Introducción

La incontinencia de orina se puede definir como la enfermedad o condición médica caracterizada por cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema higiénico social. No es una entidad que haga peligrar la vida de la mujer, pero sí deteriora significativamente su calidad de vida al incidir sobre su autoestima y autonomía. En nuestro medio se sabe que más de la mitad de las mujeres multíparas refiere pérdidas de orina tras el parto, situándose los síntomas de incontinencia en casi un tercio de las mujeres a los seis meses posparto. Por este motivo se justifica la necesidad de ofertar medidas a estas mujeres para disminuir este problema médico. En este caso, se propone la realización de un programa para el entrenamiento pélvico de las mujeres puérperas que puedan llevar a cabo en grupo o en casa a través de las matronas de Atención Primaria. Las matronas son el personal de referencia para las consultas sobre incontinencia urinaria por parte de las pacientes y, de manera global, son también las matronas quienes dan el mayor porcentaje de información sobre ejercicios de suelo pélvico en nuestro medio.

Objetivos 

Objetivo general

Diseñar un programa de recuperación del suelo pélvico y vuelta al ejercicio físico para mujeres puérperas desarrollado por matronas, basado en evidencia científica, en el cual se combina entrenamiento cardiovascular, tonificación adaptada, ejercicios de Kegel, uso de otros dispositivos y estiramientos. 

Objetivos específicos

• Enseñar a las mujeres puérperas cómo realizar los ejercicios de Kegel de manera adecuada.
• Mejorar la capacidad aeróbica y respiratoria de las mujeres puérperas para una mejor recuperación posparto.
• Normalizar el tono de la musculatura profunda del suelo pélvico.
• Practicar posturas y un entrenamiento completo, combinando movilidad y estabilidad y que facilite la recuperación.

Método 

Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de internet en bases de datos y buscadores como PubMed, Medline, Biblioteca Cochrane, Elsevier, Scielo, Biblioteca virtual del IACS, Google académico y en las páginas webs del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Instituto Nacional de Estadística y en la Organización Mundial de la Salud. 

Las palabras clave utilizadas fueron: puerperio, posparto, ejercicio y suelo pélvico. Estas palabras fueron introducidas en los Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS) y se combinaron en las bases de datos mediante los operadores booleanos AND, NOT y OR. 

En la búsqueda se descartaron artículos cuya fecha de publicación era anterior al año 2011, trabajos que no hacían referencia a la información requerida y artículos que no estaban en texto completo. Los criterios de inclusión utilizados fueron: artículos en español o inglés y que hacían referencia del tema a tratar. La población diana fueron las mujeres puérperas de la zona de salud que acudieron a la consulta de puerperio y desearon realizar el programa. El programa contiene videos e imágenes que podrían ser cedidos si se solicitan a las autoras del artículo. No se adjuntan los vídeos ni imágenes por la extensión y el formato de los mismos. Las imágenes cedidas a las mujeres gestantes están distorsionadas por protección de datos de las personas que se ofrecieron a efectuar los ejercicios. 

Discusión 

Recomendaciones generales posparto

Una de las principales medidas es el mantenimiento correcto de la postura, para lo cual deberá mantenerse la espalda alineada antes de efectuar un esfuerzo (estornudo, tos) o de cargar peso. 

También es importante colocar un apoyo bajo los pies para los periodos en los que la mujer puérpera permanezca sentada y especialmente en las tomas de lactancia para prevenir lesiones y dolor provocados por mala postura. 

Siempre se mantendrá la espalda recta, evitando el arquea miento y el acortamiento de la distancia esternónpubis. 

Se procurará defecar cada vez que surja el deseo, en una postura adecuada: caderas flexionadas más de 90 grados, tronco inclinado hacia delante, manteniendo la columna estirada mientras se relaja el esfínter anal y se empuja en espiración. 

Antes de realizar esfuerzos se efectuará una contracción voluntaria del suelo pélvico, y se colocarán las manos sobre la región infra umbilical antes de un episodio de tos o estornudo.

Consejos generales durante el puerperio clínico 

Consejos generales durante puerperio tardío 

1. Automasaje de la cicatriz: una vez que haya finalizado el proceso de cicatrización, se recomienda el automasaje de la cicatriz, interno y externo, en todas las direcciones del espacio. Se comenzará desde la periferia hasta la cicatriz propiamente dicha, intentando levantar los planos más superficiales de la piel respecto a los profundos. Se puede utilizar aceite para facilitar el deslizamiento.

