Introducción

El periodo de posparto es un momento especialmente vulnerable para sufrir un episodio de enfermedad mental (1).
Las alteraciones psiquiátricas del posparto se clasifican en tres categorías: tristeza o melancolía puerperal, depresión posparto y psicosis puerperal (2).

• La melancolía puerperal o “maternity blues” es un proceso leve y de corta duración. Si los síntomas persisten más de 15 días, precisa valoración, porque pueden desencadenar en un episodio depresivo mayor (2).
• La depresión puerperal es definida en el DSM-IV como 'todo episodio depresivo mayor que se presenta dentro de las cuatro semanas posteriores al parto' (3). Aparece también definida en la CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades), donde se refleja en la F32 y F33 (4). Comienza entre la tercera o cuarta semana posparto y alcanza unas tasas que oscilan entre el 10 y el 15% (2).

Los síntomas característicos de la depresión posparto son: pérdida de interés, cansancio exagerado, disminución de la atención, pérdida de confianza en sí misma, culpabilidad e inutilidad, alteraciones del sueño y el apetito (5,6), elementos que pueden confundirse con los cambios propios de adaptación a la nueva situación (7).
Se ha observado en diversos estudios una escasa detección, tratamiento y derivación de madres con DPP (8). La mayoría de las madres con depresión no solicitan ayuda y solo una cuarta parte consulta a un profesional de la salud (9).
La DPP no diagnosticada ni tratada ocasiona una severa morbilidad, influye en la relación de pareja y en el estado de salud mental de la mujer a largo plazo (10). Además, la DPP también puede afectar al bebé. Se ha demostrado que la depresión materna es uno de los mayores factores de riesgo para el desarrollo emocional de los hijos (11).
El embarazo y el nacimiento son periodos considerados potenciales generadores de estrés, siendo el nacimiento de un bebé un acontecimiento precipitante en mujeres predispuestas, como pueden ser, las que presentan antecedentes personales psiquiátricos (2), mujeres que padecieron DPP antes de la gestación (12), o durante la misma (12-14), la pérdida reciente de una persona significativa (12) y una actitud negativa o una gestación no deseada (15).
Debido a la alta prevalencia y a las graves consecuencias de este trastorno sería importante detectarlo precozmente, pues, según Hannah (16), el factor más claramente relacionado con la presentación de DPP es la aparición de trastornos emocionales en el posparto inmediato. Este dato también se refleja en un estudio llevado a cabo por Dennis en 2004 (17), donde una puntuación alta obtenida en un test de rastreo de DPP en la primera semana después del parto se relacionó de forma significativa con las puntuaciones altas a las 4 y 8 semanas del posparto, lo que confirma así el riesgo de DPP. No obstante, se aconseja indagar la posible presencia de DPP en todas las madres (2,7) y no solo en las de “supuesto” mayor riesgo, debido a que estudios como el de Pérez Villegas (7) y Urdaneta (18), entre otros, encuentran que algunos factores de riesgo de DPP no resultan estadísticamente significativos.
Para promover la identificación de las madres que experimentan DPP se han desarrollado instrumentos de despistaje que permiten seleccionar a las madres que precisan evaluación diagnóstica posterior. En diversos estudios (18,19) se ha demostrado que la Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo (EPDS) es un buen método de pesquisa precoz de DPP, puesto que a la mayoría de las madres con test positivo se les ha confirmado el diagnóstico de depresión.
Actualmente, es evidente que se vive una etapa en la que existe una demanda colectiva para mejorar la calidad asistencial en la atención al nacimiento. En respuesta a esta petición surge la “Estrategia de Atención al Parto Normal” (20), que señala que la atención al parto solo se debe intervenir para corregir desviaciones de normalidad, puesto que ya en su día la Organización Mundial de la Salud (OMS) consideró que el parto es un proceso fisiológico y normal (21).
La Estrategia de Atención al Parto Normal (20) recomienda la realización de unas prácticas clínicas basadas en la mejor evidencia científica disponible; entre ellas destacamos: evitar la práctica rutinaria de rasurado perineal, promover una política de episiotomía selectiva (no sistemática), no analgesia epidural de rutina, acompañamiento continuo de una persona elegida por la parturienta y/o personal sanitario, evitar realizar partos instrumentales salvo indicación por patología, racionalización de las tasas de cesáreas, contacto precoz madre-recién nacido (al menos los primeros 70 minutos tras el parto), favorecer el vínculo materno y el inicio precoz de la lactancia. Respecto al instinto de amamantamiento, señala que se desencadena correctamente si el bebé permanece con su madre durante las dos primeras horas tras el parto, ya que realiza en este periodo de tiempo una primera toma de forma espontánea.
En el estudio de Blom (15) se muestra que cuando el proceso de gestación o parto se ve alterado por ciertas complicaciones obstétricas (cesárea urgente, preeclampsia, hospitalización durante la gestación e, incluso, el parto inducido) y/o perinatales (distrés fetal, ingreso del recién nacido), las madres presentan mayor riesgo para desarrollar DPP.
Un aspecto que hay que tener en cuenta es la satisfacción de la mujer con su parto. Las experiencias negativas incrementan el riesgo de DPP y pueden crear actitudes negativas en futuros embarazos (22).
Basándonos en la búsqueda bibliográfica, decidimos estudiar la repercusión de las prácticas obstétricas en el desarrollo de la DPP, principalmente, las prácticas recomendadas en la Estrategia de Atención al Parto Normal, señaladas anteriormente, por considerarlas más relevantes.
También estudiamos otras variables obstétricas y sociodemográficas que enriquecen nuestro trabajo a nivel de aportación de datos: edad, nacionalidad, paridad, parto prematuro, embarazo gemelar, continuación de lactancia materna y satisfacción con su parto.
La hipótesis de nuestro estudio es que la aplicación de las prácticas recomendadas en la Estrategia de Atención al Parto Normal: la analgesia epidural, episiotomía, acompañamiento continuo, tipo de parto, contacto precoz madre-recién nacido e inicio temprano de la lactancia materna, ocasionan una disminución del riesgo de presentar DPP.

