Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió en 1948 la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no simplemente la ausencia de enfermedades o dolencias”¹. Esta definición tenía como objetivo ampliar el marco conceptual de los sistemas de salud a nivel global, fomentando una visión más holística de la salud². En 1977, la Asamblea Mundial de la Salud decidió que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debía consistir en alcanzar, para todos los ciudadanos del mundo en el año 2000, un grado de salud que les permitiera llevar una vida social y económicamente productiva, es decir, la popularmente llamada "Salud para todos en el año 2000"^3,4.

Sin embargo, a pesar de los esfuerzos por mejorar o mantener la salud, las enfermedades crónico-degenerativas siguen aumentando⁵.

Obesidad: emergencia epidemiológica
El aumento de la prevalencia de preobesidad y obesidad se ha convertido en una emergencia epidemiológica⁵.

La palabra obesidad proviene del latín obesus, firme, gordo, regordete. Definida a principios de siglo por la Real Academia Española como "la persona que tiene gordura en demasía"6.

La obesidad es una enfermedad crónica, multifactorial. Actualmente tiene múltiples definiciones, pero cuando se intenta dar una definición simple se convierte en un concepto incompleto e injusto⁷.

Según la OMS, actualmente, la obesidad se define como "una acumulación excesiva o anormal de grasa que pone en peligro la salud".

La obesidad se ha convertido en una epidemia que plantea desafíos sin precedentes en salud pública, que puede tener consecuencias muy graves, como un mayor riesgo de morbilidad y una menor esperanza de vida⁹. Aunque la aparición de obesidad está relacionada con múltiples factores como la genética, el medio ambiente y el estilo de vida, está ampliamente asociada con comorbilidades como enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión, cáncer y trastornos del sueño¹⁰. La obesidad también impone una enorme carga económica a las personas, las familias y el país¹¹.

Evaluación de la obesidad
El índice de masa corporal (IMC) es la medida más amplia utilizada para evaluar y diagnosticar el sobrepeso y la obesidad en adultos, y se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) por la altura (en metros) y elevando al cuadrado: IMC= peso (kg)/altura² (m²). El IMC es fácil de medir, altamente confiable y se correlaciona con el porcentaje de grasa corporal y la masa de grasa corporal. La OMS sugiere un IMC≥ 30 kg/m² como punto de corte para definir la obesidad en adultos⁸.

Estimación de la obesidad en el mundo
El Atlas Mundial de la Obesidad 202312, publicado por la Federación Mundial de Obesidad, predice que el impacto económico global anual del sobrepeso y la obesidad alcanzará los 4,32 billones de dólares en 2035 si las medidas de prevención y tratamiento no mejoran.
La OMS ha reconocido durante muchos años la necesidad de abordar con urgencia la crisis mundial de obesidad.

En 2022, 2.500 millones de adultos de 18 años o más tenían sobrepeso, incluidos más de 890 millones de adultos que vivían con obesidad. Esto corresponde al 43% de los adultos de 18 años o más (43% de los hombres y 44% de las mujeres) que tenían sobrepeso, un aumento con respecto a 1990, cuando el 25% de los adultos de 18 años o más tenían sobrepeso. La prevalencia del sobrepeso varió según la región, desde el 31% en la Región de Asia Sudoriental de la OMS y la Región de África hasta el 67% en la Región de las Américas.

En 2022, alrededor del 16% de los adultos mayores de 18 años en todo el mundo era obeso. La prevalencia mundial de la obesidad aumentó más del doble entre 1990 y 2022.
Se estima que en 2022 había 37 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso. El sobrepeso, que en el pasado se consideraba un problema de los países de altos ingresos, está aumentando en los países de ingresos bajos y medios. En África, el número de niños menores de 5 años con sobrepeso ha aumentado casi un 23% desde el año 2000. Casi la mitad de los niños menores de 5 años con sobrepeso u obesidad en 2022 vivían en Asia.

En 2022, más de 390 millones de niños y adolescentes de entre 5 y 19 años tenían sobrepeso. La prevalencia del sobrepeso (incluida la obesidad) entre los niños y adolescentes de entre 5 y 19 años ha aumentado drásticamente, pasando de apenas el 8% en 1990 al 20% en 2022. El aumento se ha producido de forma similar tanto entre los niños como entre las niñas: en 2022, el 19% de las niñas y el 21% de los niños tenían sobrepeso.

Mientras que en 1990 solo el 2% de los niños y adolescentes de 5 a 19 años era obeso (31 millones de jóvenes); en 2022, el 8% de los niños y adolescentes vivía con obesidad (160 millones de jóvenes)⁸.

