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Revista Matronas

Revista Matronas

DICIEMBRE 2016 N° 3 Volumen 4

Vacunación en la gestación y estrategia nido para la prevención de la tosferina en el lactante

Sección: Revisiones

Autores

1 Lorena Corcuera Ortíz de Guzmán, 1 Rocío Palomo Gómez, 1 Patricia Gilart Cantizano, 2 Luciano Rodríguez Díaz, 3 Juana María Vázquez Lara

1 Matrona. Hospital Quirón Campo de Gibraltar.
2 Matrona. Hospital Universitario de Ceuta. Profesor Unidad Docente de Matronas de Ceuta y componente del grupo SEEUE de urgencias obstétrico-ginecológicas.
3 Enfermera 061 y matrona. Coordinadora y profesora de la Unidad Docente de Matronas de Ceuta y Coordinadora del grupo de la SEEUE de urgencias obstétrico-ginecológicas. Matronas, Hospital Quirón Campo de Gibraltar.

Contacto:

Email: lorenacorcuera@hotmail.com

Resumen

La bacteria causante de la infección por tosferina (Bordetella pertussis o Bordetella parapertussis) es motivo de preocupación por la frecuencia y gravedad de la enfermedad en niños muy pequeños y por la aparición en los últimos años de brotes epidémicos en diferentes países, incluso con altas coberturas vacunales. Este aumento de la incidencia ha causado la adopción de nuevas estrategias vacunales con la finalidad de proteger al lactante pequeño y disminuir la enfermedad en toda la población. Las estrategias recomendadas por las grandes organizaciones mundiales, como la American College of Obstetricians and Gynecologists en marzo de 2012 junto a la American Academy of Pediatric y la Asociación Española de Pediatría en el 2013, son la vacunación de la mujer embarazada a partir del tercer trimestre además de la vacunación a las personas que puedan estar en contacto más cercano con el lactante (estrategia nido), fundamentalmente, abuelos, hermanos o cuidadores, que puedan trasmitirle la enfermedad. La implementación de estas estrategias en países como Australia, Francia, Alemania, Canadá, Suiza y Estados Unidos ha hecho reducir casi en un 70% la enfermedad en dichos países. Por todo ello, los profesionales sanitarios (matronas, ginecólogos y pediatras) tienen un papel fundamental en la implementación de estas estrategias para un mejor control de la infección.

Palabras clave:

tosferina; vacuna; mujer embarazada epidemiología

Title:

Immunization during pregnancy and nest strategy for whooping cough prevention in infants

Abstract:

Bacterial agents causing whooping cough (Bordetella pertussis or Bordetella parapertussis) are a cause of concern because this is a common and serious disease in very young infants and in recent years has been observed in outbreaks in various countries having a high vaccination coverage. Such increased incidence has led to the use of novel immunization strategies aimed at protecting young infants and reducing the disease in the overall population. Strategies currently recommended by worldwide large organizations, such as American College of Obstetricians and Gynecologists in March 2012, and American Academy of Pediatric and Spanish Pediatric Association in 2013, are based on immunization of pregnant women beginning in the third trimester together with immunization of closed contacts of infants (nest strategy), particularly grandparents, siblings, or caregivers as a potential infection origin. Implementation of such strategies in countries such as Australia, France, Germany, Canada, Switzerland and the United States has reduced the disease by 70% in these areas. Thus, healthcare workers (midwives, gynecologists and pediatricians) play a key role in implementing such strategies for a better infection control.

Keywords:

whooping cough; vaccine; pregnant womanepidemiology

Introducción

La tosferina es una infección bacteriana aguda causada por Bordetella pertussis o por Bordetella parapertussis, y es motivo de preocupación por la frecuencia y gravedad de la enfermedad en niños muy pequeños y por la aparición en los últimos años de brotes epidémicos en diferentes países, incluso con altas coberturas vacunales. La transmisión de dicha enfermedad se produce por contacto directo con las personas infectadas, siendo la contagiosidad muy alta. Los adolescentes y los adultos suelen presentar formas clínicas leves, pero los lactantes menores de 4 meses son el grupo más vulnerable, con altas tasas de complicaciones y mortalidad. Tras un periodo de incubación de 9-10 días se presentan los síntomas catarrales que incluyen tos. Durante 1-2 semanas puede aparecer tos paroxística que puede acabar con el típico estridor. En la infancia temprana la tosferina puede causar apnea y cianosis sin tos, mientras que en adolescentes y adultos la tos persistente suele ser la única manifestación que puede durar hasta varios meses. La tosferina es una causa importante de muerte en los niños pequeños de todo el mundo, incluso en países con alta cobertura de vacunación infantil (Gráfico 1).