Objetivos

• Objetivo principal: determinar si en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza existe una asociación entre la DPP y la no realización de las prácticas recomendadas en la Estrategia de Atención al Parto Normal: limitación de analgesia epidural, episiotomía y cesárea, acompañamiento continuo, contacto precoz madre-recién nacido e inicio precoz de la lactancia materna.
• Objetivos secundarios:
  • Conocer la incidencia del riesgo de DPP en el Hospital Miguel Servet de Zaragoza.
  • Identificar mediante la Escala de DPP de Edimburgo a las madres con riesgo de DPP entre las 6-8 semanas posparto. 
  • Determinar si otros factores obstétricos, como prematuridad, patología en la gestación, paridad, gemelaridad, mantenimiento de la lactancia materna a las 6-8 semanas posparto y grado de satisfacción de la mujer con su parto, influyen en el riesgo de presentar DPP.
  • Evaluar la relación entre las variables sociodemográficas (edad y nacionalidad) y el riesgo de DPP.
  • Determinar si existe asociación entre la satisfacción con el parto y la DPP.

Material y métodos

• Tipo de estudio: estudio de cohortes.
• Ámbito: Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Este es un hospital terciario cuya maternidad asiste a las Áreas de Salud 2 y 5 del mapa sanitario de la Comunidad Autónoma de Aragón. Es el centro de referencia de Neonatología y Cirugía Pediátrica de Aragón, La Rioja y Soria. En el año en que se realizó el estudio el hospital atendió un total de 4.521 partos.
• Sujetos de estudio: la población que se estudió fue la referida a todas las madres que dieron a luz en los meses de octubre y noviembre de 2011 en el HUMS de Zaragoza. La muestra se formó con las madres que cumplían los criterios de inclusión. Se decidió un tipo de muestreo consecutivo no aleatorio, por tanto, no hizo falta realizar un cálculo muestral.
• Criterios de inclusión y exclusión
  • Criterios de inclusión: nacimiento de un feto vivo con una edad gestacional igual o superior a 22 semanas.
  • Criterios de exclusión:
    • Aborto: expulsión de un feto de menos de 500 g y/o menos de 22 semanas de gestación (23).
    • En el parto actual: muerte fetal (antes del nacimiento) o del recién nacido antes de la 8.ª semana del posparto.
    • Dificultad para comprender el castellano.
    • Mujeres que no deseasen participar en el estudio y/o no firmasen su consentimiento.

Se entregó la encuesta a todas las madres, a excepción de las que cumplían los criterios de exclusión. El único criterio de exclusión que podría darse con posterioridad era la muerte del recién nacido desde el alta materna hasta la realización del test EPDS a la 8.ª semana, dato que se confirmaba al realizar dicho test por vía telefónica.

Variables

• Variables de nuestro estudio en referencia a las prácticas recomendadas en la Estrategia de Atención al Parto Normal:
  • Episiotomía: sí/no.
  • Manejo del dolor en el parto: epidural sí/no.
  • Percepción por la mujer de tener un apoyo continuo durante el parto y posparto por la matrona: sí/no.
