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Revista Matronas

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DICIEMBRE 2014 N° 3 Volumen 2

Anticoncepción mediante el uso del implante subcutáneo. Cuatro años de experiencia y su repercusión en la mejora de la calidad de vida en mujeres en situación de exclusión social

Sección: Originales

Autores

1M. José  Espinaco Garrido, 1José Román Oliver, 2Juan Muñoz Jigato, 3Cristina Domínguez Espinaco

1Matrona de Atención Primaria. Distrito Sevilla.
2Estudiante de Enfermería.
3Enfermera.

Contacto:

Email: pepaespinaco@hotmail.com

Resumen

Objetivos: el problema del chabolismo en Sevilla tiene una significación especial, seguramente porque esta ciudad tiene el asentamiento más antiguo de Europa, El Vacie y es uno de los más extensos. Viven en él aproximadamente unas 800 personas en condiciones de marginación social. En el caso de las mujeres se añade el denominador común de una edad precoz de procreación y numerosos embarazos no deseados con periodos intergenésicos muy cortos. El objetivo principal es analizar la experiencia de cuatro años de colocación de implantes subcutáneos anticonceptivos en el grupo poblacional mencionado. Como objetivos secundarios destacan: conocer el perfil socioobstétrico de las mujeres, el motivo de inserción y retirada del dispositivo anticonceptivo, y la aceptabilidad y tolerabilidad del implante.
Material y método: estudio observacional y retrospectivo con una muestra de 269 implantes anticonceptivos colocados a mujeres de entre 15 y 44 años, en el periodo 2010-2013. La recogida de datos relacionados se efectuó en las revisiones, quedando anotados en el registro de inserción/retirada dispuesto al efecto.Resultados: la media de edad de las participantes fue de 27,03 años. Se cuantificó una media de abortos de 0,68% y 0,51% de uso de anticoncepción de urgencias. En relación al motivo para la elección de este tipo de anticonceptivo, el 34,20% lo eligió por dificultad en el cumplimiento de otros métodos, el 13,40% por intolerancia y el 52,40% por bajos recursos económicos. Respecto a la retirada del dispositivo un 3,65% solicitó su retirada antes de los tres años, de estas, un 62% alegó intolerancia al patrón de sangrado y un 34,20% deseo de un nuevo embarazo. La continuidad en el empleo del método fue del 96,35%, la tolerabilidad del 97,50%; el 100% de las mujeres del estudio lo calificó como un método efectivo y el 84,32% lo puntuó como sobresaliente.
Conclusiones: se ha alcanzado un resultado excelente y similar al de otros estudios. Al 90% de las mujeres se les ha insertado un nuevo implante en el momento de retirarle el caducado.

Palabras clave:

Implante subcutáneo hormonal ; población de exclusión social ; aceptabilidad y tolerabilidad del implante

Title:

Subcutaneous implant-based contraception. A four-year experience and impact on quality of life improvement in socially excluded women

Abstract:

Purpose: The problem of shanty slums in Seville has a special significance, probably due to the fact that Seville has the oldest and one of the largest slums in Europe, the so-called “Vacie”. Some 800 socially excluded people are currently living there. Women have there the added problem of a common early-age reproduction and a high number of unintended pregnancies. Our main objective was to review a four-year experience with contraceptive subcutaneous implantation in this population. Secondary aims were to understand socio-obstetric profile of women, reasons for using or withdrawing such contraceptive devices, and implant acceptability and tolerability.
Material and methods: A retrospective observational study in a sample of 269 contraceptive implants in women aged 15 to 44 years, over the period 2010 – 2013 was carried out. Relevant data were obtained during review exams and were recorded in a specifically developed registry of implantation/withdrawal.
Results: Mean age of participants was 27.03 years. Mean abortion rate was 0.68% and mean use of urgent contraception was 0.51%. Reported reasons for using such a contraceptive method were as follows: 34.20% due to difficulties for using alternative methods; 13.40% because of intolerance; and 52.40% due to low economic resources. Reasons for withdrawal were as follows: device withdrawal was decided by 3.65% of users before completing three years of use. Intolerance to bleeding patterns was the alleged reason in 62% of them and intended pregnancy was the reason in 34.20 %. Contraceptive method use continuity was 96.35%, with 97.50% tolerability. All women in the study reported this was an effective method and 84.32% considered it to be excellent.
Conclusions: An excellent result, similar to the one in other studies, was achieved. A repeated implantation was performed in 90% of users after first implant withdrawal due to expiration.

