Introducción

Tras el nacimiento, la lactancia materna (LM) se ha convertido en la forma de alimentación natural del recién nacido, aportando múltiples beneficios tanto a la madre como al lactante¹. Este hábito ha estado ligado desde la antigüedad a la supervivencia de la especie humana, pues todos los mamíferos necesitan de la leche materna para su supervivencia y lo mismo sucede con los recién nacidos humanos (RN) que precisan ser amamantados por su madre².

Sin embargo, a finales del siglo XIX, con la Revolución Industrial, se comienza a desarrollar la industria química y farmacéutica, creando un alimento sustitutivo de la leche humana: “la leche maternizada”. Con la llegada de la Segunda Guerra Mundial fue cuando la LM fue abandonándose, coincidiendo con la incorporación de la mujer a la vida laboral y el desarrollo de las fórmulas adaptadas².

Esta moda de abandono y de uso de leche de fórmula se extendió desde EE.UU. hasta Europa y el Tercer Mundo. A consecuencia de ello comenzó a aumentar la morbimortalidad infantil por infecciones y trastornos hidroelectrolíticos debido a la mala preparación de los biberones y por la pérdida de defensas naturales que proporciona la LM. Ante esta situación se despertó una alarma sanitaria encabezada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que comenzó a realizar campañas de promoción de la LM, consiguiendo a finales de los 70 un incremento en su prevalencia. A partir de ese momento empezó a recuperarse este hábito².

Actualmente la práctica del amamantamiento es insuficiente en nuestro medio, normalmente se prolonga de forma exclusiva alrededor de los 4 meses, a lo que se podría añadir el desconocimiento de las bases fisiológicas de esta técnica, como es la pérdida progresiva natural de la producción de leche debido a la disminución del número de tomas, unida a factores socio-económicos como el hecho de que las madres se incorporen más pronto a la vida laboral, todos ellos son responsables del elevado índice de destete precoz, privando al niño de una protección natural contra muchas enfermedades, entre las que se destacan las alérgicas³.

Según la evidencia científica, la LM frente a la artificial aporta al RN las necesidades nutricionales adecuadas para su crecimiento, desarrollo físico y emocional, asegurándole el establecimiento de un buen vínculo madre-hijo y una adecuada relación de apego seguro con su madre, ambos esenciales para un correcto desarrollo como persona independiente y segura. Por todo ello, la LM es considerada como el método de referencia para la alimentación y crianza del lactante4. Según la OMS, la LM es la forma ideal de aportar a los niños pequeños los nutrientes que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludables. Prácticamente todas las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante seis meses⁵.

Como se recordará existen diferentes tipos de lactancia:

• Lactancia materna exclusiva (LME): el lactante recibe solamente leche del pecho de su madre o extraída del mismo y no recibe ningún tipo de líquidos o sólidos, ni siquiera agua, con la excepción de solución de rehidratación oral, gotas o jarabes de suplementos de vitaminas o minerales o medicamentos⁶.
• Lactancia artificial: cuando la LM no es posible o insuficiente se recurre a la lactancia artificial que consiste en utilizar fórmulas lácteas adaptadas a las características madurativas del RN. El Comité de Nutrición de la European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition y el Comité Científico de Alimentación de la Comisión Europea regulan la composición nutricional de estos preparados con el objetivo de asegurar, dentro de unos márgenes, que la mayoría de los lactantes puedan cubrir sus necesidades nutricionales⁷.
• Lactancia mixta/parcial: es una combinación entre la LM y la lactancia artificial. Este tipo de lactancia conlleva un proceso gradual, teniendo la etapa alta donde la mitad de las tomas son con LM y la otra con lactancia artificial, media donde menos de la mitad de las tomas son con LM y el resto de fórmula y baja donde una o dos tomas son con LM y el resto con leche de fórmula⁸.

La leche humana gracias a su composición tan específica es una fuente no solo de vitaminas y nutrientes, sino también de bacterias comensales. La microbiota asociada a la leche materna contribuye a crear la microbiota intestinal "inicial" de los bebés, y también tiene un papel fundamental en la modulación e influencia del sistema inmunitario de los RN. Las bacterias localizadas tanto en el calostro como en la leche madura pueden inducir la respuesta antiinflamatoria, al estimular la producción de citocinas específicas, reduciendo el riesgo de desarrollar una amplia gama de enfermedades inflamatorias y previniendo la expresión de patologías inmunomediadas, como el asma y la dermatitis atópica (DA)⁹.

