Introducción

La inducción de parto (IDP) es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas mediante mecanismos físicos, médicos o ambos, con el fin de que el parto se produzca por vía vaginal. No hay que olvidar que dicho proceso se inicia o acompaña de cambios en el cérvix. Tal procedimiento es muy común en la práctica obstétrica.
Las modificaciones en consistencia, posición y dilatación del cérvix constituyen lo que habitualmente denominamos maduración cervical. Tanto en la técnica de inducción de parto como en el inicio espontáneo del mismo, los cambios cervicales son un proceso activo, resultado de la degradación del colágeno por acción de las proteasas y peptidasas.
De forma global, aproximadamente el 20% de los partos son inducidos, práctica que, por otra parte, se ha incrementado en todas las edades gestacionales (1). Esto es así, en primer lugar, porque se dispone de métodos farmacológicos seguros y eficaces, pero también por el apoyo de una buena asistencia pediátrica.
La inducción de parto se va a realizar en aquellas situaciones en las que se valora que la finalización voluntaria del embarazo es más beneficiosa que dejar que este siga su curso natural. Es la única práctica médica que adelanta un proceso natural e inevitable, como es el inicio del parto. Las indicaciones de finalizar el embarazo son, en su mayoría, indicaciones terapéuticas, bien por causa materna o bien fetal. Pero también existen indicaciones electivas, sociales o geográficas, por ejemplo, las pactadas paciente-obstetra.
Como en todo procedimiento médico, existen unos riesgos o complicaciones, por lo que es requisito indispensable realizar una valoración riesgo-beneficio de la situación y siempre asentar bien la indicación, el momento de realizarla y el método que se va a emplear para tal fin.
Es indudable que la inducción médica del parto tiene un impacto emocional sobre la madre, sin embargo, esta circunstancia no es considerada habitualmente por los profesionales que acompañamos a la paciente en todo su proceso. Sería recomendable elaborar un protocolo de cuidados específicos en la asistencia a estas gestantes.
Es necesario tener presente que el proceso de inducción de parto puede ser menos eficiente y, en ocasiones, más doloroso que el inicio del parto espontáneo, suele requerir más analgesia epidural y mayor número de intervenciones durante la dilatación (número de exploraciones, alteraciones en el registro cardiotocográfico fetal -RCTG-, hiperdinamias, medicación...) y el parto (instrumentalizaciones).
Los resultados globales, de las inducciones de parto, según las características de la población que se asiste, son que el 60% paren sin intervención médica, mientras que un 15% tienen partos instrumentales y un 25% acaban en cesáreas intraparto (2).
Finalmente, queda por reseñar que la paciente ha de ser informada de las circunstancias de su proceso y hay que explicarle los fundamentos de la indicación de finalizar la gestación, siendo preciso incidir en la evidencia de que la intervención genera beneficios tanto para la madre como para el feto, así como hay que recabar la firma del consentimiento, ofrecer a la mujer y su pareja la información que necesiten y planificar los cuidados que deben recibir.

Indicaciones

Como se ha comentado anteriormente, siempre que se decida finalizar un embarazo es necesario asentar correctamente la indicación, elegir cuidadosamente el momento y el método y, en general, establecer una relación riesgo-beneficio de la situación concreta.
Se distinguen dos tipos de indicaciones:

I. Terapéuticas

Existe dicha indicación si los beneficios de finalizar la gestación tanto para la salud de la madre como para la del feto son mayores que permitir que la gestación continúe (3).
Y esto es así, siempre que no existan contraindicaciones y que se cumplan las condiciones necesarias para su realización. Se aceptan como indicaciones terapéuticas (4) aquellas condiciones clínicas en las que se debe finalizar el embarazo en un periodo de tiempo razonablemente corto:

• Causas maternas: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), nefropatías, enfermedad cardiovascular (ECV) grave...
• Causas fetales: riesgo de pérdida del bienestar fetal (RPBF), crecimiento intrauterino (CIR), macrosomía, isoinmunización, muerte fetal, anomalías congénitas...
• Complicaciones obstétricas: rotura prematura de membranas (RPM), corioamnionitis, gestación cronológicamente prolongada (GCP), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), muerte fetal intraútero...

