Introducción

Las actividades profesionales de la enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (matrona) incluyen numerosas competencias. Según especifica el Real Decreto 1837/2008, se incluyen entre otras: prestar cuidados y asistencia a la madre durante el parto, supervisar la condición del feto en el útero mediante los métodos clínicos y técnicos apropiados, atender el parto normal, reconocer en la madre o en el niño los signos indicadores de anomalías que precisen la intervención de un médico y, en su caso, asistir a este. Tras el parto, otras competencias propias de la matrona son: reconocer y prestar cuidados al recién nacido, asistir y supervisar los progresos de la madre después del parto y prestarle el asesoramiento necesario en relación con los cuidados del niño para que pueda garantizar el progreso óptimo del recién nacido (1).
Resulta, por tanto, imprescindible conocer y disponer de guías de práctica clínica, protocolos y recomendaciones en la atención al parto normal en los que se ofrezcan unas directrices comunes sobre la práctica clínica de las matronas, de forma que permitan tomar decisiones compartidas entre profesionales. A pesar de ello, es bien sabida la diversidad en la manera de actuar en los diferentes centros, así como entre los distintos profesionales dentro de un mismo centro.
De este modo, se propone un trabajo analítico comparativo, cuyo objetivo consiste en establecer puntos comunes y discrepancias entre las principales recomendaciones en la atención al parto normal en las diferentes guías y protocolos de referencia en España.

Material y método

Se ha realizado una revisión bibliográfica de las principales recomendaciones en la asistencia al parto normal propuestas en distintos documentos:

• Documento de consenso de la Iniciativa al Parto Normal (IPN) de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME), 2007 (2).
• Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO): “Recomendaciones sobre la asistencia al parto normal”, consensuado con la Asociación Española de Matronas 2008 (3).
• Guía Práctica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1996, así como las nuevas recomendaciones a través de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, 2006, 2007, 2009, 2010 (4,5,6,7,8,9,10,11).
• Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la atención al parto normal del Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010 (12).
• La Carta de Madrid: “Por la mejora de la atención al parto de bajo riesgo”, 2005, Asociación Española de Matronas (13).

Respecto a estos documentos se ha de destacar que la Guía del Ministerio de Sanidad y Política Social es la única entre ellos que clasifica sus recomendaciones en función de los niveles de evidencia científica y grados de recomendación (cuatro grados de recomendación: A, B, C, D relacionados con niveles I, II, III, IV de evidencia científica respectivamente). En la Guía Práctica de la OMS el grupo de trabajo clasifica sus recomendaciones en cuatro categorías: A (útiles), B (perjudiciales o ineficaces), C (sin una clara evidencia), D (utilizadas inadecuadamente).
Se ha llevado a cabo un análisis comparativo de aquellas recomendaciones de mayor interés, las cuales se han dividido en las tres etapas propias del parto (dilatación, expulsivo y alumbramiento) y en los principales cuidados del recién nacido, estableciendo puntos comunes y discrepancias entre ellas.

Resultados

Los resultados que se han obtenido del análisis comparativo de los cuatro documentos son los siguientes:

Fase de dilatación:

Se encuentran recomendaciones de consenso entre los documentos revisados:

• Criterio de admisión en partos: dinámica uterina regular, dilatación de 3-4 cm y borramiento mayor del 50%.
• Los partos de bajo riesgo deben ser atendidos por matronas.
• Se recomienda que la mujer en el trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona.
• No se recomienda como práctica rutinaria el uso de enema, rasurado perineal, ni la amniorrexis, ni la perfusión de oxitocina en partos vaginales con progresión normal.
• Se debe alentar a las mujeres en el trabajo de parto a adoptar posiciones en las que se sientan más cómodas.
• Ayudar a la gestante en el alivio del dolor durante el parto (Ver Tabla 1).

Se encuentran recomendaciones con discrepancias entre los documentos revisados:

• Se recomienda facilitar el acompañamiento de la gestante durante el parto, pero hay discrepancias en cuanto a las consecuencias de esta recomendación: la GPC del Ministerio de Sanidad y la IPN de la FAME establecen que supone mayor probabilidad de parto vaginal, menor necesidad de analgesia intraparto, menor probabilidad de insatisfacción y menor probabilidad de parto instrumental y cesárea, mientras que la Guía Práctica de la OMS no establece este último punto.
• Se recomienda la ingesta de líquidos claros, preferiblemente bebidas isotónicas, durante el trabajo de parto, pero hay diferencias en cuanto a la ingestión de alimentos sólidos: la GPC del Ministerio de Sanidad no propone recomendaciones sobre sólidos, mientras que el resto de documentos determinan que se pueden ingerir comidas livianas.
• Se recomienda evaluar de forma periódica las constantes vitales en la mujer durante el proceso de parto normal, pero no se establece consenso respecto a la frecuencia (cada 2 horas según el protocolo de la SEGO y cada 4 horas según la IPN de la FAME y la Guía Práctica de la OMS).
• No hay consenso respecto a la canalización de vía venosa periférica, perfusiones intravenosas de rutina, el uso o no de partograma y la frecuencia en el número de tactos vaginales. Respecto al uso del partograma la Guía Práctica de la OMS no recomienda su uso rutinario, mientras que la IPN de la FAME y el protocolo de la SEGO sí lo hacen. Respecto a la frecuencia de tactos vaginales, la Guía de la OMS y la IPN de la FAME recomiendan limitarse al mínimo el número de tactos vaginales estrictamente necesarios, la GPC del Ministerio de Sanidad determina un intervalo de 4 horas y el protocolo de la SEGO entre 2 y 4 horas.
• La monitorización electrónica fetal continua e intermitente junto con auscultación fetal intermitente (doppler o estetoscopio) son válidas en el control del bienestar fetal durante el parto. Se recomienda monitorización continua ante signos de alarma o intervención del parto. Sin embargo, se encuentran diferencias respecto a los tiempos de referencia en la auscultación intermitente (Ver Tabla 2).

