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Revista Matronas

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DICIEMBRE 2022 N° 3 Volumen 10

¿El fin del modelo de asistencia al parto y nacimiento en los Países Bajos?: la realidad del parto domiciliario en Holanda

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Plata Quintanilla RM, Diez Ibarbia A, Fernández García E. ¿El fin del modelo de asistencia al parto y nacimiento en los Países Bajos?: la realidad del parto domiciliario en Holanda. Matronas Hoy 2022; 10(3):49-61.

Autores

1 Rosa Mª Plata Quintanilla, 1 Alba Diez Ibarbia, 2 Elena Fernández García

1 Matronas. Hospital "Marqués de Valdecilla". Cantabria (España).2 Matrona. C.S. "Vicente Soldevilla". Madrid (España).

Contacto:

Email: mamenmp96@hotmail.com

Resumen

Introducción: históricamente el Ministerio de Salud holandés ha alentado los partos domiciliarios con la teoría de que lo que podía llevarse a cabo fuera del hospital debía mantenerse fuera del mismo. El sistema de asistencia a los partos en los Países Bajos está totalmente orientado a no medicalizarlos.

La estadística holandesa de los partos asistidos en el hogar, que han sufrido una importante caída, aún se distingue de la del resto de los países europeos, de los que ni siquiera los países escandinavos superan el 2% de todos los nacimientos asistidos en casa. 

Muchos son los factores que están relacionados con esta inversión en el porcentaje de partos asistidos en casa en los Países Bajos, de los cuales se destaca uno que se estima determinante, como es el de la necesidad de alivio del dolor por parte de las mujeres holandesas.

Objetivos: analizar las circunstancias sobrevenidas que, como la oferta de alivio medicamentoso a las mujeres en proceso de parto, especialmente la analgesia epidural, son factor de cambio de la forma de la asistencia al parto en Holanda. Objetivar la realidad de la asistencia actual de la atención al parto y nacimiento en Holanda.

Método: revisión de la literatura y los registros y las auditorías de salud holandeses.

Conclusiones: necesidad en alza expresada por las mujeres holandesas, por sus demandas, que han inducido a la oferta de analgesia epidural en gran parte de los hospitales de los Países Bajos.

Incremento de las parturientas holandesas que, entre otros factores, buscando alivio del dolor por medios médicos, deciden dar a luz en el hospital en lugar de seguir la tradición de hacerlo en el domicilio.  

Palabras clave:

Parto en casa ; dolor ; analgesia epidural ; cultura ; matronas ; Holanda (Países Bajos)

Title:

The end of the model for delivery and birth assistance in the Netherlands? the reality of home birth in Holland

Abstract:

The end of the model for delivery and birth assistance in the Netherlands? the reality of home birth in Holland 

Introduction: historically, the Dutch Ministry of Health has encouraged home births with the theory that everything that can be done outside hospital should be kept outside it. The delivery assistance system in the Netherlands is completely orientated to nonmedicalization.

The Dutch statistics for assisted home births have experienced a major reduction, but they are still different from the rest of Europe, where not even Scandinavian countries exceed 2% of all assisted home births. 

There are many factors associated with this reversal in the proportion of assisted home births in the Netherlands, but one stands out and is considered determining: the need for pain relief by Dutch women. 

Objectives: to analyse the circumstances such as the offer of medication relief to women during delivery, particularly epidural analgesia, which are a factor of change for the model of birth assistance in Holland. To provide objective data about the reality of the current assistance for delivery and birth care in Holland. 

Method: a review of literature and Dutch health records and audit reports. 

Conclusions: there is an increasing need, expressed by the demands of Dutch women, that has prompted the offer of epidural analgesia in the majority of hospitals in the Netherlands. 

There is an increase in Dutch women in labour who decide to give birth at hospital, looking for pain relief by medical means among other factors, instead of following the tradition of home births.

Keywords:

home birth; pain; Epidural analgesia; culture; mid-wives; Holland (The Netherlands)

Introducción

Históricamente, el Ministerio de Salud holandés ha alentado los partos domiciliarios con la teoría de que lo que podía mantenerse fuera del hospital, debía mantenerse fuera. El sistema de asistencia a los partos está totalmente orientado a no medicalizarlos. 

La estadística holandesa de los partos asistidos en el hogar se distingue de la del resto de los países europeos, de los que ni siquiera los países escandinavos superan el 2% de todos los nacimientos asistidos en el hogar: la segunda tasa más alta de partos domiciliarios corresponde a Dinamarca con 1,4% (Suecia, el 1%; Finlandia, el 0,2%) y el tercero de los países es Alemania con 1,3%1.