II. Electivas

Comprenden las indicaciones de finalizar una gestación a término por conveniencia y sin prescripción médica: historia obstétrica desfavorable, infertilidad o esterilidad de larga duración, antecedente de parto rápido, primípara añosa > 40 años, domicilio lejos del hospital, presión social sobre el médico y conveniencia gestante-obstetra.
Las indicaciones electivas suponen una de las causas más importantes del incremento de la tasa de IDP actuales. Las preocupaciones principales asociadas a este tipo de indicación de IDP son: el potencial aumento de la tasa de cesáreas, la morbilidad neonatal derivada y el incremento de los costes, aunque también se ha propugnado una serie de ventajas potenciales, como la reducción de la tasa de muerte fetal a término, de macrosomía fetal y la presencia de meconio en líquido amniótico (5).
En estas situaciones debe recabarse el consentimiento informado y la indicación electiva debe cumplir una serie de requisitos:

• Embarazo a término.
• Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas.
• Ausencia de intervenciones previas (cesáreas u otras).
• Ausencia de signos de RPBF.
• Presentación cefálica.
• Ausencia de sospecha de DPC.
• Bishop > 7.

Actualmente, existe un consenso en que la inducción electiva (IDP) no debería realizarse antes de las 39 semanas de gestación. Sin embargo, no hay datos suficientes para que exista tal recomendación hasta que no se disponga de una mayor evidencia.
Tampoco se dispone de estudios con suficiente nivel de evidencia, respecto al impacto de tal indicación, en la tasa de cesáreas. La mayoría de los estudios informan que las mujeres con cérvix favorable no tienen mayor riesgo de cesárea (6). Por lo tanto, cualquier incremento en el riesgo de cesárea parece estar relacionado con condiciones obstétricas desfavorables al inicio de la inducción.
Otro de los puntos importantes alrededor de la IDP electiva es el de la morbilidad neonatal, especialmente los RN entre las semanas 37 y 38,6. Aunque los datos disponibles también son limitados, la IDP electiva en gestaciones bien datadas de 39 semanas en adelante no asocia mayor riesgo de taquipnea transitoria del RN, sepsis, convulsiones, hipoglucemia, ictericia o Apgar < 7 a los 5 min (7).

Contraindicaciones

Las contraindicaciones para la inducción de parto son aquellas situaciones en las que el trabajo de parto y el expulsivo fetal vía vaginal son más peligrosas para la madre y/o el feto que la realización de una cesárea (2).

• Absolutas:
  • Placenta o vasa previa.
  • Situación o presentación fetal anómala (transversa, oblicua...).
  • Prolapso de cordón o procidencia persistente de cordón.
  • Antecedente de cesárea clásica o corporal, con incisión uterina en T invertida.
  • Antecedente de incisión uterina transmural con entrada en la cavidad uterina.
  • Herpes genital activo.
  • DPC absoluta (estenosis pélvica, anomalías estructurales de la pelvis, macrosomía fetal).
  • Signos de RPBF.
  • Ca de cérvix invasor.
• Relativas:
  • Dependen de cada centro hospitalario, más que por razones estrictamente médicas; están determinadas según la capacitación, experiencia y dotación del centro.
  • Contraindicación ligada al método de inducción/maduración.
  • No aceptación de la paciente.

