Introducción

La salud vaginal es un aspecto crítico de la salud reproductiva de las mujeres, y la microbiota vaginal juega un papel fundamental en el mantenimiento de un entorno saludable. La microbiota vaginal está compuesta por una diversidad de especies bacterianas, siendo los lactobacilos los más predominantes. Estos microorganismos no solo ayudan a mantener un pH ácido en la vagina, lo que limita la proliferación de patógenos, sino que también contribuyen a la producción de sustancias antimicrobianas que protegen contra infecciones.

El ciclo menstrual, que implica fluctuaciones hormonales significativas, influye en la composición de la microbiota vaginal. Los estrógenos, en particular, tienen un efecto modulador sobre la flora vaginal, promoviendo la proliferación de lactobacilos y contribuyendo a un ambiente vaginal saludable. Sin embargo, la disbiosis, caracterizada por una reducción de lactobacilos y un aumento de microorganismos potencialmente patógenos, puede aumentar la susceptibilidad a infecciones, incluyendo la infección por el virus del papiloma humano (VPH).

Objetivo

Proporcionar una visión actualizada y relevante sobre las características de composición de la microbiota vaginal y su relación con la salud reproductiva femenina, enfatizando la importancia de la matronería en la educación y el cuidado de las mujeres en este contexto.

Metodología

Revisión bibliográfica cualitativa sobre trabajos publicados entre los años 2010 y 2024, para presentar la evidencia en forma descriptiva de los hallazgos relacionados con la conexión entre el microbioma intestinal y el aparato reproductivo para informar del estado de la cuestión.

Visión general de la microbiota vaginal
El cuerpo humano es un holobionte (planta o animal con todos sus microorganismos asociados -microbioma), siendo el huésped de múltiples especies; esta interacción permite que exista una simbiosis que beneficia tanto al huésped como a estos microorganismos localizados en distintas partes, y de esta simbiosis se ayudan y benefician. La cavidad oral y el tracto intestinal han sido el foco a largo plazo de un gran número de investigaciones sobre las comunidades microbianas del cuerpo humano, y aunque la salud vaginal es influyentemente significativa para la reproducción humana y la salud pública, ha atraído menos atención como foco de estudio. Es necesario tener presente la importancia que tiene en estas interacciones entre humano huésped y estas especies microbianas, el equilibrio o desbalance de las mismas, y cómo pueden impactar con enfermedades humanas, como neoplasias, respuestas autoinmunes o condiciones cardiovasculares.

La vagina¹ es una estructura fibromuscular que comunica a los órganos sexuales internos con los genitales externos, extendiéndose desde el cuello del útero y/o cérvix hasta el vestíbulo vaginal2. La mucosa de la vagina actúa entonces como barrera inmunológica, siendo una interfase crítica entre el huésped y el medio ambiente3. Tanto la flora comensal como el sistema inmune local permiten brindar al órgano un entorno saludable para satisfacer las necesidades reproductivas, pero además limitar la colonización de patógenos que podrían significar una alteración de la salud del organismo completo.

La microbiota vaginal constituye cerca del 9% de toda la microbiota que existe en el ser humano4, y se ha considerado durante mucho tiempo un importante mecanismo de defensa contra las infecciones. Esta flora vaginal presenta uno de los mecanismos de defensa más importantes para la función reproductiva y el mantenimiento de un ambiente saludable, por consiguiente, la estabilidad de esta flora evita la proliferación de microorganismos comensales y la colonización por patógenos, previniendo así la aparición de infecciones⁵.

Esta microbiota vaginal comprende una gran variedad de especies de bacterias, generalmente entre 20 y 140 especies dentro de un mismo individuo en particular⁶. Los lactobacilos (Lactobacillus, L) son los microorganismos más prevalentes y dominantes, donde los más frecuentemente encontrados en mujeres sanas son L. iners, L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii, seguido en menor proporciones por L. acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. vaginalis, L. delbrueckii, L. salivarius, L. reuteri y L. rhamnosus^7,8.

