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Revista Matronas

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ABRIL 2021 N° 1 Volumen 9

Prevención de hemorragias en el postparto, manejo activo del alumbramiento

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Serrano Alonso I. Prevención de hemorragias en el postparto, manejo activo del alumbramiento. Matronas Hoy 2021; 8(1):37-44.

Autores

Iraia Serrano Alonso

Especialista enfermería obstétrico-ginecológica (matrona)

Contacto:

Email: iraia_serrano@yahoo.es

Resumen

Introducción: la hemorragia postparto (HPP) es todo sangrado vaginal > 500 ml tras un parto vaginal o > 1.000 ml tras una cesárea. Constituye una emergencia obstétrica que requiere tratamiento multidisciplinar, así como estrategias de prevención. El riesgo de hemorragia ocurre en la fase del parto de alumbramiento. Esta tercera etapa del parto puede ser manejada de modo activo o bien mantener una actitud expectante.
Objetivos: llevar a cabo una búsqueda en bases de datos sobre las diferentes medidas de prevención de la hemorragia postparto, realizar una recopilación de la evidencia científica disponible y exponer críticamente las conclusiones.
Método: búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cochrane, Cuiden y Dialnet.
Resultados: se analiza la eficacia del manejo activo del alumbramiento frente al espontáneo, la administración de oxitocina como parte del alumbramiento dirigido, la maniobra de drenaje del cordón umbilical y el uso de misoprostol, metilergometrina, carboprost, carbetocina y sintometrina para el manejo activo.
Discusión: la bibliografía recopilada afirma que el manejo activo es superior al alumbramiento espontáneo en la prevención de la HPP. El componente del manejo activo que ha demostrado beneficios ha sido la administración de uterotónicos. El fármaco de elección para el alumbramiento dirigido es la oxitocina, que ha evidenciado reducir el riesgo de HPP en pérdidas mayores de 500 cc en varios ensayos clínicos. Sin embargo, para HPP graves (> 1.000 cc) no hay evidencia concluyente.
Conclusiones: en la prevención de la HPP, el manejo activo del alumbramiento parece ser la estrategia más eficaz. Aunque no hay consenso entre autores y estudios sobre la vía, las unidades y el momento de administración de la oxitocina, se concluye que este fármaco es eficaz para prevenir la hemorragia postparto mayor de 500 cc. El misoprostol parece ser menos efectivo que la oxitocina. El carboprost podría ser una alternativa más eficaz que la oxitocina, pero son necesarios más estudios para establecer conclusiones. La carbetocina podría ser una alternativa en zonas de recursos medios-bajos en las que no se dispone de frigoríficos.

Palabras clave:

hemorragia postparto; prevención; manejo activo del alumbramiento enfermería obstétrico-ginecológica.

Title:

Postpartum bleeding prevention, active management in the third stage of labor

Abstract:

Postpartum bleeding prevention, active management in the third stage of labor   
Introduction: postpartum bleeding (PPB) refers to any vaginal bleeding > 500 ml after a vaginal delivery or > 1,000 ml after a C-section. PPB is an obstetric emergency that requires multidisciplinary management as well as prevention strategies. The risk of bleeding occurs in the third stage of labor. This stage can be actively managed or a watchful waiting attitude can be adopted.
Purpose: to perform a database search on the different measures employed to prevent postpartum bleeding; to compile the available scientific evidence; and to critically present the conclusions.
Methods: a literature search was carried out in Pubmed, Cochrane, Cuiden, and Dialnet databases.
Results: the efficacy of active management of labor versus spontaneous labor, the use of oxytocin in a managed labor, the umbilical cord drainage maneuver; and the use of misoprostol, methylergometrine, carboprost, carbetocin and syntometrine in the active management are analyzed.
Discussion: according to the retrieved literature, active management is superior to spontaneous delivery in the prevention of PPB. The benefit appears to be driven by the administration of uterotonics as a component of active management. The drug of choice for managed labor is oxytocin, which has been shown to reduce the risk of PPB events larger than 500 cc in several clinical trials. However, for severe PPB (> 1,000 cc), no conclusive evidence is available.
Conclusions: fr the prevention of PPB, active management of labor seems to be the most effective strategy. Although there is no consensus among authors and studies on the route, dosage, and appropriate time for the administration of oxytocin, it is concluded that this drug is effective in preventing postpartum bleeding episodes of more than 500 cc. Misoprostol seems to be less effective than oxytocin. Carboprost could be a more effective alternative to oxytocin, but more studies are needed to draw conclusions. Carbetocin could be an alternative in medium-low resource areas where refrigerators are not available.