Estimación de la obesidad en España
España está por encima de la media europea. A nivel nacional, el porcentaje de españoles con obesidad se situó en 2017 en 17,43%. Por sexos, el porcentaje de mujeres obesas es del 16,74% comparado con un 18,15% de hombres⁸.

Según la Encuesta Europea de Salud de España 202013, a nivel de comunidad autónoma, Melilla (46,7%) presenta el mayor porcentaje de población con sobrepeso, mientras que en cuanto a obesidad corresponde a Andalucía (19,7%). Cantabria se sitúa en una posición intermedia con un 13,7% de obesidad.

Obesidad en mujeres gestantes y consecuencias materno-fetales
La prevalencia de la obesidad entre las mujeres en edad reproductiva sigue aumentando globalmente. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en mujeres entre 20 y 39 años se ha incrementado a más del doble en los últimos 30 años, con lo que en la actualidad dos tercios de esta población presentan sobrepeso y un tercio obesidad¹⁴.

Cabe destacar que, durante la gestación, la obesidad materna es un factor de riesgo importante. El embarazo es un momento frágil para las mujeres. El cuerpo pasa por una serie de cambios transitorios, como resistencia fisiológica a la acción de la insulina, mayor liberación de ácidos grasos en la sangre desde el tejido adiposo materno, alteraciones en la tensión arterial, etc. Cuando estos cambios coexisten con la obesidad puede empeorar el transcurso del embarazo y tener efectos perjudiciales tanto para la madre como para el feto (preeclampsia, diabetes gestacional, tromboembolismo venoso, hemorragia posparto, cesárea, mayor riesgo de aborto y muerte materna) y para el feto (defectos cardiacos, dificultad de adaptación a la vida extrauterina, problemas metabólicos y endocrinos, mayor riesgo de anomalías congénitas, e incluso muerte fetal)^15,16.

También los hijos de mujeres embarazadas obesas tienen mayor riesgo de obesidad en la infancia y la edad adulta^17,18.

La macrosomía fetal (definida como peso al nacer > 4.000 g) es más común en niños nacidos de mujeres embarazadas obesas¹⁹.

Otras posibles complicaciones intraparto de la macrosomía incluyen dificultades en el trabajo de parto como partos distócicos, partos por cesárea, aumento de desgarros vaginales y hemorragia posparto. Múltiples metaanálisis²⁰ han documentado una asociación dosis-respuesta positiva entre el IMC materno y la macrosomía (peso al nacer > 4.000 g) y un tamaño corporal grande para la edad gestacional (peso al nacer > percentil 90 para la edad gestacional y el sexo). Los recién nacidos y adolescentes que son más grandes para su edad gestacional durante su etapa fetal tienen un mayor riesgo de obesidad^21-23.

Además, diferentes estudios^24,25 han demostrado que las percepciones sobre la maternidad y el nacimiento de un hijo pueden variar ampliamente según el curso del embarazo, el tipo de parto y la atención y educación prenatal. Cuando el trabajo de parto es largo, la recuperación de las mujeres es más dificultosa y puede acarrear obstáculos en el vínculo con su recién nacido²⁶.

Es importante discutir las posibles complicaciones durante el trabajo de parto en mujeres obesas, como cuestiones relacionadas con el manejo de la anestesia y el mayor riesgo de cesáreas complicadas y de emergencia. La obesidad se ha relacionado con una variedad de complicaciones durante el parto, como el parto por cesárea e incluso muertes maternas, fetales y neonatales. Los problemas de parto prematuro, sangrado e infección posparto también son algunos de los muchos peligros que enfrentan las mujeres embarazadas obesas²⁴.

Objetivos

Objetivo principal: analizar la vía de finalización del parto de las mujeres gestantes obesas frente a las no obesas atendidas en el H.U. Marqués de Valdecilla (Cantabria).

Como objetivo secundario se ha planteado estudiar posibles alteraciones del crecimiento fetal de los hijos de dichas mujeres gestantes obesas.

Metodología

Diseño
Se ha realizado un estudio descriptivo observacional retrospectivo de los años 2021 y 2022 de las mujeres gestantes cuyo parto fue atendido en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, hospital de tercer nivel.

Sujetos de estudio
La muestra que se ha seleccionado ha sido todas las mujeres cuyo parto fue atendido en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, perteneciente al Servicio Cántabro de Salud, y que tenían un IMC mayor o igual a 30 en el momento pregestacional.

