Introducción

El cáncer es el término usado para abarcar a una serie de enfermedades que pueden afectar a distintas estructuras y órganos del cuerpo. Estas neoplasias o tumores malignos se caracterizan por la rápida multiplicación de células anormales, que pueden invadir otras estructuras y órganos del cuerpo, provocando así una metástasis1. El cáncer de cuello uterino es el resultado de un crecimiento descontrolado por una mutación o cambio en el ADN de las células, que aparecen en la parte baja del útero extendiéndose hacia la vagina. Previamente al desarrollo de este se producen cambios premalignos en las células, diferenciando así entre neoplasia interaepitelial cervical (CIN 1), también llamado lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL); neoplasia intraepitelial de grado medio (CIN 2) o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL); y carcinoma in situ (CIN 3) o lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL) de menor a mayor riesgo. Con respecto a este último, hasta un 20% de mujeres con este tipo de lesión evoluciona a cáncer invasivo, con un tiempo promedio de 10 a 15 años2.

La principal causa de este tumor se debe a la infección del virus del papiloma humano (VPH) por transmisión sexual. Con respecto a su incidencia, es el segundo cáncer más frecuente en la mujer a nivel mundial, después del cáncer de mama. Sin embargo, en países del tercer mundo esta neoplasia suele ser la primera causa de mortalidad por cáncer en mujeres, superando al de mama. Afortunadamente, en la actualidad los casos se están reduciendo desde el inicio de la vacunación contra el VPH2.

En España se diagnosticaron 2.100 y 1.957 nuevos casos de cáncer de cérvix, en 2019 y 2020 respectivamente, cifras consideradas bajas con respecto a su incidencia a mundial2,3.

Por otra parte, el embarazo abarca ese periodo de nueve meses en los que se desarrolla un feto en el útero materno4. Se considera embarazo a término aquel que está comprendido entre la semana 37 y la semana 42. Esta gestación se calcula partiendo del primer día de la última menstruación4. El embarazo comienza tras el proceso de implantación, donde el blastocito se adhiere a la pared uterina (de forma posterior a la fecundación) y atraviesa el endometrio. Posteriormente, y una vez completado la implantación, comienza el proceso de anidación y con ello, el embarazo5.

El hecho de padecer cáncer en estado de gestación es, afortunadamente, un suceso poco común y dada su incidencia que se estima en 1 de cada 1.000 embarazos6.

Sin embargo, hoy en día las mujeres se convierten en madres a una edad más tardía y es por eso que se prevé que la incidencia del cáncer durante este periodo se incremente en un futuro7.

Uno de los grandes problemas en este tipo de crecimiento maligno es que la sintomatología puede estar enmascarada bajo la gestación, haciendo más difícil su diagnóstico. La mayoría de estudios señalan al cáncer de cérvix como una de las neoplasias malignas más frecuentes en esta etapa6.

Para tratar esta neoplasia durante el periodo gestacional, existen diversos tratamientos. Los más utilizados son la traquelectomía radical, la histerectomía radical y la quimioterapia neoadyuvante y algunos casos se acompañan de linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía radical es una opción de tratamiento que permite conservar la fertilidad en mujeres jóvenes y con cáncer de cuello uterino es estadio temprano. Esta cirugía puede realizarse por vía vaginal o abdominal, aunque se muestran mejores resultados con respecto a la fertilidad en las mujeres con traquelectomía radical vaginal8.

Por otra parte, la histerectomía radical es otra opción terapéutica por excelencia en estos casos, con la cual se obtienen buenos resultados. Sin embargo, este tratamiento sacrifica la opción de ser madre9.

La quimioterapia neoadyuvante se emplea en pacientes con esta patología en estadio avanzado y es una manera de comenzar el tratamiento y mantener el embarazo. Posteriormente al nacimiento, se inicia el tratamiento definitivo. Esta terapia se debe iniciar en el segundo o tercer trimestre10.

