Introducción

La mastitis puerperal es una afección inflamatoria del pecho que puede acompañarse o no de infección. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 33% de las mujeres lactantes sufre mastitis, siendo más habitual en la segunda y tercera semana postparto. Entre el 74% y 95% de los casos aparece en las primeras 12 semanas¹, aunque puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia.

Las mastitis inflamatorias están originadas primariamente por un vaciamiento ineficaz de la leche. Las mastitis infecciosas son debidas a un desequilibrio en la microbiota fisiológica de la glándula mamaria^2-4.

Según su sintomatología, las mastitis se clasifican en⁵:

• Mastitis agudas: siendo el Staphylococcus aureus la bacteria responsable. Llega a la glándula mamaria desde el intestino, libera toxinas al torrente sanguíneo originando cefaleas, fiebre, malestar, vómitos, etc., síntomas de un cuadro gripal, además de dolor, rubor y tumefacción. Si no se trata precozmente puede derivar en un abceso mamario al intentar el tejido mamario aislar dichas bacterias⁶.
• Mastitis subagudas o subclínicas: estafilococos coagulasa-negativos (S. epidermidis), estreptococos del grupo viridians/mitis (S. mitis y S. salivarius) y algunas especies de Corynebacterium son las bacterias implicadas. El problema de este tipo de mastitis es que pasan desapercibidas y no son tratadas por su sintomatología inespecífica, haciendo de la lactancia materna un verdadero calvario para la mujer por ser infecciones que se caracterizan por su recurrencia y cronicidad. Sienten dolor durante el amamantamiento, refieren “pinchazos como alfileres”, ardor dentro de la mama, etc. A la inspección y palpación no se aprecian alteraciones y tampoco tienen fiebre ni malestar como en el caso de las mastitis agudas producidas por estafilococos. Las mastitis agudas y subagudas pueden acompañarse de zonas de induración y grietas (las bacterias citadas anteriormente se caracterizan por ser epidermiolíticas en concentraciones altas, por lo que las grietas en estos casos no son debidas a un mal agarre del lactante, sino a la acción de dichas bacterias que destruyen la piel).
• Mastitis subclínicas: los microorganismos responsables son los mismos que los de las mastitis subagudas aunque en concentraciones mucho menores. No se caracteriza por el dolor, sino por la percepción de una disminución en la producción láctea. La producción de leche en estos casos no está comprometida, lo que sí lo está es el flujo de la misma, debido a que los conductos galactóforos están disminuidos por el biofilm que producen dichas bacterias^3,4.

Los microorganismos causantes de las mastitis se aglomeran formando densas biopelículas o biofilms en los conductos galactóforos, disminuyendo la luz del conducto por el que la leche circula. Esto explica el dolor intenso que la mujer siente a lo largo de la toma, debido al aumento de la presión al pasar la leche por un conducto con la luz disminuida y la percepción de la disminución de la producción láctea⁷.

La mastitis debe ser identificada y tratada precozmente para evitar complicaciones como el abceso mamario o el abandono de la lactancia materna precoz.

Carrera et al. (2011) recomiendan realizar un cultivo de la leche materna y tratamiento antibiótico según el resultado del antibiograma asociando un AINE. Si la mujer presenta fiebre elevada alternar paracetamol (650 mg o 1mg) e ibuprofeno (600 mg) cada seis horas. Si no existe fiebre administrar AINE solamente por su propiedad antiinflamatoria⁵.

La OMS recomienda para el tratamiento de la mastitis¹:

• Tomar la historia a la madre, para ver si hay alguna causa obvia de sus dificultades o factores predisponentes.
• Observar una toma de pecho y evaluar si su técnica y el agarre del niño al pecho son satisfactorios, y cómo podrían mejorarse.
• Debería ayudarse a la madre a mejorar el agarre del niño al pecho, para mejorar el vaciamiento de la leche y evitar dañar los pezones.
• Debería animarse a amamantar tan a menudo y tanto tiempo como el lactante esté dispuesto, sin restricciones.
• Consejos de apoyo.
• Vaciamiento eficaz de la leche.
• Tratamiento antibiótico.
• Tratamiento sintomático.