Se ha mantenido que la elección de los partos domiciliarios por parte de las mujeres holandesas es una cuestión de actitud, pero no parece que esta circunstancia sea exclusiva, porque la organización social, política y cultural del parto son las influencias que determinan la elección del lugar del parto, por ejemplo, el seguro de salud en Holanda no cubría el costo total de un parto hospitalario, a menos que hubiera un imperativo médico real (Gráfico 1). 

En los Países Bajos, el modelo de partería en la atención del parto se define como un proceso fisiológico normal y un evento familiar. El sistema de atención holandés se enfoca en mantener la Atención Primaria de embarazo-parto con matronas y médicos generales, siendo estos los que canalizarían la atención especializada a un obstetra en caso de necesidad.

Además, mantener los partos fuera del hospital es rentable para el sistema de atención de salud, ya que es menos oneroso que la asistencia hospitalaria2. 

En 2003, el primer estudio Peristat3 mostró que la mortalidad perinatal en los Países Bajos en 1998-2000 fue la más alta dentro de la entonces Unión Europea, lo que ha generado controversias en torno a la seguridad de la asistencia de los partos en el hogar en Holanda, y con toda probabilidad han sido el motivo que ha influido en el descenso de este tipo de asistencia al parto. Sin embargo, conjuntamente, ha entrado en escena un factor importante, como es el manejo del dolor que, se cree, también ha incidido en el cambio de modelo asistencial con repercusión clara en la importante bajada de las tasas de partos domiciliarios. 

Mientras que en 1955 se cifraban los partos domiciliarios en Holanda en más del 75%, en 1965 ya solo representaban dos tercios del total, proporción que en los siguientes 25 años se ha invertido con más de dos tercios de los nacimientos en el hospital4 y menos de un tercio en casa. 

Objetivos

  • Analizar circunstancias sobrevenidas que, como la oferta de alivio medicamentoso a las mujeres en proceso de parto, especialmente la analgesia epidural, son factor de cambio de la forma de la asistencia al parto en Holanda.
  • Objetivar la realidad de la asistencia actual de la atención al parto y nacimiento en Holanda.

Método

Revisión de la literatura y de los registros y auditorías de salud holandeses a través del Registro Holandés Perined, fundamentalmente con el propósito de conocer la calidad de la atención brindada y descubrir oportunidades para mejorarla, gestiona los datos sobre la atención del parto en nombre de las cuatro asociaciones profesionales que los suministran: la KNOV (Real Organización Holandesa de Matronas), la LHV (Asociación Nacional de Médicos Generales, incluidos los médicos generales obstétricamente activos unidos en la VVAH), la NVOG (Asociación Holandesa de Obstetricia y Ginecología) y la NVK (Asociación Holandesa de Pediatría). 

Una dificultad sobreañadida ha sido el manejo del idioma holandés (desconocido para las autoras) de la mayoría de las fuentes consultadas, que han podido resolver utilizando el sistema multilingüe de traducción automática, desarrollado y proporcionado por Google. 

Las palabras clave utilizadas han sido parto domiciliario, dolor, analgesia epidural, cultura, matronas, Holanda (Países Bajos).

La percepción del dolor de las mujeres holandesas

No se ha de olvidar que el trabajo de parto es un periodo crítico y muy importante en la vida de una mujer. Sin embargo, la mayoría de las mujeres sufre dolor de alta intensidad durante el trabajo de parto5.

Lowe6 manifestaba la paradoja de la asociación del parto como proceso fisiológico con dolor agudo. Afirmaba que "la experiencia del dolor durante el trabajo de parto es el resultado de un procesamiento complejo de múltiples factores fisiológicos y psicosociales en la interpretación individual de una mujer de los estímulos nociceptivos del trabajo de parto.” 

Baste el ejemplo al respecto, ya célebre en la historiografía contemporánea, de la descripción que Estrabón en su libro III, dedicado a la Península Ibérica, relataba no sin asombro los partos de las mujeres cántabras así: "las mujeres cultivan la tierra, y apenas dan a luz ceden el lecho a sus maridos y los cuidan. Con frecuencia paren en el momento en el que se encuentran en plena labor, de forma que lavan al recién nacido inclinándose sobre la corriente del arroyo, y lo envuelven luego" 7.

El historiador griego narraba una costumbre social relacionada con el parto, la de la covada; y por otra parte, ponía de manifiesto la valentía y la estoicidad frente al dolor de las mujeres cántabras para afrontar un hecho fisiológico no exento de dolor, lo que etiquetaría a estas mujeres de poseer un alto poder de afrontamiento del dolor.

