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Revista Matronas

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ABRIL 2020 N° 1 Volumen 8

Evaluación de eventos adversos en la asistencia sanitaria, el caso obstétrico

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Fernández Aranda MI. Evaluación de los eventos adversos en la asistencia sanitaria, el caso obstétrico. Matronas Hoy 2020; 8(1):29-38.

Autores

María Isabel Fernández Aranda

Matrona. Unidad de Ginecología y Obstetricia. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla).

Contacto:

Email: maribel.fernandez.aranda@ gmail.com

Resumen

Introducción: en los últimos años ha aumentado la necesidad de mejorar la seguridad del paciente desde la puesta de manifiesto de la alta frecuencia de los efectos adversos (EA) causados por la asistencia sanitaria.
Objetivo: identificar las distintas metodologías utilizadas a la hora de analizar eventos adversos en la asistencia obstétrica con el objetivo de detectar de forma sistemática el error que los provoca, y disminuir los definidos como prevenibles mejorando la seguridad de la mujer gestante.
Método: revisión narrativa de los artículos publicados en español e inglés entre enero de 2009 y enero de 2018 en las siguientes bases de datos bibliográficas secundarias: PubMed, Cochrane, Elsevier y MEDES.
Resultados: se han considerado de interés 15 referencias bibliográficas que cumplen los criterios de inclusión.
Conclusiones: las metodologías transversal, de cohortes (tanto prospectivo como retrospectivo) y de casos y controles son las generalmente utilizadas.

Palabras clave:

efectos adversos ; Errores médicos ; gestión de la seguridad ; seguridad del paciente

Title:

Adverse Event Assessment in patient care: the obstetric case

Abstract:

Introduction: in recent years, there has been an increase in the need for improving patient safety, since it was revealed that there was a high frequency of adverse events (AEs) caused by patient care.
Objective: to identify the different methodologies used at the time of analyzing adverse events in obstetric care, for the systematic detection of the error that is causing them; and to reduce those defined as preventable, thus improving the safety of pregnant women.
Method: a narrative review of those articles published in Spanish and English between January, 2009 and January, 2018 in the following secondary bibliographic databases: PubMed, Cochrane, Elsevier and MEDES.
Results: fifteen (15) bibliographic references have been considered of interest, meeting the inclusion criteria.  
Conclusions: cross-sectional, case-control, and by cohorts (both prospective and retrospective) methodologies are typically used. 

Keywords:

Adverse events; Medical errors; safety management; patient safety

Introducción

La seguridad es un componente básico de la calidad asistencial. Seguridad del paciente y riesgo asociado a la asistencia sanitaria son aspectos complementarios, refiriéndose este último a la probabilidad de que ocurran incidentes, eventos o circunstancias que puedan causar daños innecesarios al paciente. Un evento adverso se puede definir como un incidente inesperado, asociado directamente con el cuidado del paciente, que da lugar a un daño1. La tasa de efectos adversos (EA) en hospitales ha sido estimada entre un 4 y un 17%, de los que alrededor de un 50% han sido considerados evitables2. Los informes disponibles3,4 comparten la definición operativa de EA como el daño no intencionado provocado por un acto médico más que por el proceso nosológico en sí. Estos trabajos se basan en estudios de cohortes retrospectivas, con una metodología similar mediante la revisión de historias clínicas.
En España, según el Estudio Nacional de Efectos Adversos ligados a la Hospitalización de 20055, el 9,3% de los pacientes que ha ingresado en hospitales españoles sufre algún tipo de efecto adverso derivado de la asistencia sanitaria y aproximadamente 16.000 pacientes fallecen como consecuencia de ellos. El 42,8% de los efectos adversos se considera evitable. Otros estudios como el APEAS publicado en 20086 cuantifica la prevalencia de efectos adversos en un 11,18%, de los cuales el 70% se considera evitable. En el caso obstétrico ocurre en hasta el 10% de los casos y hasta la mitad de estos podría prevenirse7,8. El 73% de los EA se ha atribuido a fallas en el trabajo en equipo y la comunicación9 (Tabla 1). Otros estudios cifran la incidencia acumulada de pacientes con EA obstétrica en el 3,6%, siendo los EA más habituales los relacionados con intervenciones o procedimientos quirúrgicos (59,4%), aunque ninguno de los detectados se consideró grave y el 56,3% de ellos se consideraron evitables10,11.