A pesar de la alta diversidad esperada, estudios que han comparado muestras de mujeres de diferentes etnias, incluidas mujeres caucásicas, afroamericanas, hispanas y asiáticas, han encontrado que la mayoría de las comunidades microbianas vaginales se caracterizan por la presencia de una especie dominante, ocupada por L. iners, L. crispatus, L. gasseri o bien L. jensenii⁹.

Por otro lado, esta microbiota continúa evolucionando con su huésped a lo largo de su crecimiento, y responde a múltiples factores biológicos, incluidos los físicos y ambientales, tales como el embarazo, el uso de anticonceptivos, el ciclo menstrual y la actividad sexual^10,11, además de los cambios hormonales, el uso incontrolado de antibióticos, la menstruación y las duchas vaginales¹². De este modo, estos factores biológicos y conductuales podrían influir en el desarrollo de patologías del tracto vaginal y/o del aparato reproductor femenino en general.

Se ha reportado que factores conductuales directos, por ejemplo, mala higiene o relaciones sexuales de riesgo, pueden provocar trastornos como la vaginosis bacteriana (VB), la cual se caracteriza por una disminución drástica de los lactobacilos presentes en la microbiota vaginal, a causa de un crecimiento significativo de anaerobios obligados o facultativos, tales como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Prevotella, Peptoniphilus, Megasphaera y Mobiluncus, entre otras⁵; rompiéndose el equilibrio entre una microbiota protectora y dejando paso a un ecosistema microbiano patológico.

Ciertos determinantes sociales, como los bajos ingresos de una persona, han sido reportados como un factor de riesgo de VB, incluyendo una vivienda deficiente y condiciones peligrosas del vecindario, así como mala nutrición y conflictos interpersonales; ejerciendo un rol significativo en la modulación de la respuesta inmune y el balance microbiológico de la vagina a través de los niveles de cortisol sérico¹³ (Figura 1).

Impacto de las hormonas sexuales sobre la microbiota vaginal
El efecto de las hormonas sexuales sobre la flora vaginal es incierto. Las fluctuaciones de estrógeno en sangre durante el ciclo menstrual van desde mediciones menores a 50 pg/ml en la fase descamativa, un máximo durante la ovulación de 200-250 pg/ml y declinando aproximadamente a 150 pg/ml alrededor del día ²¹. Bioquímicamente, se ha reportado que altos niveles de estrógeno promueven la acumulación de glicógeno en la mucosa vaginal, lo que favorece el desarrollo de lactobacilos¹⁴.

Además, mayores niveles de circulantes de estrógenos se han relacionado con un pH ácido, mientras que sus niveles bajos favorecen un ambiente alcalino15, repercutiendo en la variedad de las especies de la microbiota¹⁶. Aportando con ello, en ambos casos, un mayor dinamismo de la composición microbiana, y en ciertas etapas de la vida a la estabilidad de una microbiota saludable y mayor protección del tracto vaginal.

Lo anterior permite sugerir que el alza de las hormonas sexuales, en específico, los estrógenos, posterior a la menarquia y durante la edad reproductiva de la mujer, podrían ser responsables de modulaciones cíclicas en la composición de la microbiota vaginal, contribuyendo tanto en la mantención de un ambiente vaginal sano, como eventualmente promover un microambiente susceptible de infecciones oportunistas, e incluso el cáncer.

La evidencia reciente ha sugerido que el microambiente vaginal también participa en la carcinogénesis del tejido cervicouterino, existiendo estudios que reportan asociaciones entre microbiota vaginal no dominada por Lactobacillus y la infección por virus papiloma humano (VPH) y su persistencia. Por otra parte, la vaginosis bacteriana (VB) también ha sido asociada con la adquisición y no eliminación del VPH en la mujer¹⁷, pudiendo contribuir al riesgo de desarrollar un cáncer ginecológico¹⁸.

Al caracterizar la asociación entre la infección por VPH y la microbiota vaginal, a partir de nueve pares de gemelos MZ discordantes con infección por VPH sin neoplasia intra-epitelial (NIE) se reportó claras diferencias en la microbiota vaginal entre sujetos VPH positivos y negativos¹⁹. A pesar del pequeño tamaño de la muestra, los autores demostraron que la aparición de la infección por VPH correlacionó fuertemente con una disminución de Lactobacillus spp., con una abundancia relativa significativamente menor en el grupo infectado por VPH (media 47%) que en el grupo no infectado (media 77%)¹⁹.