Valoración cervical

Sabemos que la madurez cervical y la altura de la presentación son los factores más importantes relacionados con el éxito de la inducción y que se valoran con el test de Bishop (1964). El resultado del test es una estimación cuantitativa de las posibilidades de éxito de la inducción. Así, cuanto mayor sea la puntuación, mejor será el resultado. Por tanto, con un Bishop < de 6, la inducción de parto con administración de oxitocina y/o amniotomía es difícil y hay que recurrir a otros procedimientos para favorecer la maduración del cérvix.
El objetivo de la maduración cervical será mejorar los resultados de la inducción, lo que se traduce en una disminución del tiempo de parto, tasa de cesáreas, estancias hospitalarias, costes y un descenso de la morbilidad materno-fetal. El procedimiento o técnica ideal será la que produzca cambios cervicales más parecidos a los que acontecen en la maduración espontánea, sin modificar el flujo útero-placentario o causar efectos adversos maternos.    

Métodos de inducción de parto

No hay evidencia para considerar la maduración cervical como proceso independiente de la inducción de parto. Por lo tanto, la maduración cervical, cuando esté indicada, se considerará parte del proceso de IDP.
La valoración objetiva de los distintos métodos es compleja. Esta dificultad podría explicarse por la falta de estudios que comparen los distintos métodos, la difícil frontera entre maduración cervical e inducción de parto y la falta de conocimiento sobre la fisiología del inicio y mantenimiento del parto, entre otros factores.

Métodos farmacológicos

Oxitocina

La oxitocina es el principio activo más conocido por su utilización durante años. Se ha utilizado sola o en combinación con amniotomía (método Cardiff) o tras la maduración cervical con métodos farmacológicos y no farmacológicos. Es importante destacar su principal uso: la estimulación y mantenimiento de la dinámica uterina durante el trabajo de parto, no como inductor del parto.
La oxitocina como inductora de parto, especialmente en pacientes con cérvix desfavorable y bolsa íntegra, asocia peores resultados respecto a cambios cervicales e incremento en la tasa de cesáreas en comparación con la PGE2 (8). La amniotomía más la administración de oxitocina mejora los resultados en la consecución de parto en < 24 horas, sin evidenciarse diferencias frente al uso de PGE2 cuando el cérvix es desfavorable (9). En los casos de cérvix favorable, se describe un incremento en este grupo de hemorragia posparto (10).
Por todo lo anterior y existiendo mejores métodos de inducción, deberíamos dejar la indicación de amniotomía + oxitocina a las pacientes en las que el uso de PG está contraindicado. A continuación, se expone un ejemplo del protocolo de inducción de parto con oxitocina (11).

Prostaglandinas

La gran revolución ha sido, sin duda, la introducción de la prostaglandinas en el proceso de maduración cervical. Se trata de sustancias derivadas del ácido araquidónico. Es el método más estandarizado para la maduración cervical en el medio hospitalario.
Los primeros trabajos sobre el efecto oxitócico de las PG y su utilidad para inducir el parto fueron publicados por Karim (1968) y Embrey (1969), utilizando la PGF2 y PGE2. Posteriormente, otros estudios corroboraron el efecto anterior y propusieron distintas vías y pautas de administración (IM, intramniótica, oral, intranasal, etc.) con el fin de obviar los efectos colaterales y tener una dinámica más fisiológica y eficaz.
Según su farmacodinamia, las PG producen cambios histológicos en el cérvix similares a los del inicio del parto espontáneo, como son la disolución de los haces de colágeno, aumento del contenido hídrico de la submucosa y cambios en los glicosaminoglicanos de la matriz extracelular. Son sustancias de acción fundamentalmente local, por lo que los investigadores se inclinaron más por las aplicaciones intravaginales e intracervicales.
Han popularizado la técnica de inducción ya que, según la evidencia clínica disponible:

• Incrementan las posibilidades de parto vaginal al aumentar la puntuación del test de Bishop en las 12 horas siguientes a su uso.
• Disminuyen el intervalo de tiempo para el inicio del parto, las dosis de oxitocina y el índice de fracasos de inducción.
• Desencadenan el parto en el 25-75% de los casos en las siguientes 12 horas.

