Introducción

Antecedentes y situación actual del tema de estudio

Se define como perímetro cefálico (PC) al perímetro externo del cráneo fetal calculado en el plano en que se mide el diámetro biparietal. El PC medio de los recién nacidos españoles es de 34,54 cm¹. La Sociedad Española de Pediatría considera dentro de la normalidad entre 34-36 cm de perímetro cefálico.
No obstante, es difícil dar una definición absoluta de normalidad del PC, por lo que para conocer lo adecuado del tamaño y del crecimiento de la cabeza se precisa comparar las medidas obtenidas en el paciente individual con las obtenidas en una población del mismo sexo y edad².
Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), el peso al nacer es la medida somatométrica del recién nacido más comúnmente utilizada, siendo el peso promedio en España de 3.414,42 g³.
El bajo peso al nacer es un término que se utiliza para describir a los neonatos con un peso menor de 2.500 g, independiente de la edad gestacional y cualquiera que sea la causa⁴.
Mientras que tradicionalmente la macrosomía ha sido definida por el peso al nacimiento (4.000-4.500 g) o por el peso al nacimiento en relación con la edad gestacional, considerándose el P 90 como el valor que delimitaría a esta población de recién nacidos⁵.
Un estudio realizado por la Asociación Española de Pediatría afirma que la macrosomía fetal se asocia con una mayor incidencia de parto por cesárea y en el parto vaginal, con un aumento de desgarros en el canal del parto⁶.
Hay relación significativa entre el IMC materno y el neonatal, de manera que a mayor IMC materno, mayor peso final del recién nacido. Teniendo en cuenta que la talla neonatal oscila entre 48-52 cm, este aumento de peso dará una variación importante en el IMC del neonato⁷.

Justificación

El presente trabajo de investigación tiene por objeto central conocer la posible relación entre las variables neonatales peso y perímetro cefálico con el tipo de parto en la mujer nulípara, a partir de casos tratados en la Unidad de Partos del Hospital General de Albacete.
La bibliografía consultada apunta a lesiones tipo desgarros, necesidad de episiotomía y DCP en caso de PC > 36 cm y con un peso neonatal de 4.000 g. Estos hallazgos también han sido observados empíricamente por el personal con larga trayectoria profesional que trabaja en el servicio de tocología del hospital, y con este estudio se pretende confirmarlo.

Objetivos

Objetivo general

Valorar si existe relación entre el peso y perímetro cefálico del recién nacido y el tipo de parto en las mujeres nulíparas del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Objetivos específicos

• Definir la relación entre el perímetro cefálico y el tipo de parto.
• Describir si el peso fetal influye en el tipo de parto.

Metodología

Diseño: estudio analítico observacional tipo casos y controles.

• Caso: mujer cuyo primer parto sea de tipo instrumental o cesárea.
• Control: mujer cuya finalización de su primer parto sea un parto eutócico.

Periodo de estudio: periodo comprendido desde mayo de 2013 a diciembre de 2013, ambos meses inclusive.

Ámbito de estudio: Unidad de Partos del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

Población de estudio: nulíparas que acuden a dar a luz al Complejo Hospitalario Universitario de Albacete que cumplan los criterios de inclusión y no presenten ni un solo criterio de exclusión.

Criterios de elegibilidad de la muestra:
Criterios de inclusión:

• Nulíparas.
• Mayor de edad.
• Mujer que entienda el castellano escrito.
• Deseo de participar en el estudio y firme el consentimiento informado.
• Gestación superior a 36 semanas.

Criterios de exclusión:

• Gestaciones múltiples.
• Mujeres con cesáreas programadas.
• Mujeres con cesáreas anteriores.
• Mujeres con alteraciones sensoriales o cognoscitivas que dificulten la cumplimentación de la encuesta o la lectura comprensiva del consentimiento u hoja informativa del estudio.
• Padecer algún tipo de enfermedad o malformación que condicione el tipo de parto (malformaciones uterinas, etc.).

Tamaño de la muestra y procedimiento de muestreo

Los cálculos iniciales de la muestra se basan en la tasa media de cesáreas y partos instrumentales de los años 2007 a 2010, datos que se muestran en la siguiente tabla (Tabla 1):

De esta forma se halla una tasa media de partos instrumentales de 12,04 % y una tasa media de cesáreas de 22,44%. Con estos datos y usando la OR de la bibliografía consultada se calcula a través del programa Epidat 4.0 la muestra necesaria (Tabla 2, 3, 4 y 5):

Cálculo para grupo sobrepeso (IMC 25-25,9) con OR de 2 y tasa cesárea de 22,44%Cálculo para grupo obesidad (IMC > 25,9) con OR de 3 y tasa cesárea de 22,44%

Se necesitan un total de 480 sujetos distribuidos en dos grupos de 240 sujetos cada uno.

