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Revista Matronas

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DICIEMBRE 2020 N° 3 Volumen 8

Análisis de los factores sociales y sanitarios que influyen en el inicio y consolidación de la lactancia materna en Atención Primaria

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Boal Herranz GA, Barrios Mas E. Análisis de los factores sociales y sanitarios que influyen en el inicio y consolidación de la lactancia materna en Atención Primaria. Matronas Hoy 2020; 8(3):15-31.

Autores

1 Gloria Aurora Boal Herranz, 2 Ester Barrios Miras

1 Matrona. Centro Salud San Fernando de Henares (Madrid).2 Pediatra. Consultora IBCLC (International Board Certified Lactation Consultant). Centro Salud San Fernando de Henares (Madrid).

Contacto:

Email: gloriaboal@hotmail.com

Resumen

Introducción: desde que en 1981 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconociera como un problema de Salud Pública mundial proteger y apoyar la lactancia materna, muchas han sido las medidas implementadas para hacerlo. A pesar de ello, las cifras de inicio y mantenimiento de lactancia materna (LM) siguen siendo bajas en el mundo; la falta de apoyo a las madres y la escasez de medidas políticas, económicas y sociales hacen que las cifras de lactancia bajen drásticamente a partir de los primeros cuatro meses. El Centro de Salud San Fernando (Madrid) apoya y protege la lactancia de forma explícita desde el año 2015, motivo por el cual se ha realizado un estudio para profundizar en las razones y/ o circunstancias que ocasionan el cese, o por contra, el mantenimiento de la lactancia, con el fin de mejorar la asesoría y acompañamiento diario a las madres. Objetivos: 1. Conocer la prevalencia de inicio y consolidación de la lactancia en el área de influencia sanitaria. 2. Analizar las fortalezas y dificultades que encuentra una madre para establecer la lactancia materna exclusiva. 3. Estudiar el efecto del apoyo de los profesionales de Atención Primaria en la consecución de la lactancia materna exclusiva. Material y método: diseño: prospectivo, transversal, descriptivo, observacional. Tipo de estudio: correlacional. Criterios de inclusión: todas las mujeres puérperas que acudan a consulta del centro de salud con edad igual o superior a 18 años. Procedimiento: se ofrece a todas las madres, previo consentimiento e información, que acuden a consulta entre los tres/siete días de vida del recién nacido y hasta consolidar el tipo de alimentación del lactante (primer mes de vida). Se les pasa una encuesta, en parte autocumplimentada, con ítem, escala autoelaborada y escalas validadas. Resultados: la tasa de LM exclusiva al alta del hospital es de un 55,7%, siendo la tasa de LM al finalizar el estudio de un 58,8%. No se encuentran diferencias significativas en relación a la edad, nivel de estudios, uso de oxitocina intraparto o contacto piel con piel. Las madres primíparas, las madres con partos no eutócicos y los recién nacidos con menos semanas de gestación son las diadas con mayor dificultad para establecer la lactancia. Una salud psicofísica buena de la madre, una técnica de lactancia correcta y un nivel de autoeficacia materna alta, son factores fuertemente asociados a la consolidación de la lactancia en este medio. Conclusiones: las tasas de LM exclusiva tras un mes de seguimiento son superiores a las tasas de alta en el hospital, seguramente por la intervención del personal sanitario; en esta población la edad materna, el nivel de estudios y el apoyo familiar es similar, así como el hecho de no encontrar casos de grandes prematuros y pocos casos de bajo peso. Los factores que se encuentran con una asociación más fuerte con el tipo de alimentación del recién nacido son la salud psicofísica de la madre, la técnica adecuada, medida por la escala LATCH y un nivel de autoeficacia materna alta, medida por la escala BSES-SF. El apoyo a la diada de forma mantenida es crucial para consolidar la lactancia.

Palabras clave:

lactancia materna ; condicionantes ; factores asociados ; determinantes

Title:

Analysis of social and health-related factors with impact on breastfeeding initiation and consolidation in Primary Care

Abstract:

Analysis of social and health-related factors with impact on breastfeeding initiation and consolidation in Primary Care Introduction: in 1981, the World Health Organization (WHO) acknowledged as a world public health problem the protection and support for breastfeeding; since then, many measures have been implemented to this aim. Regardless of this, the figures for initiation and consolidation of breastfeeding (BF) are still low throughout the world: lack of support for mothers and limited political, economic, and social measures leads to a dramatic lowering in the breastfeeding figures after the first four months. The Centro de Salud San Fernando (Madrid) has explicitly supported and protected breastfeeding since 2015; that is why a study has been conducted in order to probe into the reasons and/or circumstances leading to the interruption or, on the contrary, the continuity of breastfeeding, with the objective to improve our consultancy and daily support for mothers. Objectives: 1. To understand the prevalence of breastfeeding initiation and consolidation in the healthcare area. 2. To analyze the strengths and challenges for mothers initiating exclusive breastfeeding. 3. To study the effect of the support by Primary Care professionals on the achievement of exclusive breastfeeding. Materials and method: design: a prospective, cross-sectional, descriptive, observational study. Type of study: correlational. Inclusion criteria: All ≥18-year-old post-partum women attending the health center for consultation. Procedure: It was offered to all mothers, after consent and information, who attended for consultation during the first three/seven days of life of the newborn, and until consolidating the type of diet for the baby (first month of life). They completed a survey, partly self-completed, with items, self-made scale, and validated scales. Results: the exclusive BM rate at hospital discharge was 55.7%, and at the end of the study, the BF rate was 58.8%. No significant differences were observed regarding age, education level, use of intrapartum oxytocin, or skin-to-skin contact. The pairs with the highest difficulty to establish breastfeeding were: primiparous mothers, mothers with non-eutocic delivery and newborns with a lower number of gestational weeks. A mother with good psychophysical health, an adequate breastfeeding technique and a high level of maternal self-efficacy were factors highly associated with breastfeeding consolidation in our setting. Conclusions: after one-month follow-up, the rates of exclusive BF were higher than the rates at hospital discharge, probably due to the intervention of the healthcare staff. In this population, there was similarity in terms of maternal age, education level and family support; moreover, there were no cases of very preterm newborns, and few cases of low weight. The factors more strongly associated with the type of diet for the newborn were: the psychophysical health of the mother, an adequate technique, measured by the LATCH scale, and a high level of maternal self-efficacy, measured by the BSES-SF scale. Sustained support for the pair was essential for breastfeeding consolidation.