El incremento de costes asociados a los eventos adversos hospitalarios oscila entre un 2,9% y un 16,9% de las asistencias sanitarias, y suponen un incremento en el coste del episodio de un 9,6%12 a un 25%13. En el caso del sistema sanitario español, el coste de oportunidad de no prever los EA representa entre el 1,5% y el 3% del gasto sanitario nacional14.
Asumiendo que el error humano es una parte inseparable del trabajo que el personal sanitario realiza en un entorno tan complejo como es el de la asistencia sanitaria, la detección temprana y sistemática del error puede permitir anticipar y prevenir el efecto del evento adverso. El desarrollo de una metodología que permita identificar y clasificar estos eventos se perfila como la parte más crítica de un programa de seguridad obstétrica. Su perfeccionamiento permitirá desarrollar métodos de trabajo para reaccionar a los eventos adversos a partir de la detección del error en la práctica obstétrica, de aquí la importancia del presente estudio.

Objetivo

El objetivo de este estudio será el de identificar las distintas metodologías utilizadas a la hora de analizar eventos adversos en la asistencia obstétrica, con el objetivo de detectar de forma sistemática el error que los provoca y disminuir los definidos como prevenibles, mejorando la seguridad de la mujer gestante.

Material y método

Se ha realizado una revisión narrativa de la bibliografía existente para buscar trabajos relacionados con el objetivo de estudio marcado, la detección de eventos adversos relacionados con el paciente obstétrico y las metodologías utilizadas para ello. Las bases de datos empleadas fueron PubMed, Cochrane, Elsevier, MEDES y Scholar Google y la búsqueda se realizó en los idiomas inglés y español. La estrategia de búsqueda consistió en una primera fase en combinar los descriptores DECS: embarazo, efectos adversos, errores médicos, gestión de la seguridad, seguridad del paciente; y sus correspondientes en inglés: pregnancy, adverse effects, medical errors, safety management, patient safety.
En una segunda fase se afinó la búsqueda llevando a cabo combinaciones booleanas de términos de lenguaje natural; [“Eventos adversos” OR “Errores médicos” OR “Eventos centinela”] AND [“seguridad” OR “método” OR “sistema”] AND [“gestantes” OR “Obstetricia”] en los apartados de título y resumen, dicho procedimiento se repitió en todas las bases de datos. A los resultados obtenidos se les aplicaron los criterios de inclusión siguientes:

  • Informes, estudios, artículos o revisiones sistemáticas en inglés o español publicados entre enero de 2010 y enero de 2018.
  • Informes, estudios, artículos o revisiones sistemáticas focalizadas en la identificación y evaluación cuantitativa o cualitativa de los eventos adversos en sanidad, por tanto, que incluyan estos términos en los apartados de título o resumen.
  • Informes, estudios, artículos o revisiones sistemáticas que incluyan la descripción metodológica del proceso de detección y análisis de los eventos adversos en obstetricia. Por ello deberán incluir estos términos en los apartados de título o resumen.

Los registros que cumplen los tres criterios fueron analizados detenidamente y eliminados el resto. La estrategia de búsqueda del estudio, los criterios de inclusión y exclusión y los resultados están recogidos en la Tabla 2.

Resultados

En cuanto a los resultados de la revisión narrativa llevada a cabo, la literatura relacionada con los eventos adversos en sanidad no es muy extensa, la evolución del número de trabajos publicados presentan un máximo en torno al año 2015 de 75 artículos, manteniéndose en estos cinco últimos años en una media de 60 registros relacionados (fuente: Pubmed). Siguiendo la metodología descrita en el apartado anterior se han encontrado 15 artículos y estudios relacionados con el tema del estudio20-32 una vez aplicados los criterios de inclusión. El diagrama de flujo de la búsqueda se ha ilustrado en la Tabla 2 y los resultados analizados en la Tabla 3.