Exposición del caso

MCGL, 37 años. Sin antecedentes personales ni familiares de interés. NAMC. FM 5/28 días.
G2P1. Parto eutócico anterior. Lactancia materna hasta los 8 meses sin incidencias.

Tras un embarazo de bajo riesgo de curso fisiológico, EGB negativo, parto eutócico el 20/08/14, desgarro de 1º, nace una niña de 3,350 kg, Apgar 9/10. Inicia la lactancia materna en la primera hora tras el nacimiento.

Acude a su centro de salud a la visita postparto el 26/08/2014. Puerperio fisiológico. Continúa con lactancia materna exclusiva, presenta grietas en ambos pezones. Al no acudir con la recién nacida no se puede valorar la toma. Se refuerza conceptos de lactancia materna en cuanto a la colocación y agarre correcto. Se recomienda para conseguir la cura de las grietas:

• Instrucciones para conseguir un buen agarre.
• Evitar discos absorbentes y dejar los pezones al aire el mayor tiempo posible y/o usar conchas de lactancia.
• Lanolina 2 o 3 veces al día.
• Alternar posiciones de lactancia: balón de rugby, crianza natural, en caballito… conseguir variar los puntos de presión y disminuir el dolor y favorecer la cura de las grietas.

Se cita en cuatro días para ver su evolución y se recomienda acudir con la recién nacida para valorar la toma.

El 29/08/2014 la mujer puérpera sigue presentando grietas en el pezón izquierdo, que no han mejorado a pesar de llevar a cabo las recomendaciones y refiere un dolor muy intenso “como pinchazos” que le hacen insoportable el amamantamiento del pecho izquierdo, el cual la niña hace un día que lo rechaza y no quiere mamar del mismo.

A la palpación, se aprecia una pequeña induración en el cuadrante superior externo de la mama, sin dolor a la palpación, no presenta calor ni rubor. La grieta del pezón derecho está cicatrizando y ya no le duele al mamar.

Se valora la toma: se observa un buen agarre y una succión eficaz en el pecho que la lactante acepta.

Se le aconseja:

• Vaciar eficazmente el pecho que rechaza la lactante con un sacaleches eléctrico durante 20 minutos cada tres horas, para mantener la producción de leche y evitar agravar el cuadro hasta que reanude la lactancia.
• Se le refuerza las instrucciones para conseguir un buen agarre.
• Animar a alimentar a demanda sin restricciones del pecho que acepta y ofrecer el pecho afectado cada vez que tenga oportunidad. Se le informa de los beneficios del contacto piel con piel para facilitar la lactancia y conseguir un agarre espontáneo.
• Ibuprofeno cada ocho horas para controlar el dolor.
• Aplicación de compresas calientes justo antes de la toma y frío después.
• Descanso e hidratación adecuada.
• Cultivo de leche materna, la mujer prefiere que sea realizado por la matrona, por lo que se cita el día 1/09/14 a las 8 a.m. para su extracción.

El 1/09/2014 se extrae el cultivo de leche materna:

• Lavado de manos.
• Tras tres horas desde la última toma, se extrae manualmente la leche de ambos pechos, desechándose aproximadamente el primer  mililitro y recogiendo cada muestra en recipientes estériles, señalando en cada recipiente la muestra del pecho derecho y del izquierdo.
• Se guarda en la nevera a -4 ºC hasta su recepción en el servicio de microbiología del hospital de referencia.

El 4/09/2014, la médico de familia de la usuaria recibe una llamada de la microbióloga del hospital, alertándola que las muestras recibidas de leche materna tienen altas concentraciones de Staphilococcus aureus aconsejándola que contacte con la puérpera para que abandone la lactancia materna porque puede afectar a la lactante. La médico prescribe según los resultados del antibiograma, amoxicilina- ácido clavulónico cada ocho horas durante diez días e informa a la matrona de la llamada.

Discusión

En el presente caso todo indicaba que se trataba de una mastitis subclínica, aunque el resultado fue infección por Staphylococcus aureus responsable de las mastitis agudas.

El cultivo de leche es imprescindible para el correcto diagnóstico y manejo de la mastitis. Actualmente, no existen protocolos en la recogida de leche materna y los análisis microbiológicos no se hacen correctamente. En la mayoría de las ocasiones se ha de especificar en la petición de microbiología; cultivo y antibiograma para los microorganismos implicados.