Keywords:

breastfeeding; conditioning factors; associated factors; determining factors

Introducción

En 1981 la Organización Mundial de la Salud (OMS) elabora el “Código de Comercialización de Sucedáneos”, con el fin de apoyar y proteger la lactancia materna, reconociendo como problema de Salud Pública mundial su mantenimiento por los beneficios documentados.
En 1990 surge la” Declaración de Innocenti” en la cual se insta a los gobiernos a adoptar medidas que protejan la lactancia materna, reconociéndolo como “meta mundial de salud”. Solo un año más tarde, en 1991, comienza la “Iniciativa Hospital Amigo de los Niños (IHAN)” en la que UNICEF otorga el reconocimiento a aquellos hospitales, y más tarde centros de salud, “Iniciativa para la humanización de la asistencia al nacimiento y la lactancia", (IHAN) que apoyan y protegen la lactancia materna a través de la formación de los profesionales, el acompañamiento y formación de las madres y el abandono de medidas contrarias a ella.
El apoyo a la lactancia materna es la medida preventiva de carácter mundial que ha demostrado mejorar las tasas de morbilidad y mortalidad tanto para los lactantes como para sus madres. UNICEF estima que 2,4 millones de muertes en menores de 5 años se podrían evitar en países subdesarrollados con su promoción1.
En los países industrializados también aumenta la mortalidad en los niños no amamantados, se estima que un 25% más que los amamantados. Además de un 53% menos de ingresos por infecciones digestivas y un 27% menos en infecciones respiratorias en los bebés amamantados1. En la actualidad la OMS reconoce a la fórmula artificial como un medicamento que debe ser prescrito por un médico y que no está exento de riesgos2.
En el año 2001 el estudio PROBIT, realizado en Bielorrusia, compara por primera vez las diferencias de tasas de lactancia materna cuando los hospitales respetan la iniciativa IHAN frente a aquellos que no lo hacen. En los primeros, la tasa de lactancia a los cuatro meses era de 43,3% frente a 6,4% en los establecimientos no adheridos a la Iniciativa IHAN. La conclusión es evidente, el apoyo por parte de los sanitarios redunda en mejores tasas de lactancia materna3.
A pesar de la enorme evidencia científica que avala a la lactancia materna, las cifras de inicio y mantenimiento no son las esperadas, si bien su inicio es mayoritario, solo un 43% sigue recibiendo lactancia materna los 6 meses de vida. En España, en el año 2012, un 46,9% recibía algún tipo de lactancia (exclusiva o mixta) a los 6 meses4.
Según los datos actuales, el 80% de las futuras madres tiene intención de amamantar. En este punto se plantean cuáles son los factores, las fortalezas y las barreras, que encuentran para poder llevarlo a cabo5.
A menudo son grandes los esfuerzos que realizan las madres para conseguir amamantar a sus hijos sufriendo, a la vez, muchas trabas en el camino de la consecución, como la influencia negativa social y cultural, el desconocimiento y/o las indicaciones contradictorias de los profesionales para ayudarlas. Los aspectos negativos psicológicos de la madre y la falta de apoyos sociales son algunos de los factores que se deben solucionar para que las mujeres consigan el objetivo. Objetivo, este, promovido por las autoridades sanitarias por la abrumante evidencia científica sobre los beneficios de la lactancia materna para el bebé y la madre1.
En el año 2015, el Centro de Salud San Fernando de Henares (Madrid) solicitó la acreditación como centro IHAN, desde ese momento redobla esfuerzos para apoyar de forma explícita la lactancia materna ofreciendo asesoría y apoyo incondicional a las madres que desean establecerla.
Muchos son los factores que se observan en consulta, que influyen en la evolución del amamantamiento, desde factores individuales de la madre (su confianza, deseo y expectativas puestas en la lactancia), factores relacionados con el embarazo y parto (deseo de embarazo, tipo de parto, uso de medicamentos e instrumentalización del parto o cesáreas, edad gestacional, práctica del contacto piel con piel, separación madre hijo), factores relacionados con la técnica de amamantamiento (enganche, postura, dolor, presencia de suplementos, pezoneras), pero también factores más diversos como el nivel de estudios de la madre, el apoyo de la familia y pareja, el empleo o la falta de políticas que apoyen y defiendan la decisión tomada.
En este estudio se ha querido profundizar en cuál o cuáles de todos los factores citados tienen más influencia en la decisión de prolongar la lactancia con el fin de reconocer diadas de “riesgo” y mejorar el apoyo a las mismas.

Material y método

Diseño. Se realizó un estudio prospectivo, transversal, descriptivo, observacional.

Tipo de estudio: correlacional.

Sujetos y ámbito de estudio:

  • Criterios de inclusión: todas las mujeres puérperas que acudan a consulta del centro de salud con edad igual o superior a 18 años.
  • Criterios de exclusión: madres cuyo hijo/a murió ante o intraparto o estuviera ingresado en cuidados intensivos neonatales durante el periodo de estabilización de la lactancia. Madres que no desean lactancia materna.
  • Obtención de la muestra: se ofrece a todas las madres que acuden a consulta, entre los tres/siete días de vida del bebé y hasta consolidar el tipo de alimentación del lactante (primer mes de vida). La muestra se obtiene entre 24 de abril hasta 8 de julio y entre 23 de agosto de 2019 hasta el 29 de febrero de 2020, en el C.S. de San Fernando en la Comunidad de Madrid.