Keywords:

Subcutaneous hormonal implant; socially excluded population; implant acceptability and tolerability

Trabajo premiado como “Mejor Comunicación Oral” en el XVI Congreso Nacional de Matronas de
la Asociación Española de Matronas (Valencia, 2014).
El Comité Científico por unanimidad distinguió este trabajo por la pertinencia y resultados de la acción sociosanitaria y el enfoque humano que pone de relieve el decidido apoyo de los autores por la igualdad de oportunidades.

Introducción

El problema del chabolismo en Sevilla tiene una significación especial, seguramente porque esta ciudad tiene el asentamiento más antiguo de Europa (desde los años 30 del siglo XX), el Vacie y uno de los más extensos (Imagen 1 y 2). Viven en él aproximadamente unas 800 personas en condiciones de marginación social y, por lo tanto, poco dignas. Carecen de muchos servicios fundamentales y en definitiva al acceso a los recursos (incluido el sanitario) en igualdad de oportunidades (1).

Predomina una tipología familiar de tipo patriarcal, extensa y, en su mayor parte, menores de edad. De etnia gitana, tanto de origen español como portugués. El 92% se encuentra en situación de pobreza severa y el 70% de la población activa son parados de larga duración (1).

La mujer padece una particular exclusión debida, entre otras circunstancias, a la aceptación de los malos tratos como parte de la relación normal de la pareja, e integrados y aceptados por la comunidad. La prole pertenece al clan paterno y no a la familia nuclear, situación que genera la necesidad de casamientos precoces y embarazos inmediatos para asegurar la descendencia y, de este modo, pertenecer a ese grupo familiar, lo que además otorga a la mujer el correspondiente permiso a poder alejarse del asentamiento, del hogar (salir fuera de la casa).
 
La necesidad de quedarse embarazada precozmente para obtener el permiso de poder salir de forma autónoma fuera de casa y el mal acceso y utilización de los recursos sanitarios provocan en estas mujeres, además de una mala salud, que a una edad temprana tengan numerosos hijos y terminen por agravar y deteriorar su situación personal y familiar.

Las personas tienen derecho a tomar decisiones reproductivas libres y responsables, la posibilidad de decidir tener o no hijos y el espacio entre cada nacimiento, así como el derecho al acceso pleno a los métodos de regulación de la fecundidad. La anticoncepción forma parte de la salud integral de las personas, a las que aporta un importante beneficio en su calidad de vida (2).

Este derecho, que pueden ejercer las personas sobre decisiones reproductivas, incluye el pleno acceso a los métodos de regulación de la fecundidad y recibir información y prestación de métodos anticonceptivos que permitan la plena libertad de decisión para cuando se quiera procrear y el espaciamiento en el nacimiento de la descendencia, así como el ejercicio de una sexualidad separada de la reproducción (2).

Para la elección de un método determinado por parte de una población de mujeres en edad fértil se debe considerar la conducta social y otros criterios no clínicos, especialmente las preferencias de las/los usuarias/os. Sin embargo, las elecciones de las mujeres generalmente están impuestas o limitadas por factores sociales, económicos y culturales, sean directos o indirectos. La toma de decisiones sobre los métodos anticonceptivos generalmente requiere hacer un balance entre los diferentes métodos, considerando las ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos específicos, que varían según las circunstancias, las percepciones y las interpretaciones individuales (3).

En los últimos años, la tendencia más importante en la investigación de anticonceptivos ha sido el desarrollo de una variedad de métodos diseñados para satisfacer las necesidades de las usuarias individuales. Con el desarrollo de polímeros sintéticos se ha hecho posible el desarrollo de sistemas de suministro con una larga duración de acción, que liberan continuamente pequeñas cantidades de hormonas (4).

El implante subcutáneo de etonorgestrel (Implanon®) es uno de los métodos anticonceptivos más seguros y eficaces (índice de Pearl de 0,05), supone una nueva vía de administración de progestágenos solos. Generalmente se insertan bajo la piel de la cara interna del brazo no dominante, y su efecto lo ejercen liberando progestágeno (etonogestrel) de forma continua y controlada durante tres años: esto asegura el cumplimiento y colabora a su alta eficacia anticonceptiva (5). Es un método eficaz, seguro y aceptable de anticoncepción entre sus usuarias.