  • Acompañamiento durante el parto y posparto por la persona elegida por la mujer: sí/no.
  • Tipo de parto: normal, instrumental (ventosa o fórceps), cesárea.
  • Contacto precoz piel con piel entre la madre y el recién nacido durante al menos los 70 minutos tras el parto: sí/no.
  • Primera toma de lactancia materna en las dos primeras horas tras el parto (lactancia precoz): sí/no.
• Variables sociodemográficas:
  • Edad materna.
  • Nacionalidad: española, extranjera.
  • Variables obstétricas:
  • Primípara: sí/no.
  • Prematuridad: sí/no.
  • Patología durante la gestación: sí/no.
  • Parto gemelar: sí/no.
  • Ingreso hospitalario del bebé: sí/no.
  • Tipo de lactancia materna a la 6ª-8ª semana posparto: lactancia materna/lactancia mixta y artificial.
• Otras variables:
  • Satisfacción de su parto; adecuación con sus expectativas: sí/no.
  • Consulta con psicólogo o psiquiatra alguna vez: sí/no.

Recogida de datos

La información se recogió, tras la firma del consentimiento informado por la madre, mediante un cuestionario diseñado específicamente para la investigación y creado sobre la base de la bibliografía consultada. En él se incluían las variables enumeradas con anterioridad.
El cuestionario fue aceptado por el equipo investigador y validado sobre un 5% de las madres que dieron a luz en el HUMS de Zaragoza en septiembre de 2011 (dos meses antes de la realización del estudio).
El cuestionario era entregado y recogido por seis matronas. Las madres lo cumplimentaban antes del alta hospitalaria (2.º-5.º día). Para mayor fiabilidad en la recogida de datos, se consultó la historia clínica para confirmar los datos obstétricos y la presencia de patología psiquiátrica previa.
Para minimizar la pérdida de datos en la recogida de encuestas, se completaban los datos que faltaban mediante la revisión de las historias clínicas. Para la obtención de aquellos no recogidos en la historia (apoyo por la matrona, acompañamiento por la persona elegida por ella, lactancia materna en las dos primeras horas, consulta anterior con un psiquiatra) se contactaba telefónicamente con la madre.
Entre la sexta y la octava semana tras el parto, se contactó telefónicamente con las madres para realizar la EPDS. Si no eran localizadas inicialmente, se les realizaba cuatro llamadas en días consecutivos, y se consideraba como pérdida si no se podía contactar con ellas. Se decide utilizar la vía telefónica para la realización del test, ya que un estudio publicado en 2012 (24) lo considera un método factible para la detección de DPP.
Para el uso de la escala se emplean las instrucciones dadas por Cox (25). La escala está constituida por 10 ítems que hacen referencia a cómo se ha sentido la mujer durante los siete días anteriores a su cumplimentación. Cada una de estas respuestas se valora de 0 a 3 puntos. Toda puntuación igual o mayor a 10 se considera un test positivo, que indica un probable DPP. Con este punto de corte la sensibilidad es del 79% y la especificidad del 95,5%, como indica el estudio de García-Esteve (26).

