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Revista Matronas

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DICIEMBRE 2013 N° 3 Volumen 1

Atención al parto normal: análisis comparativo de recomendaciones propuestas en España

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Ballesteros Calero C, Velázquez López R, Luque Díaz M. Atención al parto normal: análisis comparativo de recomendaciones propuestas en España. Matronas hoy 2013; 1(3):6-12.

Autores

1Coral Ballesteros Calero, 2Raquel Velázquez López, 1Magdalena Luque Díaz

1Matrona. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla (Madrid).
2Matrona. Hospital del Henares de Coslada (Madrid).

Contacto:

Email: koralius@hotmail.com

Resumen

Introducción: a pesar de disponer de guías de práctica clínica, protocolos y recomendaciones de organismos oficiales, es bien sabida la diversidad de la actuación profesional en los diferentes centros y entre los distintos profesionales que atienden a las mujeres en el trabajo de parto normal.
Objetivo: establecer puntos comunes y discrepancias entre las principales recomendaciones en la atención al parto normal en las diferentes guías y protocolos de referencia en España.
Material y método: revisión bibliográfica de las principales recomendaciones en la asistencia al parto normal propuestas hasta el momento por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), la Iniciativa al parto normal de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME), la Carta de Madrid de la Asociación Española de Matronas (AEM), la Guía de Práctica Clínica del Ministerio de Sanidad y Política Social, la Guía Práctica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como las nuevas recomendaciones a través de la Biblioteca de Salud Reproductiva (BSR) de la OMS.
Resultados: las recomendaciones establecidas respecto a la primera etapa del parto o dilatación son comunes en todos los documentos analizados, salvo en cuanto a la necesidad o no de canalizar una vía venosa periférica, el uso de perfusiones intravenosas de rutina, el uso o no de partograma, la frecuencia en el número de tactos vaginales y en la evaluación de las constantes vitales y los tiempos de referencia en cuanto al control del bienestar fetal mediante monitorización intermitente.
En cuanto a la etapa del expulsivo, no hay consenso respecto a los límites de tiempo máximos propuestos en esta etapa; tampoco en cuanto a la técnica idónea para la protección del periné.
Se recomienda un manejo activo del alumbramiento y el uso de oxitocina parenteral como uterotónico de elección, aunque no hay acuerdo en la vía de administración. Se aconseja el pinzamiento tardío del cordón umbilical (aunque hay diferencias respecto al tiempo), contacto piel con piel inmediatamente tras el nacimiento e inicio de la lactancia materna lo antes posible.
Conclusiones: la mayoría de los puntos de mayor relevancia en la asistencia al parto normal de los diferentes organismos coinciden en las recomendaciones propuestas. Existen prácticas entre las que no hay consenso y que, por tanto, serían susceptibles de revisión para la elaboración de directrices comunes. Esto, probablemente, conllevaría una mejora de la calidad asistencial.

Title:

Normal birth care: a comparative analysis of different recommendations proposed in Spain

Abstract:

Guidelines, protocols and official recommendations are available to professionals in natural childbirth and delivery but diverse practices are evident between different midwives.
Purpose: To establish concordances and discrepancies between different guidelines, protocols and official recommendations used in Spain in natural childbirth and delivery practices.
Material and methods: Literature review of main actual recommendations issued in natural childbirth and delivery by Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Iniciativa al parto normal de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME), Carta de Madrid de la Asociación Española de Matronas (AEM), Spanish guideline supported by Ministerio de Sanidad y Política Social and “Care in normal birth: a practical guide” by Department of reproductive health and research (World Health Organization) plus new WHO Reproductive Health Library (RHL) recommendations.
Results: First stage of labour recommendations are concordant in all documents but use of peripheral venous prophylaxis, intravenous infusion and use of partogram as a matter of routine, number of vaginal examinations, vital signs evaluations and frequency in periodic monitorization and control of foetal well-being.
Time-duration of expulsive phase recommendations is not solid. Discrepancies are also found in guarding the perineum practices.
During the third stage of labour active management and prophylactic use of oxytocics are encourage, but there is not agreement about administration route.
Late cord clamping is recommended, but no time concordances are issued. Early skin contact between mother and newborn and early breastfeeding are universally encouraged.
Conclusion: Most relevant points in normal birth practices analyzed in different documents are concordant. There are discrepancies that should be revised to get to solid practices. This may determine better day by day midwife practices.