Los probióticos son microorganismos vivos, que cuando se administran en cantidades adecuadas pueden conferir un beneficio en la salud de los RN. En los últimos años diversos estudios10-13 se han enfocado en el efecto que pueden causar estos probióticos en la prevención y evolución de la DA. Algunos investigadores descubrieron que la colonización y la diversidad de la microbiota intestinal podría estar relacionada con el aumento de la DA, ya que observaron una diferencia entre la flora fecal de los lactantes que posteriormente desarrollaban DA y los que no. Algunos trabajos demostraron que una manipulación de la microbiota intestinal con suplementos probióticos durante el embarazo y en los lactantes podría reducir el riesgo de DA^10,11.

En la última década ha aumentado considerablemente la prevalencia de las enfermedades alérgicas (EA)14. Según algunos estudios se ha visto que la enfermedad alérgica en la etapa infantil puede llegar a afectar al 20% de la población pediátrica. No cabe duda de que el aumento de estas está en estrecha relación no solo con la genética, sino también con los factores ambientales y con los hábitos de vida de los individuos⁸.

Entre las enfermedades alérgicas se encuentra la DA que está teniendo una gran repercusión social, alterando la calidad de vida de millones de niños en el mundo¹⁵. La DA es una enfermedad crónica y recurrente que cursa con periodos de agudización y de remisión. Afecta a la piel y comienza generalmente durante el primer año de vida. Se puede asociar a alteraciones en la función de la barrera de la piel, inmunológicas, por una higiene excesiva, por una predisposición genética o por hiperreactividad de la piel¹⁶.

En los bebés se produce la dermatitis en el lactante cuando aparece entre el 2 y 6 mes de vida, se localiza sobre todo en la cara con lesiones eccematosas húmedas y puede extenderse hacia el cuello y el tronco, mientras que cuando se extiende desde los 2 años hasta la pubertad se trata de dermatitis infantil, cuyas las lesiones se hacen más papulosas y menos exudativas y tienden a localizarse en los pliegues antecubital y poplíteo, en la región facial (palpebral, peribucal), en los pliegues auriculares, en las muñecas, manos y pies¹⁷.

Justificación

En estos últimos años ha sido considerable el aumento tanto en la prevalencia como en la incidencia de la DA en la población infantil. Se ha observado que la misma tiene una etiología multifactorial, interviniendo tanto la historia familiar de atopía como los factores ambientales y los estilos de vida.

Es necesario analizar aquellos factores que podrían reducir el impacto de estas afectaciones, como es el caso de la LM, desde un punto de vista nutricional, ya que resulta ser un método natural, eficaz, gratuito y sin efectos adversos para el lactante y que podría aportar beneficios al RN con respecto a esta enfermedad. Es importante y necesario que los profesionales sanitarios, muy especialmente las matronas que preparan a la maternidad a las mujeres acompañándolas en la gestación, embarazo, parto y postparto y con una acción vital, como es el apoyo en el inicio precoz y mantenimiento de la lactancia, sean conscientes de este problema para poder intervenir de manera eficaz haciendo uso de estrategias de promoción y prevención que ayuden a reducir la DA.

Con este estudio se pretende conocer la relación entre la DA en la infancia y el tipo de lactancia, así como la importancia que tienen los factores que influyen en el desarrollo de la misma.

Objetivos

• Evaluar la relación entre el tipo de lactancia y la DA en la infancia.
• Identificar los factores de riesgo que desencadenan la DA en el niño.

Metodología

Para la realización de este trabajo se hizo una revisión entre noviembre y febrero de 2019/2020 en las bases de datos de Pubmed, Cuiden, Cinahl y Google Académico. Los descriptores en Ciencias de la Salud DeCS fueron: “lactancia materna”, “dermatitis atópica” y los MeSH correspondientes “breast feeding”, “atopic dermatitis”, “bottle feeding”, “weaning”, “human milk”. El operador booleado fue “AND” (Tabla 1).

Palabras clave: lactancia materna, destete, biberón, dermatitis atópica, matronas.

