Introducción

Es histórica la competencia de las matronas en la resolución de casos de anquiloglosia por su cercanía y conocimiento de los neonatos, y la práctica continuada de la técnica de eliminación del frenillo (frenotomía) derivada de la creencia extendida de que todos los problemas del habla, primeramente, y de lactancia y problemas asociados a la alimentación, después, podían resolverse con esta intervención en el pasado.

El planteamiento de este debate sobre un problema actual tiene profundas raíces en un problema histórico, por lo que parece interesante exponerlo extensamente en un artículo aparte a través de una revisión histórico crítica con el prisma de las matronas, enfrentada a la que hicieron los hombres (cirujanos).

El tratamiento del frenillo lingual se volvió menos común ya que las mujeres dejaron de amamantar en favor de la fórmula y la alimentación con biberón a mediados del siglo XX. En el último cuarto de este siglo, el péndulo ha oscilado a favor de la lactancia materna y, con ello, ha aumentado el interés por el asunto, entre profesionales de salud y familias.

Objetivo

Hace más de un año el Consejo General de Enfermería (CGE) cursó una petición de informe en relación con la realización de frenotomías por matronas a la Asociación Española de Matronas (AEM), dado que habían recibido, lo mismo que en la propia AEM, numerosas consultas sobre la legalidad para practicar las matronas la técnica.

Esto requirió una revisión del actual del marco legislativo-competencial (habilitante) de la profesión enfermera con el objetivo de averiguar si existe actualmente en España base legal que avale la realización de la frenotomía por parte de la matrona.

Todo aquel material se creyó objetivamente que debiera ser sometido al debate y, por eso, se le dio forma de artículo para la publicación que se presenta. Con posteridad se hizo una revisión histórica que por su amplitud se recoge en un trabajo separado.

Material y método

Revisión descriptiva y aunque no es el objetivo principal la revisión bibliográfica completa sobre el estado actual del asunto, cuyo diagnóstico y tratamiento sigue siendo controvertido, sí se dan unas pinceladas del mismo con la consiguiente búsqueda bibliográfica de los tópicos más habituales relacionados con la frenotomía, para introducir el tema propuesto: el circunscrito al marco legislativo de la profesión enfermera (enfermera especialista, matrona) para la realización de esta técnica, a partir de la legislación contenida en el Boletín Oficial del Estado (BOE).

Estado actual del tratamiento de la anquiloglosia

En la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (CIE-10) esta patología se incluye en el Apartado Q38-Q45 "Otras malformaciones congénitas del sistema digestivo”, sub-apartado P38 "Otras malformaciones congénitas de lengua, boca y faringe" (Q38.1 Anquiloglosia)¹.

El convencimiento anterior de que todos los problemas del habla en un principio, y posteriormente de lactancia y problemas asociados a la alimentación, podían resolverse con esta intervención, hoy, en el siglo XXI, es motivo de controversia entre la comunidad médica a pesar de que la generalidad asume que la anquiloglosia puede causar problemas que la frenotomía puede mejorar² y es ampliamente indicada por los profesionales de la salud, sobre todo debido a las campañas gubernamentales de lactancia materna^3-6.

La implicación clínica de la anquiloglosia, y la indicación para su tratamiento, es un tema controvertido, con un bajo nivel de evidencia disponible a pesar de la amplia literatura médica^4,7,8.

Recientemente ha aparecido un notable trabajo (2020) sobre la producción científica entorno a la anquiloglosia en el que los autores muestran un incremento creciente en los últimos 28 años, con la cirugía como foco principal. Los estudios descriptivos y series de casos fueron más frecuentes, con nivel 4 de evidencia científica; sin embargo, han comenzado a surgir estudios de cohortes y casos-controles, con nivel 3 de evidencia. A partir de 2005 se publicaron los primeros ensayos clínicos aleatorios, con revisiones sistemáticas posteriores. Sus autores argumentan en consecuencia que ante el aumento de información disponible en la literatura, es importante buscar, analizar y aplicar la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones clínicas, siendo este el principio de la práctica basada en la evidencia⁹.

Actualmente la controversia llega incluso al número de intervenciones practicadas: "La falta de indicaciones establecidas para la frenectomía, así como la relativa facilidad de la aplicación de la técnica en la edad neonatal y el auge de las campañas de lactancia materna, está derivando en un exceso de indicación quirúrgica como tratamiento de la anquiloglosia. Debe promoverse la creación de guías que definan unos criterios adecuados de tratamiento, así como favorecer la remisión a la consulta de lactancia como un paso previo a la cirugía"¹⁰.