Procedimiento de muestreo   

Muestreo de tipo no probabilístico, consecutivo, captando a todas las mujeres de la población accesible, que cumplan con los criterios de inclusión y no presenten ni un solo criterio de exclusión durante el periodo de reclutamiento fijado para el estudio. Será llevado a cabo por las matronas encargadas de la realización del estudio. Para garantizar el acceso a todos los sujetos susceptibles de participar, se rea­lizarán turnos para la recogida de datos con un intervalo menor de 48 h.

Consideraciones éticas

• Se solicitará autorización al Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (CHUA) para llevar a cabo el estudio, así como a los responsables del Área de Tocología y Paritorio. Igualmente, se requerirá la aprobación del Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) para su realización.
• Se entregará a cada mujer, en el momento de la captación, la hoja informativa que explica la naturaleza y objetivos del estudio, invitándola a participar en él. Se le entregará el consentimiento informado para que lo lea, plantee las dudas que le puedan surgir y lo firme si desea participar.
• El estudio cumple los requisitos enunciados en los artículos 8 y 9 del capítulo cuarto de la Ley 41/2002 del 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomía del Paciente y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. También cumple lo expuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Recogida de datos y fuentes de información

A cada mujer que desee participar en el estudio se le preguntará verbalmente los datos sociodemográficos que se incluyen en la hoja de recogida de datos. Los referentes a las variables relacionadas con la gestación, parto y recién nacido serán recogidos por el equipo investigador de las siguientes fuentes de información:

• Libro de partos: se obtendrá el número de orden de parto.
  Cartilla maternal: se obtendrán datos relacionados con la gestación.
  Historia clínica informatizada: se recogerán los datos referentes al parto y a las variables del recién nacido.
  Medición directa de variables neonatales (peso y perímetro cefálico).

Variables del estudio

• Sociodemográficas:
    - Edad: cuantitativa discreta.
    - Raza: cualitativa nominal.
    - Nivel de estudios: cualitativa nominal.
    - Trabajo: cualitativa nominal.
• Referentes a la gestación:
    - Edad gestacional: cuantitativa discreta.
    - Diabetes pregestacional: cualitativa dicotómica.
    - Diabetes gestacional: cualitativa dicotómica.    
    - Hipertensión: cualitativa dicotómica.
• Referentes al parto:
    - Tipo de inicio de parto e indicación: cualitativa nominal.
    - Tipo de parto e indicación: cualitativa nominal.
    - Epidural: cualitativa dicotómica.
    - Episiotomía: cualitativa dicotómica.
    - Desgarros: cualitativa dicotómica.
    - Tipo desgarro: cualitativa ordinaria.
    - Duración dilatación (desde ingreso hasta inicio fase expulsivo): cuantitativa continua.
    - Duración expulsivo (desde dilatación completa hasta nacimiento): cuantitativa continua.
    - Complicaciones postparto inmediato: cualitativa nominal.
• Variables antropométricas del recién nacido:
    - Peso: cuantitativa continua.
    - Perímetro cefálico: cuantitativa continua.
    - Apgar: al minuto y a los 5 minutos de vida, cuantitativa discreta.
    - Reanimación neonato: cualitativa dicotómica.
    - Tipo de reanimación neonato: cualitativa ordinaria.
    - Lesiones fetales: cualitativa nominal.
    - Sexo: cualitativa dicotómica.

Variable de resultado

En el presente estudio, al pretender comprobar si el PC alto y el peso elevado del RN influyen en el tipo de parto, nuestra variable de resultado principal es el tipo de parto.

Análisis de los datos

En primer lugar se realizará un análisis descriptivo univariante de los datos. Las variables categóricas se expresarán como frecuencias absolutas (n) y relativas (%), mientras que las variables numéricas se expresarán como media y desviación típica. Los resultados obtenidos se representarán mediante tablas y gráficas.
En segundo lugar se efectuará un análisis bivariante para examinar la relación entre las distintas variables influyentes en tipo de parto. En caso de variables cualitativas la técnica a utilizar será la Chi-cuadrado (X²). Así pues, para variables cualicuantitativas se aplicará la T de Student o el ANOVA, según las necesidades de las variables. Si las variables no siguen una distribución normal se utilizarán pruebas no paramétricas para su análisis.
El nivel de significación considerado en todos los casos será de p < 0,05, con un intervalo de confianza del 95%. El programa informático que se empleará será el paquete estadístico SPSS 15.0.