Key words: breast feeding, weaning, bottle feeding, atopic, midwives.

Los criterios de inclusión que se utilizaron fueron:

• Antigüedad de los artículos de 10 años (2009-2019).
• Idioma español e inglés.
• Artículos originales.
• Objeto de estudio el ser humano.
• Textos completos y de libre acceso.

Todos los artículos que no cumpliesen los criterios anteriores fueron excluidos.

Finalmente se obtuvieron los siguientes resultados que se muestran en el diagrama de flujo (Figura 1):
Resultados y discusión

La LM es el método preferido de alimentación durante la primera etapa de crecimiento del niño debido a sus beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos. Las recomendaciones que se están dando por parte de los profesionales sanitarios sobre la LM y la asociación con la DA han ido variando a lo largo de los años, ya que se han podido observar diferencias entre los factores que influyen en esta enfermedad¹⁴.

En lo concerniente a evaluar la relación entre tipo de lactancia y la DA se obtuvo lo siguiente:
Varios autores^14,18 refirieron que el efecto de la LME fue protector frente al desarrollo de la DA, independientemente del tiempo de duración de esta, ya que el efecto aparecía por el simple hecho de haberla recibido. Además, otro estudio¹⁵ concluyó que la lactancia no exclusiva mostró ser un factor de riesgo para aquellos bebés que la recibieron.

Sin embargo, otros investigadores¹⁹ no encontraron relación significativa entre LME o parcial y el riesgo de DA durante los primeros 16-24 meses. Aunque al excluir del ensayo a 64 lactantes con sospecha de DA se vio que tanto la LME (> 4 meses) como la parcial (> 6 meses) se asociaban a un mayor riesgo de desarrollar DA en los niños sin antecedentes familiares de atopía (AFA).

Otros autores¹³ quisieron comprobar si la leche de fórmula compuesta por una mezcla de oligosacáridos prebióticos tenía la misma función inmunomoduladora que la leche materna. La alimentación recibida con la fórmula infantil suplementada con la mezcla de oligosacáridos prebióticos durante los primeros seis meses protegió a los bebés y niños pequeños de infecciones y reacciones alérgicas durante los primeros 18 meses de vida, produciendo un efecto similar al de la leche materna, con lo cual la fórmula suplementada influyó en la microbiota intestinal, modulando positivamente el desarrollo del sistema inmunitario del lactante y reduciendo la morbilidad alérgica e infecciosa en lactantes y niños pequeños de hasta 18 meses. En la misma línea, Enomoto et al.¹² estratificaron en su estudio a los grupos por tipo de lactancia, observando diferencias significativas a los 10-18 meses entre los lactantes alimentados con fórmula suplementada con probióticos (p: 0,0005), siendo un método eficaz para la prevención de DA en los RN.

Otra investigación²⁰ se centró en evaluar el efecto que producía la LME en lactantes con DA. Se encontró que los bebés alimentados con leche materna, la interrupción de esta y el cambio a leche de fórmula parcialmente hidrolizada ayudaba a mejorar la clínica y acortar la duración de la DA, independientemente del sexo, la edad y los AFA.

Los factores de riesgo identificados que desencadenan la DA en el niño son los siguientes:

Duración de la LM

El tiempo de duración de LM es un factor a considerar, ya que puede influir negativa o positivamente en el RN. Según el estudio de Acevedo et al.15 se hizo evidente el impacto preventivo de la duración de la LME (≥ 3 meses) en el desarrollo de la EA en niños entre 3 y 7 años (OR de 0,70; IC del 95%: 0,48 a 1,03). Los menores que desarrollaron EA recibieron menos tiempo (< 3 meses) leche materna y LME, con lo cual el factor tiempo en esta investigación tuvo repercusiones sobre la salud de los lactantes (OR de 2,05; IC del 95%: 1,47 a 2,86). Otro autores21 coincidieron en que a menor duración de LM mayor era la posibilidad de contraer eccema atópico, concretamente en los lactantes que fueron amamantados en un periodo inferior a dos meses (OR de1,16; IC 95%: 1,02 a 1,32) comparándolos con los niños que fueron alimentados con LM durante más de seis meses. También obtuvieron que aquellos RN que no habían sido alimentados con LME tuvieron un riesgo mayor de DA (OR de 1,11; IC 95%: 1,01 a 1,23) que aquellos que sí fueron amamantados con LME durante cuatro meses.