Más recientemente, se ha reportado a partir de muestras de tejido cervical diagnosticados con diferentes grados de NIE que la severidad de la enfermedad correlaciona con un aumento en la biodiversidad de los microbios locales, a expensas de la reducción de los lactobacilos. Además, los autores concluyen que la persistencia de la infección por VPH y la progresión de la lesión preneoplásica contribuyen a la pérdida del equilibrio de la flora vaginal y una disbiosis permanente, en particular en casos asociados a VPH de alto riesgo²⁰. Datos similares fueron publicados en la investigación realizada por Santella et al.²¹ (2022), quienes concluyeron que la infección por VPH aumenta la diversidad bacteriana vaginal, conducente a una microbiota vaginal diferencialmente alterada en mujeres con infección por VPH comparado con mujeres sanas.

Por otra parte, a partir de 135 mujeres chinas se estableció que en mujeres con diagnóstico de infección con VPH existe un aumento significativo de Gardnerella, bacteria que ha sido asociada a mayor susceptibilidad del epitelio cervical a la infección por VPH²². Por otra parte, el predominio de Lactobacillus iners y la presencia de Shuttleworthia spp. sería una señal de NIE de bajo grado en mujeres infectadas por VPH, y que la microbiota vaginal de mujeres asintomáticas estaría enriquecida por Lactobacillus crispatus²².

Es importante recalcar el rol de los microorganismos en ciertas mucosas susceptibles de lesiones neoplásicas, y cómo la disbiosis tendría un papel como un factor promotor de cáncer. Se entiende por disbiosis como un desequilibrio de la microbiota vaginal, con una reducción de lactobacilos y una gran abundancia de estreptococos, estafilococos y/o enterobacterias²³. Lo cual ha sido asociado con inflamación local, caracterizada por un aumento de citocinas proinflamatorias y la presencia de células activadas, que a su vez aumentan la susceptibilidad a infecciones de transmisión sexual (ITS) y malos eventos obstétricos²⁴.

En resumen, la literatura existente ha establecido vínculos entre la microbiota vaginal, la persistencia de la infección por VPH y la enfermedad cervical, sugiriendo que los cambios en la composición de la microbiota vaginal, con reducción de la producción de moco y consecuente reducción de la captura viral, podrían estar asociados con la adquisición, reactivación o aclaramiento tardío de la infección cervical por VPH y progresión de las NIE.

Microbiota materna y salud neonatal
La microbiota vaginal, como se ha relatado, es de suma importancia para la salud de la mujer a lo largo de toda la vida, pero es además especialmente crítica durante el embarazo y el parto porque los microbios maternos colonizan al neonato durante el proceso de nacimiento. La disbiosis vaginal, o alteraciones en la composición microbiana vaginal, que ocurre durante el parto puede conducir a una colonización neonatal subóptima y puede estar relacionada con resultados adversos para la salud de los bebés y los niños, incluido el asma y la obesidad²⁵.

Parece que existe consenso en que el microbioma bacteriano intestinal en las primeras etapas de la vida es un determinante vital del desarrollo inmunológico y el crecimiento del recién nacido, y las investigaciones emergentes sugieren que esto también puede ser cierto también para el desarrollo neurológico.

Los principales determinantes no antibióticos en las primeras etapas de la vida de la microbiota intestinal del bebé son el modo de parto y el tipo de alimentación. Los recién nacidos por vía vaginal tienen más bacteriodes en su microbiota intestinal, mientras que la microbiota intestinal de los recién nacidos por cesárea tiene una mayor abundancia relativa de Streptococcus y Clostridia, al menos en los primeros meses de vida, por ello se ha propuesto la aplicación tópica de fluido vaginal materno (también denominada transferencia de microbiota vaginal [VMT]) a bebés nacidos por cesárea como una posible estrategia para prevenir las diferencias asociadas con el modo de parto en el microbioma intestinal del recién nacido, basándose en la presunción de que la exposición al fluido vaginal materno durante el parto determina los patrones de colonización intestinal del recién nacido²⁶.