Introducción

Las actividades profesionales de la enfermera especialista en Obstetricia y Ginecología (matrona) incluyen numerosas competencias. Según especifica el Real Decreto 1837/2008, se incluyen entre otras: prestar cuidados y asistencia a la madre durante el parto, supervisar la condición del feto en el útero mediante los métodos clínicos y técnicos apropiados, atender el parto normal, reconocer en la madre o en el niño los signos indicadores de anomalías que precisen la intervención de un médico y, en su caso, asistir a este. Tras el parto, otras competencias propias de la matrona son: reconocer y prestar cuidados al recién nacido, asistir y supervisar los progresos de la madre después del parto y prestarle el asesoramiento necesario en relación con los cuidados del niño para que pueda garantizar el progreso óptimo del recién nacido (1).
Resulta, por tanto, imprescindible conocer y disponer de guías de práctica clínica, protocolos y recomendaciones en la atención al parto normal en los que se ofrezcan unas directrices comunes sobre la práctica clínica de las matronas, de forma que permitan tomar decisiones compartidas entre profesionales. A pesar de ello, es bien sabida la diversidad en la manera de actuar en los diferentes centros, así como entre los distintos profesionales dentro de un mismo centro.
De este modo, se propone un trabajo analítico comparativo, cuyo objetivo consiste en establecer puntos comunes y discrepancias entre las principales recomendaciones en la atención al parto normal en las diferentes guías y protocolos de referencia en España.

Material y método

Se ha realizado una revisión bibliográfica de las principales recomendaciones en la asistencia al parto normal propuestas en distintos documentos:

  • Documento de consenso de la Iniciativa al Parto Normal (IPN) de la Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME), 2007 (2).
  • Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO): “Recomendaciones sobre la asistencia al parto normal”, consensuado con la Asociación Española de Matronas 2008 (3).
  • Guía Práctica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1996, así como las nuevas recomendaciones a través de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS, 2006, 2007, 2009, 2010 (4,5,6,7,8,9,10,11).
  • Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre la atención al parto normal del Ministerio de Sanidad y Política Social, 2010 (12).
  • La Carta de Madrid: “Por la mejora de la atención al parto de bajo riesgo”, 2005, Asociación Española de Matronas (13).

Respecto a estos documentos se ha de destacar que la Guía del Ministerio de Sanidad y Política Social es la única entre ellos que clasifica sus recomendaciones en función de los niveles de evidencia científica y grados de recomendación (cuatro grados de recomendación: A, B, C, D relacionados con niveles I, II, III, IV de evidencia científica respectivamente). En la Guía Práctica de la OMS el grupo de trabajo clasifica sus recomendaciones en cuatro categorías: A (útiles), B (perjudiciales o ineficaces), C (sin una clara evidencia), D (utilizadas inadecuadamente).
Se ha llevado a cabo un análisis comparativo de aquellas recomendaciones de mayor interés, las cuales se han dividido en las tres etapas propias del parto (dilatación, expulsivo y alumbramiento) y en los principales cuidados del recién nacido, estableciendo puntos comunes y discrepancias entre ellas.

Resultados

Los resultados que se han obtenido del análisis comparativo de los cuatro documentos son los siguientes:

Fase de dilatación:

Se encuentran recomendaciones de consenso entre los documentos revisados:

  • Criterio de admisión en partos: dinámica uterina regular, dilatación de 3-4 cm y borramiento mayor del 50%.
  • Los partos de bajo riesgo deben ser atendidos por matronas.
  • Se recomienda que la mujer en el trabajo de parto sea atendida individualmente desde su ingreso y de forma continua por una matrona.
  • No se recomienda como práctica rutinaria el uso de enema, rasurado perineal, ni la amniorrexis, ni la perfusión de oxitocina en partos vaginales con progresión normal.
  • Se debe alentar a las mujeres en el trabajo de parto a adoptar posiciones en las que se sientan más cómodas.
  • Ayudar a la gestante en el alivio del dolor durante el parto (Ver Tabla 1).