Tamaño de la muestra

Asumiendo un nivel de confianza del 95%, para una potencia de 80%, una desviación estándar de la puntuación total de cuestionario de 3.00 y una diferencia mínima a detectar en el cambio de puntuación del cuestionario de 3, se calcula un tamaño de muestra de 60 casos.

Descripción de las participantes: las participantes fueron 95 madres que acudieron al Centro de Salud San Fernando entre el 3er y 7º días del parto y que fueron seguidas hasta consolidar el tipo de alimentación del lactante.

Procedimiento: todas las madres fueron informadas del estudio e invitadas a participar en él. Aquellas con disponibilidad para colaborar firmaban un consentimiento informado escrito. Se pasaron varias encuestas diseñadas y realizadas por las autoras, excepto escalas ya validadas como la escala LATCH y la escala de autosuficiencia (BSES), esta última se llevada a cabo de forma autocumplimentada por la madre para evitar sesgos.
Independientemente de que formen parte del estudio, a todas las madres de la zona de influencia se las oferta ayuda hasta la consolidación de la lactancia, lo cual incluye asistencia presencial, apoyo telefónico con horario ilimitado y apoyo material, psicológico y emocional.

Objetivos

  • Conocer la prevalencia de inicio y consolidación de lactancia materna en el área de influencia del Centro de Salud de San Fernando en San Fernando de Henares (Madrid).
  • Determinar la relación entre lactancia materna exclusiva (una vez consolidada durante el primer mes de vida) en el área de influencia sanitaria del centro de salud con las siguientes variables (Cuadro 1):
  • Hipótesis: las hipótesis se recogen en los Cuadros 2 y 3.

    Viabilidad del proyecto

    Este estudio se consideró viable porque sus autoras trabajan en el ámbito de la Atención Primaria del Servicio Madrileño de Salud atendiendo a mujeres puérperas y sus hijos/as, con lo que la disponibilidad de tiempo y población está garantizada.
    Este proyecto se hará en el Área Sanitaria Sureste de Madrid, en la población de San Fernando de Henares de Madrid.

    Definición de las variables

    Variable dependiente: lactancia materna en Atención Primaria. Se entiende por lactancia materna exclusiva aquella que se ha consolidado tras superarse las dificultades habidas, independientemente del tipo de alimentación que se utilizó hasta conseguirlo. Esto es, si el lactante necesitó apoyo con sucedáneos durante unos días hasta recuperar el peso de forma adecuada o superar las dificultades de la madre pero si después se consolidó lactancia completa con leche materna, se entiende que se consigue el objetivo.

    a)    Edad de la madre. Variable cuantitativa medida en años en el momento del parto.
    b)    Número de hijos. Número de hijos que tiene la mujer, previos a este embarazo. 0. No tiene hijos previos. 1. Tiene un hijo previo. 2. Tiene dos o más hijos previos.
    c)    Pareja. Variable dicotómica: 0. No tiene pareja. 1. Tiene pareja durante el embarazo y puerperio.
    d)    Nivel sociocultural. Variable nominal. 0. No. 1. Estudios primarios. 2. Estudios secundarios. 3. Formación universitaria.
    e)    Semanas de gestación. Variable nominal. 1. Prematuro tardío: 34-37. 2. Término precoz: 38-39. 3. A término: 39-41. 4. Postérmino: mayor de 42.
    f)    Peso del recién nacido (RN). Variable nominal. 1. Menor de 2.500 g. 2. Entre 2.500-3.000 g. 3. Entre 3.000-3.500 g. 4. Entre 3.500-4.000 g. 5. Mayor de 4.500 g.
    g)    Tipo de parto. Variable nominal. 1. Eutócico sin episiotomía. 2. Eutócico con episiotomía. 3. Instrumental. 4. Cesárea.
    h)    Oxitocina durante el parto. Variable dicotómica. 0. No se administra. 1. Sí se administra.
    i)    Realización piel con piel al nacimiento. Variable nominal. O. No se realiza. 1. Se realiza sin toma. 2. Se realiza con toma.
    j)    Tipo de lactancia durante la estancia en el hospital. Variable nominal. 1. Lactancia materna exclusiva. 2. Lactancia mixta con leche materna mayor del 50%. 3. Lactancia mixta con leche materna menor del 50%. 4. Lactancia artificial.
    k)    Apoyo profesional percibido por la madre durante la estancia en el hospital. Variable nominal. 0. Ningún apoyo. 1. Con observación de una toma por día. 2. Con observación de una toma por turno.
    l)    Utilización de pezonera. Variable dicotómica. 0. No se utiliza. 1. Se ha utilizado durante la estancia hospitalaria.
    m)    Estímulo de la producción láctea mediante extracción manual de leche o con extractor, medido diariamente durante los primeros días postparto: se valora la frecuencia por día y la cantidad extraída.

    Variable independiente: tipo de lactancia en Atención Primaria. Nominal. Variable dependiente a medir y clave en el estudio, evalúa la consecución de lactancia materna tras analizar las variables independientes. 1. Lactancia materna exclusiva. 2. Lactancia mixta con leche materna mayor del 50%. 3. Lactancia mixta con leche materna menor del 50%. 4. Artificial.