En cuanto a las variables sociodemográficas analizadas fueron el país de origen, la forma de conseguir la gestación, los hábitos tóxicos, la ganancia ponderal, el IMC previo a la gestación.
Respecto a las variables recogidas relacionadas con la gestación, se ha hecho un análisis de las características del crecimiento fetal y algunas del parto y vía de finalización de este en las mujeres gestantes con obesidad.

Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión han sido las mujeres que en el momento pregestacional tenían un IMC mayor o igual a 30 (obesidad), y tuvieron su parto en los años 2021 y 2022 en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla del Servicio Cántabro de Salud.

Los criterios de exclusión han sido aquellas mujeres que no han cumplido la premisa principal que era ser considerada persona obesa (IMC mayor o igual a 30) en el momento pregestacional o que no estuviese recogido su IMC en el programa informático Altamira.

Procedimiento de recogida de datos
La recogida de datos se ha realizado en los meses de febrero-mayo del año 2023 del Programa Informático Altamira del Servicio Cántabro de Salud. Se revisó de manera sistemática todos los episodios asistenciales registrados en las historias clínicas de las mujeres gestantes que aportan información relevante sobre la materia.

Consideraciones éticas
En cuanto a las consideraciones éticas, se solicitó la autorización al Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Cantabria, a la jefa del servicio de ginecología y a las supervisoras del área de partos del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla para la recogida de datos de las historias del embarazo, parto y posparto. El tratamiento de los datos se hizo de forma que quede garantizada la confidencialidad de los mismos y de la información del estudio, respetando así la legislación española vigente, Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 de 14/12/99, la Ley Orgánica 8/2015 de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia; y la Ley 26/2015 de modificación del sistema de protección a la infancia y a la adolescencia, y la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos en materia de información y documentación clínica. Las investigadoras serán las responsables de garantizar que los datos obtenidos no puedan ser utilizados para otro fin.

Análisis estadístico
Se realizaron pruebas de normalidad de las variables analizadas; las variables cualitativas se describieron como frecuencias absolutas y relativas y las cuantitativas como media y desviación estándar (DE) o mediana con su rango. Para comparar las medias se utilizó el test T de Student para variables con distribución normal o la U de Mann-Whitney para variables no normales. Para evaluar las asociaciones entre variables cualitativas se aplicó la Chi cuadrado de Pearson con test exacto de Fisher, cuando se consideró conveniente. Se consideró significativo el valor de p< 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS versión 22.0.

Resultados

Se recogieron un total de 920 historias, de las cuales 479 fueron de 2021 y 439 de 2022. Del total de historias (ambos años) los resultados de las variables sociodemográficas fueron:

El control del embarazo en dichas mujeres fue de forma mayoritaria por las enfermeras especialistas en obstetricia y ginecología (matronas) con un 46,3%. Los médicos especialistas en obstetricia controlaron un 31,6% y ambos profesionales de forma conjunta asistieron un 20,3% de las gestaciones. El 0,3% de las mujeres afirmó controlarse el embarazo de forma privada y un 0,9% tuvo un mal control o no se controló la gestación.

En lo referente a la alteración del crecimiento fetal, un 69,8% de las mujeres no tuvo ningún tipo de alteración, un 23,8% fue diagnosticada de fetos macrosómicos, un 3,6% de feto con crecimiento retardado intrauterino (CIR) y un 1,9% de feto pequeño para edad gestacional (PEG). El percentil medio de la ecografía fue de 63 (DE: 28,23) (Tabla 1).

En cuanto al inicio del parto, un 42,2% se puso de parto de forma espontánea y un 57,8% necesitó inducción al parto. En el proceso de dilatación del parto, se realizó una amniorrexis artificial de la bolsa amniótica en un 43,2% y una amniorrexis espontánea en un 56,6%. También es importante destacar que en el 61,8% de las mujeres se tuvo que utilizar oxitocina para el proceso del parto mientras que en un 38,2% no se empleó.

En lo referente a la vía de finalización del parto, un 70,7% fue parto vaginal, de los cuales la mayoría fueron partos vaginales eutócicos (63,7%), un 7% de partos vaginales instrumentales, y un 29,3% cesáreas (Tabla 2).

Discusión

Análisis comparativo de los resultados de las diferentes variables estudiadas:

Alteraciones del crecimiento fetal
En el presente estudio se detectan alteraciones de crecimiento en un 23,8% que fueron diagnosticadas de fetos macrosómicos, un 3,6% de feto CIR y un 1,9% de feto PEG frente a un 69% sin alteración alguna. El percentil medio de la ecografía fue de 63 (DE: 28,23).