Del análisis de los datos obtenidos se pueden clasificar en tres los métodos generalmente utilizados para el estudio de los fenómenos adversos: el transversal, en el que se analiza el suceso del estudio y sus factores de riesgo; el de cohortes (tanto prospectivo como retrospectivo)22,23,25,27,29,31,32, donde se realiza un seguimiento a los individuos (expuestos y no expuestos al factor de riesgo) y se determina la aparición del evento adverso26,28, y el de casos y controles donde se analiza en individuos afectados y no afectados por el EA su exposición al factor de riesgo.
También se han encontrado metodologías innovadoras para la cuantificación del efecto adverso en obstetricia mediante aproximaciones indirectas a través del análisis del marcador POA en los agrupadores GRD (Grupos relacionados de diagnóstico)33, en el CMBD (conjunto mínimo básico de datos) de altas hospitalarias34 y aplicaciones informáticas de análisis causa raíz24. El análisis de causa raíz es una herramienta crítica, pero a menudo malentendida, utilizada para diseccionar los factores contribuyentes que llevan a un evento adverso.

Discusión

El entorno del trabajo de parto, y el parto en sí mismo, es excepcionalmente vulnerable a los EA debido a la presencia de múltiples profesionales que prestan servicios de salud en una variedad de disciplinas, la agudeza de los casos y el momento impredecible en que se producen los eventos. Además, la gestión de un caso en particular a menudo reúne a personas que no han trabajado anteriormente juntas.
La cuantificación de los eventos adversos en obstetricia depende de una buena métrica, significativa y cuantificable. Las mejores medidas son aquellas que se apoyan en prácticas clínicas sólidas con métodos de medición válidos, medibles y confiables y pueden ser empleadas y modificadas para adaptarse al sistema que las utiliza. Del análisis de la bibliografía consultada se desprende que el estudio de cohortes retrospectivo sigue siendo el método de referencia para la evaluación de los EA, aunque el estudio de casos y controles es utilizado para la evaluación del impacto de los efectos adversos.
Dado que el fin último es el de cuantificar la seguridad de la mujer gestante se han encontrado métodos alternativos basados no en la cuantificación del número de eventos que se producen durante un cierto periodo de tiempo, sino más bien por el periodo de tiempo entre los eventos adversos, dado que en su mayor parte los eventos de seguridad graves son poco habituales. Este método se utiliza con incidentes de gravedad y baja frecuencia como los eventos centinela y eventos de seguridad. La mejora en este tipo de indicadores viene de la mano de un aumento en el tiempo entre incidentes de seguridad graves.
Las amenazas a la seguridad de la mujer gestante a menudo se superponen; la mayoría de los casos de daño potencial, daño, o reducción de la calidad están relacionados con carencias y fallos múltiples dentro de un sistema. Por esta razón a menudo es conveniente utilizar metodologías variadas y heterogéneas para detectar de forma sistemática el error que provoca los EA y disminuir los definidos como prevenibles. Este es el motivo por el que, con frecuencia, algunas intervenciones, estudiadas de forma aislada, pueden no producir los resultados esperados, o por la que una sola intervención, probada en dos instituciones diferentes, puede tener resultados distintos en cada sitio.
La investigación de los esfuerzos para mejorar la seguridad en obstetricia tiene como objetivo encontrar soluciones que puedan prevenir el daño potencial a la mujer gestante. Como resumen de la literatura encontrada se puede explicar la secuencia metodológica de la siguiente forma15; en primer lugar efectuar el diagnóstico del problema y determinar la magnitud del daño y el número y los tipos de AE que pueden dañar a la mujer gestante, comprender las causas profundas del daño causado a las mujeres gestantes, buscar soluciones para hacer la atención sanitaria más segura, y evaluar la efectividad y el impacto de las soluciones encontradas. Del análisis de los factores importantes que contribuyen a fallas de seguridad en obstetricia16 se desprende que los factores no médicos, en particular la comunicación y la cultura de la organización, contribuyeron significativamente a resultados perinatales deficientes. La mayoría de las intervenciones de seguridad exigirán múltiples tipos de cambio, incluida la educación y capacitación del personal sanitario, trabajo para mejorar la coordinación y comunicación de los equipos, y organización de los procesos administrativos y estructurales. Por esta razón, las intervenciones para evitar los EA en obstetricia se han de ver como piezas de una matriz y no como soluciones independientes. Además, los tipos de problemas encontrados, específicamente en obstetricia, son a menudo diferentes de la población hospitalaria dominante y no son susceptibles a los métodos tradicionales de detección y análisis17. Rara vez resultan en AE y tienden a ser más problemas basados en el sistema, que se ocupan de las dificultades de comunicación y coordinación que requieren un método de detección no basado únicamente en revisiones de gráficos16. Estas diferencias también pueden cuestionar los métodos típicos de remediación ejercidos por la administración hospitalaria18.
Finalmente se están desarrollando guías de detección de EA específicos para atención obstétrica como la MRF1-OBST, esta herramienta es una forma modificada de la guía de cribado MRF1 usada regularmente en estudios epidemiológicos de seguridad del paciente, a la cual se ha agregado artículos desarrollados específicamente para atención obstétrica. Esta versión modificada requiere más trabajo para usarla como ayuda de rastreo que el instrumento MRF1 original y no mejora la detección de la AE obstétrica10.
En cuanto a los tipos de datos disponibles para estos estudios hay diferencias importantes entre ellos, presentando cada uno ventajas e inconvenientes. Los historiales médicos tienen limitaciones en cuanto a inexactitudes en la información o una calidad insuficiente de la información contenida y aun así son ampliamente utilizados por su amplia disponibilidad. Las diferencias encontradas en los tipos de eventos capturados y registrados en cada sistema tienen a menudo mucho que ver con el tipo de especialista que completa el registro del sistema informatizado19. Los datos disponibles pueden ser incompletos o limitados, lo que dificulta la labor de los profesionales de la obstetricia para medir el daño, los EA graves son relativamente raros y las variaciones en la práctica clínica dificultan las comparaciones entre los diferentes centros. Otras fuentes de datos importantes son los indicadores de seguridad del paciente, los eventos centinela, los sistemas de notificación de incidentes y EA, el análisis de reclamaciones y demandas.