Keywords:

postpartum bleeding; prevention; active management of laborobstetric-gynecological nursing.

Introducción

La hemorragia postparto (HPP) se define como todo sangrado vaginal > 500 ml tras un parto vaginal o > 1.000 ml tras una cesárea o aquella hemorragia que amenaza con ocasionar una inestabilidad hemodinámica en la mujer1. Constituye un tema de gran importancia, ya que se considera una urgencia vital y es la causa de casi un cuarto de las muertes maternas en todo el mundo2.

La incidencia global de la HPP es del 4% en el parto vaginal y 6% en la cesárea en los países desarrollados3. En España es la tercera causa de mortalidad materna4.

Dependiendo de la cantidad de sangre perdida y de factores preexistentes como, por ejemplo, la anemia previa, la hemorragia puede derivar en una situación de shock hipovolémico, disfunción multiorgánica y muerte materna en las primeras seis horas. Constituye una emergencia obstétrica que requiere un tratamiento multidisciplinar inmediato, así como estrategias de prevención3.

La capa media del útero está compuesta por una red de fibras musculares entrelazadas conocida como miometrio. Los vasos sanguíneos que suministran sangre al lecho placentario pasan a través de este conglomerado de fibras del músculo uterino. En el tercer estadio de parto o alumbramiento, la separación de la placenta comienza generalmente después del nacimiento. La contracción miometrial es la principal fuerza impulsora tanto para la separación placentaria como para la hemostasia del lecho placentario a través de la constricción de los vasos sanguíneos. Este mecanismo fisiológico de ahorro de sangre se conoce como "ligaduras vivientes de Pinard"5. Es en esta fase del parto cuando puede presentarse un riesgo de hemorragia, si hay algún factor que impida el adecuado funcionamiento de estos mecanismos fisiológicos.

Esta tercera etapa del parto puede ser manejada de modo activo o bien mantener una actitud expectante. En el manejo fisiológico, o alumbramiento espontáneo, no se realizan maniobras hasta pasados los 30 minutos de duración normal de la tercera etapa del parto. En el manejo activo del alumbramiento se efectúa una serie de actuaciones que ayudan al descenso y salida de la placenta, evitando una hemorragia postparto y atonía uterina.

Objetivos

• Llevar a cabo una búsqueda en bases de datos sobre las diferentes medidas de prevención de la hemorragia postparto.
• Realizar una recopilación de la evidencia científica disponible sobre la prevención de las hemorragias tras un parto vaginal.
• Exponer críticamente las conclusiones sobre la bibliografía recopilada.

Método

Para la realización de este trabajo se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Cochrane, Cuiden y Dialnet con las siguientes palabras clave en términos Decs en español e inglés: postpartum hemorrhage (hemorragia postparto), immediate postpartum hemorrhage (hemorragia postparto precoz), prevention (prevención), midwifery (enfermería obstétrico-ginecológica). En la búsqueda se utilizaron los operadores booleanos AND y OR.

Inicialmente se obtuvieron un total de 437 artículos en el conjunto de las bases de datos. Para poder obtener los artículos más novedosos y con mayor evidencia científica se refinó la búsqueda en función de los siguientes criterios: antigüedad (publicaciones correspondientes a los cinco últimos años), idioma (inglés, francés, español), tipo de estudio (revisiones, metanálisis, ensayos clínicos y estudios de cohortes) y acceso a texto completo. Tras el refinamiento se obtuvieron 108 artículos.

Finalmente, tras la lectura del resumen, se seleccionaron 23 artículos que se consideró que cumplían los objetivos de la revisión. Se excluyeron los estudios cuya población estuviera compuesta exclusivamente de mujeres con partos por cesárea, ya que la presente se revisión se centra en los partos vía vaginal.

Resultados

Entre las actuaciones, que por lo general se incluyen en el manejo activo del alumbramiento, se encuentran: administración de fármacos uterotónicos, clampaje precoz/tardío del cordón, tracción controlada del cordón umbilical y aplicación de masaje uterino tras la salida de la placenta.

