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Revista Matronas

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DICIEMBRE 2015 N° 3 Volumen 3

Uso de algoritmos y nuevas tecnologías en obstetricia para la ayuda a la decisión de la matrona

Sección: Revisiones

Autores

María Isabel Fernández Aranda

Matrona del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Experta Universitaria en Estadística Aplicada a las Ciencias de la Salud, Nutrición en Salud Pública, Seguridad Alimentaria y Educación del Consumidor y Promoción de la Salud en la Comunidad.

Contacto:

Email: maribel.fernandez.aranda@gmail.com

Resumen

En los últimos años las tecnologías de la información y comunicación (TIC) están evolucionando a gran velocidad y con ellas su aplicación a la salud en todos los campos. La incorporación de las nuevas tecnologías en el ámbito sanitario ha mejorado las herramientas disponibles para el proceso de diagnóstico de las gestantes y aumentado su sensibilidad y precisión.
Existe un gran número de algoritmos en el cuidado actual de la salud, pero solo una parte de ellos se usa de forma frecuente. Los algoritmos utilizados por la matrona en su práctica diaria son una forma práctica y cómoda de disponer de la mejor evidencia científica, aunque en la mayor parte de los casos el formato en el que se presentan deja mucho que desear.
El objetivo de este artículo es revisar la información disponible sobre los algoritmos que actualmente se utilizan en Ginecología-Obstetricia y analizar las posibles mejoras en cuanto a su representación gráfica y disponibilidad en el nuevo entorno de las tecnologías de la información.

Palabras clave:

Tecnologías de la Información y Comunicación (TIC) ; matrona ; nuevas tecnologías ; algoritmos ; herramientas de decisión

Title:

Use of algorithms and novel obstetrical technologies to assist midwife decisions

Abstract:

In recent years, information and communications technology (ICT) and related applications in every healthcare field have quickly developed. Use of novel technologies in healthcare has resulted in availability of improved tools for diagnostic workup in pregnant women and in an increased sensitivity and precision.
A large number of algorithms exist for current healthcare; however, only some of them are frequently used in clinical practice. Algorithms used by midwives in daily practice are a practical and convenient way to make the best scientific evidence available. Nevertheless, most of them have a rather unsatisfactory layout.
The present paper aims at reviewing available data on currently used algorithms in Gynecology-Obstetrics and discussing potential improvements in graphic layout as well as future availability using new ICT devices and channels.

Keywords:

information and communications technology (ICT); midwife; novel technologies; algorithms; decision tools