    Instrumentos de recogida de información/encuestas

    • Escala de LATCH: descrita por Jensen et al. en 1994 y validada al español en 2008. Valoran cinco aspectos relacionados con postura, agarre, deglución, tipo de pezón y existencia de dolor. Cada ítem se puntúa de 0-2 con un máximo de 10 en el resultado total. La escala fue realizada una vez se dio por consolidada la lactancia entre los 7 y los 30 días. Tabla 1.
    • Escala autodefinida de aspectos psico-físicos-sociales percibidos por la madre. Valora cinco ítems: estado físico materno, estrés materno, estado de ánimo, deseo de lactar y apoyo social percibido; todos ellos puntuados con escala de Liker 1-7. Tabla 2.
    • Escala de autosuficiencia BSES-SF (Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form), se puntúa de 1 a 5, donde 1 indica “nada segura” y 5 “muy segura”, una serie de 14 ítems. A mayor puntuación mayor autoeficacia. La escala fue autocumplimentada entre los días 7 y 30 del estudio, una vez se consideraba consolidada la lactancia. Tabla 3.

    Análisis de los datos

    Para la realización de este trabajo se utilizó el programa estadístico de SPSS (Stadistical Product and Service Soltianas).
    Las técnicas estadísticas han sido las siguientes:

    • Tablas de frecuencias, medidas de tendencia, control central y de variabilidad.
    • Las variables categóricas fueron descritas en términos de número y frecuencia porcentual y las variables numéricas en términos de promedio y desviación estándar.
    • Para comparar la normalidad de las variables se utilizó el coeficiente de asimetría curtosis y la prueba de Kolmogorov-Smirnow.
    • La variable dependiente, tipo de lactancia en Atención Primaria, con escala de medida nominal se comparará con las siguientes variables (Cuadro 4).

    Resultados

    Descriptivos

    Lo resultados se encuentran recogidos en la Tabla 4.

    Se han estudiado 95 diadas madre-hijo, de las cuales el 58,8% tuvo lactancia materna exclusiva tras el periodo de establecimiento de lactancia, primer mes de vida. Un 17,9% consiguió lactancia mixta en un porcentaje mayor del 50% con respecto a sucedáneos, un 14,4% con porcentaje menor del 50% de lactancia materna y un 7,2% de lactancia artificial, por lo que se cumplió el primer objetivo.
    Se encuentra que del total de la muestra (N 93), el 53,6% de las madres no tenía hijos previos, el 38,1% tenía un hijo previo y el 4,1% tenía más de dos hijos.
    Del total de la muestra (N 95) el 6,2% tenía entre 34-37 SG en el momento del parto, el 32,0% entre 38-39 SG, el 58,8% entre 40-41 SG y el 1,0% más de 41 SG.
    El tipo de parto encontrado en la muestra (N 95) corresponde al 25,3% parto vaginal sin episiotomía, 46,6% parto vaginal con episiotomía, 9,5% parto instrumental y 18,9% cesárea.
    En cuanto al tipo de lactancia en hospital se recoge un 55,7% de lactancia materna exclusiva, un 19,6% corresponde a lactancia mixta con más de un 50% de materna, 15,5% lactancia mixta menor del 50% materna y 6,2% lactancia artificial, del total de la muestra (N 93).
    El uso de pezoneras se da en el 20,6% de las madres estudiadas (N 94).
    El estímulo de la producción láctea mediante extracción de leche corresponde a un 67,0%, (N 95) todas ellas en el ámbito de la Atención Primaria.
    En la Tabla 5 se encuentran las asociaciones entre las siguientes variables:

    • En la variable aspectos psicofísicos se obtuvo una media de 28,53, con un valor máximo de 35 y mínimo de 9, (N 95).
    • Se encuentra una media en la escala de LATCH de 8,12, con un máximo 10 y un mínimo de 0, (N 95).
    • En la Escala suficiencia se observa una media de 55,35, con un máximo 73 y mínimo de 18, (N 94).

    Correlaciones

    Los resultados que se describirán se encuentran recogidos en la Tabla 6.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-semanas de gestación
    a)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria con semanas de gestación a término.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con las semanas de gestación se ha observado que existe una relación lineal significativa, con N= 93; Rho de Spearman -,213; p-sig.= ,040; IC95%. Por lo que se confirma la H1.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-peso RN
    b)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria y un peso del recién nacido mayor de 2.500 g.
     Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el peso al nacer del recién nacido no se observa relación entre ambas con N= 95; Rho de Spearman -.039; p-sig= ,711; IC95%. Por lo que se descarta la H1.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-tipo de parto
    c)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria y parto eutócico.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el tipo de parto se ha observado que hay una relación lineal significativa entre ambas con N= 95; Rho de Spearman
    -,262; p-sig= ,010; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.
    Tipo de lactancia en Atención Primaria-contacto piel con piel
    d)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria y el contacto piel con piel al nacimiento con enganche.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el contacto piel con piel se ha observado que no existe una relación entre ambas con N= 94; Rho de Spearman -,140; p-sig= ,177; IC95%. Por lo que se rechaza la hipótesis nula.

