Introducción

La lactancia materna se considera la mejor alimentación para el lactante. Los bebés que no son amamantados tienen más probabilidades de sufrir enfermedades infecciosas como gastroenteritis, enfermedades respiratorias e infecciones del oído medio que provocan un aumento de la hospitalización, la morbilidad y la mortalidad. Los bebés que no han sido amamantados tienen mayores tasas de diabetes, obesidad infantil y aumento de la enfermedad dental. Además, existe evidencia sobre el impacto negativo de no ser amamantado en el coeficiente intelectual y los resultados educativos y conductuales del niño^1-3.

La lactancia materna promueve el contacto físico frecuente con el lactante y la creación del vínculo afectivo, óptimo para su desarrollo. A la vez, hace que la madre experimente un gran sentimiento de satisfacción y autoestima¹.

La inducción de lactancia es un proceso por el cual una mujer que no ha estado embarazada y que no está amamantando a otro niño es capaz de producir leche. La lactancia inducida se utiliza en aquellas madres que quieran amamantar a hijos adoptados, en caso de embarazo subrogado, o en parejas del mismo sexo, en aquella madre que no ha gestado⁴.

La lactancia inducida se lleva a cabo en países en desarrollo, pero el motivo de su uso difiere de los anteriormente mencionado. En lugares sin acceso a agua potable, aquellos bebés que han perdido a sus madres no pueden ser alimentados con fórmula, por lo que es necesario el uso de este método⁵.

La prevalencia real de las mujeres que deciden hacer una inducción de la lactancia materna es difícil de determinar debido a la falta de estudios sobre el tema.

La inducción de lactancia y relactación ha ganado popularidad en España durante los últimos años. Esto es debido a las nuevas estructuras familiares, entre las que un niño entra a formar parte de la familia a través de adopción, embarazos subrogados o donación de esperma⁶.

El 75% de las madres que intenta la relactación o lactancia inducida lo hacen para favorecer el vínculo afectivo con su hijo, y solo una cuarta parte por las ventajas de la leche materna. Pero además ocurre que el porcentaje de éxitos suele ser elevado. Más del 50% consigue retirar completamente los suplementos a los dos meses de comenzar el programa de relactación⁷.

Se diferencian dos etapas en la producción de leche. Estas están relacionadas con los procesos hormonales que ocurren durante el embarazo y el parto. Durante el embarazo, los estrógenos estimulan la proliferación y diferenciación de las glándulas mamarias y los conductos, mientras que la progesterona provoca el crecimiento de los lóbulos y alvéolos e inhibe la lactancia. En el momento del nacimiento se produce un brusco descenso de los niveles hormonales, con lo que la secreción de prolactina se desinhibe, aumentando su nivel y desencadenando la secreción de leche.

El amamantamiento del recién nacido ayuda a mantener la lactancia y se acompaña de la producción de oxitocina, que provoca la contracción del epitelio mamario y la expulsión de leche⁸.

En el caso de madres no gestantes que deseen amamantar a su hijo, y por tanto inducir la lactancia, se usan diferentes métodos cuyo objetivo principal es crear un estado hormonal similar al que ocurre durante el embarazo⁶.

Son escasas las revisiones que abordan este tema. Debido a la tendencia creciente de nuevos modelos de familia se considera adecuado y necesario realizar una búsqueda para ampliar conocimientos sobre las tendencias de tratamientos en la actualidad, con el fin de poder prestar unos cuidados basados en la evidencia y con la mejor calidad, que puedan adaptarse a situaciones especiales anteriormente mencionadas.

Metodología

Objetivo

El objetivo principal de esta revisión es conocer los diferentes métodos no farmacológicos y farmacológicos utilizados para inducir la lactancia materna, pudiendo así ampliar los conocimientos sobre el proceso de la inducción de la lactancia y prestar mejores cuidados. Otro objetivo se centrará en conocer las experiencias vividas por las mujeres no gestantes que deciden realizar una inducción de lactancia.

Fuentes consultadas

Para la estrategia de búsqueda se llevaron a cabo combinaciones de las siguientes palabras clave y términos de encabezados de temas médicos (MeSH): “induced lactation”, “methods”, “breast feeding”, “adoption”, usando para ello los descriptores booleanos “AND” y “OR”. Se añadió un limitador de cinco años atrás para la búsqueda de estudios.

Criterios de selección

Se incluyeron los artículos publicados en los últimos seis años, para contar con la evidencia más actual. Los criterios de exclusión fueron: no estar escritos en inglés o español, letters, no centrarse exclusivamente en la inducción de lactancia o ser estudios realizados en animales. La selección de los artículos se presenta en la Figura 1.