Estrategia: búsqueda bibliográfica

Se realizó durante el año 2011 una revisión de la evidencia científica disponible en las bases de datos: The Cochrane Library, PubMed, Medline, Scielo y Cuiden. También se han revisado manuales, revistas de obstetricia, salud mental y revistas relacionadas con nuestra profesión (Matronas Profesión, Midwifery, Journal of Midwifery & Women´s Health, Birth) y las últimas recomendaciones de las sociedades científicas.

Estrategia del análisis estadístico

Las variables categóricas se describieron mediante proporciones (porcentajes). Para las variables cuantitativas se comprobó la normalidad de su distribución mediante el test de Kolmogorov-Smirnof: aquellas variables que cumplieron los criterios de normalidad se describieron mediante la media y su desviación típica (DT) y las que no cumplieron dichos criterios se presentaron con mediana y rango intercuartílico (RIC).
Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con los test Chi cuadrado de Pearson y el test exacto de Fisher mediante el cálculo del RR y su IC para cuantificar la magnitud del efecto. Para la asociación entre variables cualitativas y cuantitativas se empleó el test estadístico U de Mann-Whitney (una vez comprobada la no normalidad de la distribución de la variable cuantitativa en cada una de las categorías de la variable categórica).
En todos los casos se fijó un nivel de significación de p < 0,05.
El análisis fue realizado con el software estadístico SPSS versión 15.0.

Consideraciones éticas

El Comité de ética e investigación Clínica del Hospital Miguel Servet de Zaragoza autorizó este trabajo.
Debido a que posteriormente debíamos contactar telefónicamente con las madres, el cuestionario no es anónimo, pero se asegura la confidencialidad, según las normas vigentes actualmente y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Resultados

Durante el periodo de estudio hubo un total de 737 partos en el HUMS. Fueron excluidas 71 madres por cumplir los criterios de exclusión, tal y como puede verse en el gráfico del flujograma (Ver Gráfico 1).

Se entregaron un total de 666 encuestas. De estas, se recogieron 593 (73 encuestas no pudieron ser recogidas, por lo que se perdió un 10,96%).
Al contactar a las 6-8 semanas del posparto telefónicamente con las 593 madres para realizar la escala de Edimburgo, 48 no fueron localizadas y 4 decidieron abandonar el estudio, lo que dio lugar a una muestra final de 541. De ellas, 56 (10,35%) dieron resultado positivo en el test EPDS.
El rango de edad osciló entre 18 y 44 años. El resto de características generales de la muestra del estudio se presentan en la Tabla 1.

Se analizaron los posibles factores explicativos de presencia o no de test EPDS positivo. Los resultados se muestran en la Tabla 2.

