Introducción

A lo largo de la historia las mujeres durante el parto se han movido por la intuición, han optado por una gran variedad de posturas, las cuales iban alternando con otras en el transcurso del mismo, según los dictados de su instinto (lo más confortable suele ser lo más fisiológico).
La posición materna es un factor muy importante durante todo el proceso del parto. Este factor está determinado, además de por hechos fisiológicos, por patrones culturales de comportamiento y por costumbres. Las posiciones adoptadas por las mujeres durante el trabajo de parto han estado histórica y universalmente dominadas por la movilidad y la verticalidad, en asociación con ayudas materiales y humanas (1).
Sin embargo, la mujer ha ido perdiendo la confianza en su cuerpo, puesto que se ha pasado del parto en casa al parto en hospital y es aquí donde ha empezado a estar encamada y, en consecuencia, comienza la pérdida de concepto fisiológico del parto.
La investigación obstétrica ha demostrado el beneficio de la movilidad y de los cambios de posición materna para facilitar la progresión del parto (2). La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su Guía práctica para los cuidados del parto normal, considera la posición rutinaria de litotomía durante el parto como práctica claramente perjudicial e ineficaz (3). Según el documento de consenso “Iniciativa al parto normal” de la FAME, sería conveniente abandonar el uso de la mesa obstétrica tradicional y utilizar una cama normal o las nuevas camas obstétricas articuladas que permiten diferentes posiciones (4).
En un parto de evolución normal, la mayoría de las gestantes experimentan dolor durante la progresión del trabajo de parto. No hay evidencia de que el dolor de parto sea beneficioso para la madre o el feto, por el contrario, el dolor, el miedo y la ansiedad desencadenan una serie de respuestas que pueden producir efectos nocivos sobre la madre y el feto, por lo que el alivio del dolor está plenamente justificado (5).    
El uso de la analgesia epidural se ha incrementado de forma importante. En el centro de trabajo del ámbito de aplicación de este estudio se calculó el porcentaje de analgesia epidural utilizada para el parto vaginal de enero a diciembre de 2011, siendo un 88% de un total de 6.620 partos. Así mismo en este centro hospitalario, durante los meses de enero a diciembre del 2012 la tasa de partos disminuyó a 6.336, no así el porcentaje de analgesia epidural que se incrementó un 2%, resultando un 90% (6).
La analgesia epidural es el método más eficaz para un alivio adecuado del dolor en las mujeres durante el trabajo de parto (7), como contrapartida, condiciona la movilidad de la parturienta, restringiéndola e incluso anulándola, según el nivel de bloqueo sensitivo alcanzado con la analgesia y la elección espontánea de postura; además no está exenta de consecuencias obstétricas adversas, entre las que se incluyen un mayor riesgo de parto instrumentado, un aumento de la incidencia de posiciones fetales anómalas, un aumento del uso de oxitocina, así como una mayor duración del primer y segundo periodo del trabajo de parto (8,9).
La búsqueda de la gestión más segura y eficaz durante el trabajo de parto es un tema de gran interés y controversia para los profesionales de los hospitales, donde el uso de la epidural es muy frecuente (10,11). Es objetivo de las matronas la reflexión sobre el confort de las mujeres, sobre el respeto y la ayuda a la mecánica obstétrica.
Debido a que las articulaciones son más móviles durante la gestación, los movimientos entre los huesos de la pelvis toman más importancia porque nos varían las dimensiones del interior de la misma. El efecto relajante de la hormona relaxina, permite a la pelvis abrirse más en las articulaciones púbicas y sacroilíacas. Simplemente con el cambio de posición pueden variar muchos factores tanto a nivel de la pelvis, como a nivel fetal o de la propia gestante (12,13).
La búsqueda de diferentes posiciones, que permitan la abertura de la pelvis según la progresión, la rotación y la acomodación de la cabeza fetal para un mejor resultado obstétrico, es objeto de esta reflexión.
Tras la adquisición en el centro de camas obstétricas articuladas, que permiten no solamente una mejor movilización, sino la posibilidad de convertirse en cama de parto, y constatando los beneficios de los cambios de posiciones maternas en la progresión del parto en relación a los resultados obstétricos, se planteó la posibilidad de hacer factible este estudio.

Objetivo

Identificar la influencia en los resultados obstétricos de las posiciones: sentada con las caderas semiflexionadas y el tronco hacia delante, sentada con las caderas hiperflexionadas, decúbito lateral izquierdo modificado y decúbito lateral derecho modificado, que puede adoptar la gestante con analgesia epidural durante el trabajo de parto utilizando la cama obstétrica.