Introducción

La práctica obstétrica tiene su fundamento en el conocimiento científico de tipo experimental y en el vínculo profesional y, en ocasiones, hasta personal que se establece entre la matrona y la mujer gestante. Los cuidados a esta última en las etapas de gestación, parto y puerperio la sitúan en una posición de especial fragilidad, por ello, detectar precozmente cualquier síntoma o signos de riesgo para la mujer embarazada o el niño se convierte en esencial para la matrona. Esta atención supone no solo un dominio avanzado de la práctica obstétrica, sino también una actualización constante de conocimientos basados en la evidencia. El acceso a estos conocimientos y su actualización continua consumen unos recursos de tiempo, esfuerzo personal y gestión de información de los que no siempre disponemos, por lo que cualquier herramienta o recurso automático que nos facilite esta labor es de gran ayuda1-3.
En los últimos años se ha acelerado la incorporación de las nuevas tecnologías en el ámbito sanitario mejorando las herramientas disponibles para el proceso de diagnóstico de las mujeres gestantes y aumentando su sensibilidad y precisión. La diversidad y número de procedimientos diagnósticos existentes para la matrona ha aumentado y se ha expandido de forma exponencial (Tabla 1). En este entorno debemos jerarquizar y racionalizar su aplicación a las mujeres gestantes según criterios de selección basados en la evidencia demostrada en las condiciones habituales de la práctica obstétrica diaria. Para cumplir con todos estos requerimientos la matrona debe tener experiencia, preparación científica y una adecuada capacidad de gestión y la utilización de algoritmos para confirmación diagnóstica o simplemente para la ayuda a la toma de decisiones se convierte en una herramienta básica.
La historia ubica la invención de los algoritmos en el siglo IX, su autor, el matemático y astrónomo Mohamed ibn Musa-al Jwarizmi (de allí su nombre) desarrolló en su obra Al-yebr-mugabata fórmulas para posibilitar que con un número limitado de pasos e indicaciones claras de ejecución se pudieran resolver ecuaciones de primer y segundo grado. Es en ese conjunto ordenado y limitado de pasos, que especifican la secuencia de las operaciones que se han de resolver para solucionar los problemas, donde descansa en gran parte la utilidad de los algoritmos. Podemos definir sencillamente los algoritmos como un conjunto de reglas para resolver una cierta clase de problemas o como una forma de describir la solución de un problema. Su carácter general les otorga la condición de herramienta transdisciplinaria4.
Los algoritmos de diagnóstico obstétrico son pasos sistematizados basados en la evidencia principalmente científico-estadística, en los cuales las etapas sugeridas han llevado al mayor porcentaje de éxito en el diagnóstico expresado en sensibilidad y especificidad. Permiten, aparte de obtener un diagnóstico, en muchas ocasiones clasificar y estadificar enfermedades, lo que posibilita ofrecer el mejor tratamiento basado en evidencias científicas5. Basándonos en lo anterior, es factible realizar programas informáticos que sistematicen el progreso de un protocolo diagnóstico siguiendo un algoritmo y permitir seguirlo mediante un “sí” o un “no” para llegar a una conclusión. En teoría esto permitiría la automatización del diagnóstico y de la toma de decisiones frente al tratamiento de una gestante, sin embargo, es importante saber que ningún sistema informático cuenta con criterio médico, por lo que no se puede sustituir a una matrona con una máquina.
En los servicios de Ginecología-Obstetricia se cuenta con información en formato papel de los algoritmos y procedimientos a seguir para ofrecer los cuidados necesarios a las gestantes. Estos no siempre se encuentran en las mejores condiciones de conservación o simplemente no están actualizados según la última evidencia clínica observada. La digitalización de los mismos y la posibilidad de consultarlos bien vía smartphone o tablets de forma online puede mejorar tiempos de respuesta, seguridad en el diagnóstico y usabilidad por parte de la matrona6.
El objetivo de este artículo, por tanto, es el de analizar la importancia del uso de algoritmos en la práctica obstétrica y las posibilidades de mejora que ofrece su digitalización y gestión mediante las nuevas tecnologías en el ámbito de las TIC.

Métodos y resultados

Se ha realizado una revisión de la bibliografía de los artículos publicados en las siguientes bases de datos bibliográficas secundarias: PubMed, Cochrane (en inglés y español), Cuidatge, MEDES, Medline, ENFISPO, IME y CUIDEN. El periodo temporal abarcado se limita al periodo comprendido entre los años 2000 y 2014.
En una primera fase se utilizaron las siguientes palabras clave: “algoritmo, rutas de cuidados, diagnósticos enfermeros, tecnologías de la información y comunicación (TIC), internet, matrona, gestante, nuevas tecnologías, apps y tecnologías móviles” para las bases de datos españolas y sus equivalentes en inglés para las anglosajonas. En una segunda fase se afinó la búsqueda mediante combinaciones booleanas de los términos anteriores, para concretar las publicaciones en términos de tecnologías de la información. Se completó la búsqueda acudiendo a informes de empresas públicas y privadas relacionadas con las TIC y la sanidad además de consultar la aplicación Scholar Google y las bases de datos de SciELO, ScienceDirect, Elsevier y DOAJ (Directory of Open Access Journals).
Los estudios seleccionados1-4,6-33,35-36 fueron por orden de prioridad aquellos que contenían estudios o revisiones bibliográficas sobre:

  • Uso de algoritmos y rutas de cuidados como herramientas de ayuda a la toma de decisiones.
  • Efectos del uso de dispositivos móviles en el personal sanitario.
  • Guías de algoritmos diagnósticos en obstetricia.
  • Usabilidad de las apps sanitarias como herramientas de consulta de algoritmos de diagnóstico digitalizados.

