Introducción

Se define como estéril a la pareja que no consigue un embarazo tras un año de relaciones sexuales sin utilizar ningún método anticonceptivo, aunque otras definiciones extienden ese plazo a dos años. Su origen puede estar en la mujer (70%), en el hombre (25%), ser mixto o de origen desconocido1. Ante esta situación se recurre a las técnicas de reproducción asistida (TRA). Las TRA también son requeridas por parejas homosexuales y mujeres que desean una gestación sin pareja masculina2,3. El primer nacimiento por TRA fue logrado en Francia en 18381. Actualmente las TRA incluyen procedimientos como la fecundación in vitro, la inseminación artificial homóloga o con semen de donante, donación y transferencia de embriones, transferencia intratubárica de gametos, zigotos y embriones, criopreservación y microinyección intracitoplásmatica de espermatozoides1.
En Europa, durante el año 2014 se realizaron 707.171 ciclos de TRA y se registraron 146.232 nacimientos por esta vía4, siendo España uno de los países más importantes en lo que a técnicas de reproducción asistida se refiere con 30.000 ciclos de inseminación, 45.000 ciclos de fecundación in vitro y con un incremento significativo en los tratamientos que requieren donante de semen2,3. Más concretamente, en las Islas Canarias, se han realizado un total de 4.133 ciclos en 2015 según el Registro Nacional de Actividad 2015-Registro SEF5. En la Unidad de Reproducción Humana del Complejo Hospitalario Universitario de Canarias (Tenerife), se han ejecutado 1.389 técnicas de fecundación entre el año 2016 y 20176.
Las TRA son objeto de debate ético, económico, político y social. Se las relaciona con un incremento de morbimortalidad perinatal y materno-infantil1. Se ha contemplado la posibilidad de que estas complicaciones aparezcan por someter un organismo a un embarazo cuando de manera fisiológica y espontánea no lo ha conseguido7-9. También se ha descrito la relación de TRA durante la gestación con una mayor incidencia de amenaza de aborto, diabetes gestacional, hipertensión, anomalías placentarias, gestaciones gemelares, rotura prematura de membrana, partos prolongados o prematuros, por cesáreas o instrumentados1,7,9 y en el puerperio con la aparición de estrés en las mujeres y sus parejas, con pérdida de autoestima, desconfianza, inseguridad, desesperanza, ansiedad, problemas de salud, e incluso dificultades en la transición a la paternidad, ocasionando una mayor morbilidad perinatal1,10. En el recién nacido se ha hallado asociación de las TRA con una mayor prematuridad, bajo peso al nacer y malformaciones congénitas7. Por otra parte, es conocido que un parto distócico se relaciona con multitud de factores de riesgo, que en muchas ocasiones están asociados a las mujeres que se someten a una TRA11.
El presente estudio parte de la hipótesis de que las TRA son un factor de riesgo independiente de otros condicionantes para un parto distócico. En concordancia con esta hipótesis, el objetivo del estudio es estimar el riesgo para un parto distócico asociado a TRA ajustado por otros factores predictores de parto distócico, conocidos e independientes a las TRA.