Rutinariamente, ante una mastitis, los médicos prescriben tratamiento antibiótico sin previo cultivo de leche materna siendo la cloxacilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, mupirocina o eritromicina en tratamiento empírico habitual. Se conoce que los microorganismos responsables de las mastitis son resistentes a la metilcilina en su mayoría, provocando infecciones crónicas o recurrentes al administrar antibióticos no adecuados⁸.

No existe ningún riesgo para el lactante continuar la lactancia materna a pesar de existir una infección por Stafilococcus aureus^9-13.

Otro problema derivado de la falta de conocimiento es la interpretación de los resultados del cultivo, que unido a la ignorancia de muchos profesionales sanitarios en el manejo de la mastitis, origina que la mujer abandone la lactancia materna por un mal asesoramiento y manejo de la misma.

Los probióticos son actualmente una alternativa al tratamiento antibiótico tradicional. Los probióticos son productos que contienen microorganismos definidos y viables en grado suficiente para modificar la microflora de un compartimento del huésped, ejerciendo un efecto beneficioso para su salud¹⁴.

Varios estudios recientes han demostrado que ciertos lactobacilos aislados de leche humana representan una alternativa más eficaz que los antibióticos para el tratamiento de las mastitis, reduciendo el dolor desde la primera semana del mismo. Se pueden tomar como coadyuvante con los antibióticos, en el caso que se hayan iniciado, ya que ayudan a recuperar el equilibrio de la flora mamaria y evita recurrencias^15,16.

En casos de mastitis, se desaconseja aplicar la leche materna sobre el pezón o lanolina, ya que favorece la diseminación bacteriana. El aceite de oliva es una buena alternativa ya que no favorece la propagación bacteriana y el ácido oleico que lo compone posee propiedades antiinflamatorias5.
Debería de existir una buena coordinación interniveles y elaborar protocolos de actuación para el manejo de la mastitis, así como para la recogida y procesamiento de la leche materna para su cultivo y antibiograma.

Conclusiones

MCGL refirió mejoría a las 48 horas del tratamiento, se citó en dos ocasiones para valorar su evolución y se hizo un seguimiento telefónicamente. No abandonó la lactancia materna, a los tres meses del parto mantenía lactancia materna exclusiva, sin recidivas de mastitis.

La lactante seguía prefiriendo el pecho que no estuvo afectado por la mastitis del que se alimentaba prácticamente, la madre le ofrecía el otro pecho pero solo conseguía que se alimentara de él unas tres veces al día porque su producción había disminuido al no recibir la estimulación necesaria.

La identificación y manejo adecuado de las mastitis puerperales es una asignatura pendiente de todos los profesionales que atienden a las madres con dicho problema. Las matronas, pediatras, enfermeras y médicos de familia deben estar actualizados en la identificación y manejo de los principales problemas con los que se puede encontrar la mujer en la lactancia, siendo la mastitis puerperal uno de los más comunes y causa de un destete precoz para poder superarlos y conseguir una lactancia materna exitosa.

Es imprescindible el apoyo a la mujer, informarla y asesorarla. Enseñarla a extraerse la leche del pecho afectado si el lactante lo rechaza, para mantener su producción y conseguir un vaciamiento eficaz que mejore el cuadro hasta que se resuelva. Reforzar la lactancia a demanda y darle instrucciones para conseguir un buen agarre junto con el tratamiento antibiótico, sintomático para el dolor y descanso materno, son claves para el éxito en la curación y evitar recidivas.

No se puede olvidar el papel de los grupos de apoyo de lactancia materna, con los que se ha de poner en contacto a las mujeres para que, entre iguales, puedan solventar sus dudas y sentirse más comprendidas, recibiendo el apoyo, que por desgracia en muchas ocasiones el personal sanitario no puede dar.

La educación maternal es el momento idóneo para informar a las mujeres gestantes sobre lactancia materna para que sepan identificar precozmente las complicaciones más habituales y dotarlas de conocimientos para que sepan cómo actuar y evitar complicaciones mayores que desencadene el abandono precoz de la lactancia.