La aplicación de la anestesia en el parto (cloroformo) ha dejado anotaciones importantes como la de Merriman (1848), sobre el influjo cultural y social negativos en la percepción del dolor de parto que fue registrándose con la evolución social: "Es indudable que en el estado incivilizado a veces ocurren dificultades en el nacimiento, pero parece que ocurren muy raramente; el avance de la civilización, sin embargo, siempre aumenta su número. Por muy alto que podamos estimar el valor de la civilización, y es justo que así lo estimemos, existe esta desventaja inseparable de ella, y es que a medida que la civilización se vuelve más perfecta, la forma de vivir se vuelve más artificial, y el sistema humano, en consecuencia, más dispuesto a ser influido perjudicialmente por la condición artificial en que se encuentra la humanidad.

En las naciones civilizadas existen muchas tentaciones de transgredir o ir más allá de las simples exigencias de la naturaleza; las restricciones de la moda, la abundancia o escasez de alimentos, la ansiedad mental, la excitación nerviosa de varios tipos y otras causas, inducen formas de delicadeza de constitución, que reaccionan, mecánica o funcionalmente, sobre el proceso del parto, y lo hacen más o menos difícil” 8.

Estos pensamientos de Merriman, en el siglo XVIII, los resume Moscoso en el siglo XXI en su Historia cultural del dolor afirmando que "no es barbarie, sino el exceso de civilización, el que ha modificado el umbral perceptual, convirtiendo un acontecimiento natural en una crisis nerviosa" 9. 

Andando el tiempo también vimos que, entre otros, los discípulos del ruso Pavlov (fisiólogos, psicólogos, ginecólogos), en función de las investigaciones de su maestro sobre los reflejos condicionados, explicaban que el parto no ha sido siempre doloroso, pero se ha hecho tal en el curso de los tiempos a causa de los "reflejos condicionados", derivados de una transmisión negativa creada por el ambiente, que indudablemente provoca el temor del alumbramiento y el temor a los dolores terribles que lo acompañan. Por ello, al inicio de la dilatación surge la reacción de defensa del dolor, el cual provoca una contracción muscular y esta, a su vez, un incremento de dolor. Por ello, sin negar el dolor, esta escuela mantenía que este se derivaba de una causa falsamente interpretada: a las contracciones uterinas le acompañan sensaciones que si no son interpretadas por los órganos centrales como simples funciones naturales, en virtud de los reflejos condicionados, y en particular del enorme temor, se convertían en sensaciones dolorosas. 

Estas son meros recuerdos históricos que explican cómo la experiencia del dolor en general, y en concreto el de parto, ha sido modificada por pautas y patrones culturales; así la representación social femenina del proceso del parto cada vez más asocia el concepto de sufrimiento y dolor con el parto normal, situación que intimida y asusta a las mujeres durante el embarazo. Los sentimientos reflejan los significados de su entorno, son ecos de conceptos culturales sobre el parto alimentados por la desinformación, los medios de comunicación, los relatos de otras mujeres y el modelo de atención obstétrica e incluso se puede incluir la influencia de los medios de comunicación en la construcción o refuerzo simbólico del miedo al dolor en el parto normal.

En consecuencia, las dimensiones socioculturales del dolor y su impacto en la búsqueda de alivio del mismo en la mujer en el parto hace tiempo que emprendieron una escalada ascendente.

El manejo eficiente del dolor se ha convertido en una parte importante del plan de atención de la mujer en edad fértil de muchos ministerios de salud de diferentes países del mundo y las mujeres, cada vez más, solicitan anestesia epidural, confirmada como la técnica más efectiva de alivio del dolor, entre los métodos farmacológicos10.

En la literatura científica hemos descubierto un artículo muy interesante elaborado por profesionales del Departamento de Sociología de la Universidad de Gante, en Bélgica, titulado en español: “Aceptación del dolor y control personal en el alivio del dolor en dos modelos de atención materna: una comparación transnacional de Bélgica y los Países Bajos” 11. En el citado trabajo se comparan dos países, Bélgica y los Países Bajos, países vecinos que comparten la misma lengua, sistema político y geografía, aunque se caracterizan por una organización diferente de la atención de salud, sobre todo en la atención a la maternidad.

En Bélgica los riesgos médicos del parto se enfatizan, pero quedan neutralizados por una fuerte creencia de fondo en el modelo médico. El dolor de parto se percibe como una molestia innecesaria fácilmente resuelta por medio del uso de medicamentos para el dolor. Mientras que en los Países Bajos, el modelo de atención de partería define el parto como un proceso fisiológico normal y un evento familiar. El dolor de parto es percibido como un aliado en el proceso de parto. 

