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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

OCTUBRE 2008 N° 8 Volumen 11

Incidencia de los errores de medicación en los procesos del sistema de utilización de medicamentos en el Hospital Comarcal Móra d’Ebre de Tarragona

Sección: Tribuna de Especialidades

Cómo citar este artículo

Bordera Bigorra M, Pàez Vives F, Pros Poquet R, Isach Vàzquez S, Montaña Raduà R, Adell Vidal N. Incidencia de los errores de medicación en los procesos del sistema de utilización de medicamentos. Metas de Enferm oct 2008; 11(8): 50-55

Autores

1Marta Bordera Bigorra, 2Francesc Pàez Vives, 1Rita Pros Poquet, 1Sílvia Isach Vàzquez, 3Rosa Montaña Raduà

1Enfermera de hospitalización. Hospital Comarcal Móra d’Ebre (Tarragona).
2Farmacéutico hospitalario. Hospital Comarcal Mora d'Ebre.
3Técnica de Farmacia en el Hospital Comarcal Móra d’Ebre.

Contacto:

Servicio de Farmacia Hospital Comarcal Móra d’Ebre. C/ Benet Messeguer, s/n. 43740 Móra d’Ebre (Tarragona).

Email: fpaez@grupsagessa.cat

Resumen

Objetivos: determinar la tasa global de los errores de medicación en el proceso de utilización de medicamentos, así como el tipo de errores, gravedad, consecuencias y el porcentaje de pacientes afectados en el Hospital Comarcal Móra d’Ebre (HCME).
Material y método: estudio descriptivo longitudinal en pacientes agudos ingresados entre el 25/06/2007 y el 07/08/2007 en el HCME. Se estimó necesario un mínimo de 1.500 administraciones para su observación, repartidas en los diferentes turnos de las dos unidades incluidas en el estudio. Variables estudiadas: “frecuencia de errores de medicación”, “tipos de errores de medicación” (trascripción, prescripción, dispensación y administración), “gravedad” y “consecuencias” en el paciente. Para la determinación de la incidencia se utilizó la incidencia acumulada.
Resultados: se dispensaron 17.551 medicamentos. Cuatro enfermeras monitorizaron 1.519 administraciones de 479 pacientes. Se detectaron 97 errores, siendo un 38,14% de administración; 30,93% de prescripción; 17,53% de dispensación; 12,37% de trascripción y 1,03% del paciente/tratamiento. En el servicio de Traumatología fue donde se registraron más errores (37,11%). Respecto a la Gravedad, un 56,70% eran de Categoría B. Se caracterizaron por Dosis incorrecta 22 de los errores. Sobre las causas, la causa más frecuente fue “Lapsus/Despite” en 47 de los errores. La tasa de error global fue del 0,55%. La tasa global de pacientes afectados fue del 18,65%.
Conclusiones: los errores de administración son los más frecuentes, en los cuales la enfermera es la mayor implicada. En segundo lugar están los errores de prescripción. Los despistes o lapsus junto a la falta de un sistema de prescripción médica informatizado suponen el 90% de las causas de los errores encontrados. Las enfermeras son los profesionales sanitarios que más errores detectan Todas las estrategias multidisciplinarías dirigidas a mejorar la seguridad de los pacientes y disminuir el número de errores de medicación han de ser prioritarios en nuestro quehacer del día a día.

Palabras clave:

errores de medicación; calidad asistencial; seguridad clínica; tasa de error; farmacia; medicamentos; administración; prescripción; validación; preparación dispensación

Title:

Incidence of medication errors in the drug administration system in the More d’Ebre Regional Hospital in Tarragona

Abstract:

Objectives: to determine the global rate of medication errors in the process of drug utilisation, as well as the types of errors made, their seriousness, consequences and the percentage of patients affected in the Móra d’Ebre Regional Hospital (HCME acronym in Spanish).
Material and method: longitudinal descriptive study of acute patients admitted to the HCME between 25/06/2007 and 07/08/2007. It was estimated that a minimum of 1,500 administrations, distributed among the different shifts of the two units included in the study, were necessary for observation. The variables studied were “frequency of medication errors” (transcription, prescription, dispensing and administration), “seriousness” and “consequences” in the patient. Accumulated Incidence was used to determine the incidence.
Results: 17,551 drugs were dispensed. Four nurses monitored the 1,519 administrations to 479 patients. 97 errors were detected; 38,14% were administration errors, 30,93% were prescription errors, 17,53% were transcription errors and 1,03% were patient/treatment errors. The greatest number of errors (37,11%) was detected in the traumatology unit. In regards to seriousness, 56,70% were Category B. 22 of the errors were characterized by incorrect dose. Regarding causes, the most frequent cause was “lapse/forgetfulness” in 47 of the errors. The overall error rate was 0,55%. The global rate of affected patients was 18,65%.
Conclusions: administration errors are the most frequent, being those in which the nurse is most involved, followed by prescription errors. Forgetfulness or lapse along with the lack of a computerized medical prescription system account for 90% of the errors found. Nurses are the healthcare professionals who detect the greatest number of errors. Multidisciplinary strategies aimed at improving the safety of patients and decreasing the number of drug administration errors must be a priority in our everyday work.

Keywords:

medication errors; healthcare delivery quality; clinical safety; error rate; pharmacy; drugs; administration; prescription; validation; preparationdispensing