Limitaciones del estudio

Como limitaciones se puede indicar el posible sesgo de publicación, ya que solo se incluyen los trabajos publicados entre 2010 y 2017. Esta estrategia puede haber excluido otros estudios o grupos que podrían contribuir a la comprensión del uso de las distintas metodologías utilizadas a la hora de analizar eventos adversos en la asistencia obstétrica. Otra limitación es el hecho de que la aplicación de los criterios de selección los lleva a cabo una sola persona, lo que puede influir en los resultados obtenidos y el número de bases de datos utilizadas en la búsqueda, aunque se estiman que estas son lo suficientemente completas y su base documental significativa.

Conclusiones

El análisis detallado de los EA mediante múltiples metodologías ayuda a la detección de oportunidades de mejora, realización de acciones correctoras y la disminución de EA posteriores.
Las metodologías transversal, en la que se analiza el suceso del estudio y sus factores de riesgo; de cohortes (tanto prospectivo como retrospectivo), donde se realiza un seguimiento a los individuos (expuestos y no expuestos al factor de riesgo) y se determina la aparición del evento adverso; y de casos y controles donde se analiza en individuos afectados y no afectados por el EA su exposición al factor de riesgo son las generalmente utilizadas. Aunque el estudio de cohortes retrospectivo sigue siendo el método de referencia para evaluar la aparición de los EA, en obstetricia el de casos y controles se sigue utilizando para la evaluación del impacto de los EA. También se han desarrollado metodologías innovadoras para la cuantificación del efecto adverso en obstetricia mediante aproximaciones indirectas a través del análisis del marcador POA en los agrupadores GRD (grupos relacionados de diagnóstico), en el CMBD (conjunto mínimo básico de datos) de altas hospitalarias y aplicaciones informáticas de análisis causa raíz.
En la actualidad se están estudiando métodos para relacionar los eventos adversos desde el error de manera sistemática, este enfoque permite identificar y clasificar los EA como base para cualquier programa de seguridad obstétrica.
Los tipos de datos utilizados para las distintas metodologías empleadas en estos análisis varían entre los historiales médicos, los indicadores de seguridad del paciente, los eventos centinela, los sistemas de notificación de incidentes y EA, el análisis de reclamaciones y demandas.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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