2. No se debe realizar la maniobra “pipístop” para el mantenimiento de la continencia urinaria.

3. Ejercicios de Kegel: durante este periodo se intentará rea lizar un autoreconocimiento de los músculos del suelo pélvico. Para ello se recomienda empezar con contracciones en decúbito supino y una autopalpación del periné y de la entrada de la vagina simultáneamente. Se pueden colocar almohadas bajo las rodillas para que las piernas estén relajadas. Mientras se contrae la musculatura perineal, se debe de notar la tensión en el periné o la compresión de los dedos que se introducen en vagina. Estas contracciones se tienen que realizar sin que se encojan los abdominales, glúteos o abductores. A veces se siente una ligera tensión infraumbilical correspondiente a la acción sinérgica de la musculatura abdominal profunda que sí sería adecuada.
Para esta toma de conciencia se pueden probar otras posturas (sedestación, cuadrupedia), sentarse sobre elementos inestables (según se apoye el antepié o el retro pié, se producirá una activación del suelo pélvico) o colocar algunos dispositivos bajo el periné, por ejemplo: 

• Toallas enrolladas bajo el periné.
• Balón de pilates (pelota de parto).
• Banquetas inestables, cojines de propiocepción.
• Dispositivo vaginal de pyrex, silicona o hinchable de diferente grosor.
• Ejercicios abdominales con activación de suelo pélvico. Autoelongación de la espalda en diferentes posturas.
• Palpación directa. Inserción de uno o dos dedos en vagina.
• Espejo para visualizar el periné y la entrada de la vagina.
• Otra manera de reconocer el suelo pélvico en casa es el uso de un vibrador interno o externo para localizar dónde se debe focalizar la contracción.

Qué se debe de sentir: al realizar correctamente la contracción de suelo pélvico se nota una ligera pérdida de contacto de la superficie sobre la que se apoya. 

Precauciones para realizar los ejercicios de Kegel: 

• Vaciar previamente la vejiga.
• Mantener una respiración tranquila. Si no se puede respirar de manera libre, se harán las contracciones durante la espiración. En ningún caso se debe contener la respiración.
• Comprobar que se hace una contracción y que no se empuja hacia fuera o se utilizan otros músculos.
• Descansar 1520 segundos después de cada tanda de contracciones.
• No realizar más ejercicios de los recomendados. El efecto puede ser nulo o incluso perjudicial.
• No efectuar los ejercicios mientras se camina.

4. Uso de bolas pélvicas (bolas chinas) y otros dispositivos (conos con y sin peso): se pueden comenzar a utilizar cuando se objetiva fuerza suficiente para retenerlos de manera eficaz. Las bolas pélvicas pueden ser esféricas o cónicas según su forma y según su superficie hay modelos lisos o rugosos para que no resbalen. Permiten el trabajo en movimiento por la vibración que se produce en el interior. También se pueden emplear contrayendo la musculatura, reteniendo el dispositivo, de manera que se entrena especialmente la fuerza. Se recomienda un comienzo progresivo en tiempo (cinco minutos al principio) y peso, comenzando por el menor peso posible. El tiempo máximo recomendado serían 30 minutos.

5. Dispositivos para prevención de incontinencia urinaria durante la actividad física: en general se recomienda actividad física de bajo impacto (natación, bicicleta estática, bicicleta elíptica, marcha nórdica) desaconsejando las actividades que impliquen fuertes saltos o golpes (carrera, aeróbic). En caso de iniciarse se procurará haber alcanzado una óptima recuperación del suelo pélvico previamente. Existen dispositivos destinados a restringir el movimiento cuello vesical.

6. Dispositivos de biofeedback para entrenamiento de suelo pélvico: permiten realizar los ejercicios de Kegel objetivando que se efectúan de manera eficaz, gracias a un indicador que se mueve, se ilumina o emite sonido cuando el de ejercicio se realiza manera correcta. Permiten también graduar la intensidad de trabajo. Gracias a este mecanismo, se refuerza la efectividad del entrenamiento.

Reinicio de las relaciones sexuales

Hasta la completa cicatrización del periné, en caso de existir algún tipo de sutura, las relaciones sexuales deben centrarse en relaciones no coitales. Se aconseja consultar con la matrona en caso de dispareunia. Una vez que se comienzan a mantener relaciones con penetración, se aconseja el uso de lubricante con base acuosa para aliviar las posibles molestias iniciales y la posible lubricación insuficiente. Si tras varias visitas sucesivas la paciente expresa ansiedad ante el coito, sería aconsejable su valoración y derivación a un especialista. 

