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Revista Matronas

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AGOSTO 2016 N° 2 Volumen 4

Protocolo "Control y Alta Clínica puerperal a cargo de la matrona en la Unidad de Hospitalización Obstétrica"

Sección: Originales

Autores

1 Mª Teresa Gil Urquiza, 2 Concepción Sanz del Campo     

1 Supervisora Área de Partos Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla” (HUMV), Santander (Cantabria); Responsable de la Unidad Docente de Matronas de Cantabria.
2 Matrona Área de Partos (HUMV)

Contacto:

Email: mgilurquiza@gmail.com

Resumen

El presente protocolo, elaborado según la evidencia científica disponible, pretende ofertar una herramienta metodológica que mejore la atención de las mujeres puérperas durante su hospitalización, principalmente las de bajo riesgo con parto eutócico, que se beneficiarán del seguimiento y cuidados por parte de la matrona, que incluye, además, educación sanitaria sobre autocuidados de la mujer puérpera y del recién nacido, apoyo a la lactancia, etc. La iniciativa se complementa con el intento de proporcionar una continuidad asistencial entre Atención Especializada y Atención Primaria de forma inmediata y sin complicaciones, a todas las mujeres gestantes atendidas en el Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.

Palabras clave:

protocolos; periodo postparto; alta del paciente matronas

Title:

The protocol "Control and postnatal clinical discharge by midwives in an Obstetric Hospital Unit"

Abstract:

The present protocol, based on available scientific evidence is intended to provide a methodological tool to improve healthcare in postpartum women during hospital admission, particularly in low-risk ones having a normal delivery. Such women can benefit from surveillance and care by midwives, including health education on women self-care after delivery, newborn care, breastfeeding support, and so on. This initiative is supported by an attempt to provide continued care by both Specialized Care and Primary Care, in a prompt and uncomplicated way, to all pregnant women being managed in Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla”.

Keywords:

protocols; postpartum period; patient dischargemidwives

Introducción

Tras el momento álgido del nacimiento, el puerperio y las primeras horas de existencia de los recién nacidos son periodos de gran trascendencia no solo en la vida de las madres y en las de estos, sino también en la vida de las familias, ya que son momentos de alegría no exentos de dudas e incertidumbres.

Antigua y aceptada es la definición de puerperio como el proceso fisiológico comprendido desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación, con una duración aproximada de 40 días (seis semanas), dividida en tres fases por razón de su cronología: la primera es el puerperio inmediato, que comprende las primeras 24 horas; la segunda el puerperio clínico, que es el periodo que va desde el final del puerperio inmediato hasta que la mujer es dada de alta del centro hospitalario (duración aproximada de dos a cuatro días); y la tercera puerperio tardío, que aproximadamente coincide con la aparición de la primera menstruación1.

La atención obstétrica es muy visible para la sociedad y determinante en la percepción que los ciudadanos tienen de la asistencia sanitaria. En el Hospital Universitario “Marqués de Valdecilla” (HUMV), perteneciente al Servicio Cántabro de Salud (SCS), la atención al parto normal es el primer Grupo Relacionado por Diagnóstico (GRD) y el parto normal sin complicaciones es el primer motivo de ingreso hospitalario. La atención al proceso del nacimiento, entendida como atención al embarazo, parto y puerperio, es una importante puesta en valor del sistema sanitario público2-5.

Objetivos

Objetivos generales

  • Implementar una intervención sanitaria dirigida a las mujeres puérperas durante su estancia hospitalaria, a sus recién nacidos y a sus familias.
  • Proporcionar una asistencia profesional experta, constante y continua por un único profesional, para todas las necesidades maternas y recién nacido (RN), asegurando la calidad del proceso clínico y de los resultados de salud.

Objetivos específicos

  • Aplicar unos cuidados de salud de calidad en la mujer puérpera y en su hijo/a según la medicina basada en la evidencia.
  • Evaluar todos los signos y síntomas de involución fisiológica, detectando precozmente signos y síntomas de complicaciones en el puerperio.
  • Promover el establecimiento del vínculo madre-hijo/a y familia, fomentando el contacto piel con piel, el colecho y la asunción de la responsabilidad primaria del cuidado de su hijo/a, ayudada por las personas acompañantes.
  • Fomentar la lactancia materna (LM), informando a las madres sobre el amamantamiento y las técnicas de alimentación.
  • Proveer confort, apoyo emocional, intimidad y respeto a las decisiones que expresen las mujeres, preparando a la mujer y la familia para el puerperio domiciliario.
  • Promover una transición fluida desde la Atención Especializada (AE) hasta la Atención Primaria (AP), garantizando la continuidad de cuidados entre niveles asistenciales, mediante la transmisión de información clínica del parto-puerperio-RN y la gestión de una cita previa de la mujer con su matrona de referencia en el centro de salud en el momento del alta hospitalaria.
  • Recoger la opinión de las mujeres desarrollando el buzón de sugerencias en la unidad de hospitalización, así como la elaboración de una encuesta de satisfacción.
  • Elaborar los indicadores específicos relacionados con los distintos ámbitos de atención para evaluar los resultados de la intervención.