Diversos metanálisis han comprobado que las PG son superiores a la oxitocina en el proceso de maduración cervical en ausencia de contracciones molestas, aunque con frecuencia desencadenan el parto. Dichos efectos beneficiosos ya fueron constatados en estudios desde 1978 con preparaciones magistrales de dinoprostona (PGE2) realizadas por los servicios farmacéuticos hospitalarios. Actualmente, contamos con dos presentaciones de aplicación local:

• Endocervical (Prepidil^® gel) 0,5 mg de PGE2, dinoprostona en gel (jeringa de 2,5 ml). Aplicación cada 6 horas. Dosis máxima de 1,5 mg/día. Si se administra oxitocina, se debe esperar un mínimo de 6 horas desde la última dosis. Se puede aplicar sobre el OCE o en el fondo del saco vaginal posterior.
• Dispositivo vaginal (Propess) 10 mg de PGE2, dinoprostona en reservorio de 10 mg con una liberación constante de 0,3-0,4 mg/h y una dosis media de 4 mg a las 12 h. Se suele administrar en una dosis única y se coloca en la parte alta del fondo del saco vaginal posterior. En caso necesario, puede extraerse rápida y fácilmente tirando de la cinta. Se puede administrar oxitocina a los 30 mi de su retirada.

Los resultados de los estudios que comparan ambas prestaciones no han sido concluyentes a favor de una u otra. Con respecto al régimen de administración, la presentación con dispositivo vaginal puede ser más adecuada, porque el tiempo de inducción es a veces prolongado y la posología es más cómoda. Por otro lado, la posibilidad de retirar el dispositivo en cualquier momento lo hace más seguro, ya que el resto de presentaciones se tendrían que utilizar tocolíticos para frenar los efectos adversos.
No existen diferencias, a partir de estudios pequeños, entre PGE2 y amniotomía con oxitocina, pero sí se ve incrementado el riesgo de hemorragia posparto en esta última técnica, como se ha comentado anteriormente (10).
En los siguientes supuestos estaría contraindicado el uso de prostaglandinas:

• Trabajo de parto instaurado.
• Administración simultánea de oxitocina.
• Multiparidad (6 o más partos).
• Contraindicación de parto vaginal.
• Antecedente de hipersensibilidad a PG.
• Cardiopatía moderada-grave: estenosis mitral o aórtica, Fallot, IAM previa, próteis valvular, síndrome de Marfan, coartación aórtica.

Existen otras situaciones en las que debemos tener ciertas precauciones:

• Hemorragia uterina de causa desconocida.
• Asma, glaucoma.
• Patología pulmonar, hepática o renal.
• Hidramnios y macrosomía.
• Epilepsia.
• Cesárea anterior y gemelaridad.

En la figura siguiente se detalla un ejemplo de protocolo de maduración cervical con prostaglandinas (11).

Actualmente, está resurgiendo en algunos centros el empleo de derivados sintéticos de la PGE1:

• Misoprostol o PGE1 sintética: puede administrarse por vía oral, vaginal o sublingual. Es eficaz como inductor de dinámica uterina. Recientemente la Agencia Española de Medicamentos ha aprobado la indicación para inducción de parto al misoprostol 25 μg comprimidos vaginales y el de 200 μg para maduración cervical en intervenciones ginecológicas. En mujeres con cérvix desfavorable, el misoprostol vaginal de 25 μg es más eficaz que el misoprostol oral de 50 μg en la consecución de parto vaginal dentro de las 24 horas (12).
  Se encuentra en desarrollo un dispositivo vaginal de liberación prolongada de misoprostol (100-200 μg), pero todavía no se ha comercializado en España.

Complicaciones y efectos adversos de las prostaglandinas

• Frecuentes (1/10-1/100): alteraciones de la FCF, hipertonía, taquisistolia, hiperestimulación uterina, hipotensión o taquicardia.
• Poco frecuentes (1/100-1/1.000): náuseas, vómitos, diarrea, RPBF.
• Raros (1/1000-1/10.000): CID, rotura uterina, reacción anafiláctica, asma, glaucoma, aumento de la presión intraocular, hipersensibilidad a PG, hemorragia vaginal, etc.