Hentschel⁷ apoya esta tesitura afirmando que se ha disparado la realización de frenectomías linguales. Si bien este incremento es en parte atribuible a la promoción de la lactancia materna, parece que puede estar siendo sobre indicado, buscando una mejoría en la succión que solo será esperable si existe una indicación justificada.

Tampoco hay acuerdo en cuanto a la prevalencia, ya que se ha encontrado que la prevalencia de anquiloglosia informada en la literatura varía de 0,1% a 10,7% de forma más mayoritaria, aunque hay otros autores que reportan mayores porcentajes. La prevalencia también es mayor en los estudios que investigan a los recién nacidos (1,72% a 10,7%) que en los estudios que investigan a niños, adolescentes o adultos (0,1% a 2,08%). Se puede especular que algunas formas más leves de anquiloglosia pueden resolverse con el crecimiento, lo que explicaría esta diferencia relacionada con la edad^10-15.

Por otra parte hay que considerar que de los diagnosticados, el 25-44% manifiesta dificultades para alimentarse¹⁷. Una buena evaluación y selección son importantes porque el 50% de los bebés que amamantan con anquiloglosia no encontrará ningún problema¹⁷.

Ni el Royal College de Pediatría, Child Health the Faculty de Pediatría, Royal College de Médicos de Irlanda han adoptado una postura oficial, aunque este estableció un grupo de trabajo para estudiar el tema. La Canadian Pediatric Society en una declaración de posición sobre la anquiloglosia y la lactancia materna declaró que "según la evidencia disponible, no se puede recomendar la frenotomía". Los holandeses han abandonado la frenotomía en el ámbito nacional. La Sociedad de Pediatría de Japón ha declarado que la anquiloglosia no causa dificultades de alimentación y que la frenotomía no es necesaria en la infancia. The National Institute for Health and Care Excellence guideline respalda el uso de la frenotomía, afirmando que no existen preocupaciones importantes de seguridad en relación con la anquiloglosia y evidencia limitada de que el procedimiento puede mejorar la lactancia materna. La organización UNICEF Baby Friendly recomienda el uso del procedimiento si la anquiloglosia está causando problemas con la alimentación¹⁸.

La Academia Estadounidense de Pediatría, en su sección sobre lactancia materna, concluye que cuando la anquiloglosia es sintomática debe tratarse lo antes posible para minimizar los problemas de lactancia materna¹⁸.

Se ha informado previamente en un estudio de 1.500 profesionales de la salud que los pediatras fueron el grupo menos proclive a recomendar cirugía¹⁸.

Los resultados fueron que el 90% de los pediatras y el 70% de los otorrinolaringólogos creen que la lengua nunca, o raramente, causa un problema. Algunos creen que los buenos resultados después de la frenotomía se deben en parte al efecto placebo y que las mamas pueden mejorar con el tiempo a medida que la madre se vuelve más competente. Por otra parte, Messner et al.¹³ descubrieron que la mayoría de los consultores de lactancia creía que la anquiloglosia es una causa de dificultades para amamantar y podría resolverse mediante frenotomía.

El debate actual sobre la cirugía, el tratamiento de la anquiloglosia debe establecerse con un sentido ético, respaldado por todos los pediatras, es evitar operaciones innecesarias en recién nacidos y niños si es posible. Esto se basa en la creencia de que muchas condiciones mejoran espontáneamente al tiempo que el niño crece y se desarrolla. Los médicos están preocupados de que un enfoque más liberal de la frenotomía puede resultar en “arrastre terapéutico", con un número significativamente de recién nacidos sometidos al procedimiento¹⁸.

A este respecto es interesante hacer mención al programa multidisciplinar consensuado e implantado en Canterbury, Nueva Zelanda, para evaluar el diagnóstico y el tratamiento de los recién nacidos con sospecha de anquiloglosia cuyos objetivos principales eran apoyar la lactancia materna y garantizar que se evitaran cirugías innecesarias.

El establecimiento de una evaluación multidisciplinaria entre los profesionales sanitarios implicados incluyó una revisión experta de la lactancia materna y una evaluación de la función lingual utilizando un método validado, la Herramienta de evaluación de la lengua de Bristol (Bristol Tongue-tie Assessment Tool -BTAT-). Los bebés con problemas de lactancia relacionados con el frenillo se sometieron a una frenotomía en la clínica ambulatoria del hospital. A la vez se desarrolló un programa educativo para apoyar la introducción de la nueva vía clínica con seminarios e información en línea para los profesionales de la salud y el público en general. Como resultado de este cambio de vía clínica, la tasa de intervención de frenotomía se redujo notablemente del 11,3% en 2015 al 3,5% a mediados de 2017.