Marco de actuación

Según datos no publicados del Servicio de Partos del HUMV, entre el 70 al 80% de las mujeres gestantes se puede considerar de bajo riesgo obstétrico, porcentaje que se mantiene similar al comienzo del parto. De la misma forma, el puerperio de los partos eutócicos transcurre de forma fisiológica y sin complicaciones en la mayor parte de los casos. En el año 2012, el 77% de los nacimientos en Cantabria tuvo lugar en el HUMV, el 80,8% fueron vaginales y de ellos, el 84,8% fueron eutócicos, el 8% fórceps y el 7,2% vaccum. Más del 80% de las mujeres opta por la LM como forma de alimentación para sus hijos, aunque un número muy importante de estas (70%-80%) refiere tener dificultades en los primeros días. La gran mayoría de las mujeres (90%) durante el ingreso se ha sentido apoyada, sin embargo, el 40% refiere haber recibido información contradictoria por parte de los profesionales, especialmente en los temas relacionados con la lactancia.

En Cantabria, el control y seguimiento de los embarazos de bajo riesgo se realizan en los centros de salud de AP hasta la edad gestacional de 40 semanas. Son las matronas, en colaboración con el médico de familia, quienes realizan esta actividad. En la AE hospitalaria, los partos en su mayoría son atendidos por matronas con la participación presencial y/o activa de profesionales en formación, tanto EIR como MIR. La atención al puerperio inmediato precoz, dos horas siguientes al nacimiento, la llevan a cabo las matronas en el área de partos. Hasta junio del año 2013 las actividades de control y seguimiento del puerperio hospitalario, en la unidad de hospitalización a partir de las dos horas siguientes al nacimiento hasta el alta hospitalaria, las realizaba un equipo multidisciplinar, sin participación de la matrona.

Desde el año 2008 en Cantabria se han puesto en marcha acciones relacionadas con la formación continuada de profesionales y la adopción de protocolos basados en la mejor evidencia científica disponible para fomentar una asistencia menos intervencionista. Las matronas del SCS vienen introduciendo en sus prácticas asistenciales cambios que pretenden aumentar el protagonismo y la satisfacción de las mujeres gestantes, contribuir a la instauración de la LM y favorecer el establecimiento del vínculo materno-filial2-6.

La revisión sistemática de Hatem et al.7 comparó los modelos de atención durante el parto para las mujeres en edad fértil y sus hijos dirigidos por matronas, con otros modelos de atención.

Encontraron beneficios para las madres y sus hijos, como una estancia en el hospital más corta o un mayor inicio de la LM. No se mostraron eventos adversos cuando se ofrece un modelo de atención en el que la matrona coordina y presta los cuidados a las mujeres, estableciendo el contacto con profesionales médicos cuando se requieren.

La guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad aconseja como categoría de recomendación fuerte que, ”los controles y cuidados prestados a la madre durante el puerperio hospitalario se dirijan a la identificación de signos que puedan alertar de complicaciones, prestar los cuidados que faciliten la recuperación del proceso del parto y a fomentar el autocuidado y cuidados del RN”, sobre todo en cuanto a alimentación e higiene, así como favorecer el vínculo entre la madre y el RN. Se recomienda, que durante el puerperio hospitalario, la atención y cuidados a las madres y sus bebés sean coordinados y prestados por una matrona, identificando aquellos casos que puedan requerir cuidados adicionales o atención especializada8.

Asimismo, uno de los objetivos de la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva en relación a la atención sanitaria prestada a las mujeres en salud reproductiva, es asegurar la continuidad de los cuidados en todos los niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud. De esta forma se garantiza el acceso a la atención, basándose en las recomendaciones de guías de práctica clínica y se integra la atención de los profesionales sanitarios entre los diferentes servicios asistenciales9.
Es un hecho innegable que las matronas pueden y deben actuar con plena autonomía científica y técnica. Sus funciones están recogidas en una amplia normativa estatal y europea, esta última transpuesta al ordenamiento jurídico español desde hace años10,11. La normativa existente deja claras las funciones de las matronas que, con base en los planes formativos conducentes a su formación específica, las determinan como profesionales capacitados y autónomos y facultados para prestar cuidados de salud a la mujer en el terreno sexual y reproductivo a lo largo de todo su ciclo vital, tanto en el primer nivel de atención sanitaria, AP, como en AE, de mayor nivel de complejidad y atención de cuidados. Dentro de sus funciones se incluye así mismo la identificación de situaciones que entrañen riesgo y/o que excedan sus competencias, y consecuentemente su responsabilidad para derivar en estos casos, a otros profesionales competentes para dicha atención12.

