Introducción

El inicio de la vida fértil en la mayoría de las sociedades es un acontecimiento de vital importancia para las mujeres; por el contrario, la menopausia y el conjunto de cambios que rodean a este periodo son considerados como negativos y vividos como una época de crisis. Es una época en la vida de la mujer donde se producen cambios no solo a nivel físico, sino también a nivel psicológico, familiar y social.
Según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia existen los siguientes conceptos que engloban esta etapa:

• El climaterio: periodo que precede y sigue al cese de la función genésica.
• La premenopausia: periodo anterior a la menopausia con menstruaciones regulares.
• La perimenopausia: engloba el periodo alrededor de la menopausia, que incluye fases de alteraciones endocrinas previas al cese de las menstruaciones como consecuencia de la anovulación y también incluye el periodo inmediatamente después de la menopausia (12 meses).
• La menopausia: cese de sangrado menstrual. Se denomina menopausia “natural” cuando han transcurrido 12 meses de amenorrea sin otra causa. Por tanto, el diagnóstico es retrospectivo.
• La posmenopausia se inicia aproximadamente 12 meses después de la instauración de la menopausia.
• Síndrome climatérico: conjunto de signos y síntomas provocados por el hipoestrogenismo.

La menopausia fisiológica ocurre entre los 45-55 años de edad con una media en torno a los 50-51 años. La menopausia precoz antes de los 40 años y la menopausia tardía después de los 55 años. No existe una edad exacta que indique el fin de la vida fértil de la mujer.
En cuanto a la fisiopatología, se estima que en el momento del nacimiento el número total de ovocitos varía entre 600.000 y 800.000, durante la infancia la mayoría de ovocitos se vuelven atrésicos. Al inicio de la pubertad solo quedan unos 40.000, de los cuales llegarán a la madurez unos 400. Los otros se desarrollarán durante el ciclo, pero convirtiéndose en folículos atrésicos. Los procesos que conducen a la atresia se aceleran a través de los años, por lo que el envejecimiento ovárico ocurre mucho antes de la menopausia. Esta disminución de la fertilidad se expresa con el envejecimiento del ovario, que se traduce en una disminución de peso a partir de los 25-30 años, llegando a la senectud con un tercio del peso que tenía en plena madurez sexual.
El patrón hormonal del climaterio consiste en un descenso de los niveles de estrógenos y un aumento de los niveles de gonadotrofinas. Los principales acontecimientos que condicionan el climaterio son un agotamiento de los folículos primordiales de los ovarios o ausencia de estos folículos que son capaces de responder a estímulos de las hormonas FSH y LH; caída de la secreción de estrógenos, el más importante que es el 17 beta-estradiol, que desciende en el suero a niveles de 10-20 ng/litro unas 7-8 veces menos que en el ciclo menstrual normal. La estrona que representa junto con la androstenodiona un 5% de la conversión periférica en estradiol (frente al 95% que produce el ovario en edad reproductiva), pasa a ser el estrógeno más importante de la época posmenopáusica con niveles de suero de 35 ng/litro. Los andrógenos androstenodiona y testosterona siguen produciéndose en los ovarios de la mujer posmenopáusica aunque la cantidad secretada disminuye (la androstenodiona desciende de 60-300 a 30-150 ng/dl, la testosterona desciende de 20-80 a 15-70 ng/dl). La producción de progesterona es muy baja, semejante a la producida en la primera mitad del ciclo de la mujer sexualmente madura. La FSH y LH están elevadas porque se pierde el efecto de retroacción que ocasionan los estrógenos y la progesterona. El descenso de los niveles de estradiol y el aumento de la FSH en suero constituyen la modificación endocrina más precoz en el climaterio. Los niveles séricos de gonadotrofina alcanzan valores 10-20 veces superiores de FSH y 3 de LH. La prolactina sufre una leve disminución probablemente por el descenso de los estrógenos. El resto de hormonas hipofisarias no experimenta alteraciones significativas. La hormona hipotalámica GnRH está aumentada en la posmenopausia.
La sintomatología del climaterio engloba una serie de alteraciones, síndromes, síntomas y cambios que son los siguientes:

• Alteraciones menstruales: debidas a insuficiencia luteínicas y a la anovulación, siendo las insuficiencias luteínicas las que se producen en un principio y posteriormente las anovulaciones.
• Síndrome premenstrual: se produce sobre todo por causa de insuficiencias luteínicas. Pueden presentar de forma más frecuente distensión o sensación de gases, sensibilidad en las mamas, torpeza, estreñimiento o diarrea, deseos por ciertos alimentos, dolor de cabeza, menor tolerancia al ruido y las luces. Otros síntomas son confusión, fatiga, tristeza, tensión, ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, pérdida del impulso sexual, altibajos del estado de ánimo, baja autoestima y problemas para dormir (por exceso o por defecto).
• Alteraciones psicógenas: cuya etiología aparece influenciada por la sociedad y la cultura. Se manifiestan en forma de inseguridad, ansiedad, irritabilidad e insomnio, depresión, crisis de angustia y tristeza. Ante todo se debe tener dos supuestos claros teniendo en cuenta las funciones que ejercen las diferentes sustancias. Por un lado la edad, la cual disminuye los niveles de triptófano plasmático, aumenta la actividad MAO, COMT y disminuye la recaptación neuronal de catecolaminas. La MAO inactiva a la noradrenalina, triptófano y serotonina. Por otra parte, la deficiencia estrogénica, ya que los estrógenos tienen un efecto inhibidor MAO, por lo tanto, aumenta la noradrenalina, el triptófano y la serotonina.
  Por ello, una edad avanzada y una deficiencia estrogénica contribuyen al progreso de alteraciones metabólicas cerebrales que favorecen a la depresión, la falta de sueño profundo y el predominio del sueño REM.
• Síntomas neurovegetativos: siendo los más comunes las crisis vasomotoras o también llamadas “sofocos”, cefaleas, vértigos, palpitaciones y fatiga. Entre estos los que requieren especial atención son las crisis vasomotoras. Pueden afectar a la gran mayoría de las posmenopáusicas durante 1-2 años, en algunos casos se pueden prolongar unos cinco años. Actualmente, se atribuye a una alteración del centro termorregulador hipotalámico por alteración en los neurotransmisores centrales (catecolaminas, prostaglandinas y endorfinas) se activan los mecanismos que promueven la pérdida del calor corporal para disminuir la temperatura central, que se manifiesta por vasodilatación y aumento de la temperatura cutánea periférica asociado a sudoración y taquicardia. Se estimulan los núcleos hipotalámicos productores de LHRH (hormona luteinizante) y CRH (hormona liberadora de corticotropina, involucrada en la respuesta al estrés), que provocarán el pico de liberación de LH y el aumento de las hormonas suprarrenales. El desequilibrio de los neurotransmisores es debido a la desaparición del retrocontrol hormonal.
• Involución genital: produciéndose una involución y atrofia del aparato genital femenino debido a las deficiencias endocrinas. Los ovarios son los primeros en experimentar esta atrofia, en forma de retracción, esclerosamiento y atresia. Morfológicamente se producen surcos en su superficie. Las trompas de Falopio se vuelven de menor tamaño debido a la fibrosis esclerosa que sufren se retraen y pasan a ser un órgano rígido sin movilidad. El útero disminuye su tamaño y su peso, sus paredes vasculares se engrosan y aumenta el tejido conjuntivo. El endometrio se adelgaza y se atrofia. En algunos casos pueden mantener su proliferación normal o aumentada provocando una hiperplasia endometrial. El orificio cervical externo del cuello del útero se hace más estrecho y la ectopia cervical