El 23% del grupo de frenotomía en la auditoría de 2016 mostró una mejora significativa en la capacidad de amamantar, pero en general no hubo diferencia en el patrón de alimentación de los bebés que recibieron o rechazaron una frenotomía¹⁹.

¿Es competencia de las matronas en España realizar la frenotomía?

Nunca hubo una atribución expresa de esta función a las matronas, pero se habla de siglos atrás y hasta bien entrado el siglo XX en el que la situación competencial aún estaba en un limbo jurídico y los profesionales de la salud (menos que actualmente) podían actuar de forma fáctica.

Lo cierto es que a medida que han avanzado los tiempos, tanto en lo académico como en lo laboral, la “situación de práctico vacío normativo, aconsejó el tratamiento legislativo específico y diferenciado de las profesiones sanitarias"²⁰ y esto transforma el limbo jurídico en un marco normativo que atribuye funciones y, por tanto, señala como intrusismo todo ejercicio de actividades profesionales por persona no autorizada para ello.

Por otra parte, como contempla la Ley 14/1970, de 4 de agosto, General de Educación y Financiamiento de la Reforma Educativa, los estudios de especialización cursados en las escuelas universitarias de enfermería por los graduados darán derecho a un certificado acreditativo de los mismos con los efectos profesionales que en cada caso se determinen (Art 39-4 Ley General de Educación)²¹.

La especialización en Enfermería Obstétrico Ginecológica dota a la enfermera especialista (Matrona) de un perfil competencial contenido en su programa formativo²² ajustado a las directrices de la Unión Europea, contenidas en el artículo 55 del Real Decreto 1837/2008, de 8 de noviembre²³, por el que se incorporan al ordenamiento jurídico español la Directiva 2005/36/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo, de 7 de septiembre de 2005²⁴, y la Directiva 2006/100/CE, del Consejo, de 20 de noviembre de 2006²⁵ relativas al reconocimiento de cualificaciones profesionales, así como a determinados aspectos del ejercicio de la profesión que se refiere a las actividades profesionales que, como mínimo, deben realizar las matronas, así como a las necesidades del Sistema Nacional de Salud, a la evolución de los conocimientos científicos y a las demandas de la sociedad actual, que reclama un profesional mucho más implicado en las facetas preventiva y de promoción de la salud de la mujer (y neonato hasta los 28 días de vida). El propio perfil competencial determina que al concluir su programa formativo la matrona debe ser competente y en consecuencia estar capacitada para una serie de actividades relacionadas con la asistencia al neonato que no incluye la realización de esta técnica ni implícita ni explícitamente:

• Prestar atención al neonato dirigida a favorecer los procesos de adaptación y detectar precozmente las situaciones de riesgo.
• Detectar precozmente los factores de riesgo y problemas de salud en el binomio madre hijo durante el embarazo, parto y puerperio, llevando a cabo actividades de diagnóstico, control, derivación y seguimiento de los mismos, y, en caso necesario, tomar las medidas de urgencia oportunas.
• Aplicar los principios del razonamiento clínico, detección de problemas, toma de decisiones, plan de actuación y cuidados y evaluación, adecuados a las diferentes situaciones clínicas en el ámbito de actuación de la matrona.

La propia definición que se incluye en el programa formativo de la especialidad especifica, en cuanto a la competencia de la matrona en los cuidados al neonato, la atención al hijo recién nacido sano, hasta el 28 día de vida²². Al respecto si atenemos estrictamente a la semántica, y aunque el recién nacido no sea tachado de enfermo por esta causa, ya estaría, a nuestro juicio, excluyendo del cuidado de las matronas a los recién nacidos con esta patología malformativa, aunque no del diagnóstico ni del seguimiento, pero sí probablemente de la resolución.
Solo se ha encontrado el caso de Argentina en cuya Jurisprudencia, al menos desde 1854, hay mención expresa a la prohibición de que las matronas realicen frenotomías:
"Prohíbase a las obstétricas y parteras: ... cortar el frenillo lingual”^26,27.

Sin embargo, la complejidad de las funciones que se atribuyen a la matrona inscritas en el marco de los principios de interdisciplinariedad y multidisciplinariedad de los equipos profesionales en la atención sanitaria que consagra la Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias²⁰, podría permitir en un futuro a las matronas, proveedoras ideales para intervenir y abordar el problema de la anquiloglosia, que se les ofreciera capacitación reglada en esta técnica quirúrgica y finalmente de forma legal pudieran ejercerla.