Mientras que Chuang et al.²² concluyeron que a mayor duración de LM aumentaba el riesgo de DA en los niños a los 18 meses (OR de 1,49; IC 95%: 1,15 a 1,93), en la misma línea el estudio de Turati et al.23 decía que los niños que fueron destetados a los cuatro meses tuvieron un riesgo más bajo de DA (OR de 0,41; IC 95%: 0,20 a 0,87) en comparación con los que fueron amamantados de forma exclusiva durante un periodo más prolongado.

Una posible explicación para la diversidad de resultados que se han obtenido podría ser la diferencia de tamaño de muestra, las características sociodemográficas, el concepto de lactancia materna (duración, grado de exclusividad) y el sesgo de la memoria.

Antecedentes familiares de DA

Otro factor desfavorable que puede generar DA en los niños es la historia familiar o AFA, tanto materno como paterno¹⁵.

Al valorar este factor, casi todos los estudios^19,24,25 coincidieron en que los antecedentes podían actuar negativamente en el RN, desarrollando DA. Según Hogendorf et al.26, los antecedentes maternos de atopia podían influir en el desarrollo de DA de los RN, estos autores investigaron en concreto el posible efecto protector de la lactoferrina (proteína inmunoreguladora) y la IgA secretora (anticuerpo materno que va a aportar al lactante inmunidad pasiva) de la leche materna madura en el desarrollo de la DA. En esta investigación se obtuvo que las madres con atopia tenían una composición alterada de estas proteínas en la leche comparándolas con las madres sanas. Los resultados mostraron que existía menos cantidad de IgA secretora en la leche materna de madres con DA, esta cantidad insuficiente pudo influir posteriormente en la aparición de DA en los niños, ya que altos niveles de estas proteínas inmunomoduladoras en la leche pueden proteger al lactante de padecer DA en un futuro.

Según los hallazgos obtenidos parece ser que este tipo de afección es hereditaria al estar involucrada la historia familiar de atopia en el origen del desarrollo de DA en los niños, puesto que tener AFA o gemelos con DA está fuertemente relacionado con la aparición de DA en el RN²⁵.

Introducción de los alimentos sólidos en el lactante

Varios estudios^22,25 indicaron que los lactantes que fueron nutridos con alimentos sólidos a partir de los 6 meses no presentaron la misma protección contra la EA que aquellos que fueron alimentados de esta forma a una edad más temprana. Una posible explicación es que la introducción de sólidos a una edad temprana expone al lactante a nuevos antígenos modificando su flora intestinal, haciendo que desarrollen mejor la tolerancia oral y así disminuir posibles reacciones alérgicas, protegiéndolos contra la atopia²².

En discordancia, Parrilla²⁷ concluyó que la introducción de alimentos sólidos antes de los 6 meses favorecía la aparición de DA con una relación significativa (p< 0,05), es decir, hubo un mayor número de casos de DA en niños cuando se inició la alimentación complementaria antes de los 6 meses.

Sin embargo, en alguno de los estudios consultados se ha visto también un efecto protector en la frecuencia de DA cuando el inicio de la alimentación complementaría era tardío, sobre todo en los menores con AFA maternos (p: 0,019)²⁴.

Consumo de probióticos

Cuando se administran probióticos en cantidades adecuadas durante el embarazo se ha observado que aportan un beneficio para la salud, tanto para la madre como para el feto, pues la colonización temprana de lactobacilos, puede ser un método terapéutico para el tratamiento de las enfermedades atópicas¹⁰.

Varios autores¹⁰ observaron que el consumo de productos lácteos probióticos en el embarazo se asoció con un riesgo relativo ligeramente reducido de DA en los RN a los seis meses (RR de 0,94; IC del 95%, 0,89 a 0,99) en comparación con madres que no consumieron durante el embarazo, es decir, hubo una menor incidencia de DA gracias al consumo de productos lácteos probióticos.

Otro investigadores¹¹ coincidieron en que la suplementación de probióticos durante el embarazo parecía tener un efecto preventivo continuo sobre la incidencia acumulada de DA en los RN hasta la edad escolar.