desaparece. La vagina se estrecha y acorta, las arrugas son menos pronunciadas. La vascularización disminuye y las mucosas se vuelven más pálidas. Desaparecen los bacilos de Döderlein y disminuye la acidez. Existe sequedad vaginal. Los genitales externos pierden turgencia y elasticidad. Disminuye el grosor de los labios, que se hace más pronunciado en los menores, lo que produce defectos en el cierre del introito vaginal. Se pueden relajar los músculos del suelo perineal, provocando una disfunción del suelo pelviano, que puede llegar a manifestarse en forma de cistocele o rectocele. La atrofia de los genitales externos deja el meato uretral más exteriorizado, y junto con la deprivación hormonal hay mayor propensión a la cistitis e incontinencias urinarias de esfuerzo.
• Cambios en la sexualidad: pudiéndose en un inicio verse aumentado la libido y la actividad sexual debido al hiperestronismo y al aumento de los andrógenos. Pero los problemas psicológicos y la dispareunia relacionada con la atrofia vaginal producen una disminución importante de la actividad sexual.
• Cambios metabólicos:
  • Síndrome doloroso menopáusico: dolor muscular difuso que puede deberse a la relajación músculo-ligamentaria, y la descompensación de patologías que hasta entonces eran bien toleradas. Artropatías climatéricas que se producen por una degeneración general de los cartílagos a consecuencia de la mala irrigación y el déficit de estrógenos. Dolor vertebral óseo-osteoporósico y en general la osteomalacia climatérica que se produce porque la falta de estrógenos produce alteraciones en el metabolismo del calcio, de modo que está aumentada la sensibilidad de la parathormona, y así mismo la calcemia, calciuria, fosfaturia y la hidroxiprolina urinaria. Como consecuencia se pierde matriz ósea proteica, se fija menos calcio y fósforo.
  • Síndrome parestésico-cinestésico. Se pueden producir alteraciones en la sensibilidad de la piel (parestesias) que la mujer describe como “hormigueo” en manos, pies y, a veces, cara. Su etiología parece deberse a alteraciones osteoporóticas que afectan a la columna vertebral y consecuentemente se producen compresiones de las raíces nerviosas.
  • Obesidad climatérica. La mujer tiende a engordar a partir de la menopausia. Se pueden producir dos tipos de obesidad denominada: obesidad superior pletórica y obesidad inferior hipogenital. Hay una predisposición familiar, pero el cambio de hábitos, los síntomas depresivos y otros, contribuyen a su aparición. Su etiología podría ser más de origen psíquico que endocrino. Esta obesidad también puede ser debida a una polifagia reactiva de autorecompensa o por un mecanismo compensatorio a la situación depresiva. La obesidad influye en el metabolismo de los estrógenos, ya que hay una mayor conversión periférica.
  • Alteraciones cardiovasculares y ateromatosis. Las mujeres en edad fértil presentan menos riesgo de infarto que los hombres, pero en las mujeres posmenopáusicas se ve aumentada su incidencia así como la de hipertensión arterial, de modo que se ha descrito que la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular están entre las principales causas de mortalidad de la mujer menopáusica.
• Otras alteraciones climatéricas: en la piel se produce un adelgazamiento de la epidermis y de la dermis con disminución del número y función de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Los estrógenos tienen una acción trófica sobre el colágeno, por lo tanto, con la deficiencia de estrógenos y el simple envejecimiento se puede explicar la etiología de estos cambios.