No se ha encontrado información específica (ya sea cuantitativa o cualitativa) que evalúe los beneficios que aporta la consulta de algoritmos obstétricos mediante el uso de smartphone y tablets a la práctica de la matrona, aunque sí se ha encontrado bibliografía sobre los efectos que provocan en otros servicios sanitarios por lo que sus resultados pueden ser perfectamente extrapolables.

Discusión. Aspectos y cuestiones en el uso de algoritmos para su uso obstétrico

Se entiende como algoritmo no solo aquel que, basado en la evidencia, automatiza un cálculo clínico o realiza una correspondencia automática de unidades, sino también aquella representación esquemática, gráficamente intuitiva, en la que se simplifican los procedimientos de actuación y cuidados a realizar ante una situación clínica determinada. En este marco, en los trabajos de Kantor7 y Svirbely8 se definen los algoritmos como una guía para acceder en forma rápida a determinados objetivos. Para brindar un beneficio deben ser exactos, fiables, accesibles y usados en forma correcta. A pesar del gran número de algoritmos médicos y cálculos publicados hasta la fecha en la literatura, muchos no se usan ampliamente o son poco utilizados. Además, no existen estándares universales para la utilización de algoritmos electrónicos y cálculos. Las barreras que plantean a su empleo incluyen las siguientes:

  • Las inexactitudes en fórmulas o datos debido a los errores de la trascripción.
  • Malos entendidos que involucran las unidades de medida apropiadas para datos o resultados.
  • La necesidad de ajustar a los extremos fisiológicos, como por ejemplo la vejez, neonatos, peso corporal, altura, etc.
  • La expresión de resultados sin una explicación de la referencia o metodología, haciendo la comparación de resultados entre las instituciones muy difícil.
  • La dificultad al identificar y recuperar el algoritmo correcto para una tarea clínica particular.
  • La falta de documentación fiable en su publicación de origen, la falta de validez o nivel de evidencia.
  • La falta de disponibilidad en un formato conveniente para el uso generalizado y simple.