En línea con los resultados obtenidos, Enomoto et al.¹² observaron que el riesgo de desarrollar DA en los 18 primeros meses se redujo significativamente en los lactantes del grupo donde se había consumido probióticos (OR de 0,304; IC 95%: 0,105 a 0,892). También se encontró que el impacto era más efectivo en aquellos bebés que no tenían AFA.

Determinantes/condiciones ambientales

Otra variable a considerar es el determinante ambiental que va a incluir todo lo que esté en contacto con el niño, incluyendo el lugar de nacimiento, el hogar, la contaminación, los compañeros de juego, la dieta del bebé, el polvo, las mascotas, el polen, etc^.25.
En ese sentido, varios investigadores^18,22 expusieron que vivir en zonas urbanas (OR adjuntos 1,43; IC 95% 1,69-1,20), tener manchas de moho en la pared de hogar (OR adjuntos 1,32; IC 95% 1,16-1,50), tener un núcleo familiar pequeño y que tuvieran AFA, sobre todo materno, aumentaba el riesgo de desarrollar esta enfermedad en los RN. Otro estudio¹⁵ halló asociaciones de riesgo entre el AFA, la situación económica media/alta, la contaminación ambiental de la zona, el consumo de algunos alimentos alergénicos antes del año, la exposición a aves y la DA.

Según la investigación de Fotopoulou et al.²⁸, en la cual se estudió la posible relación entre varias variables como la familia, el estatus social, el tipo de alimentación, los AFA, el medio ambiente y la gravedad de DA, se concluyó que los bebés que presentaron una puntación elevada en el test de SCORAD (este es un índice que se utiliza para conocer el grado, intensidad y severidad del eccema atópico) se asociaron con una clase social media o alta (p: 0,004), con una duración de la LM de menos de 2 meses (p< 0,001), con una limpieza excesiva del hogar (p< 0,001). Aquí entraría el concepto de hipótesis de la higiene, la cual afirma que el estilo de vida occidental hace que nuestro entorno sea sobreprotector, alterando nuestra interacción con los microbios y exponiendo al sistema inmunitario a una cantidad menor de alérgenos e infecciones ambientales durante los primeros años de vida y, por lo tanto, siendo más susceptible a las alergias; también lo asoció con el consumo de más de un paquete de tabaco al día tanto de materno como paterno (p< 0,001) y con una alergia alimentaria a más de tres alérgenos (p< 0,001).

Sin embargo, Yung et al.²⁵ no encontraron significación estadística entre los bebés con DA y los que no tenían esta enfermedad, en relación con su exposición ambiental (mascotas, polvo, polen, humo de cigarrillos, periodo preescolar…). La única diferencia significativa que hubo fue el consumo de antibióticos durante el embarazo o la lactancia (OR de 2,276; IC 95%: 1,151 a 4,504).

Composición inmunológica de la leche materna

La evidencia científica indica que los mediadores inmunes que se encuentran en la leche humana tienen un papel muy importante en la maduración inmune de los lactantes, así como en la protección contra el desarrollo de DA. Algunos investigadores estudiaron esta posible relación, los resultados que obtuvieron sobre los niveles de TGFβ2 fueron elevados en la leche materna y estuvieron asociados con una mayor incidencia de DA, es decir, los lactantes que fueron amamantados con leche materna con niveles altos de TGFβ2 tuvieron un riesgo significativamente mayor (OR de 1,04; IC 95%: 1,01 a 1,06) de desarrollo de DA. Por otro lado, en este mismo estudio, la IL13 detectable en la leche materna se asoció a un riesgo reducido de desarrollar DA (OR de 0,18; IC 95%: 0,04 a 0,92), mostrando un efecto protector²⁹.

Otros autores³⁰ obtuvieron un menor número de células productoras de IL-13 en la leche de madres con bebés con DA en comparación con las madres de niños sanos (p< 0,05). Esto quiere decir que un recuento más bajo de células productoras de IL-13 en la leche materna puede conferir al RN una susceptibilidad a la DA.