Se está investigando, a pesar de la dificultad que ello entraña porque se necesitaría un muestreo invasivo, cómo varían las comunidades microbianas en la mujer durante la gestación para identificar a las que tienen riesgo de parto pretérmino y desarrollar estrategias para la prevención. De hecho, Aagaard et al.²⁷ descubrieron la existencia de una variación apreciable en el microbioma placentario entre todas las mujeres que tuvieron un parto prematuro espontáneo a < 37 semanas.

Microbiota paterna y salud neonatal
Recientemente se han publicado dos trabajos experimentales con ratones que han establecido un vínculo directo entre la disbiosis inducida por el microbioma intestinal paterno y los rasgos heredados por la descendencia. En este estudio afirman los investigadores que la microbiota intestinal actúa como una interfaz clave entre el entorno preconcepcional paterno y la salud intergeneracional en ratones. Las perturbaciones de la microbiota intestinal de los futuros padres aumentaron la probabilidad de que su descendencia presentara bajo peso al nacer, restricción grave del crecimiento y mortalidad prematura. Los padres disbióticos desencadenaron un riesgo elevado de insuficiencia placentaria en el útero, lo que revela un origen placentario de los efectos intergeneracionales en los mamíferos. El estudio define un “eje intestino-línea germinal” regulador en los machos, que es sensible a las exposiciones ambientales y programa la aptitud de la descendencia al afectar la función placentaria. Los hallazgos de este estudio, de validarse en humanos, podrían indicar una contribución preconcepcional potencialmente modificable del microbioma del padre a la salud del embarazo, lo que sería un concepto pionero en la biología del embarazo humano^28,29.

Discusión

Es de suma importancia que las matronas que desempeñan un papel crucial en la atención y educación de las mujeres en relación con su salud sexual y reproductiva tengan amplios conocimientos sobre la materia. Es fundamental que estos profesionales sanitarios especializados en la atención sexual y reproductiva de la mujer comprendan la importancia de la microbiota vaginal y su relación con la salud general de las mujeres.

Educación y prevención
La educación sobre la microbiota vaginal y su papel en la salud reproductiva debe ser una parte integral de la formación de las matronas. La promoción y educación en prácticas de higiene adecuadas y la prevención de infecciones de transmisión sexual son aspectos que deben ser abordados en la atención prenatal y ginecológica. La educación sobre la microbiota vaginal puede empoderar a las mujeres para que tomen decisiones informadas sobre su salud sexual y reproductiva.

Atención integral
Las matronas deben estar capacitadas para identificar signos de disbiosis y otras condiciones relacionadas con la salud vaginal. Esto incluye la capacidad de realizar evaluaciones de salud vaginal y proporcionar orientación sobre el manejo de condiciones como la vaginosis bacteriana y la infección por VPH.

Promoción de la salud
La promoción de un estilo de vida saludable, que incluya una dieta equilibrada, ejercicio regular y la reducción del estrés, puede contribuir a mantener una microbiota vaginal saludable. Las matronas pueden desempeñar un papel importante en la promoción de estos hábitos entre sus pacientes/usuarias.

Conclusiones

• La microbiota vaginal es un componente esencial de la salud reproductiva de las mujeres, y su composición puede verse afectada por factores hormonales y ambientales.
• La comprensión del microbiota vaginal y su relación con la salud reproductiva es esencial para el desarrollo de intervenciones efectivas en salud pública.
• Las matronas tienen un papel crucial en la educación y atención de las mujeres en relación con su salud vaginal. Al proporcionar información sobre la microbiota vaginal, las matronas y matrones pueden ayudar a las mujeres a mantener un ambiente vaginal saludable y prevenir infecciones.
• Así mismo, las matronas deben conocer qué prácticas intraparto rutinarias pueden modificar negativamente la composición y la función del entorno microbiano vaginal y esforzarse por prevenir la disbiosis durante el embarazo y el parto.
• La investigación futura debe centrarse en la identificación de biomarcadores microbianos que puedan predecir la susceptibilidad a infecciones y contribuir a mejorar la salud reproductiva en mujeres jóvenes.

Aspectos ético legales

Los autores declaran haber respetado las normas éticas salvaguardando lo establecido en el ejercicio profesional.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Financiación

Ninguna.