Métodos

El estudio parte de una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Sciencedirect, Dialnet, Clinical key, Elsevier, Pubmed, Cochrane Plus, Medicine, Schinal Database, CINAHL, Cuiden y Scielo con dos vertientes; I-TRA y sus efectos adversos y II-Factores de riesgo predisponentes para un parto distócico, publicados entre 2012-2017 considerando algunos protocolos y definiciones que son anteriores a dicho periodo, pero que mantienen su vigencia, sin restricciones idiomáticas. Con la información obtenida se realiza un listado de todos los factores a ser considerados en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Humanos de Santa Cruz de Tenerife y sigue un diseño de tipo descriptivo comparativo, con todas las mujeres que se someten a una TRA como población diana y con población de estudio en las mujeres que dieron a luz en el paritorio del Hospital Universitario NS de Candelaria de Tenerife (hospital de tercer nivel que cubre a una población de 478.000 habitantes), y que cumplieran todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.
Los criterios de inclusión fueron: cualquier mujer que haya dado a luz en el Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria a un recién nacido vivo entre junio de 2017 y febrero de 2018. Los criterios de exclusión fueron: éxitus fetal intrauterino, entendido como ausencia de signos de vitalidad fetal a partir de las 22 semanas de gestación, o ante un feto de más de 500 gramos si se desconoce la edad gestacional, y la cesárea electiva, al no permitir el parto eutócico.
Las fuentes de datos empleadas fueron: la historia clínica materna y la historia clínica del recién nacido, en formato papel o informático del sistema de gestión de historias clínicas disponible en los servicios de paritorio y Unidad de Hospitalización Obstétrica del hospital. De las historias de las mujeres seleccionadas, se extrajeron los siguientes datos: tipo de parto (vaginal con o sin instrumentación y cesárea) como variable de efecto, y gestación con TRA o sin ella como variable de exposición. Como factores predictores independientes a la TRA de un parto distócico se consideraron: la edad de la madre (medida en años)12, edad gestacional al parto (medida en semanas)13, índice de masa corporal previo a la gestación en su forma continua y con punto de corte en > 25 kg/m2 como valor de riesgo14, tensión arterial alta durante la gestación (> 140/90 mmHg)15, anemia (HbA1< 11mg/dl en el 3er trimestre)16, diabetes gestacional detectada por prueba positiva de sobrecarga oral de glucosa precedida o no por un test de O‘Sullivan patológico17, macrosomía o recién nacido con más de 4 kg de peso18, embarazo múltiple19, paridad20, inducción del parto mediante fármacos13,21, fiebre intraparto (T≥
38 ºC)22, empleo de analgesia epidural23,24, parto prolongado (> 18 horas desde el comienzo del trabajo)21-23,25 y líquido amniótico meconial turbio26.
La muestra de participantes en el estudio se selecciona de manera aleatoria entre partos procedentes de embarazos espontáneos y conseguidos por TRA, siguiendo el criterio de Hosmer-Lemeshov de adecuación en el empleo de modelos de regresión logística para estimar su tamaño, dado que el análisis principal del estudio emplea esa técnica de análisis. Como en el estudio se incluyen 16 variables se requieren 170 partos distócicos y un número al menos igual de partos eutócicos.
Las características de la muestra se presentan resumiendo las variables nominales con la frecuencia relativa de sus categorías y las de escalas normales con media (DT) comprobada su distribución normal con la prueba de Kolmogorov-Smirnov.
La comparación de los factores con asociación, postulada o conocida, con los partos distócicos, por una parte, y de asociación conocida con la distocia con el empleo de TRA por la otra, se lleva a cabo entre ambos tipos de partos en el primer caso y entre uso o no de las TRA en el segundo, empleando la prueba χ2 de Pearson para las variables nominales y t de Student para las de escala. Los factores que alcancen una significación estadística p≤  0,10 en estas comparaciones entran como potenciales factores explicativos en un modelo de regresión logística binaria con el tipo de parto como efecto, para ajustar la razón de prevalencia (Odds ratio) de la gestación por TRA a parto distócico por el resto de factores asociados a él. El modelo emplea como estrategia de ajuste el criterio de Wald por pasos hacia atrás con p≤ 0,05 en ambos sentidos.
El procesamiento de datos se realiza con el paquete estadístico SPSS® 24.0 de IBM Co™. Las pruebas estadísticas de contraste de hipótesis son todas bilaterales a un nivel de significación de p≤ 0,05, excepto en la preselección de los factores para el modelo de regresión.

Resultados

La muestra quedó conformada por 400 expedientes de mujeres con parto finalizado con recién nacido vivo. Estas mujeres presentan una edad de 33(6) años en el rango 16-49 años, un IMC de 26(5) kg/m², 277 de ellas (69%) nulíparas, la edad gestacional media fue de 39(3) semanas, 19 mujeres (5%) presentaron embarazos múltiples, 44 embarazadas (11%) cursaron con hipertensión previa o asociada a la gestación, 33 (8%) presentaron diabetes gestacional y 56 (14%) anemia.
Respecto al trabajo de parto, a 201 (50%) se les induce, a 322 (81%) se les puso analgesia epidural, 39 (10%) sufrieron fiebre intraparto, 84 (21%) presentaron líquido amniótico teñido y 41 mujeres (10%) sufrieron un parto prolongado. Respecto al recién nacido, 27 (7%) fueron macrosómicos. Las mujeres que se sometieron a una TRA fueron 70 (18%) y respecto al tipo de parto, 180 (45%) fueron distócicos.
En la Tabla 1 se muestran los resultados de la comparación de todos los factores con asociación conocida a parto distócico, incluyendo la TRA con asociación postulada, entre partos eutócicos y distócicos.
Al obtenerse en las comparaciones entre partos distócicos y eutócicos significación estadística para el nivel preestablecido de 0,10 en edad, nuliparidad, embarazo múltiple, inducción del parto, hipertensión arterial, anemia, epidural analgésica, parto prolongado, líquido amniótico teñido y feto macrosómico, en el sentido de su mayor valor o frecuencia asociada al parto distócico, se introducen estas variables para el ajuste de la asociación de las TRA con el parto distócico que, como se aprecia en la Tabla 1, también alcanza la significación estadística para su mayor frecuencia en partos distócicos en un modelo de regresión logística binaria con el tipo de parto como efecto. Los resultados del ajuste de este modelo se ofrecen en la Tabla 2. Como se observa en la Tabla 2 el modelo de regresión no retiene a las TRA como asociadas al parto distócico.