Algunos autores defienden que para llevar a cabo una tracción controlada del cordón es necesario el pinzamiento precoz del cordón y que esto disminuye el tiempo de alumbramiento. Sin embargo, actualmente se recomienda realizar un clampaje tardío del cordón por los beneficios que aporta al recién nacido6.

La Federación Internacional de Ginecólogos y Obstetras (FIGO) y la Confederación Internacional de Matronas (ICM) coinciden en que el manejo activo de la tercera etapa del parto reduce el riesgo de hemorragia postparto, cantidad de sangre perdida y necesidad de transfusión de sangre7.

Multitud de estudios se han llevado a cabo con el objetivo de demostrar la superioridad y las ventajas del manejo activo del alumbramiento frente al espontáneo.

Weeks8 afirma en su revisión bibliográfica sobre la prevención y tratamiento de la hemorragia postparto que el manejo activo del alumbramiento frente al espontáneo reduce la pérdida de sangre en un 50-70%, debido principalmente a la administración de uterotónicos.

Yildirim et al.9 llevaron a cabo un ensayo clínico randomizado en el que comparaba el manejo activo del alumbramiento frente al manejo expectante mediante la determinación de los niveles de hemoglobina en una analítica de sangre 24 horas postparto. En una muestra de 669 mujeres, a 333 se les aplicó un manejo activo del alumbramiento (10 UI de oxitocina intramuscular en el primer minuto tras el parto, pinzamiento precoz del cordón, tracción controlada del cordón y masaje uterino), mientras que a 336 se les aplicó un protocolo de manejo expectante (pinzamiento tardío de cordón, expulsión de la placenta mediante pujos maternos y por gravedad cuando se evidencian signos de desprendimiento de la misma y 10 UI de oxitocina intramuscular tras la salida de la placenta). Como resultados observó que los niveles de hemoglobina postparto eran significativamente mayores en el grupo con manejo activo (p= 0,04) y que la duración de la tercera etapa del parto fue menor el grupo con manejo activo (9,26 (± 4,59) minutos vs. 4,11 (± 2,32) minutos; P = 0,001)9.

Otros autores también estudiaron la eficacia de las diferentes actuaciones que habitualmente componen el manejo activo del alumbramiento.

Dupont et al.10 en 2014 realizaron una revisión bibliográfica en la que afirman que el manejo activo del alumbramiento reduce a la mitad la incidencia de HPP, frente al alumbramiento espontáneo. En cuanto al uterotónico a administrar, recomienda el uso de oxitocina. El momento de la administración debe efectuarse poco después del nacimiento, pero no es necesario en el momento de la expulsión del hombro. Si no se pudo administrar antes de la salida de la placenta, se recomienda administrarla después. Con respecto a la dosis, se recomienda la administración de 5 a 10 UI. Es preferible realizar una inyección intravenosa lenta (durante un periodo de aproximadamente un minuto). En casos de riesgo cardiovascular comprobado se recomienda la administración intravenosa durante más de cinco minutos para limitar los efectos hemodinámicos. Los datos tienden a favorecer la vía intravenosa frente a la intramuscular, pero no se ha establecido evidencia científica.

Según el autor la tracción controlada del cordón umbilical, el masaje uterino y el vaciado rutinario de la vejiga no se recomiendan de forma sistemática para reducir el riesgo de HPP10.
Sentilhes et al.11 en su revisión bibliográfica sobre la prevención y el manejo de la HPP concluyen que el manejo activo del alumbramiento reduce la incidencia de HPP comparado con el manejo expectante. El uterotónico de elección, por consenso, es la oxitocina 10 UI, endovenosa o intramuscular. Respecto a la maniobra de tracción controlada del cordón afirma que no aporta beneficios en la prevención del sangrado. Tampoco recomienda el pinzamiento precoz del cordón umbilical para la prevención de HPP, ya que se ha demostrado que el pinzamiento tardío tiene numerosos beneficios para el bebé11.

Sobre el pinzamiento precoz de cordón umbilical, otra reciente revisión realizada por Gallardo et al.3 no mostró diferencias significativas entre las tasas de hemorragia postparto cuando se comparó el pinzamiento precoz y tardío del cordón umbilical, encontrando algunas ventajas del pinzamiento tardío, como mayor peso al nacer, concentración temprana de hemoglobina y un aumento de las reservas de hierro hasta los seis meses después del nacimiento.