Se asociaron con la presencia de test de Edimburgo positivo las variables “parto prematuro” (RR 2,17; IC95% 1,22-3,86), “nacionalidad” (RR 0,50; IC 95% 0,29-0,86), “lactancia precoz” (primera toma en las dos primeras horas tras el parto) (RR 0,58; IC 95% 0,35-0,95) y “lactancia a las 6-8 semanas” (RR 0,57; IC95% 0,35-0,95).
Se analizó también la relación entre la primera toma de lactancia materna en las dos primeras horas tras el parto y otras variables, lo que dio como resultado una asociación estadísticamente significativa con tipo de parto eutócico (RR 1,74; IC 95% 1,47-2,07) y con contacto precoz piel con piel en la primera hora tras el parto (RR 3,651, IC 95% 2,73-4,89).
Al relacionar las variables de la lactancia materna precoz en las dos horas posparto y el mantenimiento de lactancia materna, se comprueba la existencia de diferencias estadísticamente significativas, por lo que el inicio precoz de la lactancia materna influye en la continuación de esta (RR 1,72; IC 95% 1,39-2,14).
También se comprobó la diferencia entre la nacionalidad y la continuación de la lactancia materna a las 6-8 semanas (RR1, 28; IC 95% 1,01-1,64).
Los datos relativos a lactancia materna se pueden ver en la Tabla 3.

Discusión

La incidencia de un test EPDS positivo obtenida en el presente estudio es de 10,35%, dentro del rango de 10-15% señalado por Fabre (2) y del estudio de Pérez (27).
Los datos obtenidos en la muestra del estudio revelan que, de las recomendaciones de la Estrategia de Atención al Parto Normal, la única que se relaciona con una puntuación en el test de Edimburgo que indique riesgo de DPP a las 6-8 semanas posparto es el no inicio de lactancia materna en las dos primeras horas tras el parto.
Del resto de variables estudiadas no incluidas dentro de la Estrategia de Atención al Parto Normal, encontramos que el parto prematuro, el mantenimiento de la lactancia materna en las 6-8 semanas siguientes al parto y la nacionalidad influyen a la hora de presentar DPP.
De ellas podemos destacar que:

• Las madres que han tenido un parto prematuro presentan el doble de riesgo de tener un test positivo que las que han tenido un parto a término. Sin embargo, a la hora de comparar el ingreso del recién nacido con la existencia de positividad en el test, no obtuvimos relación estadísticamente significativa. Tal vez habría relación si se hubiese tenido en cuenta el motivo de ingreso del recién nacido, pues en algunos estudios, como el de Mounts (28), sí que se encontró relación entre niños ingresados en UCI y DPP.
• Estudios, como el de Mosteiro (29), encontraron relación entre DPP y bajo peso del recién nacido, dato que en nuestro estudio no se tuvo en cuenta. Otros estudios sugieren que es la depresión durante el embarazo la que puede provocar partos prematuros y/o complicados, a consecuencia del uso de medicación antidepresiva durante la gestación (30).
• Las mujeres españolas presentan un menor riesgo para la positividad del test respecto a las extranjeras. En un estudio de Ahmed (31), las mujeres inmigrantes atribuyeron sus síntomas depresivos a condicionantes sociales.
• No solo el inicio de la lactancia materna en las dos primeras horas tras el parto (tal y como recomienda la Estrategia de Atención al Parto Normal), sino también el mantenimiento de una lactancia materna exclusiva a las 6-8 semanas posparto protege frente a un test de DPP positivo.