    Tipo de Lactancia en Atención Primaria-tipo de lactancia en hospital
    e)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria y lactancia materna en hospital.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el tipo de lactancia en el hospital se ha observado que existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 94; Rho de Spearman -,376; p-sig= ,000; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.
    Tipo de lactancia en Atención Primaria-apoyo percibido por parte de la madre en el hospital
    f)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria y el apoyo percibido por parte de la madre en el hospital.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el apoyo percibido por la madre se ha demostrado que existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 93; Rho de Spearman -,232; p-sig= ,025; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-estímulo de la producción láctea extracción
    g)    Existe una relación directa entre la lactancia materna en Atención Primaria y el estímulo de la producción láctea mediante extracción de leche manual o con extractor.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el estímulo de la producción láctea mediante extracción de leche manual o con extractor se observa que hay una relación lineal significativa entre ambas con N= 95; Rho de Spearman -,265; p-sig= ,009; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-edad de la madre
    h)    Existe una relación inversa entre la lactancia materna y la edad joven de la madre.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con la edad de la madre se ha visto que no existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 95; Rho de Spearman -,006; p-sig= ,954; IC95%. Por lo que se descarta la hipótesis.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-paridad
    i)    Existe una relación inversa entre lactancia materna y primiparidad.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el número de hijos previos se ha observado que existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 93; Rho de Spearman -,213; p-sig= ,040; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-nivel de estudios
    j)    Existe una relación inversa entre lactancia materna y nivel bajo de estudios.
    k)    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el nivel de estudios se ha observado que no existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 90; Rho de Spearman -,084; p-sig= ,432; IC95%. Por lo que se descarta la hipótesis nula.
    Tipo de lactancia en Atención Primaria-uso de pezoneras
    l)    Existe una relación inversa entre la lactancia materna y uso de pezoneras.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con el uso de pezoneras durante la estancia en el hospital se ha visto que existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 94; Rho de Spearman -,214; p-sig= ,039; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-Escala psicofísica
    Los resultados se encuentran recogidos en la Tabla 7.
    m)    Existe una relación directa entre la lactancia materna y una puntuación alta en la Escala psicofísica.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con la Escala psicofísica se ha observado que hay una relación lineal significativa entre ambas con N= 95; correlación de Pearson -,235; p-sig= ,022; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-Escala de LATCH
    n)    Existe una relación directa entre la lactancia materna y una puntuación alta en la escala de LATCH.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con la Escala de LATCH se ha observado que existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 95; correlación de Pearson -,631; p-sig= ,000; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.

    Tipo de lactancia en Atención Primaria-Escala de autosuficiencia
    o)    Existe una relación directa entre la lactancia materna y una puntuación alta en la Escala de autosuficiencia.
    Al asociar el tipo de lactancia en Atención Primaria con la Escala de autosuficiencia se ha observado que existe una relación lineal significativa entre ambas con N= 94; correlación de Pearson -,559; p-sig= ,000; IC95%. Por lo que se confirma la hipótesis.

    Discusión

    La lactancia artificial es una de las actuaciones sanitarias no controladas y realizadas a gran escala más importantes que se ha llevado a cabo y se sigue realizando en la edad pediátrica. Posiblemente todavía hoy solo se conozca una parcela mínima de las consecuencias que su introducción indiscriminada va a tener en la salud de los menores que los niños de hoy son los adultos del futuro6.
    Según publica la OMS la lactancia materna durante los primeros 6 meses de vida disminuye el riesgo de infecciones intestinales y respiratorias, reduce la mortalidad neonatal y el síndrome de muerte súbita del lactante. El riesgo de muerte por diarrea y otras infecciones puede aumentar en los lactantes que solo reciben lactancia parcialmente materna o exclusivamente artificial. A largo plazo los menores amamantados tienen menos riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares y obesidad en edad adulta, consiguiendo además mejores puntuaciones en pruebas de inteligencia, desarrollo infantil y reducción de los costes sanitarios. La lactancia materna genera beneficios económicos para las familias y también para los países. La mayor duración de la lactancia materna también contribuye a la salud y el bienestar de las madres, reduce el riesgo de cáncer de ovarios y de mama, disminuye la hemorragia postparto y ayuda a espaciar los embarazos2.
    Para el inicio y continuación de la lactancia materna exclusiva7 no es suficiente que las mujeres estén concienciadas para amamantar y que hayan recibido educación prenatal; necesitan apoyo y ciertas condiciones psico-sociales para conseguirlo. Las mujeres puérperas que amamantaron a sus recién nacidos, bien sea con lactancia materna exclusiva, materna predominante o complementaria, fueron aquellas que habían recibido más información y apoyo en la lactancia materna. Las posibilidades de éxito en el inicio y continuación de la lactancia materna se reducen cuando a los factores maternos negativos se suman el insuficiente soporte educativo7-9.

    • • Incidencia inicial: al inicio del estudio un 55,7% presentaba lactancia materna exclusiva y un 35,1% lactancia mixta, esta cifra es relativamente más baja que la publicada por el Hospital Universitario Materno-Infantil de Canarias donde la incidencia de lactancia materna exclusiva fue del 93,5% reduciéndose el 10% al mes de vida y manteniéndose esta tendencia mensual hasta el cuarto mes de vida7. La Comunidad de Madrid indica una incidencia de LM exclusiva al alta del 77,6%10.
      • Incidencia de continuidad: a la finalización del seguimiento, aproximadamente al mes de vida, un 58,8% de las diadas había conseguido una lactancia materna exclusiva frente a un 32,3% que mantenía lactancia mixta (17,9% con LM > 50% y 14,4% con LM < 50%). Un 7,2% había pasado a lactancia artificial. Esta cifra sigue siendo más baja que la encontrada en otras publicaciones, en España las cifras de lactancia materna exclusiva a las seis semanas es de un 66,2%11. No obstante, llama la atención cómo la primera cifra supera al número de madres que al inicio del estudio estaban en LM exclusiva, el apoyo del personal a la madre de forma continuada redunda en una mejora de las cifras de lactancia materna, aunque estas sean bajas de inicio.
    • Edad materna: en la muestra estudiada la media de edad de las madres era 33,34, solo cuatro madres (4,1%) eran menores de 20 años y ninguna superaba los 35 años. Por dicho motivo, no se encontró en este estudio relación entre la edad y el tipo de alimentación del menor. En otras publicaciones sí se observa que a menor edad materna, sobre todo cuando se trata de madres adolescentes, menor periodo de lactancia materna7-9,12-14.
    • Paridad: en este estudio un 53,6% era madre primípara frente a un 42,2% que tenía hijos previos a este embarazo. La existencia de experiencias previas exitosas facilita la consolidación de la lactancia, no solo por el aprendizaje anterior sino por el aumento de confianza materna en la consecución del objetivo. Al igual que en otras publicaciones, en la muestra se encuentra que la mujer primípara tiene mayor dificultad para establecer la lactancia materna. Las prácticas y experiencias previas de las mujeres de una misma familia afectan a la incidencia y la duración de la lactancia materna7-9,13,16-18.

