Introducción

El embarazo y el parto son las causas principales de la disfunción de suelo pélvico debido a un aumento de la presión intrabdominal pudiendo dar lugar a incontinencia urinaria, prolapsos viscerales o disfunciones sexuales que afectan de forma negativa la salud sexual de la mujer. A su vez, durante y después del embarazo muchas mujeres experimentan un aumento en la distancia de los músculos rectos abdominales debido al estiramiento y adelgazamiento de la línea alba¹. Un aumento en la distancia entre los rectos pone las funciones de estabilidad de la pelvis, la postura, el movimiento del tronco y el apoyo de las vísceras abdominales en peligro y puede debilitar los músculos abdominales o repercutir en la aparición de posibles lesiones. Por ello, es de gran relevancia un buen asesoramiento a las mujeres sobre el ejercicio físico a realizar durante este periodo y una buena evaluación de suelo pélvico y de las diástasis de rectos para prevenir patologías a posteriori.

¿Qué es la disfunción del suelo pélvico?

El debilitamiento de la musculatura del suelo pélvico que se produce por una relajación de la cavidad abdominal en el periodo de gravidez. Está relacionada con características morfológicas particulares, posiciones estáticas y dinámicas de la pelvis o por determinadas actividades deportivas o profesionales. Esta hipotonía de la cavidad abdominal genera una relajación del suelo pélvico en el esfuerzo, lo cual determina a su vez por sinergia músculo-fascia-víscera un prolapso de la unión uretro-vesical, es decir, una incontinencia urinaria al esfuerzo potencial² y una pérdida en la capacidad de sostén de los órganos pélvicos.

La evaluación del suelo pélvico se realizará mediante la escala de Oxford, que mide la intensidad de la contracción y el grado de prolapso que puede tener la mujer en el periodo postparto³ (Tabla 1).

¿Qué es la diástasis de rectos?

La separación de los rectos abdominales es relativamente común, hasta un 53% la padece inmediatamente después del parto y puede tener consecuencias negativas para la salud de las mujeres durante y después del embarazo.

La diástasis se produce debido a los cambios hormonales del tejido conjuntivo, las tensiones mecánicas impuestas a la pared abdominal (estiramiento del tejido conjuntivo y la línea alba) por el crecimiento del feto y el desplazamiento de los órganos abdominales¹. Los factores que pueden estar asociados son la obesidad, la multiparidad, gestación múltiple, macrosomía fetal, polihidramnios, y flacidez de los músculos abdominales en etapa pregravídica⁴.

La evaluación se realiza en la consulta con la persona tumbada boca arriba, piernas flexionadas, pidiéndole que suba la cabeza y con dos dedos en la línea alba a nivel de ombligo se medirá la longitud de la diástasis y la profundidad de la misma (Imagen 1). Una separación de 2,5 cm es habitual encontrarla en un periodo de 6-8 semanas tras el parto. No obstante, es igual de importante considerar la profundidad de la diástasis como la flacidez del tejido conjuntivo que aproxima ambos rectos, puesto que una diástasis de 2,5 cm con un profundidad de máxima laxitud es indicativo de una descompensación de la faja lumbo-abdominal que posteriormente repercutirá en la no recuperación de suelo pélvico¹.

¿Cómo se puede trabajar la diástasis de rectos en relación con el suelo pélvico?

Se ha de tener en cuenta que los músculos de la pared abdominal y los del suelo pélvico deben trabajar de manera sinergista, y para ello hay que entender que el suelo pélvico no funciona de manera aislada, sino que forma parte de un sistema: el sistema abdomino-pélvico y que, por lo tanto, será necesario trabajar el suelo pélvico junto con la musculatura abdominal si se quiere recuperar la funcionalidad de esta musculatura para conseguir el equilibrio de todas estas estructuras.

Es por esto, que el fortalecimiento del suelo pélvico no debe centrarse exclusivamente en la musculatura perineal, sino que se debe prestar también atención al resto de componentes: diafragma, abdominales y columna vertebral, para que dé lugar a esa sinergia².

El músculo transverso abdominal también cobra mucha importancia en la recuperación de suelo pélvico y diástasis, puesto que tiene fuertes vínculos con la fascia del músculo recto abdominal y la línea alba. La activación del músculo transverso del abdomen podría ser de protección de la línea alba y puede ayudar a prevenir o reducir la diástasis y acelerar la recuperación, puesto que las fibras del trasverso abdominal están paralelas con la diástasis de rectos; así que cuando la mujer lo contrae se contrae la diástasis de forma conjunta¹.