A pesar del hecho de que las mujeres belgas y holandesas de la muestra compartían las mismas actitudes ante el dolor, el uso de medicamentos para el dolor difiere fuertemente entre los grupos. Más del 47,8% de las encuestadas belgas frente al 14,5% de las holandeses recibían, por las fechas en las que se realizó el estudio (2010), alivio farmacológico del dolor. 

Esto podría ser una indicación de una necesidad insatisfecha entre las encuestadas holandesas. Por lo tanto, los autores concluyen en que "aunque la aceptación del dolor es un atributo personal, la eficacia de la aceptación del dolor en la reducción del uso de la medicación para el dolor depende del contexto de la atención". En este trabajo, en el que se comparaban dos modelos de cuidados en sendas maternidades en Bélgica y los Países Bajos, los resultados desmontan en parte la actitud estoica y de aceptación del dolor de las mujeres holandesas, de las que desde tiempo inmemorial se viene afirmando que asumen el dolor del parto como un aliado en el proceso de parto y nacimiento. Precisamente en ese contexto de atención es indudable que la atención del parto en casa, en la que no es posible ofrecer alivio medicamentoso del dolor, influye decisivamente en las actitudes de cambio hacia la elección del hospital como lugar de atención del parto.

El debate social en torno a la analgesia en el parto en Holanda

Raymond de Vries es profesor emérito en el Departamento de Aprendizaje de Ciencias de la Salud y en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Michigan, también ha sido profesor invitado en la Escuela CAPHRI de Salud Pública y Atención Primaria de la Universidad de Maastricht, Países Bajos; él ha estudiado en profundidad las cuestiones sociales, éticas y políticas asociadas con la medicalización del embarazo y el parto en Holanda. Ha hecho una profunda investigación de las costumbres históricas, sociales y culturales responsables de la forma de nacimiento holandés, que abre una nueva página en el análisis de la atención médica y determina factores determinantes en la reforma de la atención materna en ese país: uno de ellos el empleo de analgesia epidural.

Relacionado con la anestesia en el parto, cita este autor12 la intervención de la revista feminista Opzij fundada en 1972, durante la segunda ola feminista de los Países Bajos, y que ha estado a la vanguardia de la emancipación de la sociedad holandesa empujando en favor de los derechos de la mujer, como la que abrió el debate social en torno a la analgesia epidural, aunque es probable que ya en el imaginario colectivo de algunas mujeres este deseo estuviera latente. 

Cuenta que la redactora Anke Manschot, en 1993, fue la autora del artículo Is all this suffering still necessary? (¿Todavía es necesario todo este sufrimiento?) publicado en esta revista, el que desató un fuerte debate público en torno a esta opción. La redactora afirmaba que el sistema sanitario holandés estaba actuando de forma patriarcal al denegar el acceso a la anestesia epidural frente a las protestas de algunos sectores feministas que afirmaban que el dolor del parto era necesario para mantener la identidad de la mujer y la fe en sí misma.

En respuesta a esta afirmación hecha por algunas feministas holandesas, Manschot respondía:

"Cuando se trata de una apendicetomía o la perforación de un diente, nadie sugiere que estos sean intervenidos en su acogedora casa, con su música favorita, sin anestesia, para potenciar la fortaleza del afectado… El único argumento que debería contar para evitar un parto doloroso es el grado en que una epidural pudiera dañar a madre e hijo". Luego criticó la disposición del país para ofrecer un alivio del dolor de parto en los Países Bajos: "Parece que hay pocas razones médicas para negar la anestesia a una mujer durante el nacimiento. Sin embargo, esto sucede en nuestro país".

El artículo de Manschot inspiró un intercambio acalorado de cartas en los siguientes dos números de Opzij, sigue relatando de Vries. Por un lado, las de quienes afirmaban que el uso generalizado de la epidural daría como resultado el final del parto en el hogar, dado que no es factible administrar epidurales en casa, y la pérdida de control sobre la experiencia del parto en el propio ambiente. En el lado opuesto, estaban las que felicitaban a Manschot por romper el tabú sobre este tema y que etiquetaron a quienes negaban el alivio del dolor al nacer como "sádicos".

De Vries refiere que las respuestas que generó este artículo presagiaban un cambio en la forma de nacimiento holandés, algo que él mismo pudo confirmar a partir de 1994, cuando comenzó su investigación, con los resultados obtenidos, que eran reflejo de cambios significativos en la forma en que se abordada ya el nacimiento en los Países Bajos. Estos sugerían, según su criterio, que los pilares sobre los que se apoyaba el sistema holandés de atención al parto se estaban debilitando. 