Los trastornos menstruales fueron los principales efectos secundarios que la mayoría de las mujeres encontraron tolerables con un asesoramiento adecuado (6).

Los implantes anticonceptivos subdérmicos en humanos han sido estudiados y empleados desde hace más de veinte años (Imagen 3 y 4). Estos implantes proporcionan una acción prolongada y la anticoncepción reversible altamente eficaz. El implante subdérmico de más reciente introducción, Implanon® (NV Organon, Oss, Países Bajos), también conocido como el etonogestrel (ENG) implante, es un implante anticonceptivo de una sola varilla que ofrece tres años de anticoncepción. El ENG implante se ha utilizado eficazmente en más de 30 países, entre ellos Australia, Indonesia y los Países Bajos, y fue aprobado por la Food and Drug Administration de Estados Unidos (FDA) en 2006 (7).

El implante ENG es una excelente opción para las mujeres con contraindicaciones a los estrógenos, que presentan abortos de repetición, difícil cumplimiento de otros métodos, discapacidad psíquica, violencia de género, embarazos no deseados llevados a término, malas cumplidoras de pautas sociosanitarias, que tienen escasos recursos económicos, uso frecuente de anticoncepción de emergencia y, además, para cualquier mujer que desee una anticoncepción reversible de acción prolongada.

Las tasas de embarazo no deseado y el aborto no han cambiado significativamente en las últimas décadas y siguen siendo un reto para la salud pública. Las razones de la alta tasa de embarazos no deseados y el aborto son multifactoriales, pero está claro que la falta de anticonceptivos, incluyendo el uso inconsistente o incorrecto, es un factor importante. Si bien casi todas las mujeres han usado un método anticonceptivo, no todos los métodos actúan a la misma velocidad o tienen la misma eficacia inherente. Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), incluidos los métodos reversibles más eficaces, como el dispositivo intrauterino (DIU) y el implante subdérmico, tienen el potencial de impactar de manera significativa tanto en la tasa de embarazos no deseados como en las de aborto (8).

Desde finales de 2009, en el centro de salud de Sevilla Pino Montano B (del que depende el barrio de El Vacie), las mujeres continúan en una encrucijada personal propia de otras épocas pasadas: es frecuente, por ejemplo, la asistencia a mujeres de 15 años, madre de dos hijos y/o de 28 años, madre de ocho hijos con pésima situación sociosanitaria propia de su exclusión social. Estos hechos han servido como detonante de la necesidad de actuar con el objetivo de cambiar dicha situación.

Dentro de la situación sanitaria de este colectivo se destaca la alta incidencia y prevalencia de numerosas enfermedades (diabetes, obesidad, hipertensión, etc.) en comparación con las del resto de la población de la ciudad. En relación con la planificación familiar en concreto, no poseen una adecuada información sobre los métodos anticonceptivos, y en caso de usarlos, lo hacen de forma inadecuada (olvidos frecuentes de anticonceptivos orales y/o tomas discrecionales, etc.) y en otros casos no los utilizan por barreras culturales, como por ejemplo el DIU (debido a su localización) y el preservativo (por la negativa de su pareja a usarlo).

Se decide acudir a la Dirección Sanitaria del Distrito Sanitario de Atención Primaria de Sevilla para hacer la propuesta de mejora de la situación sanitaria de estas mujeres a través de la oferta de un método anticonceptivo que encaje en su situación personal y cultural. De esta forma se propone como mejor método el implante subcutáneo, dadas sus características de larga duración (tres años) y sin que su uso suponga un impedimento cultural para estas mujeres, a fin de retrasar la edad del primer hijo, ampliar los periodos intergenésicos, reducir las cifras de abortos, etc.

Un problema sobreañadido a esta intervención fue la desconfianza hacia el personal externo a su cultura (incluidos los sanitarios), lo que supuso un sobreesfuerzo al hacerse necesaria la realización de encuentros con los responsables sociales municipales del barrio y posteriormente con las mujeres, con el objetivo de ganarse su confianza para el ulterior desarrollo del trabajo, que incluiría educación para la salud y propuesta de implantación del método anticonceptivo.

