Introducción

La inserción excéntrica o incluso marginal del cordón en la placenta es frecuente, pero no tiene importancia clínica^1,2. La inserción fuera de la placenta recibe el nombre de inserción velamentosa de cordón (IVC), y consiste en la inserción de los vasos fetales en las membranas, recorriendo una distancia variable entre amnios y corion, desprotegidos de gelatina de Wharton, antes de alcanzar la superficie placentaria^1-4.
La incidencia descrita para la IVC varía entre el 0,09% y el 1,8% en embarazos simples. En gestaciones múltiples tiene lugar entre el 10% y 18%, aumentando de forma proporcional según el número de fetos^1-4.
Esta inserción umbilical anómala sería explicada por la teo­ría del trofotropismo, es decir, ocurriría una inicial inserción normal, pero a medida que progresa el embarazo, se produce una involución o migración de cotiledones como consecuencia de la búsqueda de mejor nutrición, y si el cordón está inserto en uno de estos cotiledones, la desaparición del tejido vellositario a este nivel ocasionará la inserción del cordón en las membranas^4,5.
Al no estar recubiertos de gelatina de Wharton, estos vasos son altamente vulnerables, siendo susceptibles de ruptura o laceraciones en cualquier periodo del embarazo, y especialmente cuando en su trayecto velamentoso se colocan en situación previa, adyacentes al canal cervical, denominándose entonces vasos previos. En esta patología, que tiene una incidencia alrededor del 0,02%, al romperse las membranas, los vasos anómalos pueden lacerarse, lo que da lugar a una distocia grave para el hijo, ya que la sangre que se pierde es enteramente fetal^1-5.
Se describe un caso sin diagnóstico prenatal de IVC, que cursó con rotura prematura de membranas, sin alteraciones del registro cardiotocográfico (RCTG) durante la fase de dilatación y finalizó en un parto eutócico con buenos resultados maternos y neonatales.

Historia del caso

Gestante secundípara, de 38 años de edad, un parto anterior eutócico. El embarazo actual controlado, obtenido de forma espontánea, con curso normal y feto único. Presenta ecografías acordes a edad gestacional, serologías negativas, hemograma y pruebas de coagulación dentro de parámetros normales, estreptococo betahemolítico negativo y no presenta hábitos tóxicos. En la semana de gestación 40 presenta placenta grado I, inserta en cara anterior. Durante el embarazo está en tratamiento con ácido fólico, yodo y sulfato ferroso a partir del segundo trimestre.
Acude a urgencias obstétricas a la 01:15 h por sensación de pérdida de líquido desde las 00:30, en la semana de gestación 40+6.
Exploración en el servicio de urgencias obstétricas:

• Constantes: TA: 133/84 mmHg, FC: 84 lpm, Tª 36,7 °C.
• Feto en situación longitudinal y presentación cefálica, frecuencia cardiaca fetal positiva.
• Tacto vaginal: cérvix borrado al 65%, semiblando, posición media, dilatado tres centímetros, presentación sobre estrecho superior, con salida evidente de líquido amniótico ligeramente teñido.

Se realiza ingreso en dilatación por parto en curso y líquido teñido.
Ingresa en dilatación a las 02:10 h, donde se canaliza vía periférica, se inicia sueroterapia con Ringer lactato, y se pone RCTG con feto reactivo y buena variabilidad, sin presencia de deceleraciones y dinámica uterina 2:10 minutos.
A las 03:00 h se realiza nueva exploración vaginal, presentando 4 cm de dilatación y occipucio sobre estrecho superior.
A las 04:30 h se produce una disminución de la dinámica uterina, pasando a ser 1:10 minutos, por lo que se inicia perfusión de oxitocina para estimulación.
La gestante solicita analgesia epidural a las 04:50 h, que es aplicada por el médico anestesiólogo sin incidencias.
A las 05:30 h se observa líquido amniótico intensamente teñido, y se realiza nueva exploración vaginal, presentando 6 cm de dilatación y occipucio en I plano de Hodge.
A las 08:00 h la exploración vaginal es de 9 cm, con occipucio presentado en derecha anterior en II plano de Hodge. A las 08:45 hse produce la dilatación completa del cérvix.
A la 9:35 h se produce el parto eutócico en posición de litotomía. Se realiza episiotomía por presencia de deceleraciones durante los pujos. Nace recién nacido mujer, test de Apgar 9-9 que precisa reanimación tipo I por el pediatra. Se realiza el pinzamiento precoz del cordón. Se efectúa el contacto piel con piel con su madre e inicia lactancia materna en sala de puerperio. Biometría: peso 3.800 g, 50 cm de longitud y 34,5 cm de perímetro cefálico.
A las 9:40 h se produce alumbramiento espontáneo de placenta con IVC que recorre toda la bolsa amniótica, con membranas íntegras, de tamaño normal y tres vasos de cordón (Imágenes 1, 2 y 3).