Una medida que está incluida dentro del manejo activo del alumbramiento es el drenaje del cordón umbilical. Esta intervención fue evaluada recientemente en Brasil, en un ensayo clínico, por Vasconcelos et al.12. Realizó un ensayo clínico randomizado con dos grupos de 113 mujeres cada uno. En el grupo intervención el cordón se clampaba y se cortaba inmediatamente tras el nacimiento del bebé, para luego desclampar el extremo materno, dejando fluir la sangre de la placenta en un contenedor. En el grupo control el cordón permanecía clampado hasta la salida de la placenta. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en: la duración de la tercera etapa del parto, media de sangre perdida, niveles de Hb y Hto 24 horas postparto, incidencia de HPP > 500 cc y en la incidencia de HPP > 1.000 cc.

Administración de oxitocina

Otros autores se centraron en analizar la eficacia, la posología, el momento y la vía de administración de la oxitocina profiláctica como parte del alumbramiento dirigido.
La revisión de Gallardo et al.3 concluye que está demostrado que la oxitocina profiláctica disminuye la HPP y la necesidad de uterotónicos terapéuticos. Sin embargo, el momento de administración de los fármacos oxitócicos varía enormemente entre los profesionales. El enfoque más recomendado en el tratamiento activo es la administración de los fármacos en el momento de la salida del hombro anterior. Existen diversos protocolos efectivos: 10 unidades intramusculares (im) o 5 unidades por vía intravenosa (iv) lento o 10-20 U/l a 100-150 ml/h. No se ha demostrado que ninguno de estos protocolos sea superior a otro en cuanto a vía, dosis, pauta o momento de administración.

En 2016 el estudio realizado por Garabedian et al.13 pretendía evaluar el efecto de la administración profiláctica de oxitocina en el alumbramiento en partos vía vaginal. Para ello llevaron a cabo un estudio cuasi-experimental pre y post-intervención. En el periodo de seis meses pre-intervención se administraba oxitocina 5 UI con la salida del hombro anterior solamente a aquellas mujeres con factores de riesgo de desarrollar HPP. En el segundo periodo la administración de oxitocina se realizaba de rutina en todos los partos vaginales. Se analizaron 1.953 partos en el periodo pre y 2.018 partos en el periodo post. Como resultados se observó que la pérdida de sangre, medida mediante bolsa colectora, fue menor en el periodo postintervención (280 vs. 230 ml, P < 0,001). La incidencia de HPP (pérdida > 500 cc) descendió significativamente en la segunda etapa de 13,4 a 9,2% (p < 0,001). La incidencia de hemorragia severa (pérdida > 1.000 cc) fue similar en los dos períodos ((2,1 vs. 2,0%, NS)13.

El estudio de Kuzume et al.14 también pretendía evaluar el efecto de la oxitocina profiláctica frente al uso selectivo de este fármaco en el sangrado postparto en partos vaginales. Llevó a cabo un estudio con un grupo control retrospectivo de 407 mujeres y una cohorte prospectiva de 392 mujeres a las que administró 10 UI de oxitocina en 500 ml de suero fisiológico a ritmo de 250 a 500 con la salida del hombro anterior del bebé. En el grupo control las medidas de tracción controlada de cordón y masaje uterino se efectuaban de forma sistemática, mientras que en el grupo intervención su aplicación se dejaba a criterio del profesional sanitario.

Observó que el volumen de sangre perdida se redujo un 20% en el grupo intervención (641 ± 373 ml en grupo control; 520 ± 327 ml en grupo intervención; p < 0,001). La incidencia de HPP> 1.000 ml también se redujo significativamente de un 14% en el grupo control a un 6,1% en el grupo intervención (p < 0,001)14.

Erickson et al.15 hicieron un metanálisis de dos revisiones Cochrane. Se centró en el efecto de la oxitocina profiláctica solamente en mujeres con trabajo de parto espontáneo. La razón del autor para ello es que las mujeres con un parto inducido tienen menor respuesta a la oxitocina debido a la desensibilización de los receptores al recibir altas dosis de oxitocina durante la inducción. Seleccionaron cuatro estudios que incluían solo mujeres en trabajo de parto espontáneo. En el análisis de los datos se demostró que el riesgo de desarrollar HPP > 500 cc es menor en las mujeres que reciben oxitocina profiláctica (sola o como parte de un conjunto de intervenciones de manejo activo del alumbramiento) en comparación a las que no reciben ningún uterotónico. Sin embargo, no hay diferencias en la pérdida de > 1.000 cc, transfusiones sanguíneas y necesidad de administración de uterotónicos adicionales.