La propuesta dirigida a la dirección sanitaria del distrito fue aceptada. Desde el año 2009 se puso a disposición del colectivo de las mujeres de esta barriada en situación o riesgo de exclusión social, de forma gratuita, implantes subcutáneos anticonceptivos, momento a partir del cual se inició la colocación de los dispositivos.

La puesta en marcha de este proyecto ha reportado no solamente un beneficio contraceptivo, sino que ha generado y mantenido continuidad en la confianza para con los sanitarios y el desarrollo de una serie de sesiones informativas y formativas sobre temas sociosanitarios que han permitido elevar el nivel de conocimiento y respuesta sanitaria. En definitiva, ha contribuido determinantemente a la mejora de la salud de las mujeres y sus familias.

Objetivos

El objetivo principal es analizar la experiencia de cuatro años en la colocación de implantes subcutáneos anticonceptivos en el área de salud descrita.

Los objetivos secundarios son:

  • Trazar el perfil socioobstétrico de estas mujeres.
  • Conocer los motivos de inserción y retirada del dispositivo.
  • Cuantificar la aceptabilidad y tolerabilidad del implante anticonceptivo.

Material y método

Se trata de un estudio de seguimiento observacional y descriptivo realizado durante el periodo de enero de 2010 hasta diciembre de 2013.

Planificación de la actuación

La fase siguiente a la determinación de los objetivos fue la de establecimiento de los criterios de elegibilidad para su inclusión o exclusión en el programa de anticoncepción propuesto de la población accesible:

  • Criterios de inclusión: mujeres en edad fértil de entre 15 y 44 años de la población del barrio del Vacie, con comprensión del idioma castellano, sin patología física o psíquica alguna y que hayan sido portadoras de, al menos, un implante subcutáneo anticonceptivo.
  • Criterios de exclusión: mujeres con enfermedad tromboembólica activa, antecedentes de tromboflebitis, enfermedad hepática aguda, sangrado ginecológico no filiado, tumores hepáticos benignos y malignos y cáncer de mama u hormonodependiente.

Perfil sociodemográfico y nivel sociocultural de la muestra

A partir de la población accesible se seleccionó el grupo de mujeres (muestra) que iban a participar en el programa. Fueron mujeres del barrio de El Vacie de entre 15 y 44 años, con descendencia, que expresaron su deseo de usar el implante subcutáneo anticonceptivo y cumplían los criterios de inclusión. Fueron captadas en primera instancia en la propia guardería del barrio, posteriormente en consulta de la matrona y en la de planificación familiar del centro de salud.

Recursos materiales

En el proyecto inicial se solicitó al Distrito Sanitario Sevilla la disponibilidad de implantes subcutáneos anticonceptivos de forma gratuita para su utilización en mujeres en situación o riesgo de exclusión social.

Desde enero de 2009, de forma efectiva, la administración pone a disposición de forma gratuita, los implantes anticonceptivos para este grupo de mujeres.

Recursos humanos

Matrona del Centro de Salud Pino Montano B que coordina y dirige la actividad sociosanitaria con el respaldo y aprobación del centro de salud de referencia y la colaboración con agentes sociales, como el equipo de chabolismo municipal perteneciente al Plan Integral Municipal de El Vacie y ONG presentes en barrio.

Ejecución del procedimiento

Desde el momento en que la Administración Sanitaria aprobó la financiación de los implantes para cubrir gratuitamente las necesidades derivadas de la ejecución del proyecto (enero de 2009) se iniciaron las actuaciones de participación en promoción de salud. El primer contacto se estableció con el equipo de chabolismo municipal perteneciente al Plan Integral Municipal de El Vacie, compuesto por un equipo multidisciplinar, con cuyos integrantes se acuerda comenzar la puesta en marcha del plan con sesiones informativas sobre salud y explicaciones sobre los implantes subcutáneos anticonceptivos. Seguidamente se les anuncia a las mujeres candidatas a ser incluidas en el plan la posibilidad de la oferta gratuita del método anticonceptivo en un futuro próximo.
Posteriormente, estas sesiones informativas se realizaron en la guardería existente en el barrio como punto de encuentro social de estas mujeres y se empezaron a impartir charlas de promoción de salud a las mujeres y al equipo de profesionales de la guardería.

Estas charlas que se iniciaron con explicaciones sobre planificación familiar fundamentalmente, más tarde fueron ampliadas con la inclusión de temas como prevención del cáncer de cérvix, programa de vacunaciones, control de embarazo y puerperio, etc.