En España, la tosferina descendió en los años 80. Sin embargo, en el 2011 se ha observado un aumento, y en el año 2012 se han registrado 3.104 casos, lo que representa un índice epidémico de 5,1 (un índice epidémico mayor a 1,25 se considera alto). Estos cambios epidemiológicos justifican la adopción de nuevas estrategias vacunales con la finalidad de proteger al lactante pequeño y disminuir la incidencia de la enfermedad en toda la población.

Objetivo

Presentar y difundir a los profesionales sanitarios las recomendaciones actualizadas para la reducción de la morbimortalidad infantil producida por la tosferina.

Material y método

Se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de Medline, Pubmed, Embase, CINALHL, Chocrane Library y Google académico utilizando los descriptores “tosferina, vacunación, embarazada, epidemiologia”. Con los artículos seleccionados se analiza la evidencia científica actual sobre la vacunación de la dTpa a la mujer embarazada y la estrategia nido.

Resultados

Según las últimas recomendaciones para la prevención de la tosferina en el lactante por diversos organismos y sociedades, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists en marzo de 2012, junto a la American Academy of Pediatric y la Asociación Española de Pediatría en el 2013 se aconseja la vacunación de la mujer embarazada. La vacunación de la mujer gestante tiene varios beneficios: en primer lugar, evitar que la madre adquiera la tosferina y contagie a su recién nacido, y en segundo lugar que el feto reciba los anticuerpos a través de la placenta y la leche materna, este mecanismo protegerá al neonato durante los primeros 2-3 meses de vida extrauterina hasta su primovacunación2-4. Si la vacunación se realizara en el postparto, los anticuerpos transferidos a través de la lactancia materna comenzarán a producirse a las dos semanas de la misma, por lo que supondría una desprotección neonatal en las dos primeras semanas4. La vacunación frente a Bordetella pertussis en el embarazo es considerada una forma segura e inmunogénica para la madre.

En lo referente a la seguridad de la vacunación en el embarazo, existen datos de estudios de cohortes retrospectivos donde se vacunó principalmente a mujeres en el primer trimestre embarazo como medida profiláctica y donde la incidencia de abortos espontáneos o inducidos no aumentó, y a su vez no se mostraron diferencias significativas entre partos pretérmino, edad gestacional o peso al nacimiento entre los niños cuyas madres habían recibido dTpa y las que no la habían recibido6.

También se llevó a cabo un ensayo clínico en fase 1-2 en el que se evaluó la seguridad de la vacunación con dTpa en mujeres embarazadas con 30-32 semanas de gestación (tercer trimestre) y como grupo control mujeres vacunadas no gestantes, en el cual no existieron diferencias significativas entre la reacciones adveras tanto locales como sistémicas, en ambos grupos.

Numerosos trabajos demuestran que la inmunización en las fases iniciales de la gestación genera una protección insuficiente frente a la tosferina en el postparto inmediato. La inmunización durante el tercer trimestre de la gestación es el mejor momento para alcanzar título de anticuerpos frente a B. pertussis protectores para el recién nacido desde el primer día de vida7.

También puede tener un mayor impacto sobre la incidencia de la tosferina en el lactante la vacunación de las personas con quienes convive o va a convivir, lo que se conoce como “estrategia del nido” (cocoon strategy). Diferentes estudios han mostrado que hasta en el 84% de los casos la fuente de infección o caso primario de la tosferina generalmente es un miembro de la familia que se encuentra en contacto frecuente con el lactante. Por este motivo, entre las actuales recomendaciones de vacunación contra la tosferina en algunos países se incluye la administración de una dosis de vacuna dTpa de recuerdo para todas las personas que tienen contacto con el mismo: padres, hermanos, abuelos y cuidadores6,8; ya que se estimó que cuando la estrategia del nido está bien implementada puede reducir hasta el 70% de los casos de tosferina en los lactantes menores de 3 meses. Las vacunas dTpa (Boostrix® y Triaxis®), actualmente disponibles en España, también pueden administrarse de forma simultánea con otras vacunas o inmunoglobulinas en lugares anatómicos diferentes. A pesar de que la madre puede ser la transmisora más frecuente, la inmunización solo de las madres después del parto no es suficiente para reducir las infecciones por B. pertussis en los lactantes menores de 6 meses. La vacunación de las personas en contacto directo con el lactante debe ser al menos de dos semanas antes del nacimiento. Esta estrategia por sí sola es insuficiente y difícil de implementar para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tosferina en el lactante pequeño.