Sin embargo, a la hora de determinar el abandono de la lactancia materna como factor relacionado con la DPP podemos darle una doble lectura, ya que, tal y como plantean Dennis y McQueen (32), podría ser la sintomatología depresiva la que ocasionase el abandono y no al revés.
Nuestro estudio resalta la importancia del contacto precoz con el recién nacido para el inicio de la lactancia materna en las dos primeras horas tras el parto, lo que a su vez influye en el mantenimiento posterior de la lactancia materna. Se demuestra, tal y como dicen Moore (33) y Mizuno (34), que el contacto piel con piel inmediatamente tras el nacimiento mejora la lactancia. Por tanto, observamos que en los partos distócicos (instrumentados y cesáreas), al no producirse un contacto piel con piel precoz, tiene lugar una repercusión negativa en el inicio de la primera toma de lactancia materna. Otros estudios revisados relacionan la falta del contacto precoz en los nacimientos por cesárea con una mala instauración de la lactancia materna tras el alta hospitalaria (35).
Nuestros resultados, al igual que los obtenidos por Pérez Villegas (7), no encontraron relación entre test EPDS positivo y tipo de parto. Por otra parte, Blom (15) solamente encontró asociación significativa con la cesárea urgente.
Al establecer una relación estadística entre los resultados positivos en el test de Edimburgo a las 6-8 semanas y las características socio-demográficas, como la edad y la paridad, no encontramos relación entre ambas, lo que coincide con los resultados de otros estudios consultados (7,14). No obstante, se registran mayores tasas de DPP en mujeres de mayor edad (29).
Es llamativo en nuestro estudio el bajo porcentaje de cesáreas (15%) que se produjeron, hecho que confirma el cumplimiento de los requisitos recomendados por la OMS (36).
Otro aspecto destacable del estudio es que, a pesar de haber usado criterios para obtener el máximo de datos en el cuestionario, un 5,17% de las mujeres no contestaron si alguna vez habían consultado con un psicólogo o psiquiatra. Fue el dato menos cumplimentado, posiblemente, tal y como dice Olza (37), por la existencia de una cierta discriminación hacia las enfermedades mentales.
Como limitación más relevante de nuestro estudio hay que destacar el pequeño tamaño de la muestra de extranjeras (16,5%) que se ha podido analizar. Esto se podría haber solventado mediante la aplicación de cuestionarios traducidos a diversos idiomas, así como mediante el uso de intérpretes. Sería necesario ampliar la muestra para determinar la influencia de este grupo de población en relación con la DPP.
Otra limitación del trabajo puede ser debida al momento de aplicación del test de Edimburgo, ya que este varía según los estudios consultados (29,38), pues puede aplicarse en cualquier momento del posparto. En nuestro trabajo se aplicó entre las semanas 6.ª y 8.ª tras el parto, por ser un momento en el que ya han disminuido los síntomas atribuibles a un periodo adaptativo y, en cambio, representa el máximo de prevalencia de DPP (25). Sin embargo, sería interesante comprobar si la aplicación del test en otro momento del posparto podría modificar el porcentaje de DPP.
Por último, conviene señalar que otro posible sesgo es la influencia estacional, ya que el estudio se realizó en otoño, periodo en el que pueden ser más frecuentes los estados depresivos (39).
En la revisión bibliográfica previa al diseño del estudio se encontraron escasos artículos respecto a la relación de DPP y las prácticas del parto, lo que hace del presente trabajo un estudio novedoso del que se deberían realizar más investigaciones, que permitieran así profundizar en la lactancia materna, debido a la relevancia que ha adquirido en nuestro estudio su relación con la DPP.

Conclusiones

Nuestro estudio confirma la existencia en el HUMS de Zaragoza de una tasa de probable DPP entre la 6.ª y la 8.ª semana posparto del 10,35%.
La utilidad práctica de este estudio es el hecho de que favorece dos de los objetivos de la Estrategia de Atención al Parto Normal: el contacto precoz madre-hijo en partos distócicos y cesáreas, así como el inicio de la primera toma de lactancia materna en las dos primeras horas tras el parto.
Por otro lado, son factores protectores frente al riesgo de DPP: la nacionalidad española y la lactancia materna (tanto su inicio precoz como su mantenimiento a las sexta y octava semanas después del parto).
Asimismo, sería imprescindible realizar un programa de captación precoz de DPP en la consulta de la matrona de Atención Primaria, en coordinación con el servicio de Psicosomática del área de salud, para conseguir un adecuado diagnóstico y seguimiento de las puérperas con EPDS positivo tras el alta domiciliaria.

Agradecimientos

Agradecemos a todas las madres participantes en este estudio, así como al Dr. Lapresta (Medicina Preventiva de Hospital Miguel Servet) por su orientación y ayuda en el análisis estadístico de este trabajo. También a D.ª Luz Espinosa de los Monteros, matrona de la planta de Obstetricia, por su colaboración en la recogida de los datos.