Se encuentran recomendaciones con discrepancias entre los documentos revisados:

  • Se recomienda facilitar el acompañamiento de la gestante durante el parto, pero hay discrepancias en cuanto a las consecuencias de esta recomendación: la GPC del Ministerio de Sanidad y la IPN de la FAME establecen que supone mayor probabilidad de parto vaginal, menor necesidad de analgesia intraparto, menor probabilidad de insatisfacción y menor probabilidad de parto instrumental y cesárea, mientras que la Guía Práctica de la OMS no establece este último punto.
  • Se recomienda la ingesta de líquidos claros, preferiblemente bebidas isotónicas, durante el trabajo de parto, pero hay diferencias en cuanto a la ingestión de alimentos sólidos: la GPC del Ministerio de Sanidad no propone recomendaciones sobre sólidos, mientras que el resto de documentos determinan que se pueden ingerir comidas livianas.
  • Se recomienda evaluar de forma periódica las constantes vitales en la mujer durante el proceso de parto normal, pero no se establece consenso respecto a la frecuencia (cada 2 horas según el protocolo de la SEGO y cada 4 horas según la IPN de la FAME y la Guía Práctica de la OMS).
  • No hay consenso respecto a la canalización de vía venosa periférica, perfusiones intravenosas de rutina, el uso o no de partograma y la frecuencia en el número de tactos vaginales. Respecto al uso del partograma la Guía Práctica de la OMS no recomienda su uso rutinario, mientras que la IPN de la FAME y el protocolo de la SEGO sí lo hacen. Respecto a la frecuencia de tactos vaginales, la Guía de la OMS y la IPN de la FAME recomiendan limitarse al mínimo el número de tactos vaginales estrictamente necesarios, la GPC del Ministerio de Sanidad determina un intervalo de 4 horas y el protocolo de la SEGO entre 2 y 4 horas.
  • La monitorización electrónica fetal continua e intermitente junto con auscultación fetal intermitente (doppler o estetoscopio) son válidas en el control del bienestar fetal durante el parto. Se recomienda monitorización continua ante signos de alarma o intervención del parto. Sin embargo, se encuentran diferencias respecto a los tiempos de referencia en la auscultación intermitente (Ver Tabla 2).

 

Fase expulsiva:

Se encuentran recomendaciones de consenso entre los documentos revisados:

  • Se aconseja la posición que la mujer elija durante esta etapa.
  • Esperar a que la mujer sienta ganas de empujar o concluya la fase pasiva del expulsivo.
  • Se recomienda pujo espontáneo.
  • No se recomienda la realización de masaje perineal, la práctica rutinaria de episiotomía, ni la maniobra Kristeller.

Se encuentran recomendaciones con discrepancias entre los documentos revisados:

  • No se establece consenso respecto a los límites de tiempo recomendables en esta etapa, se encuentran divergencias muy llamativas (Ver Tabla 3).

  • No hay consenso respecto a la técnica más recomendable para la protección del periné: control de la deflexión de la cabeza fetal mientras se pide a la mujer que no empuje (GPC del Ministerio de Sanidad), emplear técnica según la habilidad de quien asiste el parto y la elección de la mujer (IPN de la FAME), usar una adecuada protección del periné (Protocolo de la SEGO) o se enmarcan las maniobras de protección del periné y manejo de la cabeza fetal dentro de las recomendaciones de categoría C (Guía Práctica de la OMS).
  • No se recomienda el uso rutinario de episiotomía. Sin embargo, no se establece un acuerdo en la técnica que hay que usar en caso de realizarse: mediolateral o media (IPN de la FAME) o medio lateral con ángulo de 45º-60º (GPC del Ministerio de Sanidad). Tampoco se establece un acuerdo respecto a las indicaciones para la misma.
  • Realizar sutura continua en desgarros de segundo grado y realizar sutura intradérmica continua en la piel. Sin embargo, las diferencias se encuentran respecto al uso del material de sutura: uso de material sintético de absorción normal (GPC del Ministerio de Sanidad), frente a suturas sintéticas de absorción rápida (IPN de la FAME).

Fase de alumbramiento:

Se recomienda el manejo activo del alumbramiento (disminuye el riesgo de hemorragia, la necesidad de transfusión y acorta su duración) y el uso de oxitocina parenteral como uterotónico de elección. Pero no se establece ningún acuerdo entre la vía de administración de elección (intramuscular o intravenosa):

  • GPC del Ministerio de Sanidad: 10 UI IV lenta.
  • IPN de la FAME: 10 UI IM.
  • Protocolo de la SEGO: Oxitocina vía parenteral.
  • Guía Práctica de la OMS: 10 UI vía parenteral.

