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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

SEPTIEMBRE 2009 N° 7 Volumen 12

Errores vacunales y situaciones que pueden conducir a errores en Atención Primaria de salud

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Fernández Urrusuno R, Gavilán Lara A, Espinosa Bosch M, Cruces Jiménez JM, Beltrán Calvo C, Montero Balosa MC. Errores vacunales y situaciones que pueden conducir a errores en Atención Primaria de salud. Metas de Enferm sep 2009; 12(7): 28-32

Autores

1Rocío Fernández Urrusuno, 2Ana Gavilán Lara, 3María Espinosa Bosch, 3José Miguel Cruces Jiménez, 3Carmen Beltrán Calvo

1Técnico de Salud del Medicamento. Servicio de Farmacia. Distrito Sanitario Aljarafe.
2Técnico de Laboratorio. Servicio de Farmacia. Distrito Sanitario Aljarafe.
3Servicio de Farmacia. Distrito Sanitario Aljarafe.

Contacto:

Servicio de Farmacia. Distrito Sanitario Aljarafe. Avda. de las Americas, s/n. 41927 Mairena del Aljarafe, Sevilla.

Email: rocio.fernández.sspa@juntadeandalucia.es

Resumen

Objetivo: identificar errores en la administración de vacunas así como situaciones relacionadas con la similitud de los envases que pudieran dar lugar a errores, en un distrito del Servicio Andaluz de Salud en el año 2007. Los resultados del estudio se utilizaron en una estrategia de difusión, tanto interna como externa.
Material y método: estudio descriptivo en el Distrito Sanitario Aljarafe (Sevilla) del Servicio Andaluz de Salud (SAS). Se recopiló la información sobre notificaciones de errores en la vacunación durante el año 2007. Se analizaron las similitudes en la denominación y etiquetado entre las vacunas disponibles en los centros.
Resultados: se detectaron ocho errores reales por la administración de la vacuna antineumocócica 23-valente en lugar de la vacuna antigripal. Estos errores se debieron a la gran similitud en el etiquetado. Se identificaron otros 15 situaciones que pueden conducir a errores relacionadas con el diseño y la denominación. La difusión interna se realizó mediante el envío de documentación a los responsables de la gestión de vacunas en el Área y al Servicio Andaluz de Salud y mediante sesiones informativas para el equipo de Enfermería en los centros. Los errores vacunales fueron notificados al Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos, que lo comunicó a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios y a los laboratorios fabricantes de las vacunas implicadas.
Conclusiones: las vacunas constituyen un grupo de medicamentos con una alta probabilidad de conducir a errores de administración, relacionados en gran medida con la similitud en la denominación y el etiquetado. Mientras no se adopten medidas para diferenciarlas claramente, se requiere el esfuerzo de los profesionales en la identificación correcta de los cartonajes para evitar errores en la administración.

Palabras clave:

vacunas; errores vacunales; seguridad del paciente; administración de fármacos; Atención Primaria Enfermería Comunitaria

Title:

Vaccination errors and situations that may lead to mistakes in Primary Care

Abstract:

Objective: to identify errors in the administration of vaccines as well as errors that could be a result of similar packaging, in a district of the Andalusian Health Service in 2007.  The results of this study were used in both an internal and external dissemination strategy.   
Material and method: descriptive study in the Health District of Aljarafe (Seville) of the Andalusian Health Service (AHS).  Information regarding vaccination errors reported in 2007 was gathered.  Similarities in the names and labelling of the different vaccines available in the centres were analyzed.  
Results: eight real errors were detected after the administration of the 23-valent antipneumococcic vaccine instead of the flu vaccine.  These errors were due to the highly similar labelling of both types of vaccine.  15 other situations which could lead to errors related with design and name were identified.  Internal dissemination was carried out via the distribution of documentation to those in charge of vaccine management in the Area and to the Andalusian Health Service and by means of informative sessions for the Nursing team in these centres.  Vaccination errors were reported to the Institute for the Safe Use of Drugs, which in turn informed the Spanish Drug and Healthcare Products Agency and laboratories which manufactured the vaccines involved.  
Conclusions: vaccines are a group of drugs presenting a high probability of leading to administration errors due to their similarities in name and labelling.  Until measures are adopted to clearly differentiate them, professionals are required to be careful in the correct identification of drug packages to avoid administration
errors.  

Keywords:

vaccination; vaccination errors; patient safety; drug administration; Primary CareCommunity Nursing