Este resultado apunta a que no son las TRA las que condicionan el parto distócico, como parecía indicar el resultado de las comparaciones simples, sino la convergencia en las mujeres sometidas a TRA de factores predictivos conocidos de la distocia. Los resultados de la comparación entre mujeres con y sin TRA de los factores con asociación conocida al parto distócico se muestran en la Tabla 3.

Discusión

A la luz de los resultados obtenidos, la hipótesis de partida del estudio de que las TRA aumentan el riesgo para un parto distócico, tiene que ser rechazada; apoyando la tesis de que una mujer que se somete a una TRA no tiene mayor probabilidad de padecer un parto instrumentalizado o mediante cesárea por el hecho mismo de la TRA, sino debido a la concomitancia en ella de factores de riesgo a un parto distócico ajenos a la TRA.
Las características de las mujeres de la muestra del presente estudio son muy similares a las descritas por la mayoría de autores de investigaciones sobre embarazo, riesgos a partos distócicos y empleo de TRA en la gestación, lo que permite establecer que esta muestra no es anómala y pudiera ser representativa del conjunto de mujeres embarazadas y que se someten a las técnicas de reproducción asistida como población diana de los resultados.
Algunos de los factores predisponentes para un parto distócico son anteparto, como la edad, la paridad de la mujer gestante, el número de fetos27 y el IMC. En cuanto a la edad y la paridad en el presente estudio se verifica que existe mayor riesgo de distocia con el aumento de edad y en las mujeres nulíparas este riesgo se ve aumentado casi al doble28. Más de la mitad de las las mujeres nulíparas de este estudio tuvieron un parto distócico. Por otro lado, que la gestación sea múltiple también se asocia a un mayor riesgo a parto distócico19, relación que se confirma en este trabajo con un aumento de veinte veces la posibilidad de distocia entre partos múltiples. Respecto al IMC previo a la gestación, se ha establecido que está íntimamente relacionado con algunas complicaciones que aparecen durante el embarazo, como los trastornos hipertensivos y la diabetes gestacional cuando se supera el normopeso, relación que se da en la mayoría de mujeres en el presente estudio para lo primero y en más de la mitad para lo segundo25. Sin embargo, en este estudio, el IMC no aparece como un predictor independiente del parto distócico, debido posiblemente a las características singulares de las mujeres canarias afectadas por un exceso de peso, incluso respecto a la epidemia de obesidad que afecta a España29.
Comparando de manera aislada los trastornos hipertensivos, la anemia y la diabetes gestacional como factores de riesgo a la distocia, los presentes resultados respecto a la hipertensión concuerdan con los de otros estudios15, no lo hacen en el caso de la anemia16, y en cuanto a la diabetes gestacional se obtiene el mismo resultado en un estudio similar17. La falta de asociación entre anemia y distocia observada en este trabajo podría tener su explicación en el hecho de que las mujeres de la muestra empleada estaban sometidas a un control de embarazo, cuyo protocolo incluía la administración de suplemento de hierro cuando se detectaba un nivel de hemoglobina por debajo de los 11 mg/dl, con lo que la probabilidad de llegar con anemia al parto resulta muy baja.
Considerando ahora los factores predisponentes intraparto: el líquido amniótico teñido26, la inducción del parto13,21, la fiebre intraparto22, el parto prolongado30 y el empleo de analgesia epidural23,24, se ha establecido que en partos con presencia de líquido meconial aumenta en dos veces y media más la posibilidad de cesárea que cuando este líquido es claro26. En cuanto a la relación de la inducción del parto con la distocia se ha descrito que aumenta su riesgo quince veces22. En los resultados obtenidos en este estudio se observa que se produce una cesárea o parto instrumental en más de la mitad de los partos en los que el líquido amniótico está teñido o el parto ha sido inducido. En relación a la fiebre intraparto se ha asociado al doble de partos instrumentales y el triple de cesáreas22, extremo que no coincide con los resultados de este estudio, en los que no se encuentra asociación entre fiebre intraparto y parto distócico. Tal discordancia se debe posiblemente a la administración inmediata de antipiréticos tan pronto se detecta una temperatura corporal intraparto por encima de los 38 ºC, con la agregación de antibioterapia si aparecen criterios de infección, según el protocolo empleado en el paritorio del hospital donde se realiza el estudio. El parto prolongado produce distocia en ocho de cada diez casos, concordando con los resultados de otros estudios20. Respecto al empleo de la analgesia epidural durante el trabajo de parto, se observa un exceso de partos distócicos asociado a su uso, lo que concuerda con lo descrito en la literatura24.
Diversos estudios apuntan a la macrosomía como factor de riesgo para partos distócicos cuatro veces más17. En los resultados la macrosomía triplica el riesgo de parto distócico.
Al indagar sobre la posible concomitancia de otros factores de riesgo a parto distócico que pudieran estar convergiendo en las mujeres que emplean las TRA y explicar el desvanecimiento de la relación entre TRA y distocia en el análisis multivariable, se comprueba que el perfil de una mujer que ha empleado las TRA para lograr su gestación es, respecto a la que no lo ha requerido, el de ser de mayor edad30, nulípara e hipertensa. Respecto a este perfil, algunos estudios han señalado una relación entre el empleo de las TRA y la hipertensión8, extremo que se confirma en el presente estudio. Atendiendo a los resultados de gestación y parto, las mujeres sometidas a TRA presentan más embarazos múltiples, menor edad gestacional y mayor frecuencia de partos prolongados e inducidos que las mujeres con gestación espontánea. No se halla relación en cuanto a mayor prevalencia de anemia y aparición de diabetes gestacional, a diferencia de lo que concluyen otros estudios8.