Métodos no farmacológicos

Despegamiento de las membranas o maniobra de Hamilton

Consiste en la separación digital de las membranas fetales del segmento uterino inferior, es decir, en el espacio extraovular por encima del OCI. Actuaría estimulando la síntesis de PG intraamnióticas y liberando PG locales.
Para su realización sabemos que necesitamos cierto grado de maduración cervical. Por ello, se considera más un método que favorece la aparición de dinámica uterina que un método para madurar el cérvix. Puede producirse: hemorragia, RPM, hiperdinamia o infección.
La exploración vaginal en la gestante a término nos permite evaluar las condiciones cervicales, facilitando la toma de decisiones y posibilitando la realización de esta maniobra (2).

Dilatadores cervicales

Entre los métodos mecánicos utilizados para la inducción del parto se incluyen varios tipos de catéteres con balón o tallos de laminaria que son introducidos en el canal endocervical o espacio extraamniótico. Se han revisado dichos métodos en comparación con placebo, con PGE2, con oxitocina y misoprostol en una revisión sistemática (2385 mujeres). El uso de balón cervical para la inducción de parto en mujeres con cérvix desfavorable mostró resultados maternos y fetales similares al compararlos con las PG vaginales. El uso de balón se asoció a menores índices de hiperestimulación uterina con cambios en la FCF en comparación con el misoprostol.
Los métodos mecánicos, cuando se comparan con las prostaglandinas por cualquier vía, no mejoran la tasa de parto vaginal dentro de las primeras 24 horas ni reducen la tasa de cesáreas. Pueden reducir la tasa de taquisistolias, pero incrementan el riesgo de infección neonatal. Todos estos métodos mecánicos son procesos lentos (más de 12 horas), con riesgo de RPM e infección materna y/o fetal.

Existen distintos métodos:

• Dilatadores mecánicos: sonda de Foley, balón de Cook.
• Dilatadores osmóticos: tallos de laminaria. Es un producto natural procedente de algas de Japón deshidratadas que, al rehidratarse en el canal cervical, aumentan su diámetro. No pueden emplearse durante más de 24 horas y su principal riesgo es la infección. Debe administrarse un antibiótico conjuntamente. Actualmente no se utilizan.
• Dilatadores sintéticos: polímeros hidrofílicos que permiten aplicaciones seriadas. Tienen menor riesgo de infección.

Complicaciones

Complicaciones de la inducción con oxitocina

• Hiperestimulación uterina:
  Se recomienda si la frecuencia de las contracciones es de 1 cada 2 min o menos y duran más de 60 o 90 seg, o bien si el tono uterino en reposo es superior a 20 mmHg.
  La polisistolia o la hipertonía pueden causar hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal. También pueden producir o favorecer la rotura uterina, DPPNI, parto precipitado o hemorragia posparto por atonía uterina.
• Rotura uterina:
  Los signos de sospecha pueden ser: alteración de la FCF brusca, desaparición de DU y pérdida de altura de la presentación.
• Intoxicación hídrica:
  En altas dosis, por sus propiedades antidiuréticas, puede originar: hiponatremia sintomática, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca…
• Otras:
  • Puede producir hipotensión si se administra en bolo, sin diluir.
  • Tiene etanol como excipiente, por tanto, es necesaria mucha precaución en casos de enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia, etc.
  • En altas dosis puede producir hiperbilirrubinemia neonatal.

Actuación ante actividad uterina excesiva durante el proceso de maduración cervical

• Taquisistolia: más de 5 contracciones en 10 min.
• Hipertonía: contracción uterina mantenida más de 2 min (120 seg) sin producirse relajación completa.
• Hiperestimulación: actividad uterina excesiva con alteraciones en la FCF fetal.