El papel de la enfermería con la figura de la enfermera especialista en obstetricia y ginecología (matrona) es crucial en la prevención de estas neoplasias ya que, dada la especificidad de su formación en el área ginecológica, es la encargada de efectuar el examen preventivo de cáncer de cérvix (citología/Papanicolaou)11. 

Además, la atención prenatal es un momento clave para la detección precoz de cáncer de cérvix. Por otra parte, la desinformación y el desconocimiento son dos factores sólidos por los que la prevención de enfermedades pierde importancia, a pesar de tener un papel fundamental en la salud pública. Es por ello que recae en el ámbito de la enfermería especializada (matrona) la responsabilidad de evitar esta falta de información y promover la salud basándose en la prevención12.

En el caso de las mujeres embarazadas con este tipo de neo plasia, el proceso de una gestación oncológica es muy complejo y debe implicar un enfoque multidisciplinar, donde además de la información y el tratamiento necesario, el apoyo y la ayuda por parte de enfermería es un pilar fundamental en la toma de decisiones. Más aún, cuando se recomienda actuar cuanto antes, aunque este tratamiento se pueda retrasar hasta la madurez fetal si la gestación está en el tercer trimestre13.

La transcendencia de este problema supone un reto para las enfermeras especialistas (matrona) y su práctica clínica, por su importante papel en la prevención y en el apoyo y la información para sus pacientes.

Objetivos

• Conocer el impacto del cáncer de cérvix en el embarazo, así como sus opciones terapéuticas.
• Identificar cómo afectan los tratamientos del cáncer de cérvix en la fertilidad de la mujer.
• Conocer el papel de la enfermería especializada (matrona) en esta etapa.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica entre diciembre de 2020 y mayo de 2021. Se utilizaron cinco bases de datos: Pubmed, CINAHL, Cuiden, Web of Science y Scopus; y dos ecuaciones de búsqueda: “pregnancy” [AND] “cancer” [AND] “nurse” y “cervical cancer” [AND] “pregnancy”. 

Con respecto a los criterios de inclusión, se escogieron aquellos estudios realizados en los últimos cinco años, a texto completo, exclusivamente en humanos y publicados en inglés y español. Posteriormente se seleccionaron por resumen, se eliminaron los duplicados y tras la lectura completa se incluyeron 18 artículos (Figuras 1 y 2).

Resultados y discusión

El tratamiento estándar de cáncer de cérvix se basa en la quimiorradioterapia concurrente o la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía; sin embargo, la opción óptima no es tan clara cuando la neoplasia se diagnostica durante la gestación14,15.

Además, los tratamientos varían en función al deseo de la madre de conservar o no su capacidad reproductora. Algunos investigadores indican que lo más apropiado es comenzar a tratar la neoplasia de manera inmediata, sobre todo en el segundo y tercer trimestre. Sin embargo, esto puede suponer un mayor riesgo para el feto, por lo que estas estrategias no son firmes y varían según el caso16. Cabe destacar que se recomienda examinar los ganglios linfáticos, ya que en caso de que estos estén afectados, no está indicado realizar procedimientos para preservar la fertilidad16.

Debido a la aparición de este tipo de neoplasia en las mujeres gestantes, está indicado llevar a cabo parto por cesárea, disminuyendo así los riesgos de un parto vaginal (laceración del tumor, obstrucción de canal del parto, hemorragia abundante o implantación de células malignas en la cicatriz del perineo posparto)17.

La literatura consultada señala diferentes opciones terapéuticas según la edad gestacional y el estadio de la neoplasia (Tabla 1).

Cuando se diagnóstica en el primer trimestre, existe la opción de retrasar el tratamiento porque durante este periodo el uso de la quimioterapia no está indicado, ya que aumenta el riesgo de que se produzcan malformaciones fetales, aborto espontáneo e incluso muerte fetal14.

Si se diagnostica en el segundo trimestre, algunos estudios recomiendan recurrir a la traquelectomía radical, que debe realizarse en tumores de estadio temprano9,18, aunque Yoshihara et al.18 observaron que también se llevó a cabo en mujeres con esta neoplasia en un estadio más avanzado.