Metodología

Tipo de estudio

Se trata de un estudio observacional, transversal, realizado entre los meses de junio de 2011 a septiembre de 2012, ambos meses incluidos.

Ámbito de estudio

Servicio de Ginecología y Obstetricia-Área de Partos del Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo (Vizcaya). El área de partos consta de 15 habitaciones individuales, de las cuales seis tienen cama articulada que permite que se utilice como sala de dilatación y paritorio, a las que se les puede acoplar la barra de trabajo que se emplea en este análisis. En el momento del estudio hay un total de dos barras de trabajo.

Población a estudio

La población a estudio la componen las gestantes de bajo riesgo en el trabajo de parto activo, con analgesia epidural atendidas en la sala de partos y ubicadas en una de las habitaciones-paritorio con barra de trabajo.

• Criterios de inclusión:
  Gestante con embarazo superior a 37 semanas, feto único, vivo, en presentación cefálica, con inicio de parto espontáneo y que cumpla las condiciones definidas como población de estudio.
• Criterios de exclusión:
  • Negativa de la gestante a participar en el estudio.
  • Gestante de medio, alto o muy alto riesgo que requieren control en nivel terciario según la Clasificación del Ministerio de Salud y Seguridad Social (se entiende por riesgo todos aquellos factores externos o intrínsecos, que pueden propiciar alguna complicación durante la evolución del embarazo, el desarrollo del parto, del puerperio o que puedan alterar de alguna manera la supervivencia del feto).
  • Gestante con minusvalía física o psíquica.

Variables a estudio

Edad de la gestante, edad gestacional, paridad, raza, educación maternal, número de partos anteriores, posición del expulsivo, duración de la fase activa del parto, duración del expulsivo, estado de las membranas ovulares o bolsa de las aguas, dilatación cervical, estado del periné, tipo de parto en parto anterior y actual, nivel de dolor, test de Apgar, ingreso del recién nacido al Servicio de Neonatología, oxitocina.
Posición fetal: se estudia la presentación cefálica de vértice (occipucio) en las posiciones: derecha, izquierda y sus tres variaciones: anterior, posterior y transversa (OIIA: occipitoilíaca izquierda anterior; OIIP: occipitoilíaca izquierda posterior; OIIT: occipitoilíaca izquierda transversa; OIDA: occipitoilíaca derecha anterior; OIDP: occipitoilíaca derecha posterior; OIDT: occipitoilíaca derecha transversa; OP: occipito púbica; OS: occipito sacra).
Posturas maternas: posturas que se observan en la mujer gestante con analgesia epidural en la cama obstétrica durante el trabajo de parto y el periodo expulsivo.
Las diversas posiciones adoptadas por las mujeres durante el trabajo de parto se pueden clasificar en posiciones verticales y horizontales (14,15).
La literatura científica indica varias ventajas fisiológicas asociadas a las posiciones verticales (bipedestación, sedestación). Mejoran la alineación entre el eje longitudinal del útero y el eje longitudinal del canal del parto contribuyendo al encajamiento del feto en el estrecho superior y a su descenso a través del canal de la pelvis. Respecto a la gestante, favorecen la gravedad, potenciando el efecto de las contracciones, siendo estas más intensas, rítmicas y efectivas. Además existe menor riesgo de hipotensión materna al no haber una compresión aorto-cava (efecto Poseiro), con lo que mejora la oxigenación materno-fetal. Así mismo, el feto, por el efecto de la gravedad, se ve facilitado por el reflejo de Ferguson (la presión de la cabeza fetal sobre la parte baja del útero, desencadena un reflejo a nivel hipotálamo-hipófisis, estimulando la producción de oxitocina), aunque se vea ralentizado por el uso de la analgesia epidural (12,16,17).
Las posiciones horizontales que se utilizan en este estudio (los decúbitos laterales modificados) proporcionan a la mujer una gran libertad de movimiento en cuanto a los movimientos de anteversión/retroversión de la pelvis, nutación/contranutación sacra y la posibilidad de realizar múltiples asimetrías que modifican el interior de la pelvis (los estrechos de la pelvis), simplemente variando el grado de flexión/extensión de la cadera y el de flexión/extensión o rotación de la pierna contraria al lado del apoyo.
En estas posturas el periné se relaja y los huesos sacro e ilía­co podrán desplazarse a fin de aumentar el tamaño de los estrechos: podrán hacer contranutación, aumentando así el estrecho superior (importante en la fase de encajamiento fetal) o nutación, aumentando así el estrecho medio y el inferior (importante en la fase de descenso y de desprendimiento fetal). Esto se consigue moviendo la pierna que queda en plano superior en todos los planos, con lo cual se facilita el paso del bebé por los distintos estrechos de la pelvis. A nivel fetal se mejora la oxigenación al existir una descompresión aorta-cava, con la consecuente mejora de la oxigenación madre-bebé, y además facilita la rotación del feto en posición desfavorable como es la occipito posterior a anterior. Respecto a la gestante, el trabajo del útero se ve facilitado contrayéndose con mayor intensidad y menor frecuencia. Es una posición útil para disminuir el ritmo de un parto que evoluciona demasiado rápido. Las posiciones en decúbito lateral tienen otro efecto positivo, ya que se asociada a tasas más altas de perinés intactos (14,15).
Posturas como las del estudio resultan idóneas para toda la fase de dilatación y la última fase del expulsivo, dado que no solamente permiten cambiar la orientación de los estrechos de la pelvis, con pequeños movimientos de basculación o traslación, sino que además permite modificar los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis, con movimientos amplios procedentes de la asimetría de las piernas (flexión , extensión y rotación). Son posiciones en las que la presentación fetal pueda realizar por si sola, desde el interior de la pelvis, nutaciones y contranutaciones del sacro dependiendo del periodo de parto en que se encuentre la gestante.