Resultados y seguimiento

En el postparto inmediato presenta constantes normales, útero contraído y sangrado normal, es trasladada a la Unidad de Maternidad donde continúa un postparto sin incidencias y lactancia materna eficaz.
La recién nacida presentó buen estado general y una evolución normal. Ni la madre ni la recién nacida precisaron ningún tratamiento ni prueba complementaria. Ambas son dadas de alta a las 28 h.

Observaciones

La IVC es más frecuente en fetos con arteria umbilical única y se asocia a mayor incidencia de anomalías fetales, siendo la más habitual la atresia esofágica³. También se observa asociación con placentas bilobuladas, subcenturias y previas y con abruptio placentae y preeclampsia^3,6.
Algunos signos de alarma que nos pueden hacer sospechar una IVC son: sangrado vaginal indoloro acompañado de irregularidades del latido fetal. Las desaceleraciones variables y los registros no tranquilizadores durante el parto están relacionadas con la IVC, ya que el aumento de tensión del saco amniótico durante las contracciones uterinas puede comprimir los vasos causando desaceleración. En el caso de la vasa previa, se puede diagnosticar mediante palpación de vasos en el tacto vaginal o su visualización con amnioscopio^4-6.
Otras complicaciones de la IVC son: restricción del crecimiento intrauterino, parto pretérmino, desprendimiento de placenta, puntuaciones menores de Apgar al minuto y cinco minutos y muerte neonatal^4-6.
La morbimortalidad perinatal es más frecuente en gestantes con anomalías de la placenta, del cordón umbilical o de las membranas. La detección prenatal de la IVC reduciría el número de cesáreas urgentes en mujeres de bajo riesgo y podría también reducir la morbimortalidad fetal y neonatal^5,6.
En la actualidad, con el uso de ultrasonido convencional complementado con ultrasonido Doppler, y combinando vía abdominal y transvaginal, se puede identificar la inserción de cordón patológica en el segundo trimestre con una sensibilidad del 67-69% y una especificidad del 95-100%^4-6. Sin embargo, el American College of Radiology, el American Institute of Ultrasound in Medicine y el American College of Obstetricians and Gynecologist no recomiendan de forma específica la evaluación de la inserción placentaria⁴.

Discusión y observaciones para la práctica

Se considera de importancia la difusión de este caso por lo siguiente:

• A pesar de ser un embarazo correctamente controlado, no se había detectado la existencia de IVC, ya que no suele ser habitual identificar la inserción del cordón de forma sistemática.
• Un embarazo sin complicaciones y un aparente parto de bajo riesgo resultaron presentar un factor de riesgo que podría haber causado una importante complicación.
• Es difícil identificar factores de riesgo de la IVC, aunque algunos estudios lo relacionan con embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida (particularmente fecundación in vitro)^5,7, pérdida sanguínea durante la gestación, feto femenino, hábito tabáquico al inicio del embarazo, cesárea anterior y enfermedades maternas como asma, hipertensión crónica, diabetes tipo 1 y diabetes gestacional⁷.
• Se realizó monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal, que no presentó alteraciones durante la fase de dilatación, aunque sí durante el expulsivo, lo que podría deberse a la IVC.
• El líquido teñido ligeramente al producirse la rotura espontánea de membranas y su evolución a intensamente teñido sin alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal podría ser causa también de la IVC.
• Un caso como este hace recordar que, indistintamente del riesgo al inicio del parto, la conducta que debe adoptar la matrona debe ser siempre de vigilancia constante.
• Merece especial reflexión el hecho de que a pesar de existir un factor de riesgo que no conocíamos, este no produjo complicaciones. El hecho de producirse una rotura espontánea de membranas en el domicilio podría haber tenido graves consecuencias, aunque afortunadamente no se produjo laceración de ningún vaso.