Otros investigadores recomiendan la histerectomía radical (el tratamiento por excelencia para tratar el cáncer de cérvix y prevenir futuras recidivas) acompañada de quimioterapia hasta la maduración pulmonar del feto. Sin embargo, esta cirugía supone ciertos peligros en el embarazo, llegando incluso a la interrupción del mismo. Además, este tratamiento supone sacrificar la opción de volver a ser madre9,19.

Durante el tercer trimestre, en pacientes con estadios más avanzados se administra frecuentemente quimioterapia neo adyuvante (NACT), que se realiza a base de platino16. Con este tratamiento se puede proporcionar un mayor control de la enfermedad, así como estabilidad y prevención de diseminación del tumor. 

Esta opción de tratamiento es factible desde las 14 semanas de gestación hasta la 35. No está indicada realizarla posteriormente a esa semana, pues se necesita un tiempo para la recuperación de las médulas maternofetal. Este periodo ventana debe ser de unas tres semanas entre el último de ciclo de NACT y el momento del parto20.

Para elegir este tratamiento se debe sopesar el riesgo para el feto y la supervivencia de la madre, ya que algunos estudios relacionan esta terapia con prematuridad, retraso en el crecimiento uterino y un bajo peso al nacer. También se observaron en algunos casos efectos adversos como náuseas y vómitos, anemia, reacciones alérgicas, etc.14,21.

Algunos estudios proponen este tratamiento junto con una cirugía. Zusterzeel et al.22 aseguran en su investigación que el tratamiento de NACT y traquelectomía radical vaginal es una opción segura y con buenos resultados, conservando la fertilidad del 78% de mujeres. Incluso otros investigadores subrayan que el pronóstico es similar para una mujer gestante y una paciente no embarazada que se sometan a este tratamiento23.

La NACT se considera buena opción terapéutica incluso cuando el tumor no es sensible a este tipo de quimioterapia, ya que permite finalizar la gestación y comenzar un tratamiento definitivo de forma posterior al parto15.

La literatura diferencia varios tipos de tratamientos según el deseo de la paciente de preservar o no la fertilidad. Para aquellas que sí desean conservar su capacidad reproductiva se rea lizan tratamientos como: conización, traquelectomía simple, traquelectomía radical mínimamente invasiva, traquelectomía radical abdominal y quimioterapia neoadyuvante24.

Diversas investigaciones concuerdan con la efectividad de la traquelectomía radical, que sustituiría a la histerectomía radical para poder preservar el embarazo. Esta cirugía se recomienda para mujeres embarazadas jóvenes y con cáncer de cérvix en estadio temprano9,20,25.  

Un estudio retrospectivo mostró cómo la incidencia de recidivas de esta cirugía suponía tan solo un 1,2% de las pacientes, y coincide con la investigación realizada por Zusterzeel et al.22 en el alto porcentaje de pacientes que conservó su fertilidad26.

Sin embargo, la traquelectomía radical supone un aumento en el riesgo de parto prematuro, a causa de una falta de soporte mecánico del cuello uterino residual27. Por otra parte, Egashira, et. al.28 discrepan con respecto al uso deliberado de esta cirugía, ya que en algunas pacientes se pueden desarrollar complicaciones secundarias a la intervención (insuficiencia ovárica prematura o síndrome de Asherman), comprometiendo su fertilidad28.

La histerectomía radical es la cirugía por excelencia, siempre y cuando la paciente decida renunciar a su fertilidad17. En este caso, el tratamiento más señalado por los estudios consta de quimioterapia neoadyuvante, cesárea seguida de histerectomía radical y linfadenectomía pélvica para evitar recidivas9,16.

En cuanto al papel de la enfermería especialista (matrona) en este proceso, abarca desde la prevención hasta la potencialidad de la enfermedad, además de su intervención en el control del bienestar fetal durante el embarazo. Con respecto a la prevención, esta profesional es la encargada de aportar información a la paciente, así como de realizar las pruebas diagnósticas necesarias, como es el caso de la citología. Esto supone una formación continuada por parte de las matronas para estar al tanto de los avances en la evidencia científica29.