La organización que actualmente tienen los servicios sanitarios en Cantabria permite afirmar que es posible favorecer una atención centrada en las necesidades globales de las mujeres y garantizar la coordinación, entre los niveles asistenciales, de los programas dirigidos a ellas, a través de las matronas. La continua diversificación de las demandas asistenciales y las diferentes expectativas de las mujeres contribuyen a reforzar la necesidad de que las matronas se integren en todas las áreas asistenciales obstétrico-ginecológicas y no continúen restringiendo sus funciones a la asistencia al parto, como forma de optimizar los recursos promoviendo el desarrollo de intervenciones de salud costo-efectivas.

Basándose en estas premisas, la Dirección Gerencia, junto con la Dirección de Enfermería y el Servicio de Obstetricia y Ginecología del HUMV, impulsaron este proyecto asistencial que ha incorporado la figura de la matrona, como profesional sanitario de enfermería especializado que vigilará el puerperio estrictamente normal. Esta medida no es nueva, ya que años atrás se implantó durante varios meses.

Las ventajas de esta iniciativa son importantes, ya que la matrona como profesional sanitario especializado, asume así el ciclo reproductivo estrictamente normal (embarazo, parto y puerperio fisiológico en mujer sana), con lo que ello supone a nivel de seguimiento, educación sanitaria, información y cuidados además de un positivo resultado de costo-eficiencia/costo-beneficio. El obstetra responsable de la unidad de hospitalización pasa a asumir dos funciones: por una parte, el puerperio quirúrgico, cesárea o parto vaginal complicado o instrumental; y por otra, las consultas o derivaciones que realice la matrona, como medico consultor.

Descripción del proyecto

Este proyecto está sustentado en un marco legal sólido, en primer lugar, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que marca un antes y un después del Estatuto del 73 en cuanto a competencias y facultades, hace desaparecer la antigua división entre personal facultativo y no facultativo, reconociendo a los diplomados sanitarios, en este caso matronas, autonomía y responsabilidad propias en el ejercicio de las funciones facultativas. Es por ello, que en el entorno de la asistencia al parto y nacimiento, entre matronas y obstetras debe haber un reparto funcional de competencias (LOPS, art. 4.7c)13. Las matronas asumirán las responsabilidades que su titulación les asigna y desarrollarán las funciones para las que están capacitadas, instaurando programas orientados a mejorar la atención que reciben las mujeres y facilitar el acceso a esa atención con equidad.

Por otro lado, la LOPS y el Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud14 están inspirados en el principio de respeto mutuo a las competencias propias de cada profesión. La LOPS en su artículo 9 que regula las relaciones interprofesionales y trabajo en equipo, define en el punto 9.2 al equipo de profesionales como la unidad básica en la que se estructura de forma uni o multiprofesional e interdisciplinar los profesionales y demás personal de las organizaciones asistenciales para realizar efectiva y eficientemente los servicios que le son requeridos. En el punto 9.3 dice que, “Cuando una actuación sanitaria se realice por un equipo de profesionales, se articulará de forma jerarquizada o colegiada, en su caso, atendiendo a los criterios de conocimientos y competencia, y en su caso al de titulación, de los profesionales que integran el equipo, en función de la actividad concreta a desarrollar, de la confianza y conocimiento recíproco de las capacidades de sus miembros, y de los principios de accesibilidad y continuidad asistencial de las personas atendidas”.

Finalmente, la Ley de Autonomía del paciente dispone que el informe de alta es un derecho que se reconoce al paciente al finalizar el proceso asistencial por el que ha requerido estar ingresado15.
Limia Redondo et al.16 realizaron un análisis detallado del marco legal vigente en España, para la elaboración y entrega del informe de alta emitido por matronas en el puerperio clínico o inmediato tardío sin complicaciones. Concluyeron que la matrona podría emitir el informe de alta en el puerperio fisiológico, sin necesidad de la firma y número de colegiado médico, siempre bajo un régimen de delegación de actuaciones, previamente establecido y tras la aprobación de un protocolo clínico.