• Posición sentada con las caderas semiflexionadas y el tronco hacia delante (SCSD: posición sentada con las caderas semiflexionadas y el tronco hacia delante): colocaremos a la gestante sentada en la cama obstétrica y apoyada hacia delante sobre la barra de trabajo. Piernas flexionadas (Figura 1).
• Posición sentada con las caderas hiperflexionadas (SPHS: posición sentada con las caderas hiperflexionadas): colocaremos a la gestante sentada en la cama obstétrica apoyando la espalda en el respaldo de la cama y las piernas con libertad para deslizarse sobre la barra de trabajo (Figura 2).
• Posición decúbito lateral derecho/izquierdo modificado (DLDM/DLIM: posición decúbito lateral derecho/izquierdo modificado): se procede a colocar a la gestante apoyada sobre el lado
  

  

  derecho/izquierdo, con la rodilla y el muslo izquierdo flexionados y levantados, pierna en ligera abducción, apoyada sobre la pernera. La pierna de abajo en flexión (> 10º y < 90º) (Figura 3).

Recogida de datos

Previo al estudio se desarrollaron talleres teórico-prácticos a las matronas sobre movilidad pélvica, donde se les enseñó el manejo de la plantilla de recogida de datos sociodemográficos, y de resultados obstétricos y neonatales que se elaboró para el estudio. Para cada mujer incluida en el estudio se abrió una plantilla de recogida de datos en una hoja diseñada para tal fin, en la que están descritas todas las variables. Estas se agrupan en dos grandes grupos: variables definitorias de las características de la población y variables definitorias de los objetivos del estudio. La valoración de la posición materna y fetal se realizó cada 2 h coincidiendo con el tacto vaginal, y tras el parto. Para la observación de resultados perinatales se anotó el valor del test de Apgar, si hubo sospecha de pérdida de bienestar fetal durante el trabajo de parto y si fue necesario su ingreso en la Unidad de Neonatología.
Para la valoración de la satisfacción materna se utilizaron: la escala modificada COMFORT, usando únicamente la parte referida al área de partos, con puntuación tipo Likert de 1 (muy insatisfecho) a 5 (muy satisfecho); y la escala analógica visual (EVA), para medir el nivel de dolor, que toma valores desde 0 (no dolor) a 10 (máximo dolor imaginable).   

Análisis de datos

La descripción de variables cuantitativas se ha realizado mediante la media y desviación estándar y las variables categóricas se describen mediante tablas de frecuencia y porcentajes.
Para estudiar las diferencias en cuanto a la duración del parto y la multiparidad se ha utilizado la prueba estadística U de Man-Whitney puesto que el tamaño muestral es pequeño. Para ver las diferencias entre la multiparidad y el tipo de parto y el estado del periné se ha utilizado la prueba de Ji-cuadrado o su correspondiente corrección de Fisher.
Para valorar la encuesta de satisfacción se ha descrito el porcentaje de resultados satisfactorios y muy satisfactorios.
Se ha utilizado el programa estadístico SPSS vs 21.0 y una significación estadística de 0,05.