Selección de estudios

Los artículos seleccionados debían contener información sobre los métodos no farmacológicos y/o farmacológicos para inducir la lactancia. Inclusive se seleccionaron artículos que abordaran las experiencias de las mujeres sobre el tema. Como resultado de la búsqueda bibliográfica se obtuvieron 217 artículos y finalmente fueron seleccionados 13 trabajos. Los motivos de exclusión del resto de artículos fueron que algunos de estos no aportaban información sobre métodos utilizados para inducir la lactancia, eran estudios efectuados en animales, no estaban escritos en español o inglés, eran letters o no tenían acceso al texto completo.

Los títulos y resúmenes se examinaron para determinar su elegibilidad, de acuerdo con los criterios descritos anteriormente. Los textos completos de manuscritos potencialmente elegibles fueron recuperados para un examen más detallado y finalmente, tras una lectura crítica, ser seleccionados. Los 13 artículos escogidos se presentaron en formato tabla clasificándolos según el año de publicación, la situación familiar (adopción, subrogación o parejas de dos mujeres), el diseño de estudio, la procedencia del estudio y los métodos utilizados para la inducción (Tabla 1).

Resultados

Métodos para la inducción de lactancia

La lactancia puede ser inducida mediante métodos no farmacológicos (estimulación manual de los pechos, utilización de sacaleches o succión por el bebé) o métodos farmacológicos, mediante la administración de hormonas (progesterona y estrógenos) y/o galactogogos.

Métodos no farmacológicos

En la revisión de Cazorla-Ortiz^4,9 se recoge como exitosa la aplicación exclusivamente de la estimulación de los pechos. En este caso todas las mujeres procedentes de Nigeria produjeron suficiente leche como para alimentar a sus hijos adoptados. Todas las participantes habían ofrecido lactancia a sus anteriores hijos. En todos los casos la lactancia se inició mediante succión directa del bebé al menos 10 veces al día durante 10 minutos cada pecho. Las participantes comenzaron a producir leche a los 13-18 días de iniciar la estimulación y tras 21-28 días lograron conseguir lactancia exclusiva en todos los casos.

Métodos farmacológicos

• Tratamiento combinado con hormonas: el objetivo de este tratamiento con estrógeno y progesterona es producir un estado hormonal similar al embarazo en la mujer. Las hormonas provocan cambios en el tejido mamario, pero impiden la lactancia hasta su retirada, simulando un estado hormonal similar al embarazo y parto.

En uno de los estudios incluidos, las pacientes comenzaron a tomar tratamiento hormonal combinado tres meses antes de la fecha probable de parto. Se mantuvo el tratamiento durante ocho semanas. El tratamiento administrado fue drospirenona/etinilestradiol, 3 mg/0,03 mg y domperidona. Después de la última dosis comenzaron a estimular el pecho con sacaleches durante 15 minutos cuatro veces al día, a la vez que bebían té de fenogreco⁹. En estudios realizados con el mismo tratamiento, las participantes, entorno al 12º, comenzaron a producir gotas de leche, consiguiendo una producción máxima de 64 ml/día una de las madres⁵.

Esta misma dosis (drospirenona a 3 mg y etinilestradiol a 0,03 mg) fue utilizada en otro estudio, en una mujer que estaba realizando una gestación subrogada y quería amamantar a su bebé. En este caso en la 12ª semana de gestación se inició la pauta de anticonceptivo a dosis diaria, sin interrupción, y domperidona a 10 mg/6 h la primera semana, se aumentó a 20 mg/6 h a partir de la segunda semana. Se continuó con esta misma pauta hasta ocho semanas antes de la fecha prevista de parto. En ese momento se suspendió la toma del anticonceptivo oral, manteniendo la domperidona a la misma dosis. Se inició la estimulación de los pechos con un sacaleches doble eléctrico. Durante dos semanas se realizó solamente estimulación diurna, diez minutos por pecho cada tres horas. Después, y hasta el parto, se estimuló además durante la noche. Progresivamente llegó a conseguir una producción de 80 ml en cada extracción. El tratamiento con domperidona se mantuvo durante cinco meses tras el parto, con una retirada progresiva posteriormente. Mantuvo una lactancia mixta durante 10 meses¹⁰.

Un estudió se basó en diferentes tratamientos en función de si las madres dieron lactancia anteriormente. Todas las participantes usaron sacaleches para la estimulación del pecho, pero a aquellas que no habían amamantado anteriormente se les administró 2,5-40 mg de progesterona no androgénica y entre 0,05-0,4 mg de estrógenos 12-28 semanas antes del inicio de la estimulación. El tratamiento fue suspendido al menos 24-48 horas antes de comenzar la estimulación del pecho⁹.