Las soluciones a estos problemas pasan por proporcionar una colección de algoritmos médicos electrónicos, exactos y fiables, brindar la documentación adecuada, proporcionando las referencias a las fuentes originales, estandarizar los datos usados en cada uno de ellos, en cuanto a ingreso, procesamiento y egreso de resultados y, por último, permitir la reutilización rápida y sencilla del algoritmo.
En el estudio de Johnson9 se identifican tres aspectos claves en su uso: el hecho de que no utilizarlos puede ser causa de mayores ineficiencias y errores que utilizarlos cuando es apropiado hacerlo, los potenciales errores por su uso y los problemas que surgen al representar los algoritmos típicos. En el primero, los fallos al reconocer o caracterizar las poblaciones o situaciones para su uso, los riesgos al realizar el ajuste de los resultados o el gasto de dinero innecesario y la pérdida de tiempo son los errores que acarrea no utilizar esta herramienta de decisión cuando existen factores claros para poder hacerlo.
Johnson9 identifica como errores potenciales que llevan asociados el uso de estas herramientas la utilización inadecuada de los datos de salida que proporcionan el uso de versiones antiguas o no actualizadas del algoritmo y el uso de algoritmos irrelevantes o que no se corresponden con los condicionantes, basados en datos ambiguos o excesivamente complejos. La representación gráfica de estas herramientas de ayuda a la decisión genera también problemas debido a su simplificación excesiva, la reducción de cálculos para aumentar la rapidez de la respuesta, la inexistente documentación de apoyo para su utilización y la no especificación de las características de la población de pacientes que ayudó a su creación y desarrollo.
Entre los beneficios que aportan a la práctica diaria del profesional sanitario se encuentran la reducción de errores al introducir los datos de cálculo y realizar el cálculo en sí, su facilidad para permitirnos recordar detalles metodológicos olvidados, los beneficios que aporta a la hora de auxiliarnos al seleccionar el algoritmo más adecuado a la situación que se nos presenta y su simplicidad gráfica y facilidad de comprensión.
Suárez et al.10 identifican los algoritmos como un buen instrumento de apoyo para la identificación precoz de la infección hospitalaria, lo que mejora la calidad del diagnóstico y facilita la participación del personal sanitario en el análisis individual de cada paciente.
López-Alegría11 considera como clave para conseguir los objetivos sanitarios mantener actualizados los algoritmos de derivación y confirmación diagnóstica identificados y sustentados en evidencias científicas adecuadas. Para ello recomienda promover estudios epidemiológicos que generen evidencia clínica actualizada que permitan validar o adecuar los algoritmos existentes.
La existencia de guías para aplicar el conocimiento obstétrico a los cuidados que oferta la matrona facilitan la toma de decisiones según la mejor práctica basada en la evidencia12-15. Obras como el Algorithms for Obstetrics and Gynaecology de Mukhopadhyay16 donde se presentan los conocimientos básicos necesarios para hacer frente a todas las situaciones en obstetricia y ginecología, de manera estructurada, con algoritmos diseñados para apoyar la toma de decisiones rápida en las situaciones más relevantes clínicamente para reducir al mínimo los riesgos de un mal resultado, el Manual de Urgencias Obstétricas para Matronas de Muñoz Guillén17 y la Guía práctica de urgencias en Obstetricia y Ginecología de Zapardiel et al.18 completan tres manuales de fácil consulta.
En Cheyne, Garg y Kawamoto19-25 se analiza el uso de algoritmos de diagnóstico como sistemas de ayuda a la decisión. En el primer caso para el diagnóstico del inicio del trabajo de parto en gestantes primíparas y la reducción del uso de la oxitocina y en los otros como herramientas que ayudan al desempeño profesional para el cuidado de la salud del paciente.
Aunque no se ha encontrado bibliografía específica que argumente cuantitativa ni cualitativamente los beneficios del uso de algoritmos obstétricos o procedimientos digitalizados, disponibles online en nuestro smartphone o tablets, sí que disponemos de estudios cuantitativos sobre el impacto de las nuevas tecnologías en el personal sanitario. El estudio realizado por Payne26 muestra la elevada potencialidad del uso de smartphones y apps sanitarias entre estudiantes y personal sanitario. La disponibilidad de estas herramientas provee de aplicaciones de ayuda a la decisión que reducen los errores de diagnóstico. El estudio concluye que el uso de teléfonos inteligentes y nuevas tecnologías ofrece oportunidades reales para mejorar la eficiencia de los cuidados ofrecidos y la práctica sanitaria con un desembolso mínimo por parte de las organizaciones sanitarias. Como barreras a eliminar para implementar estas nuevas tecnologías se citan el porcentaje de profesionales que disponen de smartphone y los interfaces gráficos intuitivos y amigables de las apps sanitarias que se desarrollen.
Payne26 concluye que la posibilidad de disponer de guías incluidas en las páginas web de los centros sanitarios para el desarrollo de apps que incluyan algoritmos de decisión reduciría el riesgo legal al que se expone el personal sanitario al utilizar herramientas que no están basadas en la evidencia clínica o no referenciadas o revisadas por las autoridades competentes.
En las revisiones realizadas por Lindquist27 y Prgomet28 también se pone en evidencia que el uso de aplicaciones móviles con acceso a información para la ayuda a la decisión (algoritmos y rutas de cuidados) mejora la fiabilidad de los diagnósticos reduciendo equivocaciones.
Por su parte, Wu29 detecta la mejora de las capacidades de comunicación e intercambio de información sanitaria entre el personal del hospital cuando se utilizan las nuevas tecnologías aplicadas a la sanidad. Otros estudios30-32 ponen de manifiesto la evolución que se está produciendo en este ámbito de aplicación de las nuevas tecnologías. Si inicialmente se hacía más hincapié en las ventajas que suponían la mejora de las comunicaciones y el acceso a información remota de protocolos y procedimientos, las tendencias actuales se basan en la personalización de la tecnología mediante el desarrollo de apps que mejoran servicios muy específicos del hospital.
Por último, en el estudio de Choi33 se presenta la evidencia de que cuando se desarrollan aplicaciones móviles específicamente adaptadas a un servicio del hospital como puede ser el de Ginecología-Obstetricia, con un acceso total a información tal como registros de pacientes, procedimientos, resultados de laboratorio, etc., se produce una respuesta positiva por parte del personal sanitario, aumentando el uso de apps con algoritmos de decisión para el diagnóstico y guías/calculadoras para el cálculo de la medicación.
Las mejoras que la digitalización de algoritmos y rutas de cuidados presentan en cuanto a la usabilidad (entendida esta como capacidad de uso) están referidas a la claridad y elegancia con que se diseña la interacción del personal sanitario con la apps móvil y/o tablet34. La usabilidad comprende aquellas acciones que permiten que un producto sea usado de forma fácil, incrementando positivamente la experiencia del usuario. El diseño de la app comprende todo el engranaje visual con el que el usuario va a interactuar: pantallas, botones, colores, estilos, etc. En términos de usabilidad, la aplicación debe ser efectiva y eficiente, esto significa que debe ofrecer al profesional sanitario lo que busca de una manera rápida y sencilla, sin que tenga que tener grandes conocimientos de su uso o requiera un largo proceso de aprendizaje. En consonancia con estos datos, los estudios de Grindrod35 y Sheehan36 evaluaron factores de usabilidad en aplicaciones para dispositivos móviles para el acceso a información de salud encontrando como factores claves la calidad del interface gráfico y la claridad en la redacción de la documentación.