Si una matrona pudiera realizar frenotomías creemos sin duda que esto también permitiría un tratamiento y resolución oportunos de problemas de lactancia, permitiendo que la diada madre-recién nacido consiguieran una relación de lactancia materna normal y saludable. A la vez, el conocimiento y práctica de la técnica supondría la reintroducción de la misma, cuya importancia se entendió y ellas mismas practicaron durante siglos.

Formación

Actualmente la única formación en esta técnica procede de los cursos impartidos por la plataforma internacional IBCLC International Board Certified Lactation Consultant de carácter privado (EE.UU.) que utilizó los estándares de acreditación de NCCA (Comisión Nacional de Agencias de Certificación) desde su inicio y es una de las pocas organizaciones certificadoras cuyo programa fue acreditado por NCCA en su primera solicitud a fines de la década de 1980. Acoge a profesionales de la salud y no profesionales en sus cursos, que en el ámbito mundial se contabilizan en 33,400 IBCLC en 125 países y territorios, de los que en España se cuentan 305 matronas certificadas como IBCL²⁸, algunas de las cuales es evidente que impartan cursos informando sobre esta técnica²⁹, cursos que por otra parte carecerían ya de las certificaciones IBCLC.

Por la literatura consultada no parece que, en general, la matrona tenga la frenotomía como disciplina de su curriculum formativo y asimilada como una práctica de su ejercicio, con lo cual, coincidiendo con Bühler³⁰, el principal desafío para las matronas es acceder a la formación y a la capacitación en frenotomía y dependerá de las matrona en ejercicio determinar qué recursos de capacitación están disponibles para ella.

La frenotomía lingual neonatal es un procedimiento sencillo, pero, aunque se trate de un procedimiento menor, no está exento de complicaciones y solo debe realizarse por personal entrenado, en un medio controlado y con la indicación adecuada. Aunque infrecuente, puede surgir alguna complicación^7,17.

¿Es competencia de los enfermeros la cirugía menor?, ¿la frenectomía?

Dado que las matronas previamente somos enfermeras cabe hacerse esta pregunta para saber si en las competencias de la enfermería podría encajar la realización de la frenotomía.

Durante buena parte de la historia la cirugía menor ha sido una atribución que empezó con los ministrantes, luego practicantes, bajo el título de los ATS figura profesional que representaba la unificación de los títulos de Enfermeras, Matronas y Practicantes (1953), y cuyo ejercicio profesional especificado en el posterior Decreto 2319/1960 sobre el ejercicio profesional atribuía practicantes, matronas y enfermeras las mismas funciones profesionales, incluida la cirugía menor³¹.

Sin embargo, no solo no estuvo nunca expresada la frenotomía en las operaciones de cirugía menor de la época, sino que además a medida que se han sucedido los planes de estudios, la formación en cirugía menor para los enfermeros se ha ido diluyendo en los diferentes y variados planes de estudios que cada universidad ha elaborado y ha desaparecido del currículo casi de forma generalizada, por lo que es cuestionable que aquellas atribuciones hayan pasado a formar parte de las que confieren los posteriores títulos universitarios, el de Diplomado en Enfermería³² y el actual de Grado en Enfermería³³.

El propio Consejo General de Enfermería (CGE) de alguna manera mostraba su prevención cuando definió el término “cirugía menor” como: "Aquellas intervenciones realizadas conforme a un conjunto de técnicas quirúrgicas regladas, orientadas al tratamiento de ciertas afecciones, bajo anestesia local, en régimen ambulatorio, sin problemas médicos coexistentes de riesgo y que habitualmente no requieren reanimación post operatoria”. Añadiendo que "esta definición podrá ser utilizada en defensa de los colegiados de enfermería ante los tribunales, y además los procedimientos relativos a dicha cirugía menor deberán ser enseñados en las escuelas de enfermería"³⁴.

Siguiendo con la cirugía menor, llevamos años asistiendo a su introducción en la Atención Primaria, impulsado por el Real Decreto 63/1995³⁵, sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que en su apartado Modalidades de las prestaciones sanitarias en Atención Primaria incluye en el subapartado e) La administración de tratamientos parenterales y curas y cirugía menor.

Es un proceso largo que se remonta a 1999, en que casi todos los Servicios Sanitarios autonómicos han incluido la cirugía menor en la oferta de servicios de su primer nivel de atención³⁷.

Y lo que para los enfermeros viene siendo la consecución incompleta de un logro, para los médicos no ha sido un problema salvo por el grado de formación que tuvieran en la materia; su estatus jerárquico superior al de los enfermeros habilita su competencia, su propio título los define como "Licenciados en Medicina y Cirugía", lo que les faculta legalmente para ejercer la cirugía menor aunque paradójicamente no hayan adquirido competencias y habilidades técnicas en su formación como médicos generalistas, algo bastante generalizado.