En otro trabajo que también diferenciaba el tratamiento según la lactancia previa, a las mujeres que no habían amamantado previamente se les administró una inyección intramuscular de 100 mg de medroxiprogesterona una semana antes del comienzo de estimulación de las mamas y clorpromazina 25 mg/4 veces al día hasta que la lactancia estaba bien establecida. Las participantes que habían amamantado previamente recibieron clorpromazina, 25 mg/4 veces al día, o metoclopramida, 10 mg/4 veces al día, hasta que la lactancia estuvo bien establecida. Ambos grupos estimularon los pechos a través de la succión frecuente del niño⁹.

• Oxitocina intranasal: una pequeña muestra de los estudios utilizó spray de oxitocina intranasal. Se reportó que la producción de leche fue más frecuente en aquellas que la habían empleado junto con la estimulación de pecho.
• Galactogogos: el medicamento más ampliamente empleado en los estudios revisados fue la metoclopramida, un antagonista de la dopamina. Las dosis variaban en un rango entre 20-80 mg por día, y una baja dosis (5 mg/día) podía ser mantenida mientras se amamantaba⁹. Existen casos de inducciones de lactancia con el uso únicamente de galactogogos y estimulación de pecho^11,12. Los suplementos herbolarios con efecto galactogogo son a veces empleados en combinación con la estimulación de pecho incluso sin ningún otro fármaco (fenogreco, cardo bendito, alfalfa, canela)¹².

Duración de la lactancia tras lactancia inducida

Se recogen mejores resultados en países de medios y altos ingresos. Se recopilan datos desde lactancia de 1 mes hasta 4 años. En países en desarrollo la duración fue de entre 4-12 meses^5,9.

Se considera inducción de lactancia exitosa como aquella con la que se consigue secreción láctea, aunque la cantidad producida sea insuficiente para realizar una lactancia exclusiva. El éxito parece estar más relacionado con la satisfacción de las madres y su sentimiento de autorrealización que con la cantidad de leche producida o la duración de la lactancia.

Entre los factores clave asociados a la satisfacción materna se encontraron:

• El apoyo y soporte dado por los profesionales sanitarios, parejas, familia y amigos. Los profesionales de la salud desempeñan un papel clave en el proceso de información y asesoramiento a mujeres que no han estado embarazadas con respecto a los diferentes métodos para amamantar a sus hijos. Es importante tener en cuenta las prioridades de la mujer y la particularidad de la configuración familiar. Aquellas madres que estaban motivadas y tenían confianza en ellas mismas y habían sido bien informadas sobre el proceso consiguieron más frecuentemente el objetivo⁹.

Un estudio cualitativo desarrollado en Estados Unidos rea­lizó entrevistas a parejas de mujeres lesbianas que amamantaban a sus hijos. En la entrevista se obtuvieron los siguientes resultados. En cuanto a las fuentes de información, todos los informantes acudieron a su matrona u obstetra-ginecólogo. La mayoría de ellas sintió que no obtuvo una adecuada información sobre lactancia y tuvo que recurrir a otros medios para conseguir información. Además, añadían que la mayoría de los sanitarios tenía un conocimiento limitado sobre la lactancia inducida y la colactancia. Las madres no gestantes que realizaron lactancia inducida experimentaron el proceso con sentimiento positivo. Aunque todas las madres coincidieron en que el apoyo y conocimiento de los profesionales sanitarios se podría mejorar para prestar un mejor servicio en estas situaciones¹³.

Otra investigación realizada por la Universidad de Barcelona recogió las experiencias de mujeres españolas que habían adoptado a un niño, embarazo subrogado o parejas del mismo sexo que quisieran dar el pecho. La mayoría de las mujeres tuvo que recurrir a internet para obtener información, ya que el soporte recibido por sus matronas o enfermeras fue inadecuado. Las dudas sobre los resultados del proceso y la lentitud en conseguirlos también son percibidas como factores no favorecedores y fuentes de estrés. A estos obstáculos hay que sumarles también los desafíos físicos, por los efectos secundarios de galactogogos, molestias en pecho por la continua estimulación, problemas de agarre del recién nacido, etc. La mayoría de las participantes expresó que el proceso para conseguir la inducción de lactancia materna puede causar estrés en ocasiones. Pero todas estuvieron de acuerdo en que el proceso mereció la pena para amamantar a sus hijos⁶.

Discusión

El efecto de los galactogogos sobre la producción de leche es un tema bastante controvertido. Son numerosos los estudios que se plantean su efectividad¹¹.