Cuidados del recién nacido:

  • Realizar pinzamiento tardío del cordón umbilical, aunque no se encuentra consenso respecto al tiempo que se debe esperar para cortar el cordón: 1-3 minutos (Guía Práctica de la OMS), 2-3 minutos (IPN de la FAME), a partir del segundo minuto (GPC del Ministerio de Sanidad), cuando el cordón deje de latir (protocolo de la SEGO, GPC del Ministerio de Sanidad) o evitar el pinzamiento precoz del cordón umbilical salvo indicación absoluta (Carta de Madrid-AEM).
  • Se recomienda el contacto piel con piel inmediatamente tras el nacimiento e iniciar la lactancia materna lo antes posible, preferiblemente dentro de la primera hora posparto.

Conclusiones

La mayoría de los puntos de mayor relevancia en la asistencia al parto normal de los diferentes organismos coinciden en las recomendaciones propuestas. Sin embargo, existen prácticas entre las que no hay consenso. Las diferencias más significativas en cuanto a la fase de dilatación se encuentran en los intervalos de tiempo aconsejados para el control del bienestar fetal mediante auscultación intermitente. En cuanto al expulsivo, las diferencias más relevantes se hallan en los tiempos máximos de referencia establecidos para este periodo, lo que supone diferencias muy llamativas de hasta el doble de tiempo aconsejado como dentro de la normalidad de un documento a otro.
Las diferencias más importantes, como las señaladas anteriormente, serían susceptibles de revisión para la elaboración de directrices comunes. Esto, probablemente, conllevaría una mejora de la calidad asistencial ofrecida por las matronas en la atención al parto normal y supondría un crecimiento del conjunto de conocimientos propios de la profesión.

Bibliografía

  1. Real Decreto 1837/2008 de 8 de noviembre por el que se incorporan al ordenamiento jurídico español la Directiva 2005/36/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de septiembre de 2005, y la Directiva 2006/100/CE, del Consejo, de 20 de noviembre de 2006, relativas al reconocimiento de cualificaciones profesionales, así como a determinados aspectos del ejercicio de la profesión de abogado (BOE núm. 280, de 20 de noviembre de 2008). p. 46185-320.
  2. FAME. Iniciativa Parto Normal. Documento de consenso. Barcelona: Federación de Asociaciones de Matronas de España; 2007.
  3. Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO). Recomendaciones sobre la asistencia al parto. 2008. [En línea] [fecha de acceso: 8 de enero de 2014]. URL disponible en: http://www.sego.es/Content/pdf/20080117_recomendacion_al_parto.pdf
  4. Organización Mundial de la Salud. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Grupo técnico de trabajo de la OMS. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. Ginebra: OMS; 1996.
  5. Makuch MY. Posición y movilidad de la madre durante el período dilatante: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de enero de 2014). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2010.
  6. Soni BL. Efecto del uso del partograma en las medidas de resultado para mujeres con trabajo de parto espontáneo a término: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de junio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.
  7. Abalos E. Efecto del momento en que se realiza el pinzamiento del cordón umbilical de neonatos a término en los resultados maternos y neonatales: Comentario de la BSR (última revisión: 2 de marzo de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.
  8. Amorim M. Amniotomía y oxitocina tempranas para la prevención o el tratamiento del retraso del período dilatante del trabajo de parto espontáneo en comparación con la atención de rutina: Comentario de la BSR (última revisión: 1 de noviembre de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.
  9. Wolomby JJ, Tozin RR. Amniotomía para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo: Comentario de la BSR (última revisión:  de enero de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.
  10. Martis R. Apoyo continuo para las mujeres durante el parto: Comentario de la BSR (última revisión: 8 de septiembre de 2007). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2007.
  11. Lavender T, Mlay R. Posición en el período expulsivo del trabajo de parto de las mujeres sin anestesia peridural: Comentario de la BSR (última revisión: 15 de diciembre de 2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2006.
  12. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre atención al parto normal. Guía de Práctica Clínica sobre la atención al parto normal. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia (Avalia-t), 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: OSTEBA 2009/01.
  13. La Carta de Madrid. Por la mejora de la atención al parto de bajo riesgo. Asociación Española de matronas; 2005. [En línea] [fecha de acceso: 8 de enero de 2014]. URL disponible en: http://www.aesmatronas.com/descargas/LA_CARTA_DE_MADRID_ESPANOL.pdf