Acciones del sistema de salud holandés a expensas de la demanda de analgesia epidural en el parto

Los profesionales que implementarían el proyecto de anestesia epidural en Holanda, a partir de 2008, expresaban en el prólogo de su guía que "la incertidumbre y la frustración entre las mujeres embarazadas y los proveedores de atención obstétrica se abre paso regularmente en los medios de comunicación". Por otra parte, informaban de que ya en 1998 un pequeño grupo de trabajo elaboró el proyecto “Analgesia epidural durante el parto”, pero no fue adoptado por la asamblea general de la Asociación Holandesa de Aneste-siología (NVA)13.

Invariablemente los mismos sentimientos que expresaban los desarrolladores de la guía holandesa, en la que se consignaba la utilización de la analgesia epidural, se produjeron anteriormente en España, a propósito, cuna del descubrimiento de la analgesia epidural, invención centenaria del comandante Fidel Pagés Miravé (1921). 

 

Una implementación de una oferta sanitaria de este calado requiere un potente motor financiero, organizativo y estructural. En el caso de nuestro país, España, la propuesta de oferta de analgesia epidural se incluyó en el 1er Plan Integral de Asistencia a la Mujer de 1998, uno de sus objetivos por entonces era el de aumentar la analgesia epidural en el parto, estableciéndose una cobertura del 40% de los partos vaginales en 1998 y del 100% en el año 2.000 de los partos en los que se demandara esta analgesia. Con una población diana, población en edad fértil según TSI de octubre de 1997, estimada en 3.736.260 mujeres, se calculó el coste adicional para los dos primeros años en 1.241.460.800 ptas (actualmente 7.461.329,68 euros) para la implementación de la oferta de analgesia epidural. Se determinó un método de evaluación del programa anual, uno de cuyos ítems era el porcentaje de partos vaginales atendidos con analgesia epidural sobre el total de partos vaginales llevados a cabo. Finalmente se anexó el Protocolo Analgesia Epidural en el Parto14. 

Desde los propios estamentos gubernamentales se instaba a que el ministerio cumpliera su compromiso de que a partir de 1998 todos los hospitales españoles pudieran aplicar la anestesia epidural a las mujeres embarazadas de forma to-talmente gratuita15.

El debate continuó pasado unos años de la paulatina implementación de la analgesia epidural en el parto, siendo considerada su oferta durante 24 horas, 365 días al año, elemento de calidad. Aun asumiendo que la cobertura de partos con anestesia epidural había ido incrementándose desde el año 1998 (en 2001, 45,38%), eran tema de debate en la Cortes Generales las variables en este tema que justificaban el problema existente de la desigualdad de oportunidades en la aplicación de esta técnica a todas las mujeres que la deseaban y eran susceptibles de que les fuera aplicada: por una parte, que las mujeres que no conocían esta técnica tampoco la pedían; y, por otra parte, que los anestesistas tenían que hacer cursos de reciclaje para perfeccionarla. 

El interpelado Secretario General de Sanidad afirmaba que el ministerio estaba haciendo un esfuerzo y estaba incrementando las plazas de anestesistas y la formación de es-tos16.

Por su parte, la prensa se hacía eco de las novedades en torno a la aplicación de la anestesia epidural, algo que fue calando en el imaginario colectivo y generando una necesidad entre las mujeres y consecuentemente una demanda al alza hasta conseguir casi una oferta universal en la mayoría de los hospitales de España, centros a los que en aquellos primeros años se les incentivó incluso económicamente para elevar las tasas de la oferta. 

Obviamente, la reclamación del derecho de las mujeres a esta técnica por las desigualdades en su aplicación generó reivindicaciones, que lo mismo se debatieron en Cortes autonómicas, que eran trasladadas al Defensor del Pueblo17, a las gerencias de los hospitales y servicios de salud. Se da el caso de una paciente (que se sepa) que interpuso reclamación patrimonial18 por tener que soportar un parto sin anestesia epidural pese a encontrarse en una situación de "dolor insoportable". La demanda fue desestimada por la Audiencia Nacional, ya que habiendo sido advertida previamente la mujer gestante de que la aplicación de la epidural solo sería posible en caso de que se considerase indicada clínicamente y fuese estructuralmente posible, la presencia en el hospital de un solo anestesista de guardia impidió su actuación en previsión de casos más graves y la paciente tuvo que conformarse con la administración de analgésicos y sedantes en vez de la epidural. 

Todas las reclamaciones y los avances se convirtieron en perchas informativas para los medios de comunicación que ponían de manifiesto su interés por el propio interés social suscitado.

Volviendo a Holanda, se ha ido viendo que la demanda social creciente de alivio de dolor en el parto era un hecho y es indiscutible que ello, entre otras circunstancias, fue forzando a la administración sanitaria holandesa a ofrecer esta cobertura sanitaria a las parturientas, de forma similar a lo que sucediera en España, aunque nuestro país fuera por delante en su implementación y no tuviera de lidiar con el factor organizativo y cultural del específico modelo de atención de partería holandés. 