    De la misma manera que no haber alimentado al hijo anterior con LM aumenta la probabilidad de abandono de esta7-9,12-14.

    • Acompañamiento: el 96,9% de las madres tuvo acompañamiento por parte de sus parejas, no siendo una muestra valorable en este sentido. En otras publicaciones si existe una relación entre las madres no acompañadas y la alimentación del menor, las madres solteras o solas optan por lactancia artificial de forma predominantemente7, tienen menores cifras de lactancia materna exclusiva a los seis meses8,13 y abandonan antes la lactancia materna15. En cambio, un 92,4% de las mujeres cuyas parejas eran partidarias de lactancia materna habían optado por algún tipo de lactancia. Aquellas parejas no partidarias de la lactancia materna se asociaron con un porcentaje de lactancia artificial hasta un 71,4 %15.
    • Formación materna: en el presente estudio solo un 6,2% tenía estudios primarios, no se ha encontrado ninguna relación entre el nivel de estudios y el tipo alimentación del bebé. Este dato en otras publicaciones resulta contradictorio, así en los países desarrollados un alto nivel de estudios se relaciona con mejores tasas de lactancia, mientras que la relación se invierte en países subdesarrollados15. Rivera et al.13 encontraban que en Cuba las madres en las que la lactancia materna exclusiva duró menos de seis meses se relacionaba con aquellas cuyos factores bio-sociales correspondían a un nivel de escolaridad de secundaria, seguidos de escolaridad universitaria, sin asociación significativa. En Costa Rica, Nevedy et al. demostraban que el nivel educativo es un predisponente positivo para la lactancia19.
    • Edad gestacional: en la presente muestra el 91,8% era recién nacido de más de 38 semanas de gestación, solo seis eran prematuros de entre 34-37 s.g. Aun así se encuentra una relación entre las semanas de gestación y el tipo de alimentación, siendo los de menor edad los que encuentran mayor dificultad para consolidar la LM. Un 38,2% era menor de 39 semanas, aquello que se considera un “pretérmino tardío” o un “término precoz”, a menudo son pacientes dados de alta con peso adecuado pero con un grado de inmadurez que dificulta el establecimiento de la lactancia materna.
    • Peso neonatal: un 68% de los recién nacidos había pesado más de 3.000 g al nacimiento, solo siete eran menores de 2.500 g, por dicho motivo en este estudio no se encuentran diferencias significativas entre el peso del recién nacido y el tipo de alimentación. En otras publicaciones las diadas con niños con peso al nacimiento mayor de 2.500 g fueron más tendentes a conseguir una lactancia materna exclusiva, mientras que solo el 15,7% de los niños de muy bajo peso (MBPN) fueron amamantados y de los niños con peso al nacimiento moderadamente bajo (PNMB), entre 1.500 a 2.500 g, solo el 6,7% mantuvo lactancia materna durante seis meses8,9.
    • Tipo de parto: el 70,1% de los partos de esta muestra fue eutócico, con o sin episiotomía y se encuentra una relación entre el tipo de parto y la alimentación del bebé. El parto eutócico se relaciona fuertemente con la consolidación de la LM. Este valor es una constante en estudios nacionales e internacionales, cambiar las políticas hospitalarias hacia un parto más humanizado, con menos tasa de cesáreas (en este estudio un 18,9%), es fundamental para mejorar las cifras de lactancia5.
    • Uso de oxitocina: en este análisis la administración de oxitocina durante el trabajo de parto no influyó en el tipo de alimentación del neonato. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en el presente hospital de referencia se administra oxitocina de forma protocolaria durante el postparto y puerperio inmediato, lo que ha podido enmascarar la diferencia entre administración o no de oxitocina intraparto. La oxitocina proporcionada durante el parto y postparto inmediato interfiere en el establecimiento de la lactancia materna disminuyendo el tiempo de lactación, dificultando la succión precoz del neonato, alterando el equilibrio hormonal materno e influyendo en el establecimiento del vínculo madre-hijo22.
    • Contacto piel con piel: solo un 17,5% de los recién nacidos de la muestra no realizó piel con piel inmediato. Al ser parte del protocolo del hospital de referencia el alojamiento conjunto no hay diferencias significativas entre la separación inicial y el tipo de alimentación. Un apoyo al inicio de la lactancia y un alojamiento conjunto pueden superar los efectos de esta separación inicial. Las primeras medidas al nacimiento como son el contacto “piel con piel”7 al nacer, la primera puesta al pecho en paritorio y cohabitación madre-hijo durante la estancia en el hospital mejoran las tasas de inicio y consolidación de la LM15.
    • Introducción de suplementos en la lactancia materna: existe una asociación estadísticamente significativa entre la introducción de suplementos de lactancia materna8,19,26 u otros líquidos durante la estancia del recién nacido en la maternidad y el cese de lactancia materna exclusiva al mes de vida. Los recién nacidos suplementados presentaron un 55% más riesgo de perder de lactancia materna exclusiva26.

    Se ha encontrado que de los niños que acudieron al CS con lactancia mixta o artificial (41 diadas) solo tres consiguieron LME, el resto (38 diadas) mantuvo lactancia mixta o artificial, por lo que se concluye que, a pesar de la dedicación y esfuerzo con la madre, solo se consigue revertir tres diadas a lactancia materna exclusiva (Tabla 8). Este hecho se asocia a una mayor dificultad en el enganche al pecho como se muestra al relacionar el tipo de lactancia con la escala de LATCH donde se encuentra una relación lineal estadísticamente significativa entre lactancia materna y puntuación alta en dicha escala (Tabla 7).