Limitaciones

La primera es no haber considerado el motivo por el cual la mujer se ha sometido a una TRA, pudiendo ser este un factor de riesgo para un parto distócico si se tratase de un antecedente obstétrico desfavorable, pudiendo derivar en complicaciones durante la gestación y el parto. Esta limitación no atenta contra los resultados del estudio, cuyo objetivo es determinar la asociación entre distocia y empleo de TRA de forma independiente a otros factores conocidos de riesgo concomitantes en las mujeres que las emplean. Confirmado  que no es la TRA, sino esos factores concomitantes los que se relacionan con la distocia, el añadir los motivos de empleo de la TRA, motivos que también pudieran asociarse a la distocia, no cambiaría el resultado obtenido. La segunda limitación es la propia de los estudios de casos-controles, por su diseño retrospectivo, en los que no toda la información requerida se haya disponible en los registros médicos, como el motivo por el cual la mujer se ha sometido a una TRA señalado como primera limitación. No obstante, la gran mayoría de los factores relacionados con un parto distócico necesarios para el estudio sí se hallaron en estos registros.

Fortalezas

Operar con una muestra de mujeres gestantes muy similar a la descrita por la mayoría de estudios sobre partos distócicos y gestación por TRA. Esto confiere al estudio la posibilidad de extrapolar sus resultados a una población diana conformada por mujeres gestantes y empleo de TRA.

Conclusión

Frente a la evidencia descrita se concluye que el empleo de TRA en la gestación no es un factor de riesgo independiente para un parto distócico. El hecho de que en las mujeres que se someten a estas técnicas coincidan una serie de factores de riesgo para un parto distócico puede ser la verdadera causa de la aparente asociación observada. Esto lleva a reflexionar acerca de la necesidad de considerar a estas mujeres de manera individual y holística, teniendo en cuenta todas sus características personales, valorando que en determinadas ocasiones se les debe, incluso por protocolo, etiquetar como de gestación y parto de riesgo. Como mensaje central de los resultados de este estudio manifestamos que las técnicas de reproducción asistida, por sí solas, no aumentan la probabilidad de parto por cesárea o instrumentado; un mensaje para las mujeres que no logrando la gestación espontánea, pueden someterse a las TRA con tranquilidad y seguridad, dado que estas, por sí mismas, no provocan un parto complicado. Por otra parte, nadie pone en duda el costo emocional, físico (e incluso, en las ocasiones que no es sufragado por el SNS, el costo económico) lo que infunde de temor sobreañadido a estas mujeres durante el proceso hasta la consecución de embarazo, durante el desarrollo del mismo y el parto. Entender, acompañar e informar a estas mujeres especialmente sensibles a lo largo de estos procesos previos al parto es también labor específica de la matrona por el conocimiento y especificidad de sus competencias en salud de la mujer, lo que, entendemos que debiera traducirse en la integración de matronas en los equipos de reproducción asistida.
Se requieren más estudios, sobre todo de tipo prospectivo y larga duración, del estilo seguimiento de cohortes numerosas para confirmar, en caso de la replicación de los resultados, los del presente estudio de una manera firme, y poder apoyar los extremos aquí expuestos sobre una mayor fiabilidad.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Agradecimientos

En primer lugar nos gustaría agradecer al Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria (Tenerife) por permitirnos llevar a cabo este estudio. En segundo lugar, a todas las mujeres que han hecho posible su desarrollo, nuestra más sincera gratitud.