Cuidados tras el puerperio

Tras la evaluación puerperal en la sexta semana posparto, se recomienda realizar los ejercicios de Kegel incrementándose el número de repeticiones y la intensidad de los mismos, sin llegar a la fuerza máxima. Las pacientes adheridas a programas validados de entrenamiento muscular del suelo pélvico han mostrado mayor curación o mejoría, y menor frecuencia de pérdidas de orina.

El entrenamiento es el método más efectivo para las pacientes con incontinencia urinaria. Tras la toma de conciencia, el programa se diseñará de forma progresiva, incrementándose la intensidad, repeticiones y la dificultad de la posición. La duración mínima recomendada son 12 semanas.

Otras posibles pautas podrían ser la siguientes:

• Programa estándar (seis meses):
  • Sesiones individuales: tres sesiones diarias, dos o tres días a la semana de ocho a 12 contracciones de intensidad submáxima. Cada repetición durará de seis a ocho segundos, con seis segundos de descanso entre repeticiones. Se finalizará cada serie con tres o cuatro contracciones rápidas.
  • Sesión grupal semanal de 45 minutos.
  • Visita mensual con biofeedback en la consulta. Existen programas específicos orientado a mejorar aspectos concretos: resistencia, fuerza, velocidad y coordinación.

Para una recuperación óptima se aconseja también efectuar la tabla de ejercicios globales que se realizan en las sesiones de educación maternal.

Vuelta a la actividad física

A partir de la sexta semana del puerperio se recomienda la vuelta a la actividad física de forma progresiva. Se iniciará un ejercicio aeróbico suave, de duración e intensidad creciente, durante 30 a 60 minutos al menos tres veces a la semana, evitando la fatiga, los impactos y las compresiones sobre el pecho y el abdomen. El ejercicio debe interrumpirse si aparece disnea, debilidad, dolor de cabeza, dolor torácico o sangrado. 

Una vez recuperado el suelo pélvico se pueden llevar a cabo los ejercicios abdominales isométricos. Para las pacientes que deseen realizar un deporte de manera más intensa se incrementará la práctica de este tipo de ejercicios y la idoneidad de utilizar los dispositivos de inmovilización del cuello vesical. 

La gimnasia abdominal hipopresiva consiste en un ejercicio respiratorio que pretende conseguir un efecto descongestivo sobre las vísceras de la cavidad abdominal. Debido a su dificultad, en las sesiones posparto se desarrollan ejercicios de activación abdominal sin llegar al efecto hipopresivo. 

Para las pacientes que inicien actividad deportiva se recomiendan los siguientes plazos: 

• Fase de activación desde la sexta semana al 2º mes posparto.
• Fase de potenciación del 2º al 6º mes posparto.
• Fase de readaptación deportiva: tras el 6º mes después del parto.

Planificación de las sesiones

• Sesión 1: 6-8 semanas posparto. 
• Sesión 2: semana 12 posparto.
• Sesión 3: semana 14 posparto. 

El objetivo principal es trabajar el suelo pélvico de manera pertinente en cada momento del posparto.

Se trabaja de manera activa el suelo pélvico y se inicia el trabajo abdominal isométrico. 

Se ha intentado incluir un amplio abanico de ejercicios sencillos y de fácil corrección, para que cada mujer gestante pueda elegir y continuar en casa con los que más se adecuen a sus necesidades y preferencias.

El diseño de las sesiones implica una progresión en los ejercicios correspondiente a los crecientes requerimientos de la recuperación y las necesidades específicas del posparto. 

Antes de incluir a una paciente en el programa de ejercicios, además de sus antecedentes de salud y la evolución de su embarazo y posparto, se tendrá en cuenta si existe algún antecedente traumatológico que fuera aconsejable comentar con un especialista previamente. 

El programa comienza en la 6ª semana posparto con una serie de ejercicios de Kegel. Estos ejercicios se prolongan hasta la semana 12. A partir de ahí se realiza de forma simultánea la progresión de la tabla de Kegel junto con la sesión de ejercicio físico, para obtener un óptimo resultado.

Primera sesión: revisión puerperal en la consulta de la matrona

Se recomienda realizar una evaluación de suelo pélvico en la consulta de la matrona a la 6ª semana posparto. También se incluyen cuestionarios que orientan sobre posible patología de suelo pélvico y criterios de derivación a consulta especializada. 