Conclusiones

El algoritmo es el formato idóneo para compartir información obstétrica pertinente que mejore la seguridad de los cuidados que se ofrecen a la mujer gestante. Se han descrito los errores potenciales más comunes en su utilización, pero son innegables los beneficios que aportan a la práctica obstétrica.
Representan un ahorro considerable de recursos humanos y tiempo, que contribuye a mejorar la calidad del diagnóstico y la identificación precoz de situaciones potenciales de riesgo. Son además herramientas esenciales para consultar de forma ágil y rápida cuidados basados en las últimas evidencias disponibles y además se pueden readaptar fácilmente a la práctica diaria de la matrona.
Aunque estas herramientas son útiles en el trabajo diario no sustituyen el ejercicio clínico ni deductivo de la matrona. No deben ser utilizadas sin acompañarlas de una reflexión y crítica constructiva a su diagnóstico. Su objetivo general es servir como manual de consulta resumido de la literatura obstétrica basada en la evidencia científica publicada hasta ese momento. La precisión en el diagnóstico es esencial para reflejar y planificar de la mejor manera posible el plan de cuidados a la gestante y los algoritmos resultan imprescindibles para aumentar las posibilidades de hacer un diagnóstico correcto.
Los algoritmos obstétricos se pueden digitalizar integrándose en sistemas de ayuda a la decisión móviles tales como apps sanitarias para smartphones y tablets. Su integración permite una fácil actualización y revisión, versatilidad para el acceso desde cualquier dispositivo con conexión a internet o intranet local, su distribución global a todos los profesionales obstétricos del servicio, su implementación a bajo coste menores errores diagnósticos y en cálculos de dosificaciones de medicamentos y uniformidad en los cuidados que se ofertan a la gestante.
Los desarrollos actuales y futuros de los smartphones hacen de esta opción un sistema factible para su uso directo en situaciones clínicas mediante aplicaciones sanitarias, siempre que el desarrollo e implementación de estas sea supervisado por profesionales de la salud, y en este campo las matronas, como responsables de los cuidados a la gestante, tenemos mucho que decir.

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