La revisión de Oladapo et al.16 tenía como objetivo determinar la eficacia de la oxitocina administrada por vía intramuscular o intravenosa para el tratamiento profiláctico del alumbramiento después del parto vaginal. En su búsqueda incluyó tres estudios con 1.306 pacientes que comparaban ambas vías. Tras el análisis de los estudios el autor concluye que la evidencia era de muy baja calidad y no indica diferencias claras entre los efectos beneficiosos y los riesgos de la oxitocina intramuscular e intravenosa. Se necesitan ensayos aleatorios con un diseño y tamaños de muestra adecuados.

Lojano17, para su tesis doctoral, realizó un ensayo clínico aleatorizado doble ciego cuyo objetivo era evaluar la eficacia de la oxitocina vía cordón umbilical en la disminución de la duración y la cantidad de sangrado, para el manejo activo del alumbramiento. En un grupo (64 pacientes) se administró oxitocina vía cordón umbilical tras el pinzamiento tardío de cordón junto con el manejo activo del alumbramiento (con 10 UI de oxitocina IM y tracción controlada del cordón). En el segundo grupo (66 pacientes) se llevó a cabo el mismo manejo activo, exceptuando la administración de oxitocina umbilical. Como resultados observó que el grupo con administración de oxitocina vía cordón umbilical obtuvo un menor promedio del tiempo de duración del alumbramiento en comparación con el grupo sin oxitocina vía cordón umbilical (102,25 segundos y 171,79 segundos, respectivamente; p= 0,000). El volumen de sangrado del alumbramiento fue menor en el grupo de intervención que en el grupo control (171.09 ml y 235. 15 ml, respectivamente; p= 0,000).

Otros fármacos uterotónicos

En la mayoría de la bibliografía la oxitocina es el fármaco que se utiliza para el manejo activo del alumbramiento. Sin embargo, hay otras opciones de fármacos uterotónicos que se pueden administrar como prevención y que han sido analizadas por algunos autores.

a) Misoprostol (cytoteq):
Es un análogo sintético de la prostaglandina natural E1. Se puede administrar por vía vaginal, oral o rectal. La dosis recomendada varía entre los autores.

La revisión bibliográfica realizada por Garrigue et al.18 afirma que el uso de misoprostol sublingual en dosis única de 600 µg para el manejo del alumbramiento disminuye la incidencia de HPP en comparación con el placebo. También concluye que el misoprostol es menos efectivo que otros uterotónicos inyectables (oxitocina, metilergometrina) para la prevención de la hemorragia, pero que su uso sí está recomendado en caso de que no se disponga de oxitocina, en una dosis única de 600 µg sublingual.

Rajaei et al.19 llevaron a cabo un ensayo randomizado doble ciego en el que compraba la eficacia del misoprostol frente a la oxitocina para la prevención de la hemorragia postparto en una muestra de 400 mujeres con parto vaginal. A un grupo se le administró 20 UI de oxitocina en 1.000 ml de Ringer y dos comprimidos de placebo para el manejo activo del alumbramiento. Al otro grupo se le administró 400 μg de misoprostol oral y 1000 ml de Ringer. La cantidad de sangrado durante la primera hora tras el alumbramiento, medida mediante el peso de los empapadores que recogían la sangre, fue significativamente mayor en grupo que había recibido la oxitocina (media= 182,4 g de sangre) que en grupo con misoprostol (media= 157 g de sangre) (P = 0,007).

Según la revisión de Weeks8 el misoprostol como prevención reduce el sangrado postparto, pero es menos efectivo que la oxitocina. El autor recomienda su uso solamente para zonas con pocos recursos donde no haya disponibilidad de frigoríficos para su almacenamiento. En cuanto a la dosis idónea, afirma que no hay evidencia para recomendar una dosis concreta, pero en la mayoría de estudios se utilizan dosis de 400-600 µg vía oral o sublingual.