Programa de ejercicios postparto: ¿cuándo puedo realizar ejercicio tras el parto? (Cuadro 1)

En el postparto inmediato es donde se puede encontrar muchas de las incontinencias que pueden ser transitorias, pero no se deben descuidar ya que pueden ser indicadores de daño perineal. Hasta las 6-8 semanas tras el parto tiene lugar la involución de los tejidos y el útero. Este periodo coincide con el afán de las mujeres de reducir su abdomen, lo que lleva a practicar ejercicios abdominales e incorporarse al ritmo de vida cotidiano. Todo ello conlleva esfuerzos con un periné distendido, una vagina abierta y una cincha abdominal laxa con una posible diástasis de rectos patológica⁵.

Las primeras semanas postparto la actividad física irá dirigida a la recuperación y programación del suelo pélvico y de la musculatura profunda abdominal. Se aconseja realizar ejercicios de Kegel tan pronto como la mujer se encuentre recuperada del parto y evitar cargar peso. Actualmente, existe controversia en la realización de los ejercicios de Kegel como práctica en la recuperación de suelo pélvico. Aunque existe evidencia de que estos ejercicios son efectivos para la recuperación perineal, se deberían de incluir con un programa de ejercicios más variado, como el que se describe posteriormente, puesto que un exceso de ellos sin una buena supervisión puede producir un desequilibrio de fibras, mejorando la fuerza en la musculatura pélvica pero manteniendo un tono bajo por la no activación de las fibras reflejas involuntarias, lo que conlleva a no mejorar las disfunciones en los tejidos de sostén.

Durante la realización de los ejercicios de Kegel se realizarán contracciones mantenidas para tonificar las fibras voluntarias tipo 1 y contracciones rápidas para fortalecer las fibras tipo 2. Será imprescindible el descanso entre ejercicios para permitir una relajación de suelo pélvico, puesto que podría conllevar a una hipertonía de la musculatura por sobreesfuerzo. Existen múltiples ejercicios que se pueden realizar (contracciones de más intensidad a menos, segregación de la contracción de esfínter anal, uretral y la vagina, contracciones al ritmo de la música, contracciones en diversas posiciones como cuadrupedia, decúbito prono, supino…). Una vez la mujer sea capaz de reconocer su suelo pélvico y realizar los ejercicios de Kegel de forma efectiva, se integrarán estos ejercicios dentro de las actividades diarias, ya que se deben realizar todos los días durante un largo periodo de tiempo, puesto que artículos encontrados refieren que cuanto más tiempo se practiquen más eficaces son.

Una vez reparada la posible lesión perineal es importante trabajar el músculo transverso del abdomen para evitar un aumento de la presión intrabdominal que contribuya a un aumento de la diástasis de los rectos y a posibles prolapsos e incontinencias. La contracción del trasverso abdominal se produce de forma paralela al recto abdominal. Para contraer el trasverso abdominal es necesario utilizar la respiración diafragmática, de tal forma que se exhalará durante la contracción se inhalará durante el estado de reposo, ello ayudará a realizar el ejercicio correctamente y a disminuir la presión intrabdominal. Para trabajar estos ejercicios siempre hay que realizar una activación perineal antes de la contracción, es decir, hacer siempre una contracción previa del periné y realizar el esfuerzo abdominal simultáneamente con la espiración para liberar presión abdominal⁶.

Estos ejercicios se realizaran de forma progresiva, aumentando el número de repeticiones y variando la intensidad. P. ej.: en supino con piernas flexionadas y pelvis neutra, en supino elevando una pierna en 90º, posición cuadrúpeda con extensión de una pierna, tumbada de lado con piernas flexionadas, etc.⁶.

Por último, se pueden realizar ejercicios hipopresivos bajo control de una persona cualificada (contraindicado en personas hipertensas). Así se permite descender la presión intrabdominal durante el ejercicio, provocar una contracción refleja de la cincha abdominal la cual está muy flácida y tonificar vía refleja la musculatura perineal⁵.

A partir de la octava semana se recomienda la evaluación tanto del suelo pélvico como de la posible diástasis abdominal. Si la mujer no presenta prolapsos, incontinencia, contrae suelo pélvico con cierto grado de intensidad y una diástasis no patológica (hasta 2,5 cm) se recomendará la realización de actividad cardiovascular como caminar, bici, natación entre 3-5 veces por semana durante 20-30 min evitando ejercicios de impacto⁷.