Con la puesta en marcha del proyecto “Control y alta clínica puerperal a cargo de la matrona en la Unidad de hospitalización obstétrica del HUMV” las matronas realizarán el control del puerperio hospitalario mediante pase de visita diario y la elaboración y emisión del informe clínico de alta en el puerperio fisiológico o de bajo riesgo. Para dar continuidad al seguimiento del puerperio y apoyo a la LM por la matrona de AP, estas acciones se completarán asignando a todas las mujeres puérperas (incluidas las que tuvieron una gestación de riesgo, los partos distócicos y los puerperios de riesgo) una cita en la agenda de la consulta de la matrona de sus respectivos centros de salud. Con estas medidas, las mujeres gestantes de bajo riesgo con parto eutócico y evolución del puerperio dentro de la normalidad, se beneficiarán del seguimiento y cuidados por parte de la matrona que incluyen además educación sanitaria sobre autocuidados a la puérpera y del RN, en todo el proceso del nacimiento. Al mismo tiempo, con el logro de la sincronía entre AE y AP al alta se garantiza la continuidad asistencial de forma inmediata y sin complicaciones a todas las mujeres gestantes atendidas en el HUMV, una de las expectativas que con frecuencia demandan las usuarias.
En España existen experiencias de prácticas asistenciales desarrolladas por las matronas como son: en el Hospital de Fuenlabrada (Madrid) “la emisión del informe de alta en el puerperio fisiológico”, en un régimen de delegación de actuaciones previamente establecidas sustentado en un protocolo de práctica clínica aprobado por el hospital16,17; los Procedimientos de matronas para ingresos y egresos de gestantes de bajo riesgo, en el Hospital Costa del Sol (Málaga)18; el Programa de realización de las altas en el puerperio de bajo riesgo por parte de la matrona, en el Hospital Vall d'Hebron (Barcelona)19, entre otros20.

Procedimiento

  • La matrona que ha atendido a la mujer durante el proceso del parto identificará si es susceptible de continuar con un control puerperal por la matrona.
  • En la planta, la matrona revisará la historia clínica: historia obstétrica, analíticas, partograma, gráfica y anotaciones de enfermería en el sistema de información de cuidados GACELA CARE.
  • Comprobar si es preciso algún tratamiento médico (isoinmunización Rh, inhibición de la lactancia, vacunación posparto, etc.).
  • Pase de visita a las mujeres puérperas identificadas previamente. Mediante la entrevista, observaciones y exploraciones indicadas según el registro de pase de visita de la matrona para valorar los signos y síntomas de involución fisiológica, detectando precozmente los signos y síntomas de complicaciones en el puerperio.
  • Enseñar los cuidados habituales del puerperio en relación a la madre y su RN y preparar la educación sanitaria para el alta hospitalaria.
  • Si se detectan desviaciones de la normalidad, se avisará y derivará al equipo médico (Ver Anexo II en art. en PDF).
  • Anotar los hallazgos del pase de visita matrona en la historia clínica, y en el sistema de información de cuidados de enfermería GACELA CARE.
  • Gestionar la cita con la matrona de AP a través de la herramienta web habilitada para esta finalidad.

Para disminuir la variabilidad en la práctica y homogeneizar la información al alta se han diseñado los siguientes documentos clínicos:

  • Hoja de guía para el pase de visita de la matrona (Ver Anexo I en art. en PDF).
  • Registros de datos en el sistema de información de cuidados de enfermería GACELA CARE. Para facilitar la tarea de la matrona, pase de visita y cita con Atención Primaria, se dispone de un ordenador portátil para uso exclusivo de la matrona del puerperio.
  • Guía de consulta de las variables incluidas en el programa informático de partos para el puerperio.
  • Documento informático de Informe clínico de alta de matrona.
  • Hoja de recomendaciones al alta.

Población diana

Se incluyen a todas aquellas mujeres puérperas atendidas en el HUMV que han tenido un parto vaginal, cuyo puerperio clínico se desarrolle en el marco de la normalidad o límites fisiológicos y que además no cumplan ningún criterio de exclusión de los relacionados en este protocolo (Tabla 1).

Recursos humanos

Esta actividad la llevan a cabo a diario (incluidos sábados y festivos) las matronas del Área de Partos del HUMV en horario de 08:00 a 15:00 horas. Para desarrollar este proyecto se ha dotado de los recursos humanos necesarios ampliando en tres matronas la plantilla orgánica.

Protocolo de analgesia

Ante el nuevo decreto de prescripción RD 954/2015, que afecta también a los enfermeros especialistas, matronas, este anexo que ya había quedado en suspense en la redacción e implementación del protocolo actualmente no ha lugar a cuestionamiento en tanto el RD no autorice a las matronas al uso de los medicamentos habituales en el desempeño de su trabajo, se redacten nuevos protocolos de servicio y estos sean autorizados por el Ministerio de Sanidad22.