Una revisión sistemática comparó el uso de galactogogos orales con placebo o no tratamiento.

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la ganancia ponderal en niños amamantados con leche materna exclusiva versus lactancia materna más galactogogos farmacológicos.

Sin embargo, metoclopramida, domperidona y sulpirida, en las dosis probadas, probablemente sean eficaces para aumentar el volumen de leche (calidad de evidencia baja). No pudieron analizar los efectos adversos por falta de información de los estudios.

Existe baja evidencia sobre que los galactagogos naturales puedan aumentar el peso del lactante, el volumen de leche y reducir el uso de fórmulas suplementarias. Los efectos adversos también se informaron de manera deficiente aquí, y, por lo tanto, no se pudo comentar sobre el riesgo de efectos adversos con galactagogos naturales¹⁴.

Por otro lado, la mayoría de los estudios sobre inducción de lactancia van dirigidos a mujeres que han nacido con sexo femenino, ya sea hacia aquellas que hayan pasado por un proceso de adopción, embarazo subrogado o parejas del mismo sexo. Existen también estudios, aunque escasos, sobre inducción de lactancia en mujeres trans, que reivindican su deseo de amamantar a sus hijos y la falta de conocimiento sobre el proceso.

La lactancia materna está emergiendo como un importante derecho reproductivo. Es amplio el desconocimiento de los profesionales sobre el manejo de lactancia en mujeres trans. Existe interés por parte del personal sanitario en aumentar la formación en este aspecto y crear protocolos adaptados para su aplicación¹⁵.

Aunque los individuos trans han experimentado un progreso significativo en su aceptación social, el estigma y la discriminación persisten, incluido en los servicios sanitarios. Por este motivo, las matronas necesitan más formación sobre cómo apoyar a los pacientes trans en sus aspectos reproductivos.

Las mujeres trans, generalmente, deciden someterse a tratamientos hormonales con estrógeno, con la finalidad de conseguir un incremento de volumen mamario y feminización. El tejido mamario que se desarrolla, usando la hormona estrógeno estándar, es radiográfica e histológicamente indistinguible de la de cualquier mujer cisgénero. Los cambios tisulares derivados de la terapia hormonal con altos niveles de estrógenos permiten el desarrollo de conductos galactóforos, lóbulos y alvéolos. De esta forma, el volumen glandular aumenta, resultando ser idéntico que el de una mujer cisgénero.

La capacidad para inducir la lactancia en una mujer trans se consigue de la misma manera que cualquier otra lactancia inducida, con el uso de medicación y estimulación de mamas^16,17.

En el estudio de Reisman y Goldstein¹⁸ una mujer de 30 años transgénero interesada en amamantar a su hijo fue capaz de realizar una lactancia exclusiva durante seis semanas. Como parte del proceso de inducción de lactancia comenzó un tratamiento con domperidona, estradiol, progesterona y estimulación de mamas unos tres meses y medio antes del nacimiento del bebé, con lo que consiguió su objetivo de poder ofrecer lactancia materna a su hijo.

Conclusión

Son diversos los métodos que existen para inducir la lactancia materna, aunque aún no existe un protocolo específico sobre métodos para ello y son escasas las revisiones sistemáticas realizadas en este ámbito. Se debe resaltar además la falta de estudios sobre inducción de lactancia materna en mujeres trans. En esta sociedad con modelos familiares cada vez más diversos parece necesario ampliar los conocimientos sobre los métodos más adecuados para inducir la lactancia materna en este tipo de población, ya que la lactancia materna se concibe como un derecho reproductivo en ellas también.

En la actualidad, la mujer que desea someterse a este tipo de proceso lo hace siguiendo recomendaciones particulares de su proveedor sanitario o incluso a veces información conseguida desde otros medios como internet, existiendo divergencia de tratamientos entre las mujeres, sin realmente saber si conlleva diferencia en los resultados. Existe, por tanto, una falta de consenso sobre los posibles métodos a utilizar. Se necesitan estudios que permitan ampliar los conocimientos sobre la lactancia materna inducida, concluyendo cuál es o cuáles son los mejores procesos a seguir, planteando un tratamiento estandarizado y estudiando en profundidad los efectos secundarios que pueden aparecer en las mujeres.

Del mismo modo, dado el importante esfuerzo tanto físico como psicológico que supone la inducción de lactancia en la mujer, debería contar durante todo el proceso con el apoyo y supervisión de su matrona o persona sanitaria de referencia. Para ello, es necesaria la formación de los profesionales en este ámbito, para que puedan prestar la mejor atención y unos cuidados basados en la mejor evidencia científica.