A su vez, es imprescindible la postura de la mujer a lo largo de su vida, los ejercicios de estabilización pélvica reducen el dolor, mejora el estado funcional y la calidad de vida, por lo que un programa de entrenamiento que incluya ejercicios de core y tonificación de extremidades superiores e inferiores favorecería una recuperación física y emocional tras los primeros meses postparto. Es importante conocer que mientras persista una diástasis patológica (alrededor de seis meses con un entrenamiento adecuado) o un prolapso visceral, no se deberían incluir ejercicios de impacto que no integren la contracción del suelo pélvico, como correr, actividades grupales tipo fitness o abdominales clásicos.

¿Puedo hacer abdominales clásicos?

Existen estudios que resaltan que la realización de abdominales de tipo dinámico (flexión de caderas o ejercicios específicos para la musculatura oblicua o rectos) son generadores de hiperpresión intrabdominal, favoreciendo la distensión abdominal. La práctica de este tipo de ejercicios aumentan también la actividad refleja de los músculos del suelo pélvico independientemente del aumento de la presión, pero a su vez la presión intrabdominal distiende el tejido conjuntivo⁸.

Una vez la diástasis es recuperada y el suelo pélvico programado en las actividades de la vida diaria, la mujer podrá realizar abdominales clásicos para poder seguir tonificando la musculatura que desee.

¿Qué tipo de ejercicios puedo realizar si presento una disfunción de suelo pélvico y diástasis de rectos tras ocho semanas postparto?

En el caso de que la mujer padezca síntomas de incontinencia y/o debilidad de suelo pélvico será necesario un programa de reeducación perineal:

• Trabajo manual intravaginal para conseguir un aprendizaje de una correcta contracción de suelo pélvico.
• Ejercicios activos de suelo pélvico:
  •  Ejercicios de Kegel con activación del trasverso: en la realización de un entrenamiento de ocho semanas se aprecian mejoras en la funcionalidad⁷.
  • Ejercicios de aspiración diafragmática o hipopresivos descritos por Marcell Caufriez⁷, los cuales se realizan en apnea espiratoria y en determinadas posturas que facilitan la relajación del diafragma, y por acción refleja activan la musculatura de suelo pélvico.
  • El uso de bolas chinas también está descrito en las revisiones bibliográficas. Estas son introducidas en la vagina y estimulan los vibrorreceptores vaginales, desencadenando una contracción de la musculatura lisa de la vagina. Al mismo tiempo el peso de la bola estimula los barroreceptores de la musculatura perineal, desencadenando un aumento del tono⁷.
• Fisioterapia perineal: entrenamiento de la musculatura perineal con biofeedback, estimulación eléctrica, crioterapia o ultrasonidos⁸.
• Se propone la realización de ejercicios de Lechman, se trata de realizar las tareas habituales con el bebé. Es un tipo de trabajo funcional, puesto que llevar a cabo los movimientos que se hacen diariamente se adaptada de forma más efectiva a la recuperación de la mujer.
• Se aconseja para la prevención de la incontinencia urinaria y fecal la posición de Gasquet (de cuclillas, piernas flexionadas tronco inclinado, colocando los pies sobre un taburete aumentar la flexión de caderas) para facilitar la defecación, una ingesta abundante de líquidos y una alimentación rica en fibra. El pujo debe de realizarse con espiración para activar la contracción del trasverso y que ascienda el diafragma evitando así Valsalva⁷.

Si la diástasis de rectos es patológica > de 2,7 cm y/o muy laxa será necesario seguir con el programa de activación de suelo pélvico y trasverso anterior, evitar toda actividad física que aumente la presión intrabdominal e integrar un plan de entrenamiento con ejercicios de core, ya que favorecen una adecuada activación tónico postural y fortalecen todos esos grupos musculares que forman parte de la zona centro del cuerpo (multífidus, diafragma, trasverso) aportando estabilidad central y por lo tanto distal, beneficios estéticos y cierre de la diástasis⁹.

Conclusión

La revisión postparto es una de las competencias que pasan desapercibidas en muchas ocasiones pudiendo repercutir en la salud física y sexual de la mujer. Es por ello que es de gran importancia un buen asesoramiento sobre la importancia del ejercicio físico durante el postparto y la realización de ejercicios rehabilitadores del suelo pélvico. La integración de estos ejercicios en todas las actividades de la vida diaria sería uno de los objetivos más importantes a cumplir de un programa de recuperación postparto. A su vez, la evaluación del suelo pélvico tras ocho semanas postparto por parte de la matrona debería de integrarse en los programas de embarazo, parto y postparto, puesto que una recomendación temprana de la actividad física y derivación a especialistas de rehabilitación perineal mejoraría la calidad de vida futura de estas mujeres.