Finalmente se presentó el proyecto a los profesionales del Centro de Salud Pino Montano B, a los profesionales del equipo de chabolismo municipal y ONG participantes en el barrio.

Registro de datos de la actividad

Seleccionadas las mujeres beneficiarias del plan, de forma previa a la colocación del implante, se les realizó una anamnesis, exploración y valoración para determinar el perfil de la usuaria.
Una vez realizada la inserción del dispositivo, se recogieron los datos en el Registro de Inserción y Retiradas de Implantes del centro de salud de referencia.

Evaluación

Para verificar la aceptabilidad y tolerabilidad del método se recaba información de las mujeres en las sucesivas revisiones de control: en el primer año a los 3, 6 y 12 meses y, posteriormente, a los 24 y 36 meses, coincidiendo con su retirada y posible nueva inserción.

Los datos reflejados en este trabajo corresponden al periodo de enero de 2010 hasta diciembre de 2013, aunque la actividad ha sido implementada y, por tanto, las mujeres de la zona siguen teniendo a disposición la oferta anticonceptiva descrita.

Resultados

Durante los cuatro años que ha durado el presente estudio se colocaron 269 implantes a mujeres del barrio de El Vacie de Sevilla (Tabla 1).

El perfil de las usuarias, se corresponde con el de mujeres jóvenes en edad promedio 27,03 años, dentro de un rango de edades extremas de 15-44 años. Todas viven en pareja, ninguna trabaja fuera de casa. El 92,30% se declaran analfabetas y el 5,25% posee estudios primarios sin finalizar. El número de hijos promedio es de 4,20/mujer, siendo la edad media a la que tuvieron su primer hijo los 16,05 años.

Solamente cuatro mujeres (0,68%) habían abortado previamente, de ellas tres se acogieron a interrupción voluntaria de embarazo (IVE) y uno fue aborto espontáneo. Del total de mujeres del estudio, el 5,82% ha empleado alguna vez un método anticonceptivo y el 0,51% ha utilizado alguna vez el anticonceptivo de urgencias.

Todas manifiestan tener información sobre el implante subcutáneo, así como conocimientos sobre el método subdérmico antes del implante, ya que se les informó conveniente y adecuadamente mediante dos charlas preimplantación sobre el dispositivo y todo lo relacionado con él, como es preceptivo para este tipo de actividades. Las beneficiarias del programa firmaron el correspondiente consentimiento informado, norma ética y jurídica de obligado cumplimiento en la práctica de cualquier procedimiento médico.

Tan solo el 7,32% de la muestra manifestó haber percibido dolor (sin cuantificar en este estudio) a la inserción del implante.

En relación con el motivo de elección del dispositivo, el 52,40% alegaron motivos económicos, el 34,20% dificultad en cumplimiento de otros métodos, el 10,80% intolerancia cultural al uso de otros métodos, el 0,72% enfermedad mental y solamente el 1,73% lo prefiere por otros motivos (Gráfico 1).

En relación a la retirada del dispositivo, se registró un porcentaje del 3,65% al que se le extrajo precozmente (antes de los tres años). De este grupo de mujeres, el 62% manifestó intolerancia con el tipo de sangrado, el 34,20% expresó su deseo de un nuevo embarazo y el 3,80% alegó otros motivos (Gráfico 2).

Al respecto de la aceptabilidad y tolerabilidad, la tasa de continuidad se cifró en el 96,35% de las mujeres; el 95,25% no manifiesta incomodidad alguna con su uso y el 96,75% coincide en afirmar la facilidad de inserción del dispositivo.

La totalidad de las usuarias lo consideró un método muy efectivo (no ha habido embarazos durante el uso), fácil de retirar (no se han presentado complicaciones, ni utilizado recursos externos) y el 84,32% lo han calificado como un método sobresaliente (Tabla 2).

Discusión y conclusiones

El perfil de las mujeres corresponde al de una zona de exclusión social: mujeres jóvenes de una edad media baja, alta tasa de multíparas y significativo porcentaje de embarazos en adolescentes (15 años). Las características obstétricas no corresponden a las descritas en otros estudios, puesto que no limitaban sus casos a mujeres en situación de riesgo de exclusión social (9).