Informe de alta

Actualmente las matronas realizan el pase de visita a las madres con embarazo y parto de bajo riesgo y puerperio fisiológico y citan a todas las mujeres puérperas, independientemente del riesgo obstétrico, con la matrona de AP para continuar con seguimiento del puerperio tardío. En esencia, todas las mujeres incluidas en este protocolo podrían recibir el alta hospitalaria por la matrona responsable en la Unidad de hospitalización en atención a la LOPS, concretamente en su artículo 9; sin embargo esta competencia, a día de hoy, no la realizan las matronas puesto que el Servicio Jurídico del SCS aún no se ha pronunciado al respecto y cabe añadir, además, que no ha existido deseo ni voluntad por parte del equipo médico de que llegue a ser una realidad esta prestación.

La Hoja-Guía para el pase de visita de la matrona se adjunta en el Anexo I.

Esta hoja es una herramienta para guiar la práctica asistencial de las matronas en la planta de hospitalización (puerperio). Establece y orienta la observación, la entrevista y la exploración de las mujeres puérperas incluidas en el protocolo.

La determinación y homogenización de las acciones de la matrona en su pase de vista, concluyó en un consenso sobre la pauta de actuación más correcta de la matrona para este proceso de control y seguimiento del puerperio hospitalario, reflejado en los registros creados al efecto. Desde el Ministerio de Salud dentro del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, en el apartado "Fomentar la excelencia Clínica", y puntualmente en la Estrategia 10: mejorar la práctica clínica, se insiste en la necesidad de disminuir la variabilidad no justificada en la práctica clínica21. Esta estrategia indica así mismo la necesidad de implantar procedimientos normalizados de trabajo, como es el caso, ya que inducen mejoras sustanciales en la práctica profesional y fomentan la calidad. En última instancia se pretende que cualquier nueva incorporación de profesionales a la actividad no altere la continuidad en la atención ofrecida, a la vez que resulte sencillo al profesional asignado a la nueva tarea acometer esta.

Aunque los campos del pase de visita a valorar están definidos, la matrona, obviamente, deberá reflejar en este evolutivo otros hallazgos clínicos significativos no estandarizados para este procedimiento si los detectara.

La Hoja-Evolución puerperal que requiere consulta con el obstetra se recoge en el Anexo II.
La Hoja-Signos y síntomas de alerta que requieren consulta urgente en hospital se encuentra recogida en el Cuadro 1.

En el Anexo III se recoge la Hoja-Check list de alta hospitalaria.
Las complicaciones frecuentes de la lactancia se recogen en el Anexo IV23,24.

Agradecimientos

A la Dirección de Enfermería del HUMV, y en su representación a Dña. Zulema Gancedo, directora, que con una visión clara de la importancia de optimizar los recursos en sintonía con la oferta de la mejor calidad en la dispensación de cuidados, apoyó decididamente este proyecto y a las matronas, dándonos la oportunidad de ampliar el abanico de nuestras competencias fuera del entorno tradicional del paritorio.

A Rosa Mª Plata, matrona, compañera de trabajo en el Servicio de Partos del HUMV, por su inestimable apoyo y colaboración en la elaboración de este protocolo y su implementación en nuestro hospital.

NOTA: este trabajo fue recibido para su publicación con fecha de 16 de julio 2015 tras 23 meses desde su implementación; en el transcurso de este tiempo ambas autoras han cambiado su lugar de trabajo, actualmente las dos desempeñan su cometido profesional en sendos Centros de AP de Cantabria.

Así mismo las autoras, dada la trascendencia del RD 954/2015, han querido dejar constancia de que este RD ha venido a complicar el desarrollo del protocolo de la analgesia en el puerperio por matronas, permitiéndoseles desde esta editorial hacer esta inclusión en el texto definitivo que publicamos.

Bibliografía

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  11. Directiva 2013/55/UE del Parlamento Europeo y del Consejo de 20 de noviembre de 2013 por la que se modifica la Directiva 2005/36/CE relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales y el Reglamento (UE) nÚM.1024/2012 relativo a la cooperación administrativa a través del Sistema de Información del Mercado Interior («Reglamento IMI»). Diario Oficial de la Unión Europea n° L 354, de 28 de diciembre de 2013.
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  13. BOE. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 280, de 22 de noviembre de 2003.
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  15. BOE. Ley 41/ 2002 de 14 de noviembre básica, reguladora de la autonomía del paciente y de derecho y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado (BOE) núm. 274, de 15 de noviembre de 2002.
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