Dificultades y limitaciones del estudio

Los resultados obtenidos pueden ser interesantes y relevantes en el ámbito sanitario, pero no generalizables a la población, sino específicos para el lugar donde realizamos el estudio. Esto es debido, principalmente, a que la muestra necesaria con la OR establecida no es muy elevada.
Es posible que, por la carga de trabajo del área de partos, exista una pérdida de sujetos. Se intentará paliar con un sistema de turnos para la recogida de datos.
Puede darse un sesgo de información debido a que los datos se recogen de la cartilla maternal y, en algunas ocasiones, está mal cumplimentada. Se intentará resolver investigando el dato en otras fuentes de información sanitaria (historia clínica informatizada, archivos de Atención Primaria, etc.).
Igualmente puede darse un sesgo de información producido por los profesionales sanitarios que llevan a cabo la encuesta. Se subsanará utilizando el menor número de entrevistadores posibles, con criterios unificados y un entrenamiento previo.
También puede darse un sesgo de información debido a que se excluyen aquellas mujeres con barreras lingüísticas o con alteraciones cognoscitivas que no puedan leer el consentimiento informado.

Resultados

Análisis univariante de los datos

Prevalencia

A lo largo de los ocho meses de estudio se han producido en este medio un total de 1.501 partos, de los cuales 757 han sido en mujeres primíparas. En la Tabla 6 se muestra el número de partos totales y partos en mujeres nulíparas, repartidos en cada uno de los meses en que se llevó a cabo la investigación.

Descripción de la gestante tipo de la muestra

Se estudió una muestra de 580 gestantes, de las cuales un 88,44% de las mujeres son españolas, mientras que el 5,17% son rumanas, un 3,96% sudamericanas, 1,89% son marroquís y un 0,54% de otras nacionalidades.
Los niveles de estudios de las participantes son: primaria finaliza un 7,80%, primaria sin finalizar 1,4%, secundaria finalizada 25,10%, secundaria sin finalizar 8,60%, universitarios finalizados 35,60%, universitarios sin finalizar 0,20% y formación profesional 0,90%
En cuanto a la situación laboral, el mayor porcentaje (32,7%) se encuentra en las mujeres desempleadas, seguido de servicios públicos con un 27,2%. Después comercio y administración con un 15,5% y un 12,2%, respectivamente.
La media de edad de esta muestra es de 30,36 años con una desviación típica (dv) de ± 5,389 años.

Datos referentes al parto

• La media de duración de la gestación se sitúa en 278,68 días (39,81 semanas de gestación) ± 10,83 días.
• El porcentaje de uso de epidural en nuestra muestra es de un 91,6%.
• De los 580 partos de este estudio, el 55,8% (n= 324) tuvo un inicio espontáneo, frente a un 4,3% que fue estimulado y un 40% (n= 232) de inicio por inducción. Entre las principales causas de inducción se encuentran, en primer lugar, la gestación cronológicamente prolongada (GCP: ≥ 41 semanas de gestación) con un 16,5% del total, seguida de la rotura prematura de membranas (15%), disminución de líquido amniótico con un 3,3%, HTA (3%), diabetes mellitus (1%) y, por último, percentil > 85 con un 0,6%.
• Si se analiza la duración de las distintas fases del parto se obtienen resultados muy variables en cuanto a esta variable. Así pues, la media de duración de dilatación se sitúa en torno a los 352,62 min ± 191, 37 min de dilatación; la media de duración de expulsivo en 56,92 min ± 62,38 min y una media de 4,82 min ± 4,46 min de alumbramiento.
• En cuanto al tipo de parto, un 50,4% es de tipo eutócico, 30% de parto instrumental y un 19,6% de cesárea.
• De los casos de partos instrumentales, el 65,5% inició por alivio de expulsivo, un 13,8% por riesgo de pérdida de bienestar fetal, un 12,6% por expulsivo estacionado y el resto 8,1% por otras causas. Entre los motivos principales de cesáreas, un 49,6% se indicó por no progresión de parto, un 24,8% por riesgo de pérdida de bienestar fetal, un 14,2% por desproporción cefalopélvica y un 10,6% por fallo de inducción.
• La tasa de episiotomía obtenida en este estudio es de 87,36% y la tasa de desgarro se sitúa en el 19,7%.
• En cuanto a las complicaciones en el postparto inmediato 92,4% no presenta ninguna complicación, y dentro de aquellas que tuvieron alguna la más frecuente es la presencia de fiebre (2,8%).