Resultados

Se estudiaron un total de 49 gestantes (30 nulíparas y 19 multíparas), con embarazo a término (> 37 semanas) con analgesia epidural y en trabajo de parto activo.

• La edad media materna fue de 32,9± 4,36 años, siendo un 89,8% autóctonas; un 4,1% de raza latinoamericana; un 4,1% de raza europea y un 2% magrebí.
• El inicio de parto fue espontáneo en el 100% de los casos sin necesidad de utilizar ningún método de inducción (prostaglandinas vaginales, oxitocina intravenosa o colocación de balón de Cook a través del orificio cervical interno…).
• El 59,1% de las gestantes no necesitó oxitocina exógena para favorecer la progresión del parto y solamente se practicó amniotomía a un 28,57%.
  El análisis de las posiciones maternas, fetales en relación con el tipo de parto mostraron que: tanto las gestantes, nulíparas como multíparas que parieron en distintas posiciones tuvieron la misma tasa de partos eutócicos (86,7% vs 89,5% respectivamente p= 0,571) con un índice de perinés intactos de un (41,4% vs 36,8%) no siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Se disminuyó un 90% la tasa de partos instrumentados en las multíparas (Gráfico 1).
• La duración de la fase activa desde la aplicación de la epidural fue de media 4,14± 1,35 h en nulíparas y 3,15± 1,07 h en multíparas, siendo esas diferencias estadísticamente significativas (p= 0,001) y la duración del expulsivo fue de 1,27 ± 0,69 h y 1,20 ± 0,6 h respectivamente. Se favoreció la rotación de la cabeza fetal (Gráfico 2).

La gestante fue alternando la posición a lo largo del tiempo y el avance de la dilatación (Gráfico 3).

En relación al dolor, se obtuvo una media en la escala EVA de 0,98.
En cuanto a los cuidados recibidos por la gestante durante el periodo de parto, estas mostraron un alto grado de satisfacción (Tabla1).

En cuanto a los resultados neonatales, el Apgar al minuto fue de 8,57 ±1 y el Apgar a los 5 minutos de 9,8 ± 0,46. Ningún recién nacido precisó ser ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatología.

Discusión

Actualmente en la sociedad las intervenciones como la monitorización fetal continua, las inducciones, la amniotomía, las estimulaciones con oxitócicos, y el uso cada vez mayor de la analgesia epidural, han hecho de la libertad de movimientos y los cambios de posición materna durante el trabajo de parto un reto a superar.
En los partos en los que la gestante elige la analgesia epidural (la mayoría, como se deduce de los datos aportados en este estudio) debería ser informada de la posibilidad de adoptar distintas posiciones para favorecer el mecanismo del parto, ya que aunque de forma autónoma no sea capaz de efectuar estos cambios debido al alto grado de bloqueo motor, la comprensión y asunción de estas maniobras como intervenciones positivas, incrementarán la disposición materna para la realización de los cambios posturales que la matrona considere convenientes. Simplemente con el cambio de posición, según la bibliografía describe, pueden variar muchos factores tanto en el ámbito pélvico (aumento de los diámetros), como en el fetal (mejora de la oxigenación fetal), o de la propia gestante (menos pérdida de sangre, disminución del dolor, mayor sensación de control, menor daño perineal, etc.).
Con la utilización de las camas obstétricas articuladas, el confort de la mujer se ve favorecido y la matrona dispone de otra herramienta útil para intentar mejorar los resultados obstétricos.

Conclusión

Gracias a la adquisición por parte de nuestros hospitales de camas obstétricas-articuladas se ha conseguido una ampliación, modificación y perfeccionamiento de las posiciones que pueden ser adquiridas por las gestantes, consiguiendo modificar los distintos diámetros de la pelvis, y aumentar el número de partos eutócicos.
Hospitales terciarios, como el de este estudio, presentan índices de analgesia epidural que rondan el 90%, con el consiguiente encamamiento de la gestante. La matrona, por experiencia y capacitación, y en función al desarrollo del parto y a las necesidades de la gestante, debe conducir las diversas posiciones a adoptar por esta durante el periodo dilatante y expulsivo, siempre desde el respeto a la libertad de la mujer en la toma de decisiones.
Difundir información que contemple las distintas posiciones puede estimular a las gestantes a moverse y adoptar distintos movimientos, en caso de que puedan hacerlo de forma autónoma, o a comprender los cambios posturales que se les hagan, si por el contrario el bloqueo motor les impide adoptarlas sin ayuda.

Agradecimientos

A todos los profesionales del Hospital Universitario Cruces que han participado en el estudio.