El motivo más importante esgrimido por las mujeres para la elección de este método anticonceptivo ha sido la escasez de recursos económicos, seguido por olvidos en el cumplimiento de otros métodos y la imposibilidad cultural de libre elección de otro anticonceptivo en concordancia con el perfil de estas mujeres, sin concordancia con otros estudios.

De todos los implantes insertados en el presente estudio no se ha comunicado ningún embarazo, lo que hace referencia a una alta eficacia del método y concuerda con todos los trabajos consultados en este sentido, su índice de Pearl es de 0,05 tanto en uso ideal como real (9,10,11).

Que al 90% de las mujeres se les haya insertado un nuevo implante en el momento de retirarle el caducado, demuestra una aceptabilidad excelente, superior a los datos encontrado en otros trabajos, posiblemente derivada de la especificidad de estas mujeres, de la labor realizada por todos los profesionales comprometidos en la mejora de la situación de las mismas y por su localización (12). Otro de los logros considerables de esta acción ha sido que las mujeres, a través de la educación para la salud recibida, así como de la positiva consideración de la actitud asistencial de entrega y colaboración del equipo sociosanitario hacia ellas y sus problemas, y la eficacia comprobada de los implantes anticonceptivos que les han sido colocados, modifiquen su relación con los servicios sanitarios.

El resultado de este mejor acceso a los servicios de salud ha cristalizado en la mejora del nivel de salud personal y familiar, prueba de ello es el mayor (y voluntario) espaciamiento intergenésico, el nulo número de hijos nacidos no deseados, la mayor asistencia a consultas de promoción de salud, el seguimiento del embarazo, las visitas puerperales, la asistencia a revisiones, la prevención del cáncer de cérvix y mama, la asistencia al programa de vacunas, odontología, etc., que antes de esta intervención se producía de forma excepcional.

Por todo ello se concluye afirmando que las intervenciones de salud desarrolladas han sido altamente positivas, ya que además de conseguir ofrecer un método contraceptivo eficaz, han sido motivadoras de cambios en las condiciones de salud de las mujeres, e incluso de las familias y por añadidura han conseguido generar en esta población marcada con el estigma de la pobreza y la marginación social, la necesidad de que ellos mismos presten mayor atención a su salud en general.

Bibliografía

  1. Información demográfica de la población de El Vacie y sus características. Protocolo del Distrito Sanitario Sevilla 2007/09; 98:357.
  2. Organización de Naciones Unidas (ONU). 4ª Conferencia Mundial sobre la Mujer. Declaración y Plataforma de Acción de Beijing. Beijing; 1995.
  3. Organización Mundial de la Salud (OMS). Recomendaciones sobre prácticas seleccionadas para el uso de anticonceptivos. 2ª ed. Ginebra: OMS; 2005.
  4. Bhatia P, Nangia S, Aggarwal S, Tewari C. Implanon: Subdermal Single Rod Contraceptive Implant India. Aug 2011; 61(4):422-425.
  5. Trillo C, Navarro JA, Luque MA, Seoane J. Guía Práctica de Planificación Familiar en Atención Primaria. 2ª ed. Samfyc; 2008.
  6. Aisien AO, Enosolease ME. Safety, efficacy and acceptability of implanon a single rod implantable contraceptive (etonogestrel) in University of Benin Teaching Hospital. Niger J Clin Pract 2010 Sep; 13(3):331-335.
  7. Heather Hohmann. Examining the efficacy, safety, and patient acceptability of the etonogestrel implantable contraceptive. Patient Prefer Adherence 2009; 3: 205-211.
  8. Madden T, Eisenberg DL, Zhao Q, Buckel C, Secura GM, Peipert JF. Continuation of the etonogestrel implant in women undergoing immediate postabortion placement. Obstet Gynecol 2012 Nov; 120(5):1053-59.
  9. Arribas Mir L, Rueda Lozano D, Agrela Cardona M, Cedeño Benavides T, Olvera Porcel C, Bueno Cavanillas A. Insertion and 3-year follow-up experience of 372 etonogestrel subdermal contraceptive implants by family physicians in Granada, Spain. Contraception 2009 Nov; 80(5):457-462.
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  12. Domínguez V, Ávila P, Espinaco MJ, Román J. Estudio sobre accesibilidad y tolerabilidad del uso de implantes hormonales subdérmicos en una población de exclusión social en Sevilla. Aten Primaria 2011; 43(12):656-661.