    En este punto se ha de ser consciente que la introducción precoz de suplementos, tenga o no justificación, merma la confianza de la madre.

    • Apoyo sanitario a la lactancia: el 52,6% de las madres de la investigación refería haber tenido una supervisión de la toma por turno durante su estancia en el hospital, percibiendo de forma positiva el apoyo de los sanitarios, a pesar de ello las tasas de LM exclusiva al alta son bajas, y en consecuencia se cree que mejorar la capacitación del personal es fundamental para que el apoyo sea eficaz. Se ha encontrado una relación directa entre el apoyo del profesional en el hospital percibido por la madre y la LM establecida en Atención Primaria. La intervención sanitaria tanto en el hospital como en Atención Primaria es una medida que mejora la autoeficacia materna23 de la misma manera que las posibilidades de éxito en el inicio y continuación de la lactancia materna se reducen cuando a los factores maternos negativos se suman la falta de atención y apoyo percibido dentro del hospital3.
    • Uso de pezonera: un 20,6% de las madres de la muestra utilizaba pezonera desde los primeros días del hospital, cifra alta en relación a otras publicaciones. En el presente estudio se ha encontrado una diferencia significativa entre el uso de pezonera y una mayor dificultad del recién nacido para el correcto enganche y, por lo tanto, mayor dificultad para establecer la lactancia materna. De las 20 madres que la utilizaron solo dos han consolidado LM exclusiva al final del seguimiento. El uso de pezonera contribuye a una incidencia menor de lactancia materna con una significación estadística fuerte. Esta relación se acompaña de mayor dificultad para establecer un buen enganche, menor ganancia de peso del recién nacido o mayor probabilidad de que este manifieste un estado decaído entre otros factores26.
    • Estimulación láctea: el 67% de las mujeres del estudio rea­lizó extracción de leche, animadas por el personal del centro para asegurar su producción. Se ha encontrado una asociación positiva entre el estímulo de la producción láctea mediante extracción de leche y la consolidación de lactancia materna exclusiva al finalizar el estudio.

    Durante los primeros tres meses postparto, una de las razones más comunes de abandono es la hipogalactia28, aunque en muchas ocasiones es más la percepción materna de no tener suficiente cantidad de leche que la realidad. Asegurar una buena producción de leche mediante extracción mejora la consolidación de la lactancia en las diadas de riesgo.

    • Grado de salud mental-emocional: las madres con pobre salud mental o emocional12 son las que menos probabilidad tienen de brindar lactancia materna exclusiva. Su efecto es multidimensional e incluye la fatiga31, la depresión32 y/o la falta de sueño. Es factible que medien factores de orden psicosocial, principalmente aquellos relacionados con las redes de apoyo familiares18 durante el embarazo, parto y puerperio. Se han valorado estos aspectos de forma conjunta mediante la Escala de aspectos psicofísico y social y se ha observado una clara relación entre una alta puntuación de aquellos y la estabilización de la lactancia materna en Atención Primaria.
    • Técnica de amamantamiento: en relación con la técnica de amamantamiento se encuentra que al aplicar la escala LATCH a las diadas del estudio, una vez resueltos los problemas iniciales, la media es de 8,13 con una fuerte relación positiva entre altos niveles de escala y tipo de alimentación, a favor de la lactancia materna. La escala LATCH valora de forma rápida y objetiva los problemas de enganche, postura y succión de la diada34. Las razones más comunes de abandono de la lactancia materna incluyen la posición equivocada para dar de mamar y para el agarre del pezón34, así como el apoyo insuficiente, sobre todo en las primeras semanas después del nacimiento y la expectativa de tener problemas para dar de mamar. Por lo tanto, una técnica de amamantamiento correcto constituye la base de una lactancia exitosa y de prevención de problemas mamarios asociados a la lactancia materna como grietas, mastitis9,28, dolor en el pezón o ingurgitación mamaria9, 28,36. Las dificultades en la técnica de amamantamiento explicaron más del 40% de las causas de suplementación3,30,36.
    • Grado de autoeficacia materna: la autoeficacia materna tiene que ver con la creencia personal de poder llegar al objetivo fijado; al margen de las barreras encontradas en el camino, la motivación personal es un factor decisivo para llegar a la meta final. Se sabe que las experiencias previas, los mensajes verbales recibidos tanto del personal sanitario como de la familia así como el perfil psicológico de la paciente tienen mucho que ver con el nivel de autoconfianza materno. Cualquier nivel de intervención, tanto los primeros días en el hospital como el seguimiento en Atención Primaria, mejora de forma considerable la autoeficacia materna. La autoeficacia está directamente relacionada con la satisfacción materna a la hora de lactar, lo cual incide no solo en la consolidación de la lactancia materna, sino también en su duración. En esta investigación la puntuación media en la escala BSES-SF fue de 55,35, obtenida una vez consolidada la lactancia. Es una puntuación más alta que la expresada en otros estudios en los primeros días 5 de vida, en España hay datos de 50,323,37,38.