En cada sesión se lleva a cabo una secuencia de ejercicios apta para puerperios tras parto vaginal o cesárea.

Los grupos posparto están orientados a fomentar el autoconocimiento y la recuperación del suelo pélvico. Para ello se incide en las medidas preventivas y correctoras para favorecer la recuperación puerperal (Cuadro 1).

Desarrollo de las sucesivas sesiones
En cada sesión se incluyen ejercicios para trabajar en tres partes: 

• Calentamiento: 10-15 minutos de movimientos locales y globales.
• Núcleo de la sesión: cada una tiene unos ejercicios específicos.
• Estiramientos y vuelta a la calma: se pueden combinar entre las sesiones. Se finalizará con una postura para practicar la relajación.

En cada movimiento, se observará la posición de partida. En general, se parte con la cabeza en posición neutra y vista al frente, espalda bien alineada y estirada, hombros relajados, pelvis en posición neutra, rodillas semiflexionadas y pies separados a la altura de las caderas. Si se inicia el ejercicio tumbada se colocarán almohadas para que la espalda quede bien alineada y no haya torsión de hombros o caderas. 

Ejecución del ejercicio
Manteniendo la espalda sin arquear, cuidando especialmente que se mantenga estirada y que no disminuya la distancia pubispunta del esternón.

Series y repeticiones
Se comenzará con una serie de ocho repeticiones de velocidad lenta. Conforme se compruebe la tolerancia al ejercicio y el progreso se pueden aumentar a 1012 repeticiones de cada ejercicio en cada serie, e incluso se puede incrementar con alguna serie más.

Cómo la respiración acompaña al ejercicio
En ningún caso se mantendrá la espiración retenida. Se inspirará en la posición de partida y se expulsará el aire al realizar el ejercicio, preferiblemente con la boca abierta. Se expulsará más aire en el momento de mayor intensidad del ejercicio. 

Porteo ergonómico
Si la paciente utiliza dispositivos de porteo ergonómico se puede ayudar tanto a la elección como a la colocación del mismo, de manera que tenga el mínimo impacto sobre el suelo pélvico especialmente al comienzo del puerperio. Porteando, la paciente adopta una posición más equilibrada que cogiendo en brazos al bebé sin dispositivo. Si se diera el caso se pueden incorporar ejercicios de tonificación con bandas, sentadillas durante la fase principal del entrenamiento.

Segunda sesión: semana 12 posparto

Cada ejercicio se realizará en una serie de ocho a 10 repeticiones. Conforme se avance en casa se pueden incrementar las repeticiones y el número de series. La instrucción antes del ejercicio será la de contraer el suelo pélvico (Cuadro 2).

Tercera sesión: semana 16 posparto

Cada ejercicio se realizará en una serie de ocho a 10 repeticiones. Conforme se avance en casa se pueden incrementar las repeticiones y el número de series. La instrucción antes del ejercicio será la de contraer suelo pélvico y encoger el ombligo. Es importante dirigir la tensión abdominal de abajo a arriba (Cuadro 3).

Resultados

Las mujeres puérperas que realizaron el programa completo expresaron un alto nivel de satisfacción y agradecimiento con la atención recibida. 

Las participantes manifestaron una mejoría ante la recuperación del tono muscular del suelo pélvico. 

Se observó un incremento en los parámetros de fuerza, según la escala Laycock (escala Oxford modificada), y resistencia en las revisiones posteriores al cumplimiento del programa.

Otro resultado positivo a destacar fue la sensación de mejora de las relaciones sociales con las otras mujeres puérperas. 

Conclusiones

• Realizar ejercicio físico durante el posparto proporciona un aumento de bienestar físico y emocional con amplios beneficios la recuperación física y psicológica.
• Es importante el diseño del programa de ejercicios centrándonos en el binomio madrehijo, para favorecer una adecuada adhesión al programa y fomentar el vínculo maternofilial.
• Trabajar el suelo pélvico en el posparto ayudará a mecanizar gestos de protección de suelo pélvico contribuyendo así a un mayor bienestar físico en etapas posteriores de la vida.
• Es necesario una actualización constante por parte de los profesionales sanitarios para proporcionar cuidados según la evolución de la evidencia científica y la adaptación a las diversas circunstancias personales, sociales y asistenciales.

Agradecimientos 

Queremos agradecer especialmente a las participantes que, habiendo cumplido el formato del programa de manera completa, acudieron posteriormente a valoración en consulta y aportaron parámetros de mejora para el diseño final.