta este caso clínico para proporcionar información a los profesionales de cómo ha sido curada esta episiotomía por segunda intención mediante conducta expectante con centella asiática y neomicina.

Metodología

Estudio observacional prospectivo de una mujer primípara que tiene dehiscencia de sutura hasta plano muscular de la episiotomía, realizando un seguimiento de la cura en la consulta del centro de salud.

El instrumento utilizado para la obtención de datos es la historia clínica de la paciente, pruebas complementarias y la observación.

Presentación del caso

18/6/19. Mujer puérpera primigesta primípara de cuatro días con un parto instrumentado mediante ventosa con episiotomía medio-lateral derecha. Acude de manera urgente al centro de salud a la consulta de matrona por dolor exacerbado en el periné y dolor lumbar postepidural valorada por anestesia y con mejoría clínica al alta. En tratamiento con yodo, ibuprofeno y varidasa.

Sin alergias medicamentosas conocidas.

Paciente consciente, orientada, normocoloreada y normohidratada con mal estado emocional. Constantes clínicas: apirética, normotensa, pulso cardiaco y frecuencia respiratoria normal.
Refiere dolor en zona perineal y anal. No puede sentarse e indica mal estado general.

A la exploración física se observa útero contraído, altura de fondo uterino acorde y metrorragia fisiológica. Las mamas no están ingurgitadas ni con signos de mastitis aunque tiene grietas en ambos pezones por mal agarre del recién nacido.

A la observación genital se observa un hematoma local que invade el labio mayor derecho y la zona perineal homolateral, con puntos a tensión a lo largo de la episiotomía y dehiscencia de sutura en el tercio inferior de la misma. A la exploración se realiza un tacto digital palpando el trayecto de la sutura desde la vagina para corroborar que no hay ningún punto suelto; aunque sí que se percibe cómo los puntos están a tensión. Vagina eritematosa y algo edematizada. Los bordes de la piel quieren desaproximarse pero sin dehiscencia de sutura.

Al palpar la sutura de la episiotomía de manera externa, esta se encuentra edematizada, indurada y a la paciente le duele de manera importante. El color es normal. Se visualiza un xeroma en el tercio inferior de la herida quirúrgica y se procede al drenaje del mismo. Exuda bastante contenido serosanguinolento que a priori no aparenta signos de infección (no olor ni color anormal). El hematoma comentado previamente es local aunque de tamaño grande, que aparentemente no afecta a planos profundos y tampoco fluctúa, por lo que se decide no enviar a urgencias del hospital ya que se descarta un posible hematoma disecante. Después del drenaje se reduce de manera objetiva el hematoma aunque sigue aparente. Se observa como la dehiscencia de sutura por colección de líquido afecta tanto a epidermis como dermis, fascia superficial perineal y al plano superficial muscular (bulbocavernoso); es decir, las fibras musculares de ambos lados están totalmente separadas y, por ello, tienen que curar mediante segunda intención.

Se cura de la siguiente manera: suero fisiológico para lavar y se deja dentro un dedo de guante como drenaje. Se deriva a su médico de familia para tratamiento antibiótico por vía oral, el cual le pauta amoxicilina 750 mg/8 h durante siete días. Aparte se le indica que se aplique hielo de manera local.

A las 48 horas (20/6/19) se vuelve a revisar a la paciente. Ella se encuentra mejor, sigue apirética pero todavía tiene bastante colección serosanguinolenta acumulada y que va drenando de manera paulatina. Se procede a curar lavando con suero fisiólogico e introduciendo una gasa lobulillada impregnada en antibiótico tópico (mupirocina) con unas pinzas de disección para facilitar el drenaje por capilaridad y evitar el cierre en falso de nuevo. A las 24 horas se le cambia la cura, sigue drenando exudado y se observa cómo siguen separadas las fibras musculares. Se introduce de nuevo mediante unas pinzas de disección la gasa lobulillada impregnada en antibiótico.

Se ve a la paciente de nuevo a las 48 horas (23/6/19). Se encuentra mejor, ya se puede sentar y se mantiene apirética. Exploración: drena de manera escasa, pero el exudado es amarillo y tiene un olor desagradable y característico sospechoso de infección. Se realiza frotis. Se procede a lavar con suero fisiológico y se le indica a la paciente que se cure con centella asiática y neomicina (pomada tópica) una vez al día.
El resultado del frotis sale positivo a Eschericia coli sensible a ciprofloxacino. Mientras tanto seguir curando con centella asiática y neomicina. La herida va cerrando por planos paulatinamente.    

El 17/7/19 la episiotomía ha cerrado completamente con buen aspecto como muestran las imágenes adjuntas (Imagen 1); lamentablemente no se hicieron fotografías seriadas del proceso de curación, algo que hubiera sido idóneo para visibilizar la respuesta positiva a los cuidados practicados. Dada la situación anímica de la mujer no se creyó oportuno solicitar su autorización para seriar fotográficamente el proceso, lo que sí se hizo al llegar a la curación. En ese momento su recuperado estado físico, anímico, su manifiesta satisfacción y el grado de confianza que se instauró entre profesional y paciente, auguraba una respuesta positiva, como de hecho se obtuvo.

Discusión

Generalmente se recomienda no suturar en una dehiscencia de sutura y tener una conducta expectante para que cierre por segunda intención. La duda en este caso es que no hay estudios sobre qué hacer si el plano muscular también está afectado. Sin embargo, hay trabajos que dicen que una vez esté la herida curada se debería suturar de nuevo. Según un estudio piloto realizado en Reino Unido se vio que resuturando la herida cicatrizaba dos semanas antes que si no se resuturaba aunque al final todas las heridas curaban a las seis-ocho semanas4,12.

Varios estudios retrospectivos indican que la reparación perineal secundaria es una posible alternativa de manejo, aun en presencia de infección. El problema de estos estudios es el pequeño tamaño muestral por lo que no se pueden dar conclusiones ni llegar a evidencias12.
Por otra parte, en una revisión sistemática de la Cochrane se comparó suturar o no, tanto desgarros como episiotomías con la conlusión de que suturar es otra posibilidad, pero no se pudo concluir por insuficiente evidencia científica por carencia de estudios suficientes y porque no estaba claro si el uso de antibióticos fue solo en el grupo expectante o también en el control. De ser así sería un sesgo importante para el resultado final9.

Otro tema a tratar es la profilaxis antibiótica para prevenir infección o no. Una revisión sistemática de la Cochrane no ha podido llegar a ninguna conclusión porque la evidencia actual sobre el impacto de los antibióticos profilácticos para la prevención de la infección después de la episiotomía es de un pequeño ensayo con limitaciones de diseño13. Hasta el momento no se recomienda profilaxis antibiótica ante una episiotomía4,10,13.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.