Objetivos

Objetivos generales:

• Identificar las características de las mujeres que se encuentran en periodo climatérico.
• Identificar la frecuencia con la que se presentan los síntomas propios del climaterio y la menopausia.
• Evaluar la calidad de vida percibida.
• Estudiar si existe relación entre el grado de afectación de la sintomatología del climaterio y la percepción de la calidad de vida.

Objetivos específicos:

• Identificar el nivel de afectación de los síntomas propios de la menopausia y la percepción de la calidad de vida en los diferentes grupos culturales.
• Evaluar la percepción de la calidad de vida en los diferentes niveles socioeconómicos.
• Comparar el nivel de calidad de vida percibida por las mujeres incluidas en el presente estudio con el  nivel de calidad de vida en las mujeres entre 45-65 años a nivel español.

Método

Se trata de un estudio transversal descriptivo correlacional.
Para la selección de las participantes a estudiar se definieron los siguientes criterios de inclusión: mujeres con una edad comprendida entre 50 y 59 años del área sanitaria de Ceuta, que presentaran trastornos menstruales o algún tipo de sintomatología propia del climaterio o mujeres con diagnóstico de menopausia establecido (más de 12 meses de amenorrea) y que tuvieran activa la tarjeta sanitaria. En el caso de que la mujer no estuviese en el rango de edad mencionado, prevaleció la presencia de sintomatología climatérica antes que cumplir con la edad estrictamente establecida en el mismo.
Tanto para la obtención de la muestra poblacional objeto de estudio, como para la recogida de datos, se solicitó permiso a la Dirección de Enfermería de Atención Primaria del Área Sanitaria de Ceuta. Se cursó petición al servicio de informática, solicitando la cifra de población total que cumplía con los criterios de inclusión entre los tres centros de atención primaria del Área Sanitaria de Ceuta. Se obtuvo una suma total de 8.633 mujeres que cumplían los requisitos mencionados. Según la cifra de mujeres que conformaban la población diana y realizando una estimación de una proporción en poblaciones finitas, se trabajó con un error muestral del 8%, que corresponde a una muestra de 148 mujeres.
La recogida de datos se llevó a cabo mediante dos cuestionarios, validados ambos, que son el cuestionario de salud SF-36 y la Menopause rating scale (MRS), los cuales se realizaron en las consultas de las matronas de los tres centros de salud del área sanitaria de Ceuta, previo consentimiento verbal por parte de la mujer seleccionada. Este proceso se llevó a cabo en el periodo comprendido entre el 15 de febrero de 2013 al 15 de abril de 2013. Con respecto a los cuestionarios usados en la recogida de datos, por un lado, el cuestionario de Salud SF-36, una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud, detectando tanto estados positivos de salud como negativos, siendo aplicable a la población en general mayor o igual a 14 años de edad. Este cuestionario consta de 36 preguntas que exploran ocho dimensiones o escalas del estado de salud: función física, rol físico, dolor corporal, salud general, vitalidad, función social, rol emocional y salud mental. El cuestionario de salud SF-36 no incluye algunos conceptos de salud importantes, como los trastornos del sueño o la función sexual, por todo ello se decidió usar otra escala para valorar específicamente la calidad de vida en la etapa climatérica, para lo que se escogió la Menopause Rating Scale (MRS), después de analizar los diferentes instrumentos disponibles para valorar la calidad de vida de las mujeres durante el climaterio. La escala MRS consta de 11 ítems que valoran síntomas somáticos, psicológicos y urogenitales.
La persona encargada de proporcionar el cuestionario registraba en la consulta los datos incluidos en la portada del mismo: centro de salud al que pertenece, edad, edad de menopausia/perimenopausia (cuantificada en meses), talla, peso, paridad, grupo cultural (musulmana, cristiana, hebrea, hindú), nivel socioeconómico, motivo de consulta (problemas propios de la menopausia u otros motivos) y si recibían o no tratamiento hormonal sustitutivo.

Resultados

La media de edad de las mujeres incluidas en el estudio fue de 52,9 años, su índice de masa corporal de 27,6 (kg/m2), y la paridad de media de 2,3 hijos/mujer.
Clasificando la sintomatología propia del climaterio en tres esferas: psicológica, somática y urológica, se observa que en la que existía mayor afectación severa fue en la psicológica, seguida de la urológica y finalmente de la somática (Gráfico 1).

Con respecto a la percepción de la calidad de vida valorada en sus diferentes dimensiones, con una puntuación entre 0 y 100 (siendo 0 la peor y 100 la mejor percepción de calidad de vida relacionada con la salud), se observó que las más afectadas eran: en primer lugar la vitalidad (56,1), en segundo lugar la salud general (56,6), en tercer lugar el dolor corporal (56,9) y, por último, la salud mental (63,3) (Grafico 2).
Al relacionar la percepción de la calidad de vida con respecto a la presencia de sintomatología climatérica percibida en sus diferentes esferas, a nivel general se observó que todas las dimensiones resultaban significativamente afectadas.
Comparando la percepción de calidad de vida, con cada una de las esferas estudiadas, con respecto a la sintomatología climatérica se observaron diferencias significativas en todas las esferas, siendo los resultados los siguientes:

• En la esfera psicológica, cuando la sintomatología resultaba relevante, la dimensión más afectada fue la vitalidad (47,9), seguida del dolor corporal (48,1), la salud general (51) y la salud mental (54,1). Si la sintomatología no era relevante las dimensiones más afectadas fueron la salud general (68), vitalidad (72,7) y dolor corporal (74,6).
• En la esfera urológica cuando la sintomatología fue relevante, las dimensiones más afectadas fueron el dolor corporal (51,6), la vitalidad (52,2), la salud general (53,7) y la salud mental (59,4). Si la sintomatología no era percibida de forma relevante, los dominios más afectados fueron la salud general (66,2), y la vitalidad (68,6).
• En la esfera somática, cuando la sintomatología fue relevante, las dimensiones más afectadas fueron la vitalidad (50,1), dolor corporal (50,2) salud general (52,1) y salud mental (58,1). Cuando la sintomatología no fue relevante se observó que las dimensiones más afectadas eran la salud general (65,6) y la vitalidad (67,8).

Al establecer el nivel de afectación de los síntomas propios de la menopausia y la percepción de la calidad de vida en los diferentes grupos culturales, no se observan diferencias significativas en la percepción de la calidad de vida ni en la sintomatología climatérica entre los diferentes grupos culturales.
Al evaluar la percepción de la calidad de vida en los diferentes niveles socioeconómicos, se observaron diferencias significativas con respecto a la dimensión del dolor corporal y la salud mental. En cuanto al dolor corporal, hubo una peor percepción de la calidad de vida relacionada con este en aquellas mujeres con un nivel socioeconómico bajo (42,3) en comparación con aquellas pertenecientes a un nivel socioeconómico medio (57,7) o alto (66,9). En cuanto a la salud mental, también se observó una peor percepción de calidad de vida en aquellas mujeres con nivel socioeconómico bajo (51,1), a diferencia del nivel socioeconómico medio (65,5) y alto (61,8) (Gráfico 3).
Comparando el nivel de calidad de vida percibida por las mujeres incluidas en el presente estudio con el nivel de calidad de vida en las mujeres entre 45-65 años de España, se observa que todas las dimensiones se encontraban por debajo de la media española, exceptuando el rol físico. Siendo la salud física (-0,45) y el dolor corporal (-0,43) los dominios más afectados con respecto a la media española (Gráfico 4).