Fase expulsiva:

Se encuentran recomendaciones de consenso entre los documentos revisados:

• Se aconseja la posición que la mujer elija durante esta etapa.
• Esperar a que la mujer sienta ganas de empujar o concluya la fase pasiva del expulsivo.
• Se recomienda pujo espontáneo.
• No se recomienda la realización de masaje perineal, la práctica rutinaria de episiotomía, ni la maniobra Kristeller.

Se encuentran recomendaciones con discrepancias entre los documentos revisados:

• No se establece consenso respecto a los límites de tiempo recomendables en esta etapa, se encuentran divergencias muy llamativas (Ver Tabla 3).

• No hay consenso respecto a la técnica más recomendable para la protección del periné: control de la deflexión de la cabeza fetal mientras se pide a la mujer que no empuje (GPC del Ministerio de Sanidad), emplear técnica según la habilidad de quien asiste el parto y la elección de la mujer (IPN de la FAME), usar una adecuada protección del periné (Protocolo de la SEGO) o se enmarcan las maniobras de protección del periné y manejo de la cabeza fetal dentro de las recomendaciones de categoría C (Guía Práctica de la OMS).
• No se recomienda el uso rutinario de episiotomía. Sin embargo, no se establece un acuerdo en la técnica que hay que usar en caso de realizarse: mediolateral o media (IPN de la FAME) o medio lateral con ángulo de 45º-60º (GPC del Ministerio de Sanidad). Tampoco se establece un acuerdo respecto a las indicaciones para la misma.
• Realizar sutura continua en desgarros de segundo grado y realizar sutura intradérmica continua en la piel. Sin embargo, las diferencias se encuentran respecto al uso del material de sutura: uso de material sintético de absorción normal (GPC del Ministerio de Sanidad), frente a suturas sintéticas de absorción rápida (IPN de la FAME).

Fase de alumbramiento:

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (disminuye el riesgo de hemorragia, la necesidad de transfusión y acorta su duración) y el uso de oxitocina parenteral como uterotónico de elección. Pero no se establece ningún acuerdo entre la vía de administración de elección (intramuscular o intravenosa):

• GPC del Ministerio de Sanidad: 10 UI IV lenta.
• IPN de la FAME: 10 UI IM.
• Protocolo de la SEGO: Oxitocina vía parenteral.
• Guía Práctica de la OMS: 10 UI vía parenteral.

Cuidados del recién nacido:

• Realizar pinzamiento tardío del cordón umbilical, aunque no se encuentra consenso respecto al tiempo que se debe esperar para cortar el cordón: 1-3 minutos (Guía Práctica de la OMS), 2-3 minutos (IPN de la FAME), a partir del segundo minuto (GPC del Ministerio de Sanidad), cuando el cordón deje de latir (protocolo de la SEGO, GPC del Ministerio de Sanidad) o evitar el pinzamiento precoz del cordón umbilical salvo indicación absoluta (Carta de Madrid-AEM).
• Se recomienda el contacto piel con piel inmediatamente tras el nacimiento e iniciar la lactancia materna lo antes posible, preferiblemente dentro de la primera hora posparto.

Conclusiones

La mayoría de los puntos de mayor relevancia en la asistencia al parto normal de los diferentes organismos coinciden en las recomendaciones propuestas. Sin embargo, existen prácticas entre las que no hay consenso. Las diferencias más significativas en cuanto a la fase de dilatación se encuentran en los intervalos de tiempo aconsejados para el control del bienestar fetal mediante auscultación intermitente. En cuanto al expulsivo, las diferencias más relevantes se hallan en los tiempos máximos de referencia establecidos para este periodo, lo que supone diferencias muy llamativas de hasta el doble de tiempo aconsejado como dentro de la normalidad de un documento a otro.
Las diferencias más importantes, como las señaladas anteriormente, serían susceptibles de revisión para la elaboración de directrices comunes. Esto, probablemente, conllevaría una mejora de la calidad asistencial ofrecida por las matronas en la atención al parto normal y supondría un crecimiento del conjunto de conocimientos propios de la profesión.