Conclusiones

Se puede concluir que en la última recomendación de octubre de 2011, ACIP indicó la vacunación de las mujeres embarazadas no vacunadas con una dosis de vacuna dTpa, posteriormente en el año 2012 el ACIP amplió la recomendación a todas las mujeres embarazadas, independientemente de que hubieran sido vacunadas o no con dTpa antes del embarazo y recomendó administrar una dosis de esta vacuna en cada embarazo, independientemente del tiempo transcurrido desde el embarazo anterior. Esta misma estrategia ha sido adoptada en otros países como Canadá, Reino Unido y las CC.AA. de Cataluña y Asturias que han implantado la vacunación con dTpa en la mujer embazada, en España. Los cambios epidemiológicos que se han ido observando en los últimos 25-30 años en países con elevadas coberturas vacunales (Estados Unidos, países de la EUVAC-NET, Australia), con aparición de brotes importantes y una distribución bipolar por edades, justifican la adopción de medidas para intentar proteger al recién nacido y el lactante menor de 6 meses, que por su edad no ha iniciado o no ha completado la primovacunación9,10.

Las condiciones ideales de implementación serían la vacunación de la futura madre a partir del tercer trimestre de embarazo, la del padre y otros convivientes/cuidadores (hermanos, abuelos) del bebé, dos semanas antes de la fecha prevista de parto para poder desarrollar una respuesta vacunal protectora antes del nacimiento del bebé susceptible11.

No obstante, no deja de tener limitaciones y quizás la estrategia del nido por sí sola no es probable que pueda evitar las muertes relacionadas con la tosferina en el recién nacido, la complementación con la vacuna de la mujer embarazada en el tercer trimestre del embarazo podría ser la más beneficiosa.

La evidencia científica ha demostrado una mayor reducción de los casos de tosferina en los lactantes en los primeros meses de vida con la estrategia de vacunar a las mujeres gestantes a partir de la semana 20 de embarazo junto a la estrategia del nido, vacunando a madres, padres y abuelos dos semanas antes del parto como ocurre en países como Australia, Francia, Alemania, Canadá, Suiza y Estados Unidos. Por todo ello, las grandes organizaciones mundiales recomiendan estas estrategias para reducir la incidencia de la enfermedad. Por lo tanto, los profesionales sanitarios (matronas, ginecólogos y pediatras) tienen un papel fundamental en la implementación de estas estrategias12 y están obligados a plantearse, ante esta situación epidemiológica actual que tiene España, la necesidad de incorporar estas y otras nuevas estrategias vacunales para un mejor control de la infección.

Bibliografía

  1. Campins M, Moreno-Pérez D, Gil-de Miguel A, González-Romo F, Moraga-Llop FA, Arístegui-Fernández J, Goncé-Mellgren A, Bayas JM, Salleras-Sanmartí L. Tosferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Tosferina. 2013; abril 04.
  2. Boostrix. Package insert. Food and drug administration. March 2012. [cited 15 nov 2016]. Available from: http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/UCM152842.pdf
  3. Adacel. Package insert. Food and drug administration. February 2012. [cited 15 nov 2016]. Available from: www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM142764.pdf
  4. Weston W, Friedland L, Wu X, Howe B. Vaccination of adults 65 years of age and older with tetanus, toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Boostrix): results of two randomized trials. Vaccine 2012; 30:1721-1728.
  5. Li W, Wu T, Huang Y, Huang L. Boostrix: a reduced-dose acellular pertussis vaccine for use in adolescents and adults. Exp Rev Vaccines 2009; 8:1317-27.
  6. Centers for Disease Control and Prevention. ACIP provisional updated recommendations on use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) for pregnant women. [cited 15 nov 2016]. Available from: http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/recs-by-date.html
  7. Public Health Medicine Communicable Disease Group HSE. Guidelines for the public health management of pertussis. October 2013. [cited 15 nov 2016]. Available from: https://www.hpsc.ie/A-Z/VaccinePreventable/PertussisWhoopingCough/InformationforHealthcareWorkers/File,13577,en.pdf
  8. Chief Medical Officer. Information about whooping cough vaccination programme for pregnant women. 28 September, 2012. [cited 15 nov 2016]. Available from: https://www.gov.uk/government/publications/whooping-cough-vaccination-programme-for-pregnant-women
  9. Hardy-Fairbanks AJ, Pan SJ, Johnson DR, Bernstein HH. Immune responses in infants following receipt of pertussis immunization by their mothers during pregnancy. Presented at the 48th Infectious Diseases Society of America Annual Meeting. Vancouver, Canada; October 21-24, 2010.
  10. Van Savage J, Decker MD, Edwards KM, Sell SH, Karzon DT. Natural history of pertussis antibody in the infant and effect on vaccine response. J Infect Dis 1990; 161:487-92.
  11. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: recomendaciones 2011. [citado 15 nov 2016]. Disponible en: www.aeped.es
  12. HPA Guidelines for the Public Health Management of Pertussis Health Protection Agency. U.K. 2012. [cited 15 nov 2016]. Available from: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/323103/HPA_Guidelines_for_the_Public_Health_Management_of_Pertussis_Incidents_in_Healthcare_Settings_PB6401-Oct_2012.pdf