Medidas:

• Retirar dispositivo liberación vaginal.
• Decúbito lateral izquierdo.
• Si continúa la hiperactividad uterina con repercusión en la FCF: administrar tocolisis (Ritodrine 60 ml/h= 12 mg/h= 200microgr/mi, diluyendo dos ampollas (100 mg) en 490 ml de S. Glucoslaino 5%, en una concentración de 1mg/5 ml).

Fracaso de inducción

La situación más frecuente tras una inducción suele ser el parto vaginal, aunque en menor porcentaje que las mujeres que inician el parto de forma espontánea. La estimación global para el fracaso de inducción con cérvix desfavorable es del 15% (13).
Un índice de Bishop desfavorable, antes o después de la maduración cervical, es un factor de mal pronóstico para el parto vaginal.
Según la ACOG, el fracaso de inducción se puede definir como 'la incapacidad para generar contracciones regulares y cambios cervicales tras la administración de oxitocina durante 12 horas siguientes a la rotura prematura de membranas'.

Inducción hospitalaria vs. ambulatoria

La tendencia actual de “humanizar el parto” también se traslada a la inducción de parto y se plantea su realización de forma ambulatoria. Esto solo sería posible en el caso de métodos mecánicos, no farmacológicos, como la sonda de Foley o el balón de Cook. Existen pocos estudios que analicen la seguridad y eficacia de esta tendencia. En una revisión se incluyeron 3 ensayos y 612 mujeres; cada uno examinó un método diferente de inducción y no fue posible agrupar los resultados de los ensayos (14):

• PGE2 vaginal (201 mujeres). No hubo diferencias entre las mujeres tratadas de forma ambulatoria vs. hospitalaria para la mayoría de los resultados de la revisión. Las mujeres del grupo ambulatorio tuvieron una mayor probabilidad de tener partos instrumentales (cociente de riesgos [CR] 1,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,03 a 2,93). La duración general de la estancia hospitalaria fue similar en los dos grupos.
• Liberación controlada de 10 mg de PGE2 (300 mujeres). No hubo pruebas de diferencias entre los grupos para la mayoría de los resultados de la revisión, incluido el éxito de la inducción. Durante el propio periodo de inducción, las mujeres del grupo ambulatorio tuvieron una mayor probabilidad de informar niveles altos de satisfacción con su atención (la satisfacción se clasificó como 7 o más en una escala de 9 puntos; CR 1,42; IC del 95%: 1,11 a 1,81), pero las puntuaciones de satisfacción medidas en el periodo posnatal fueron similares en los dos grupos.
• Sonda de Foley (111 mujeres). No se analizan las diferencias entre las tasas de cesárea, el tiempo total de inducción y el número de recién nacidos ingresados en cuidados intensivos neonatales.

Los datos disponibles para evaluar la eficacia o los riesgos potenciales de la inducción ambulatoria son limitados. Por lo tanto, aún no es posible determinar si la inducción del trabajo de parto es efectiva y segura en el contexto ambulatorio.

Conclusiones

• La maduración cervical y la inducción de parto son procesos habituales en nuestra práctica clínica, por lo que cada centro debería sistematizar el proceso y elaborar su protocolo.
• El objetivo de la maduración cervical es disminuir las tasas de cesáreas por FI y, secundariamente, reducir costes hospitalarios.
• Las PG son el método farmacológico más eficaz para realizar la maduración cervical hospitalaria. Tiene bajas tasas de hiperestimulación y pocos efectos secundarios.
• Los principales inductores del parto son la administración de oxitocina y la amniotomía conjuntamente. Requieren un control clínico y cardiotocográfico continuo.
• Como todo proceso obstétrico, tiene sus complicaciones. Es importante conocerlas para hacer un diagnóstico precoz y actuar con urgencia.
• Actualmente, se valora la posibilidad de una maduración cervical ambulatoria no farmacológica, pero únicamente aplicable en gestaciones de bajo riesgo.
• Existen gran variedad de métodos que requieren de más estudios para valorar su eficacia y establecer su seguridad.