Discusión

La media de edad de las mujeres que han participado en este estudio es de 52,9, la cual se acerca a la edad de referencia establecida en la literatura para la menopausia, establecida en 50-51 años. Con respecto al IMC el promedio alcanza un valor de 27,6 kg/m2 (IC 26,7-28,5) lo que sitúa a la población en el nivel de sobrepeso.
Mediante el presente estudio, se ha observado que de toda la sintomatología que acompaña al climaterio, la esfera con un mayor grado de afectación es la psicológica. Hay otros autores (López et al., 2010) que también han obtenido los mismos resultados, concluyendo que esto puede ser debido a la mayor labilidad emocional, derivada de una declinación en los niveles séricos de estradiol, que llevan a una reducción en la secreción de endorfinas cerebrales.
Al valorar la percepción de la calidad de vida en aquellos casos en los que aparece sintomatología climatérica relevante, en cualquiera de sus esferas, todas las dimensiones resultan significativamente afectadas.
Una de las variables que se han tenido en cuenta a la hora de realizar el estudio ha sido el grupo cultural al que pertenecían las mujeres encuestadas. Los resultados ponen de manifiesto que no hay diferencias significativas en la percepción de la calidad de vida ni en la sintomatología climatérica entre los diferentes grupos culturales, en cambio Leyva Moral (2008), en una revisión bibliográfica sobre la percepción de la menopausia en las diferentes culturas, concluye que esta es percibida de forma diferente entre las diferentes culturas y grupos étnicos. El resultado de este estudio, por el contrario, podría estar subrayando el hecho de que, si bien las mujeres estudiadas pertenecen a diferentes comunidades, los recursos sociosanitarios son similares en todas ellas de forma que la percepción que tienen sobre la menopausia y sus posibles consecuencias no difieren entre unas y otras.
Sin embargo, sí que se obtienen diferencias significativas cuando se consideran diferentes niveles socioeconómicos. Las mujeres en etapa climatérica con un nivel socioeconómico bajo tienen una peor percepción de la calidad de vida en cuanto a la dimensión del dolor corporal y de su salud mental, existiendo diferencias significativas con respecto a los otros niveles socioeconómicos. Estudios posteriores deberán concluir si esta diferencia se puede extrapolar a otros rangos de edad, así como a la población general, para determinar si existe una relación directa entre climaterio, nivel socioeconómico bajo y peor percepción de estas dos dimensiones.
Valorando la sintomatología específica del climaterio en sus diferentes etapas se ha identificado que en todos los niveles de afectación hay mayor porcentaje de mujeres en el periodo menopáusico que perimenopáusico. Esto puede deberse a que hay un mayor porcentaje de mujeres encuestadas en periodo de menopausia (70,9%) que de perimenopausia (29,1%), lo que ha supuesto una limitación del estudio. Sin embargo, al comparar la percepción de calidad de vida entre ambos grupos no se han observado diferencias significativas, por lo tanto, se cree que serían necesarios estudios posteriores con la misma proporción de mujeres en ambas etapas para obtener resultados concluyentes sobre esto.
Al comparar el nivel de calidad de vida percibida por las mujeres incluidas en el presente estudio con el nivel de calidad de vida en las mujeres entre 45-65 años en el ámbito español se han encontrado datos relevantes. Todas las dimensiones que valoran la calidad de vida percibida, se encuentran por debajo de la media española, exceptuando el rol físico. Se ha de tener en cuenta de que la valoración de la calidad de vida a nivel español se ha realizado con la versión 1 del cuestionario SF-36 y el presente ha utilizado la versión 2 de dicho cuestionario.
Aunque la calidad de vida en las mujeres ceutíes en etapa climatérica sea inferior a la media española (mujeres entre 45-65 años), hay que destacar que no se considera como una mala calidad de vida. Además, se debe de tener en cuenta que durante este periodo existen muchas dolencias y acontecimientos que los rodean y que podrían influir negativamente en la calidad de vida.

Conclusiones

• De la sintomatología climatérica estudiada haciendo uso de la escala MRS, se ha observado el siguiente orden de afectación:
  • La psicológica: estado de ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad y cansancio físico y/o mental.
  • La esfera urológica: problemas sexuales, incontinencia urinaria y sequedad vaginal.
  •  La esfera somática: sudoración, palpitaciones dificultad del sueño, molestias musculares y articulares, disminuyendo considerablemente la percepción de la calidad de vida cuando esta es relevante.
• De esta conclusión se extrae otra muy importante: las matronas no deben dejar de lado este aspecto tan importante y que afecta de forma tan negativa a la calidad de vida de las mujeres.
• La pertenencia a un grupo cultural u otra no afecta ni a la sintomatología climatérica ni a la percepción de la calidad de vida.
• El nivel socioeconómico sí tiene influencia sobre la percepción de la calidad de vida, siendo el nivel más bajo el que mayor deterioro presenta.
• • La percepción de la calidad de vida de las mujeres climatéricas ceutíes es, en general, peor en comparación a la media española en mujeres en este mismo rango de edad. Pero, de todos modos, sigue siendo una buena calidad de vida.

Agradecimientos

A Jesús, sin tu dedicación y motivación no hubiera sido posible llevar a cabo este trabajo de investigación. Eres el mejor ejemplo de lo que es verdaderamente vocación por el trabajo.
A todas las matronas de los centros de salud, gracias por dejarnos parte de vuestro tiempo en las consultas para llevar a cabo el trabajo de campo.
A todas aquellas personas que desinteresadamente se han ofrecido y han aportado su granito de arena para la ejecución del trabajo.