    Limitaciones

    Las limitaciones que se consideran en este estudio son:

    • Se trata de una muestra no aleatoria en la que no se incluyen madres atendidas en el sistema privado de salud.
    • Su carácter observacional hace que exista un posible sesgo de los resultados.
    • Dado que muchos factores varían en relación con aspectos poblacionales y/o culturales puede tener escasa validez externa, sobre todo si se compara con otras poblaciones con distinto nivel socioeconómico y cultural. No obstante, este hecho es común a estudios similares y a pesar de ellos es enormemente valioso evaluar los aspectos que necesitan mayor intervención en el propio contexto de actuación. Esta experiencia contribuirá a generar un estímulo para seguir investigando en un tema en el que influyen tantos aspectos que a veces confunde a los propios profesionales.
    • Durante el periodo de seguimiento se han tenido varias pérdidas, algunas por variables ajenas al mismo (cambio de vivienda, enfermedad materna grave) y otras por abandono del mismo, no solo por cese voluntario de LM sino también por abandono en el seguimiento de una lactancia ya consolidada que no necesita apoyo, el mayor obstáculo que se encuentra en el seguimiento fue la necesidad de hacer la encuesta BSES SF, algunas madres con LM exclusiva consolidada no quisieron hacerla, perdiendo el caso en el estudio, lo que afecta al mismo al infravalorar los casos que consolidaron la lactancia en consulta pero fueron perdidos para el estudio.

    Conclusiones

    El objetivo de este estudio era conocer la situación de su zona de referencia y el efecto de la intervención en las diadas.
    Hemos observado una mayor prevalencia de lactancia materna consolidada al mes de vida con respecto a la lactancia materna proveniente del hospital de referencia de lo que inferimos que nuestra aportación ayuda a consolidar la lactancia materna. Si bien este dato está asociado estadísticamente, se considera que el efecto podría ser incluso mayor, afirmación que se justifica porque se ha atendido a neonatos que, habiendo sido dados de alta con lactancia materna exclusiva en el hospital, han llegado a una pérdida de peso cercana al 10% y una pérdida de vitalidad en el neonato, añadido a signos claros de inadecuada trasferencia de leche (presencia de uratos al 5º día, ausencia de heces amarillentas al 5º día, menos de cinco pañales mojados en 24 horas, ictericia que mejora con la ingesta) que han obligado a suplementar desde el primer día de consulta, unido a inicio de extracción de leche por relativa hipogalactia.
    En el presente estudio no influye de forma significativa la edad de la madre, tampoco el nivel de estudios debido a que la población es similar en ambos aspectos. No se han tenido madres adolescentes y tampoco madres por encima de los 35 años.
    Las madres primíparas tienen mayor dificultad para establecer la lactancia materna, quizá por su inexperiencia o por mayor dificultad fisiológica de una mama todavía sin su entero desarrollo, que dificulta la salida de la leche.
    Aunque se ha encontrado relación entre los recién nacidos de menor edad gestacional, solo se han tenido dos neonatos de menos de 36 SG. Igualmente solo se han tenido siete neonatos de menos de 2.500 g, que son los que encuentran más dificultades para alimentarse con LM exclusiva.
    El contacto piel con piel no se ha asociado de forma significativa al tipo de alimentación definida, quizá debido al protocolo de alojamiento conjunto del hospital, que refuerza de forma significativa el contacto continuado de la madre y el niño. Sí se ha hallado que contribuye a un peor enganche, pero el apoyo a la madre supera la dificultad.
    En el grupo que inició el estudio con lactancia mixta se ha encontrado una mayor dificultad para establecer la lactancia materna exclusiva. La introducción de suplementos ha de tener una justificación clínica que debe constar en la historia, siendo conscientes que afecta a la autoconfianza materna
    El apoyo de los profesionales del hospital de referencia percibido por la madre ha resultado beneficioso para que esta consiga su objetivo de amamantar al recién nacido, aunque dicho apoyo no ha visto resultado positivo en la tasa de lactancia materna al alta.
    El uso de pezonera no solo no ayuda al establecimiento de la lactancia, sino que dificulta en mayor medida su consecución, confundiendo el instinto del lactante para el agarre al pecho.
    La producción insuficiente de leche es responsable del fracaso de la lactancia en muchos casos y la estimulación de la producción mediante extracción de leche ha facilitado que la madre consiga tener suficiente leche para mantener una lactancia materna exitosa en Atención Primaria. En este sentido cabe reseñar que ninguna madre procedente del hospital de referencia acude con extracciones manuales o con extractor, aun cuando la succión del neonato es manifiestamente ineficaz; esto contribuye a un porcentaje de hipogalactia en consulta que en ocasiones es imposible recuperar. Desde aquí se insiste en la importancia de la extracción lo más precoz posible en neonatos de riesgo o en sospecha de baja producción inicial.
    Los aspectos psicofísicos de la madre contribuyen como causa o efecto de la falta de consecución de la lactancia materna en Atención Primaria. El estado emocional de la madre afecta a la lactancia y la dificultad para establecer esta afecta a su estado emocional.
    La técnica correcta de amamantamiento, medido con la escala de LATCH, muestra que una puntuación alta se relaciona de forma positiva con el establecimiento de lactancia materna en Atención Primaria.
    La puntuación alta en la Escala de autosuficiencia autocumplimentada por la madre se asocia de forma directa con la consolidación de lactancia materna en Atención Primaria.
    Como resumen se puede concluir que dado que hay factores similares en la muestra, como son edad materna, nivel de estudios, presencia de la pareja, ausencia de grandes prematuros o pocos casos de pesos inferiores a 2.500 g del recién nacido, los factores que más han influido en lograr el objetivo de LM exclusiva sin duda han sido la técnica adecuada y el nivel de autoeficacia de la madre. Ambos aspectos se consiguen de forma significativa gracias al apoyo del personal sanitario, no solo corrigiendo agarre y postura sino acompañando a las madres.
    Somos conscientes del efecto positivo que se encuentra en las madres y los recién nacidos cuando se consigue el objetivo, su nivel de satisfacción es máximo, creando relaciones de apego seguras que condicionaran las relaciones madre-hijo futuras, al margen de observar en consulta de pediatría una disminución de procesos agudos intercurrentes.
    Se refuerza, por tanto, la idea de que apoyar y fomentar la lactancia materna es invertir en la salud de la diada madre-hijo.

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