Macrosomía -CIR-PEG
Aparicio Chino28 realizó un estudio a 310 mujeres gestantes con obesidad, atendidas en un centro hospitalario a fin de establecer si la obesidad en el embarazo aumentaba la probabilidad de desarrollar algún tipo de complicación tanto para la madre como para su hijo. Los resultados más relevantes fueron los siguientes: el 65,16% presentó macrosomía fetal convirtiéndose la complicación materna más frecuente, en segundo lugar, retraso de crecimiento intrauterino con un 6,45%. En este trabajo, como se apuntó, el 23,8% fue diagnosticado como feto macrosómico, a los que se le sumó un 3,6% de fetos CIR y un 1,9% de fetos PEG.

Los artículos estudiados19,27 demuestran que, en cuanto al peso fetal, fue superior en las mujeres gestantes con sobrepeso y obesidad que en las de peso normal, como queda evidenciado mayoritariamente también en el presente estudio.

Distocia de hombros
También se ha encontrado una relación, aunque baja (RR agrupado de distocia de hombros 1,63), con la distocia de hombros29, aunque en el presente estudio no se dieron casos, quizá porque la probabilidad de parto vía vaginal en estas mujeres obesas disminuyó, finalizando en un mayor porcentaje de cesáreas (29,3%) que la muestra de mujeres no obesas, añadido a la baja incidencia de esta distocia en embarazos en general (0,1% -2,4%).

Contractilidad uterina y evolución de la dilatación
En el estudio de Medero Canela et al.30, realizado en Andalucía en mujeres gestantes con exceso de peso, el tipo de parto fue principalmente por vía vaginal en un 71,5% frente a un 28,6% que acabaron en cesárea, datos que concuerdan con los de este estudio y que, según los autores, podría ser efecto de la disminución de la contractilidad uterina en mujeres gestantes obesas en comparación con las gestantes con normopeso^31,32. El hecho evidenciado de la disminución de la actividad contráctil uterina podría conducir a una fase de dilatación anormal, por lo que aumentaría la tasa de cesáreas; por otra parte, el tiempo necesario para avanzar a la dilatación completa se incrementa en mujeres obesas³¹.

Vía de parto
Mayor riesgo de cesárea, desproporción cefalopélvica
En lo referente a la vía de finalización del parto, se comparan los resultados obtenidos en la presente investigación con otros estudios: un 70,7% de partos vaginales (un 63,7% y un 7% de partos vaginales instrumentales) y un 29,3% cesáreas.

La bibliografía científica señala que la obesidad es un factor de riesgo tanto para el parto por cesárea programada como para el parto por cesárea de emergencia^33,34.

En el estudio de Piña Torres et al.35 (2018), el 38,5% de las mujeres gestantes con obesidad terminó en cesárea, una frecuencia mayor que en las mujeres con IMC normal (25,7%); igualmente^15,36,37 encuentran una alta tasa de cesáreas en mujeres gestantes obesas. Cruz Romero³⁸ apunta en su estudio, como los anteriores, que la cesárea fue la forma de terminación del embarazo más frecuente y señala como motivo de ella la desproporción cefalopélvica, registrando que las complicaciones maternas en orden de frecuencia fueron la desproporción cefalopélvica y el desgarro vaginal.
Autores como Young et al.³⁹ describen hasta seis veces más riesgo de cesárea en las mujeres gestantes obesas frente a otros que no encuentran un riesgo tan elevado^40,41. Dos metaanálisis analizados^42,43 revalidan un aumento del riesgo de que el parto finalice en cesárea, tanto en mujeres gestantes con sobrepeso como en gestantes obesas.

Parto instrumental
En el estudio de De la Calle et al.¹⁹, los partos instrumentales fueron mayores en las mujeres gestantes con sobrepeso y obesidad respecto a las mujeres con peso normal. Aquellas obesas y con sobrepeso tuvieron una incidencia de cesáreas mayor que las mujeres gestantes con peso normal. El riesgo de cesárea en las mujeres con sobrepeso fue prácticamente el doble con respecto a las de peso normal, concluyendo en que tanto el sobrepeso como la obesidad representan un factor de riesgo independiente para que el parto finalice por vía abdominal.

El IMC al final de la gestación fue menor en las mujeres con éxito de parto vaginal, como en la mayoría de estudios^43-46. De lo que se deduce que a mayor peso materno, menor probabilidad de parto vaginal, aunque se desconozcan todas las circunstancias que la obesidad en mujeres gestantes induce para propiciar este final.