Hemos estudiado los esmerados registros de Atención perinatal en los Países Bajos iniciados en 2002 y precisamente en el del año 200319 se incluía por primera vez un párrafo relativo a la analgesia epidural, que avanzaba una respuesta a la población demandante de la técnica: "Holanda se ha distinguido tradicionalmente por la baja utilización de alivio del dolor durante el periodo de trabajo de parto. En los últimos años parece haber algún cambio y NVOG, junto con los anestesistas, ha tomado la iniciativa de dar la oportunidad de ofrecer analgesia epidural las 24 horas del día en todos los hospitales". Se aplicó analgesia epidural en la fase de dilatación solo en el 3,6% de todos los partos.

En el mismo documento de registro de 200420 y 200521, la expresión al respecto era la siguiente: "El objetivo de los Países Bajos está puesto en ofrecer a las mujeres analgesia epidural en todos los hospitales 24 horas al día, siete días a la semana. Esta voluntad a mediados de junio de 2008 se aplicará en una directriz de la Centraal BegeleidingsOrgaan, CBO ( Instituto Holandés de Calidad para el Cuidado de la Salud), donde todas las asociaciones profesionales implicadas en la atención obstétrica cooperan. Todavía hay en los Países Bajos escaso grado de utilización de la analgesia epidural durante el periodo de dilatación (...). Todavía se hace en los Países Bajos poco uso de analgesia epidural durante el periodo de dilatación. De las mujeres que finalmente dieron a luz espontáneamente, el 4,8% recibió analgesia epidural".

Tres años más tarde, en 2008, cambiaban el relato introduciendo la confirmación de la directriz: "El objetivo en los Países Bajos es poder ofrecer a las mujeres en trabajo de parto analgesia epidural las 24 horas del día, los siete días de la semana. Esto se ha establecido en una guía a la que han contribuido todas las asociaciones profesionales involucradas en la atención obstétrica. En los Países Bajos, en comparación con los países que nos rodean, todavía se usa de forma limitada la analgesia epidural durante el periodo de dilatación. En las mujeres que finalmente dieron a luz espontáneamente, se administró analgesia epidural al 8,1%, un aumento del 1,3% con respecto a 2007" 22. 

En 2008 se materializa la Guía para el tratamiento médico del dolor durante el parto (Richtlijn medicamenteuze pjinbehandeling tijdens de bevalling)13, elaborada por la Sociedad Holandesa de Anestesia (Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie) conjuntamente con la Sociedad Holandesa de Ginecología y Obstetricia (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie). En ella se expresaba el deseo de dar cobertura a las mujeres que solicitaran alivio del dolor de parto con una epidural y lo incluían en la Recomendación 1: 

"Las puntuaciones altas de dolor, tanto en primíparas como en multíparas, justifican la disponibilidad de tratamiento adecuado del dolor durante el parto, tanto para unas como para otras".

El propio grupo de trabajo responsable de esta guía, debido a la vasta extensión del texto de la misma (141 páginas), presentó un artículo resumen23 que, bajo el subtítulo "La petición de la mujer basta como indicación", escribían: "razones sociales, culturales y económicas se interponen y se han interpuesto en el camino de una generosa política de dolor durante el parto en los Países Bajos. Sin embargo, las mujeres de la generación actual que desean tener hijos podrán controlar la forma en que traen a su hijo al mundo". 

El objetivo de la Guía era el de servir de documento de recomendaciones e instrucciones de actuación para apoyar la práctica diaria del manejo del dolor durante el parto (Imagen 1). En particular, se destacan los aspectos organizativos, que habían sido un obstáculo hasta la fecha para provocar el cambio, como los mismo autores apuntaban; la extensa de guía se dividía en:  

  • La implicación gubernamental y todo el trabajo de estos años de los profesionales sanitarios involucrados está dando mayormente respuesta a la demanda social de analgesia epidural que, como se puede observar, sigue una línea ascendente e imparable también en los Países Bajos.
  • En la estadística de salud de 2020 se consignaba que las mujeres embarazadas que recibieron Atención Primaria al inicio del trabajo de parto y finalmente fueron trasladadas durante el trabajo de parto a la segunda línea (hospital), "con mucho, la razón más común para la transferencia fue el deseo de alivio del dolor (28,3%)" 24 (Gráfico 2).

El descenso progresivo del parto en casa 

A todas luces esta controversia también ha incidido en la forma de asistencia a la maternidad en Holanda al remover en muchos casos los prejuicios, los miedos y los cuestionamientos sociales, familiares, culturales y asistenciales. 