Quibel et al.20 desarrollaron en Francia un ensayo clínico multicéntrico, doble ciego, randomizado que pretendía evaluar la efectividad del misoprostrol administrado junto a la oxitocina para el manejo activo del alumbramiento. Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente en el grupo control (recibían 400 µg de misoprostol oral tras la salida del bebé) y grupo placebo. Todas las mujeres recibían: 10 UI de oxitocina con la salida del hombro anterior, pinzamiento precoz de cordón y tracción controlada del mismo. La sangre se recogía en una bolsa calibrada, desde que salía el bebé hasta dos horas postparto.

Desgraciadamente el estudio se suspendió antes de que se alcanzara el tamaño muestral determinado (1.721 pacientes), debido a los efectos adversos asociados al misoprostol y a la evidente falta de eficacia de su utilización. Sin embargo, se analizaron los resultados de las pacientes que ya habían sido incluidas en el ensayo (1.505 pacientes). Como resultado se obtuvo que no había diferencias significativas en la incidencia de HPP entre ambos grupos (8,3% en grupo placebo, 8,4% en el grupo control; p= 0,98). Los principales efectos adversos que se asociaron con el misoprostol fueron: temperatura > 38 ºC (30,4% comparado con 6,3% en el grupo placebo; p < 001) y temblores (10,8% comparado con 0,6% en el grupo placebo; p < 001)20.

b) Metilergometrina (methergin):
Es un alcaloide derivado del cornezuelo. Provoca la contracción intensa del músculo liso uterino, pero también del musculo liso arterial pudiendo desencadenar crisis de hipertensión, arritmias y accidentes cerebrovasculares. Está contraindicado en pacientes con historia de hipertensión arterial, preeclampsia y coronariopatía.

La revisión bibliográfica de Weeks8 afirma que el uso profiláctico de este fármaco reduce la tasa de HPP; sin embargo, se asocia con efectos adversos como hipertensión, vómitos, dolor y retención de placenta con su uso endovenoso.

c) Carboprost (hemabate):
Es una prostaglandina F2α. El tiempo de inicio de acción es 1 min. Entre sus efectos adversos figuran broncoespasmo, náuseas, vómitos y diarrea, cefalea, hipertensión arterial, aumento de la temperatura corporal. No se debe emplear en pacientes con patología hepática, cardiopulmonar o renal.

El ensayo clínico randomizado de Sumir Kumar et al.21 estudiaron la efectividad del carboprost frente a la oxitocina como profilaxis de la hemorragia postparto. Para ello dividieron una muestra de pacientes en dos grupos, con 100 mujeres con parto vaginal en cada uno de ellos.

Al grupo control se le administró oxitocina intramuscular 10 UI y al grupo intervención carboprost trometamina 125 µg intramuscular, ambas inyecciones a la salida del hombro anterior. Para medir la pérdida sanguínea se colocó una bolsa calibrada tras la salida del bebé y se mantenía bajo la mujer 10 minutos tras la sutura de la episiotomía. El estudió no utilizó métodos para enmascarar los resultados. En los resultados se demostró que la media de duración de la tercera etapa del parto era mayor en el grupo de la oxitocina frente al grupo con carboprost (7,02 min y 6,05 min, respectivamente; p< 0,001). La media de sangre perdida fue menor en el grupo con carboprost (281,05 ml grupo oxitocina, 170,2 ml grupo carboprost, p< 0,0001), así como la necesidad de uterotónicos adicionales (21% en el grupo oxitocina, 4% en el grupo carboprost; p< 0,01).

d) Carbetocina (duratobal):
Es un agonista de la oxitocina de acción prolongada. Posee un inicio de acción rápido y vida media prolongada de 40 minutos.

Weeks8 en su revisión bibliográfica habla sobre el efecto de la carbetocina en la prevención de la HPP. Afirma que las propiedades de este fármaco son similares a las de la oxitocina, con la ventaja de que tiene una vida media más larga. Mientras que la vida media de la oxitocina es de 10 minutos, con la carbetocina puede haber contracciones uterinas de 2 minutos de duración durante 1-2 horas. El autor concluye que hay evidencia de estudios randomizados que demuestran que este fármaco puede ser más efectivo que la oxitocina en la prevención de HPP.