Datos referentes al recién nacido

El 45,4% de los recién nacidos fueron mujeres y el 54,6% varones.
La media de peso es de 3,255 kg ± 0,435 kg, encontrándose un máximo de 5,200 kg.
La media de perímetro cefálico es de 34,215 cm ± 1,48 cm, con un máximo de 39 cm y un mínimo de 30 cm.
En cuanto al Test de Apgar, la puntuación media del Apgar al 1º minuto de vida es de 9, y a los 5 minutos es de 9,83%.
La REA realizada en los primeros minutos de vida fue innecesaria en el 63,96% de los casos. REA tipo I en el 29,83%, REA II 3,10%, REA III 2,90% y REA IV en el 0,20%.

Análisis bivariante de los datos

• Al analizar la relación entre la variable neonatal perímetro cefálico y tipo de parto obtenemos una X² de 0,006 por lo que existen diferencias estadísticamente significativas.
  Para el grupo de RN con un perímetro cefálico < 34 cm se obtiene una OR= 0,59 en relación al tipo de parto cesárea y una OR= 0,73 para el tipo de parto instrumental.
  Para el grupo de RN con un perímetro cefálico > 36 cm se obtienen una OR= 2,22 y OR= 1,22 para cesáreas e instrumentales respectivamente.
• Relacionando la variable neonatal peso del RN con el tipo de parto se obtiene una X² de 0,011 siendo estadísticamente significativo.
  Se calcula la OR para el grupo de RN de bajo peso (< 2.500 g) obteniéndose un resultado de 1,21 para el tipo de parto cesárea y una de 0,79 para el tipo de parto instrumental.
  Al calcular el riesgo para el grupo de RN con sobrepeso (> 3.500) se obtiene una OR= 2,37 para cesárea y una OR= 1,98 para el de instrumental.

Conclusiones

• Cuando el PC se encuentra por debajo de los 34 cm es factor protector para tipo de parto distócico, entendiendo por este parto instrumental o cesárea.
• Cuando el PC se encuentra por encima de los 36 cm se eleva notablemente el riesgo de parto distócico.
• Cuando el peso del recién nacido se encuentra por encima de los 3.500 g se eleva notablemente el riesgo de parto distócico.

Discusión

El perímetro cefálico medio de los recién nacidos españoles es de 34,54 cm. La Sociedad Española de Pediatría considera dentro de la normalidad entre 34-36 cm de perímetro cefálico. En la población de estudio, la media de perímetro cefálico es similar a la española situándose este valor en 34,215 cm ± 1,48 cm, con un máximo de 39 cm y un mínimo de 30 cm.
Al realizar el análisis de ambas variables de estudio, perímetro cefálico y tipo de parto se encuentra relación estadísticamente significativa. Nuestros datos nos dicen que tener un perímetro cefálico mayor a 36 cm, está asociado a mayor riesgo de sufrir una cesárea o un parto instrumental. No obstante, tener un perímetro cefálico menor a 34 cm es un factor de protección frente a los partos distócicos.
Según el Instituto Nacional de Estadística (INE), el peso al nacer promedio en España es de 3.414,42 g, mientras que en este estudio la media de peso de los recién nacidos en nulíparas es de 3,255 kg ± 0,435 kg, encontrándose un máximo de 5,200 kg.
Tras analizar el peso del RN y relacionarlo con el tipo de parto, se encuentra una relación significativa, por lo que un peso mayor a 3.500 g favorece la incidencia de parto instrumental y cesárea visiblemente. A su vez, un bajo peso (< 2.500 g) se considera factor protector frente al parto instrumental, pero un factor de riesgo en el parto por cesárea. Tras obtener estos datos, se puede verificar los resultados obtenidos en la bibliografía consultada que relacionan la macrosomía del recién nacido con un aumento del riesgo de cesárea.

Agradecimientos

Agradecer tanto a los profesionales del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete que han ayudado en la realización de este trabajo, así como a las mujeres que han estado dispuestas a formar parte de nuestro estudio.
Queremos agradecer igualmente a los miembros del equipo de investigación del CHUA por habernos brindado su ayuda y por proporcionarnos herramientas para la realización del estudio y al comité de ética e investigación por su aprobación.
Gracias también por la contribución de cada uno de los autores, por su entrega y esfuerzo, juntos somos un gran equipo.