La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias recoge la posibilidad de que estas intervenciones puedan ser realizadas, bajo ciertas condiciones, por el personal de Enfermería en el ámbito de la llamada “cirugía menor ambulatoria”. Sin embargo, son muy pocas las comunidades que han regulado su práctica (Galicia, Cantabria; Castilla y León, Asturias y Baleares ) y ninguno como la Comunidad Autónoma de Andalucía que matiza que para que la cirugía menor sea abordada por enfermeros es necesario que estos tengan acreditada una formación específica que los capacite en el desempeño de esta función, dentro de un sistema organizativo que contemple una asistencia compartida en esta demanda, la formación necesaria para poder hacer uso y/o indicación analgésica y/o productos y accesorios, según se contempla en el Decreto 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros/as en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, y que se ajuste a lo indicado en las siguientes premisas:

Cirugía Menor Básica (en adelante cmB):

• Se considera que la cmB es aquella que da respuesta a patologías que requieran de los siguientes procedimientos codificados en la CI9 MC: 86.3; 86.04; 86.05; 86.22; 86.25.
• Podrá ser realizada en todos los centros de salud que disponga de una sala donde se encuentre accesible un equipo de reanimación cardio-pulmonar avanzado.
• Los enfermeros/as han de haber superado un curso básico acreditado sobre las intervenciones específicas de la cirugía menor básica.
• Formación requerida para hacer uso o indicación de medicamentos y/o productos y accesorios contemplada en la implantación de la primera fase del Decreto 307/2009.

Cirugía Menor Avanzada (en adelante cmA): solo podrán realizarla profesionales que tengan acreditada su formación para ello, además en los centros en que se lleve a cabo se necesitará disponer de otro tipo de instalaciones más complejas.

• Se considera cmA aquella que da respuesta a patologías que requieran de los siguientes procedimientos codificados en la CIE9 MC: 86.01; 86.2; 86.11; 86.23; 86.24; 86.27.
• Podrá ser efectuada en todos los centros de salud que dispongan de una sala específica para la realización de este tipo de procedimientos y que deberá de cumplir las características definidas para tal fin³⁷.

Conclusiones

Primeramente habría que distinguir dos conceptos de los que depende la respuesta: uno de carácter formativo, la calificación o cualificación referida a los conocimientos de carácter técnico y científico que permitiría habilitar al titulado para el desempeño seguro de una profesión; y otro de carácter profesional, que es la normativa laboral o las competencias atribuidas por el estado en la materia relacionada.

En el análisis realizado, y en atención al primer concepto planteado, aseguramos que las matronas no tenemos cualificación actualmente, salvo excepciones, que la hayan obtenido por la vía no convencional (IBCLC) sin saber el nivel de destreza práctica adquirida, habida la dificultad del entrenamiento con casos reales y, por otra parte, desconocemos el reconocimiento estatal de dicha adquisición de competencia.

No es un problema de destreza para las matronas realizar esta intervención menor, como se deduce de la habilidad y pericia que su actividad requiere en intervenciones invasivas de su competencia, con mayor grado de dificultad como puede ser una episiorrafia, por citar.

En relación con el segundo concepto, el tratamiento legislativo específico y diferenciado de las profesiones sanitarias, opinamos que este ha desposeído a las matronas (como a las enfermeras) de muchas competencias para las que no solo serían aptas con la formación adecuada, sino incluso más costo-efectivas y accesibles, agilizando la atención a los usuarios. La realidad es que las limitaciones que hoy tiene la enfermería en este país se deben mayoritariamente al gran número porcentual de médicos y a su especialización, que ha creado especialistas para todos los aparatos y sistemas que, obviamente, reclaman su parcela de competencia en detrimento de la práctica profesional enfermera. Concretamente esta intervención está en manos de cirujanos infantiles, de cirugía plástica infantil, odontopediatras, etc. con los que las matronas ni pueden ni deben entrar en competencia porque no ampararía la ley en caso de un resultado adverso, infrecuente, pero no imposible.

Si una matrona pudiera realizar frenotomías, esto también permitiría un tratamiento y resolución oportunos de problemas de lactancia, permitiendo que la diada madre-recién nacido consiguieran una relación de lactancia materna normal y saludable.

En conclusión, las autoras, a la espera de un estudio jurídico acreditado por parte del Consejo General de Enfermería, infieren que, dado que a su juicio la realización de la frenectomía actualmente no es una competencia de matronas (ni de enfermeras), no deben realizarlas.