Otra de las ventajas de la carbetocina frente a otros uterotónicos es que se ha desarrollado una fórmula de este medicamento que se mantiene estable en climas calientes y húmedos. Theunissen et al.22 realizaron una revisión bibliográfica para poner de manifiesto la mayor efectividad de la carbetocina frente a otros uterotónicos gracias a su estabilidad en ambientes cálidos. La búsqueda se llevó a cabo en la plataforma de registro de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), incluyendo ensayos clínicos con evidencia de calidad, y en la biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas. Como resultados observó que tres ensayos demostraban falta de calidad de la oxitocina en países de recursos medios-bajos debido a la pérdida de componente activo del fármaco. Dos ensayos y un metaanálisis objetivaban que la carbetocina es igual de efectiva que otros uterotónicos (oxitocina, ergometrina) en la prevención de HPP.

Widmer et al.23 realizaron un ensayo clínico para comprobar también la efectividad de esta fórmula de carbetocina estable en climas cálidos frente a la oxitocina. Se trataba de un ensayo randomizado, doble ciego con 29.645 mujeres. Un grupo recibía una inyección intramuscular de 100 µg de carbetocina y el otro una inyección de 10 UI de oxitocina, inmediatamente tras el parto. Para mantener los resultados enmascarados ambos fármacos se conservaban en nevera. Observó que la incidencia de HPP > 500 cc era similar en ambos grupos (14,5% en carbetocina y 14,4% en oxitocina; riesgo relativo 1,01), al igual que la incidencia de HPP >1.000 cc (1,51% en carbetocina y 1,45% en oxitocina; riesgo relativo 1,04). La necesidad de uterotónicos adicionales y efectos adversos también fue similar.

La revisión de Gallardo3 indica que la carbetocina parece igual de efectiva como la oxitocina para la prevención de la HPP. Recomienda su uso en dosis única de 100 microgramos endovenoso. Tras el análisis de la evidencia el autor concluye que se necesitan estudios de investigación adicionales para analizar la relación entre costo y efectividad de la carbetocina como agente uterotónico, no estando de entrada justificado el empleo como fármaco de primera línea en todas las situaciones.

e) Sintometrina:
Es un fármaco que combina la oxitocina y la ergometrina.
Gallardo et al.3 en su revisión concluyen sobre la sintometrina que resulta más eficaz que la oxitocina en prevenir la HPP pero presenta más efectos adversos, como alto riesgo de hipertensión arterial. El uso de sintometrina en el manejo activo de rutina del alumbramiento, parece estar asociado con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de hemorragia postparto comparado con la administración de oxitocina cuando la pérdida de sangre es menor de 1.000 ml.

Discusión

Tres revisiones bibliográficas y un ensayo clínico de la bibliografía recopilada afirman que el manejo activo del alumbramiento es superior al alumbramiento espontáneo en la prevención de la HPP.

Este manejo activo del alumbramiento se compone de varias maniobras cuya eficacia ha sido analizada en diferentes revisiones y ensayos clínicos.

La tracción controlada del cordón aparece como medida no recomendada o que no aporta beneficios en dos revisiones bibliográficas, tampoco el pinzamiento precoz del cordón. Es más, dos autores recomiendan realizar pinzamiento tardío debido a los beneficios que se ha demostrado que aporta al recién nacido.

La maniobra de drenaje del cordón umbilical únicamente fue evaluada en un ensayo clínico randomizado con una amplia muestra, que no evidenció ningún beneficio de esta práctica sobre el alumbramiento.

El componente del manejo activo que sí ha demostrado beneficios ha sido la administración de uterotónicos. Cinco revisiones coinciden en que el fármaco de elección para el alumbramiento dirigido es la oxitocina, que ha evidenciado reducir el riesgo de HPP en pérdidas mayores de 500 cc en varios ensayos clínicos. Sin embargo, para HPP graves (> 1.000 cc) no hay evidencia concluyente que demuestre que la administración de oxitocina sea eficaz como prevención.

Únicamente un estudio de cohortes ha obtenido resultados significativos para este tipo de hemorragia. En el estudio cuasi-experimental de Garabedian se obtuvieron similares resultados en cuanto a la incidencia de HPP > 1.000 cc en ambos grupos, aunque hay que señalar que en el grupo pre-intervención las mujeres con factores de riesgo sí recibían oxitocina, lo cual podría haber influido en el resultado de la tasa de hemorragias severas. El metanálisis de Erickson tampoco halló diferencias en la incidencia de hemorragias > 1.000 cc, aunque este solamente incluye cuatro estudios en su análisis.

