Objetivo: identificar errores en la administración de vacunas así como situaciones relacionadas con la similitud de los envases que pudieran dar lugar a errores, en un distrito del Servicio Andaluz de Salud en el año 2007. Los resultados del estudio se utilizaron en una estrategia de difusión, tanto interna como externa.
Material y método: estudio descriptivo en el Distrito Sanitario Aljarafe (Sevilla) del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Se recopiló la información sobre notificaciones de errores en la vacunación durante el año 2007. Se analizaron las similitudes en la denominación y etiquetado entre las vacunas disponibles en los centros.
Resultados: se detectaron ocho errores reales por la administración de la vacuna antineumocócica 23-valente en lugar de la vacuna antigripal. Estos errores se debieron a la gran similitud en el etiquetado. Se identificaron otros 15 situaciones que pueden conducir a errores relacionadas con el diseño y la denominación. La difusión interna se realizó mediante el envío de documentación a los responsables de la gestión de vacunas en el Área y al Servicio Andaluz de Salud y mediante sesiones informativas para el equipo de Enfermería en los centros. Los errores vacunales fueron notificados al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, que lo comunicó a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y a los laboratorios fabricantes de las vacunas implicadas.
Conclusiones: las vacunas constituyen un grupo de medicamentos con una alta probabilidad de conducir a errores de administración, relacionados en gran medida con la similitud en la denominación y el etiquetado. Mientras no se adopten medidas para diferenciarlas claramente, se requiere el esfuerzo de los profesionales en la identificación correcta de los cartonajes para evitar errores en la administración.