En otro estudio³¹ se investigó el CD14 soluble de la leche materna, este es uno de los componentes que ayuda al funcionamiento y desarrollo intestinal del RN, modulando la función inmune y regulando la inflamación. Se recogieron muestras tanto del calostro como de la leche materna madura. Se encontró que los niveles de CD14s en la leche materna en el grupo de bebés con DA fueron significativamente más bajos que el grupo sin DA (p: 0,001), ambos grupos recibieron LME hasta los 4 meses. Siendo factor protector unos niveles más altos de CD14s en la leche materna.

Vivir en zonas geográficas distintas, tener diferencias en la dieta, llevar estilos de vida diferentes y presentar AFA puede influir en la composición de la leche humana y en los resultados de salud.

Limitaciones del estudio

Se han encontrado diferentes limitaciones al realizar este trabajo.

En primer lugar, tenemos el sesgo de memoria que va acompañado de los estudios de casos y controles de carácter retrospectivo, este va a depender del recuerdo de los padres.

En segundo lugar, el tamaño de muestra estudiada ha ido variando en los diferentes trabajos consultados, la gran mayoría de ellos presentaba tamaños muestrales adecuados, de modo que constituían una muestra representativa, aunque también se encuentran artículos con una muestra muy reducida y poco variada, por lo que puede ser poco representativa y los resultados ser menos fiables, por este motivo no se pueden extrapolar a la población general.

Hay que destacar que han aparecido insuficientes investigaciones con el objetivo que estaba estudiando en este trabajo.

Por último, los factores que podían influir en el desarrollo de la DA no fueron estudiados en todos los trabajos de investigación revisados, lo que hace llegar a diversas conclusiones.

Impliaciones para la práctica clínica

En el futuro sería conveniente que los profesionales de la salud que controlan el embarazo, prioritariamente las matronas encargadas del seguimiento del embarazo normal, de la preparación a la maternidad y del apoyo a la lactancia aprovecharan los contactos que tengan con las mujeres gestantes, como las consultas y la preparación al parto, para concienciar a estas sobre los beneficios que proporciona, tanto para la madre como para el lactante, la LM como método de alimentación principal en los primeros meses de vida, haciendo hincapié en aquellas mujeres que tengan factores de riesgo para que sus hijos desarrollen DA.

Así mismo, sería recomendable que aquellas madres que no pueden alimentar a sus hijos mediante la LM fueran asesoradas sobre el uso de leche de fórmula adaptada con prebióticos, indicándole que aporta efectos similares al de la LM.

También se debe informar a todas mujeres embarazadas que consumir probióticos durante la gestación y la lactancia se ha demostrado que previene el desarrollo posterior de la DA en los RN.

Por otra parte, es necesario insistir en la implantación de un método de seguimiento en aquellos bebés que sean susceptibles de DA, para poder analizar los factores de riesgo e intervenir precozmente para reducir las posibles manifestaciones de la enfermedad.
Por este motivo, la información obtenida en este trabajo es esencial que la conozcan para poder actuar de forma eficaz y poder hacer una buena promoción y prevención en las consultas de enfermería.

Conclusiones

La lactancia materna exclusiva durante los 3-4 primeros meses de vida protege de dermatitis atópica a aquellos lactantes susceptibles de padecerla. Una interrupción precoz con respecto a estos meses puede interferir en el desarrollo de dermatitis atópica y también tiene un efecto protector sobre esta dolencia, frente a la lactancia parcial.

Las leches cuya composición de fórmula están adaptadas con pre o probióticos podrían aportar beneficios similares a los de la leche materna, en niños con predisposición a DA, modificando su flora intestinal y fortaleciendo su sistema immune, así como el cambio de LM a leche hidrolizada ayudaría a mejorar la clínica y disminuiría la duración de la DA, en el caso de bebés que la padezcan.

Los factores de riesgo más relevantes relacionados con el desarrollo de DA fueron: antecedentes familiares de atopía (predominando el materno), el momento de la introducción de los alimentos sólidos, la composición inmunológica de la leche materna y los determinantes ambientales como el tabaquismo, la limpieza excesiva, la contaminación, vivir en zonas urbanas, etc.

El consumo materno de probióticos durante el embarazo y la lactancia, se ha considerado un factor protector para disminuir el desarrollo posterior de DA en los niños.

Son necesarios más estudios para evaluar el desarrollo de DA en la infancia y el tipo de lactancia, considerando estas variables encontradas y las no evaluadas en este estudio.