Holanda, el ejemplo mundial de asistencia domiciliaria al nacimiento, viene sufriendo una regresión importante de la que nadie puede augurar con certeza si será el final del modelo de partería y de nacimiento actuales, por tantos años vigente en este país.

Una cita del periodista alemán Frist Kielf25, atribuida equivocada y repetitivamente al poeta alemán Heinrich Heine, decía: "Cuando llegue el fin del mundo, me mudaré a Holanda porque todo allí sucede cincuenta años después”. Y puede ser que esto esté ocurriendo con los partos en casa en Holanda a la vista de lo ocurrido en España a partir de la década de los 6070, que acabó con la transferencia total de los partos domiciliarios al hospital, lo mismo que en otros países.

Sin embargo, hay ciertos grupos de matronas, cuidadores de maternidad y (futuros) padres que están haciendo un esfuerzo para salvaguardar la cultura holandesa del parto en casa, debido a aspectos culturales y por razones médicas. Han conseguido que en abril de 2021 la "Cultura del nacimiento en el hogar" se haya agregado a la lista de patrimonio intangible holandés KEIN (Centro de Conocimiento del Patrimonio inmaterial de los Países Bajos)26.

Su objetivo es proteger la integridad cultural de los partos a domicilio, contrarrestando el miedo entre los futuros padres y proporcionando información precisa sobre el proceso de parto en casa. 

Las matronas afiliadas a la Royal Dutch Organisation of Midwives (KNOV) y las enfermeras de maternidad afiliadas a la Dutch Professional Association for Maternity Caregivers (NBvK) supervisan los partos en el hogar y brindan apoyo durante el periodo posparto. 

Estas dos organizaciones profesionales reconocen el parto domiciliario como parte de la identidad y la cultura holandesas, y se comprometen a salvaguardar esta práctica de manera segura y responsable, en colaboración y coordinación con las organizaciones de matronas y ginecólogos. El objetivo es evitar que se medicalice innecesariamente un proceso natural e interpretar los valores médicos y culturales del parto domiciliario. Muchas matronas y enfermeras de maternidad experimentan su contribución al parto domiciliario y al periodo de maternidad como una vocación.

Además, KIEN afirma que la profesión del cuidado de la maternidad tiene una “imagen algo polvorienta” y quieren hacerla más atractiva para la nueva generación mejorando la percepción que se tiene de ella. 

Factores del abandono del parto en casa 

Ya se apuntaba hace más de dos décadas como causas del cambio factores sociopolíticos como la atención de partos en hospitales de corta estancia, instalaciones hospitalarias para matronas independientes, mayores tasas de derivación de la Atención Primaria a la secundaria, cambios en la proporción de los diferentes profesionales involucrados en la atención de la maternidad, la tecnología médica y la demografía4. 

Lo cierto es que los cambios demográficos que se anunciaban hace décadas respecto a las mujeres que optarían por la maternidad son una realidad actualmente en la mayoría de los países del mundo, y Holanda no ha sido una excepción. 

Las mujeres holandesas han elevado su edad a la hora de la maternidad y con ello las complicaciones relacionadas con esta, factor que determina en gran medida la necesidad de las mujeres de ser atendidas en un hospital. Como era de esperar, se han añadido otras causas médicas como la frecuencia de embarazos múltiples que se ha incrementado, un mayor número de enfermedades preexistentes, etc.

Incluso hay quienes advierten de que las mujeres se hayan convertido en parte de un "comercio": “debido a la financiación por parto y la tendencia a la baja en el número de nacimientos, los ginecólogos han puesto en marcha una campaña: Todas las personas tienen derecho a un parto sin dolor… y eso solo es posible en un hospital. El cabildeo de los medios tiene éxito; las revistas femeninas toman el mensaje y siguen la tendencia. La batalla se endurece a medida que la crisis económica hace que el número de nacimientos caiga aún más.

Las matronas lo hacen lo mejor que pueden, pero los ginecólogos están mucho mejor organizados y son mucho más poderosos. La pieza final de este proceso es la introducción de la financiación integral en obstetricia. Esta comenzó en 2011 y está entrando en su fase final. La iniciativa la tienen los hospitales (universitarios) y los ginecólogos. Este desarrollo es un ejemplo clásico de asimetría de información: las mujeres embarazadas resultan sensibles al parto sin dolor y no se les proporcionan argumentos en contra o estos son insuficientes” 27.

En consecuencia, son un buen número de factores sociodemográficos políticos y culturales los que, en conjunto, están conduciendo a una mayor demanda de atención especializada para la atención al parto en Holanda (Gráfico 3).