Por otra parte, cuando la neoplasia pasa de lo potencial a lo real, la intervención estaría más enfocada al apoyo y la co municación porque en esta situación la mujer gestante se enfrenta a decisiones muy complejas y determinantes para su embarazo. La matrona debe establecer una vía comunicativa plena con la mujer embarazada donde se ofrezca un diálogo abierto, en el que la paciente pueda expresarse libremente y donde se le garantice una información continuada y clara consensuada entre el equipo de atención para ofrecer a la mujer un mensaje único, que responda todas las dudas y resulte de ayuda en la resolución de problemas. 

Además, las intervenciones enfermeras deben proporcionar una atención integral y multidisciplinar, pudiendo realizar incluso una derivación a psiquiatría si fuese necesario30.

Limitaciones del estudio

Con respecto a las limitaciones de esta revisión, no se encontraron estudios con seguimiento a largo plazo para comprobar la eficacia de los tratamientos y los posibles efectos secundarios.

Implicaciones para la práctica clínica

Para intentar reducir este problema se debería hacer aún más hincapié en llevar a cabo citologías para conseguir un diagnóstico precoz, así como hablar sobre este tema a las mujeres embarazadas y sobre las diversas opciones terapéuticas para obtener información suficiente.

También desde la consulta de Atención Primaria de la matrona, se debería establecer una prevención primaria incidiendo en la importante labor de educación sanitaria destinada a evitar hábitos de riesgo (tabaquismo, inicio precoz de las relaciones sexuales, promiscuidad, etc.) y la administración de la vacuna del VPH. Atendiendo al origen vírico del 70% de los casos de cáncer de cérvix, la vacuna del VPH previene tanto el contagio como sus lesiones precursoras de cáncer. 

La prevención secundaria se fundamenta en el cribado citológico seriado de todas las mujeres, mediante este examen se pueden objetivar cambios celulares que muestren una lesión premaligna, la cual se puede tratar con éxito si es detectada a tiempo. Es preciso destacar que en el caso de mujeres infectadas por VPH, dado que además no presentan síntomas, su contagio puede pasar inadvertido e igualmente su seguimiento citológico puede alertar con tiempo de cambios que finalmente pudieran derivar en una lesión cancerosa con mayores y más complejas implicaciones para su resolución según el estadio en que se encuentren.

Es aceptado de forma universal que un correcto control ginecológico y la vacunación frente al VPH maximiza la eficacia del programa para combatir el cáncer de cuello de útero.

Una vez que el cáncer se ha hecho presente, y en el caso más complejo de que la portadora sea una mujer gestante, la matrona que forma parte del equipo asistencial tiene una importante función de apoyo y actividades específicas de cuidado delegadas, para el mantenimiento del bienestar del binomio maternofetal.

Conclusiones

Esta neoplasia diagnosticada en el periodo de gestación presenta una serie de complicaciones durante la misma que comprenden desde la prematuridad hasta el aborto. 

Se deben tener en cuenta las características del tumor, el estadio del embarazo y el deseo de preservar la fertilidad para elegir un tratamiento. La histerectomía radical y la traquelectomía radical junto con la quimioterapia neoadyuvante son tratamientos con buen pronóstico maternofetal.

La traquelectomía radical con quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento con mejores resultados sobre de fertilidad femenina.

El papel de la enfermería especializada, que corresponde a la matrona, es fundamental en la prevención y cuando el diagnóstico irreversible se ha establecido puede, dentro del equipo multidisciplinar de atención, ayudar en la toma de decisiones, aportando toda la información necesaria tanto del embarazo como de esta neoplasia, previamente consensuada con el equipo para dar a la mujer un mensaje claro y único, aunque la tarea informativa primera, la del diagnóstico y las posibilidades terapéuticas para su resolución, correspondan al ginecólogo encargado de su tratamiento. 

Se necesitan más estudios a largo plazo en las implicaciones de la práctica clínica para obtener resultados más concluyentes y poder proporcionar mejor asesoramiento a las mujeres con este problema.