De hecho, los datos aportados por los metaanálisis anteriormente citados^19,33,42 demuestran que la obesidad y el sobrepeso en sí mismos representan un factor de riesgo independiente para la cesárea. Dado que el riesgo de que el parto finalice en cesárea persiste a pesar de incluir como variables de control las causas asociadas al sobrepeso y a la obesidad, que podrían influir en la vía del parto, es necesario buscar otras razones que expliquen por qué la obesidad, en sí misma, aumenta el riesgo de que el parto finalice por vía abdominal. En este sentido, es interesante el trabajo de Nuthalapaty⁴⁷, aunque abre una nueva incógnita, ya que concluye en que si bien en las mujeres nulíparas sometidas a inducción del parto el peso materno se asoció con un mayor riesgo de cesárea y un parto más prolongado, y este era inversamente proporcional a la tasa de dilatación cervical, ni las tasas más bajas de administración de oxitocina a las mujeres más pesadas, ni la disminución de la respuesta uterina (como se refleja en las unidades Montevideo medidas) explicaron el progreso más lento del parto.

A modo de cierre, se puede afirmar que la obesidad durante la gestación induce alteraciones fisiológicas con resultado de compromiso de los sistemas respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal de la mujer que favorecen la presentación de complicaciones obstétricas como abortos espontáneos, diabetes gestacional, preeclampsia, eclampsia, parto pretérmino y mayor número de cesáreas. De otro lado, aboca a mayores riesgos fetales y neonatales como la prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, macrosomía, defectos al nacimiento, malformaciones genéticas, aumento del riesgo de muerte fetal^48-50.

En resumen, y como expresa Heslehurst et al.51, la obesidad materna contribuye significativamente a un peor pronóstico para la madre y el bebé durante el parto y en el posparto inmediato.

Añadir que los efectos de la obesidad persistente de la madre es un factor de riesgo en el desarrollo de enfermedades no transmisibles fuera del embarazo, parto y posparto y que el recién nacido de madre obesa, como ya se ha estudiado, tiene propensión a la obesidad en la vida adulta debido a la programación durante el desarrollo fetal y consecuentemente al desarrollo de enfermedades crónicas en su vida adulta52, de ahí la importancia de ejecutar una estrategia de prevención primaria del sobrepeso y obesidad.

Limitaciones

Como limitación fundamental del estudio es que a pesar de que dicha muestra es prácticamente la totalidad de la población cántabra, no se ha podido recoger la muestra del Hospital Comarcal de Laredo (público del SCS) ni del Hospital Mompía (privado) que, conjuntamente con el Hospital U. Marqués de Valdecilla, dan asistencia obstétrica a toda la autonomía de Cantabria, por no tener registrado estos dos centros el IMC de las mujeres gestantes atendidas.

Cierto es que la pérdida de la muestra por este inconveniente es pequeña, ya que el Hospital Comarcal de Laredo atendió en 2021, 257 partos y en 2022, 306; además, por sus características de atención de escasa complejidad, deriva a la mayoría de las mujeres gestantes obesas al hospital de referencia, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Por su parte, el Hospital de Mompía atendió en 2021, 198 partos y en 2022, 174 partos. En consecuencia, en el muestreo ha quedado fuera una reducida proporción de los componentes de la muestra total de la población, puesto que en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla se asistieron, en 2021, el 85,88% (2.768) y en 2022, el 84,80% (2.679) de la totalidad de partos de Cantabria. Se considera que la muestra estudiada, a pesar de ello, es importante y significativa (n= 920).

Conclusiones

Es de importancia capital concienciar a la población en general, empezando por los jóvenes, y a las mujeres que proyectan su maternidad en concreto, de la extrema gravedad del problema de la obesidad dado el riesgo que implica para la salud en general y en particular para la mujer gestante y el feto en el proceso de parto y nacimiento.

Como problema de salud pública, la obesidad también en la gestación requiere acciones efectivas y urgentes, que incluyan directrices clínicas nacionales para el tratamiento de las mujeres embarazadas obesas e intervenciones de salud pública para ayudar a salvaguardar la salud de las madres y sus hijos.

Es importante destacar el papel fundamental de las matronas en el asesoramiento nutricional y la actividad física a las mujeres, y de forma especial, durante el embarazo y en el periodo intergenésico, para reducir los resultados adversos en el parto y nacimiento y la derivación de este problema para la vida futura de madres e hijos.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.