En el informe The State of the World's Midwifery 2021 28, las matronas holandesas comunicaban que en los Países Bajos trabajan de forma independiente, en la comunidad en grupos o en hospitales. Las mujeres se remiten a una matrona para la atención de la maternidad. Las matronas comunitarias brindan atención de varias maneras: en los centros ambulatorios de los establecimientos de salud, en centros de maternidad, en el hospital, en el hogar (trasladándose a la atención dirigida por un obstetra cuando fuera necesario). Tanto las matronas de la comunidad como las de los hospitales asisten a las mujeres durante los partos normales. 

Los partos con asistencia de matrona fueron más del 75% de los de todas las mujeres que dieron a luz, y la asistencia autónoma de matrona sobre el total fue del 57% (20192020).

¿Qué pasará con el sistema holandés de atención domiciliaria a los partos?

Sería arriesgado predecir este extremo, pero la tendencia es hacia la desaparición o si acaso a una permanencia residual en comparación con los porcentajes de partos en domicilio históricamente atendidos en este país y en otros (Gráfico 4).

Dependerá de muchos factores como se viene insistiendo, porque será preciso hacer un análisis desde una perspectiva social y, por supuesto, económica en el momento presente; esto es, sobre la realidad de la atención al parto en Holanda, cuyos resultados, extraídos de su propio sistema de registro, se muestran en la Tabla 1.

Finalmente, los datos del enorme descenso de partos en domicilio son evidentes y preocupan a las matronas. A pesar de una tasa de natalidad decreciente, la opción de recibir atención de una matrona independientemente del entorno ha mantenido a la partería en el centro del desarrollo del sistema de salud para la salud materna y neonatal y ahora ven que la desaparición del parto en el casa podría disminuir la autonomía de su profesión. Las matronas se sintieron desafiadas por la necesidad de equilibrar su actitud profesional hacia el parto normal y el trabajo con el dolor de parto con el cambio en la sociedad hacia una mayor aceptación de medicamentos para el dolor y el uso de analgesia epidural durante el parto30.

Las organizaciones que representan a los usuarios de atención de maternidad temen que la elección sobre el lugar de parto ofrecida a las mujeres holandesas se limite. De hecho, a finales de la década de 1990 se formó una organización para promover y proteger los intereses del consumidor en la atención del nacimiento. El Stichting Perinatale Zorg en Consumenten (Fundación para el cuidado perinatal y los consumidores) se creó en gran parte debido a la preocupación de que la tasa de nacimiento en declive en el hogar eventualmente eliminaría esta elección para las mujeres holandesas12. Y aunque este organismo desapareció en 2006, el College Perinatal Care (CPZ), que consta de siete representantes de todas las asociaciones profesionales, organizaciones sectoriales, aseguradoras de salud y organizaciones de consumidores relacionadas con la atención obstétrica: la Federación Holandesa de Pacientes y Consumidores (NCPF), la Asociación Holandesa de Obstetricia y Ginecología (NVOG), la Real Organización Holandesa de Matronas (KNOV), la Asociación Holandesa de Pediatría (NVK), Actiz (atención de maternidad), Aseguradoras de Salud de los Países Bajos (ZN) y la Asociación Holandesa de Hospitales (NVZ), sigue intentando que el parto en casa con seguridad no desaparezca en los Países Bajos31. 

Conclusiones

  • Creemos que como factor independiente, la influencia de la oferta-demanda de analgesia epidural, aunque no es el único factor a la hora de escoger las mujeres holandesas el lugar de parto, sí está influyendo en la decisión de estas de elegir un parto hospitalario en detrimento del domiciliario, fundamentalmente en las primíparas, de las que solo un 33,1% inicia el trabajo de parto en domicilio, siendo las tasa de transferencia al hospital de estas del 66,9% durante el trabajo de parto, de las que el 28,3% la razón más común expresada para la transferencia fue el deseo de alivio del dolor.
  • A pesar del condicionante cultural del dolor del parto en Holanda como inherente y necesario, parece que está cambiando y apareciendo mujeres con un menor grado de afrontamiento que les inclina a mayor petición de analgesia en el parto. 
  • La curva de descenso que siguen los partos domiciliarios en Holanda parece que augura la práctica desaparición de estos o, si acaso, una permanencia residual en comparación con los porcentajes de partos en domicilio históricamente atendidos en este país y en otros del entorno europeo.
  • El sistema autónomo de partería ejercido por las matronas holandesas, que ha estado situado en el centro del desarrollo del sistema de salud para la atención materna y neonatal, está en riesgo de ser transformado en un sistema de atención dependiente y subordinado a la jerarquía médica si el contingente de matronas paulatinamente se ve obligado al ejercicio institucional por falta de usuarias que demanden su trabajo libre en los partos domiciliarios.

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