En cuanto a las unidades, la vía y el momento de administración de la oxitocina parece que no hay consenso entre la comunidad científica. La mayoría de autores señala la administración de 5-10 unidades por vía endovenosa o intramuscular. La revisión bibliográfica que compara ambas vías de administración solamente incluye tres estudios y concluye que la evidencia sobre la superioridad de una vía sobre otra es de baja calidad y no indica diferencias claras. La revisión de Dupont et al.10 indica que el momento de la administración debe ser poco después del nacimiento sin ser necesario realizarla en el momento de la expulsión del hombro, mientras que Gallardo et al.3 recomienda que se administre con el hombro anterior.

Sobre la administración de oxitocina vía umbilical solamente se han hallado resultados de un ensayo clínico que sugiere que esta vía podría disminuir el tiempo de alumbramiento y el volumen de sangrado. Aunque los resultados para el volumen de sangrado fueron favorables, no fueron estadísticamente significativos. Tal vez sería necesaria la realización de más estudios, con una muestra mayor, para aportar mayor evidencia sobre esta vía de administración.

Se ha estudiado la utilidad de otros fármacos distintos a la oxitocina para el manejo activo. La eficacia del misoprostol ha sido evaluada en dos revisiones con un gran número de referencias, que concluyen que es menos eficaz que la oxitocina. Solamente un ensayo clínico obtuvo como resultado significativo una media de sangrado postparto mayor con la oxitocina.

La metilergometrina y sintometrina como prevención podrían reducir la tasa de HPP. Sin embargo, se asocian con efectos adversos. Estos fármacos únicamente aparecen mencionados en una revisión bibliográfica.

Los resultados del ensayo clínico de Sumir Kumar et al.21 sugieren que el carboprost podría ser más eficaz que la oxitocina como prevención, aunque se trata de un estudio no enmascarado. Es la única referencia de la bibliografía en la que aparece este fármaco.

También se dispone de datos de tres revisiones y un ensayo clínico que sugieren que la carbetocina puede ser igual de efectiva que la oxitocina para el manejo activo, con la ventaja de que la carbetocina se mantiene farmacológicamente estable en ambientes cálidos.

Conclusiones

La hemorragia postparto es uno de los principales problemas que pueden afectar a la salud materna y a los que los profesionales de la obstetricia deben hacer frente de forma eficaz con el objetivo de reducir la morbilidad/mortalidad asociada.

En cuanto a la prevención de la HPP, el manejo activo del alumbramiento parece ser la estrategia más eficaz. Los estudios demuestran que el alumbramiento dirigido reduce el riesgo de hemorragias y la duración de la tercera etapa del parto.

Diferentes maniobras se pueden incluir en el manejo activo del alumbramiento.
Las maniobras de tracción controlada del cordón y pinzamiento precoz no disponen de evidencia científica suficiente que avale su recomendación como profilaxis del sangrado postparto. Respecto a la maniobra de drenaje del cordón umbilical sería necesario llevar a cabo más estudios para evaluar su utilidad.

Aunque no hay consenso entre autores y estudios sobre la vía, las unidades y el momento de administración de la oxitocina para el alumbramiento dirigido, tras el análisis de la bibliografía recopilada, sí parece correcto afirmar que la administración de oxitocina es eficaz para prevenir la hemorragia postparto mayor de 500 cc. Destacar que en los estudios recopilados y los que han sido analizados en las diferentes revisiones y metanálisis que tratan sobre la administración de oxitocina se encuentra una amplia variabilidad en cuanto a los protocolos de administración del fármaco. Sin embargo, este hecho no afecta a la conclusión final a la que llegan todos los autores sobre la utilidad de la oxitocina preventiva. En cuanto a hemorragias mayores a 1.000 cc serían necesarios más ensayos clínicos y revisiones más amplias para reportar evidencia.

El misoprostol parece ser menos efectivo que la oxitocina. Se recomienda en dosis de 400-600 µg vía oral o sublingual para zonas con pocos recursos en las que no se disponga de oxitocina. El carboprost podría ser una alternativa más eficaz que la oxitocina, pero son necesarios más estudios para establecer conclusiones y hay que tener en cuenta sus posibles efectos adversos antes de establecer la supremacía de un fármaco sobre otro. De la carbetocina hay más bibliografía, podría ser una alternativa a la oxitocina para aquellas zonas de recursos medios-bajos en las que no se dispone de frigoríficos.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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