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Metas de Enfermería

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FEBRERO 2011 N° 1 Volumen 14

Eficacia de la conciliación de medicación en la prevención de eventos adversos

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Vázquez Campo M et al. Eficacia de la conciliación de medicación en la prevención de eventos adversos. Metas de Enferm feb 2011; 14(1): 28-32

Autores

1Miriam Vázquez Campo, 2Ángel Alfredo Martínez Ques

1Enfermera. Licenciada en Psicología. Complejo Hospitalario de Orense.
2Enfermero. Licenciado en Derecho. Satse Ourense.

Contacto:

Miriam Vázquez Campo. C/ Juan XXIII, 10-9ºC. 32003 Ourense

Email: miriamvcampo@yahoo.es

Resumen

Estudios recientes avalan la conciliación de la medicación (CM) como paso integral en el proceso del cuidado y como iniciativa importante para la seguridad del paciente. A pesar de ello, estos resultados han sido insuficientemente evaluados.
Objetivo: determinar si el procedimiento de conciliación es eficaz para la prevención de errores de medicación y/o para mejorar el resultado de la asistencia sanitaria.
Metodología: se hicieron búsquedas en diversas bases de datos electrónicas (MEDLINE, EMBASE, Scielo, Cochrane) y bases de literatura gris. Fueron seleccionados ensayos clínicos controlados y aleatorizados (ECAs) y en ausencia de estos, otros diseños de investigación (EC no aleatorizados o estudios cuasi-experimentales). Los participantes fueron sujetos de todas las edades. Se incluyeron los siguientes resultados: rehospitalizaciones, visitas a urgencias, reacciones adversas a los fármacos y mortalidad. Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios de forma independiente utilizando la escala de Jadad.
Resultados: se localizaron 163 artículos y se incluyeron cuatro para la realización de metanálisis. El total de pacientes fue 1.259. La CM tuvo efectos significativos para la reducción de las visitas a urgencias: (odds ratio 0,66; IC del 95%: 0,48-0,90) y las rehospitalizaciones: (odds ratio 0,87; IC del 95%: 0,63-1,19).
Conclusiones: la CM es eficaz en la reducción de eventos adversos producidos por errores de medicación y en la reducción de las visitas a urgencias y las hospitalizaciones.

Palabras clave:

calidad asisitencial; conciliación de medicación; errores de medicación; investigación seguridad del paciente

Title:

Efficacy of medication reconciliation in the prevention of adverse events

Abstract:

Recent studies support medication reconciliation (MR) as an integral step in the process of care and as an important initiative for the patient´s safety. Despite this, these results have not been sufficiently evaluated.
Objective: to determine whether the reconciliation procedure is effective in the prevention of medication errors and/or to improve the outcome of health care.
Methodology: searchers were carried out in different electronic databases (MEDLINE, EMBASE, Scielo, Cochrane) and grey literature bases. Controlled and Randomised Clinical Trials (CCTs and CRTs) were selected and in their absence, other research designs (non randomised clinical trials or quasi-experimental studies) were selected. The participants were subjects from all age groups. The following results were included: rehospitalisations, visits to the ER, adverse events to drugs and mortality. Two foreign reviewers extracted the data and independently evaluated the quality of the studies using the Jadad scale.
Results: 163 articles were located and four were included to conduct the meta-analysis. The total number of patients was 1.259. MR significantly reduced the number of visits to the ER: (odds ratio 0,66; 95% CI: 0,48-0,90) and rehospitalisation rates: (odds ratio 0,87; 95% CI: 0,63-1,19).
Conclusions: MR is effective in reducing the rate of adverse events caused by medication errors and the rate of visits to the ER and hospitalisations.

Keywords:

health care quality; medication errors; patient safetyresearch

Introducción
La conciliación de la medicación es un proceso formal consistente en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de una transición asistencial (ingreso o alta hospitalaria o de un cambio unidad o de profesional sanitario, etc.) (1). En palabras de Delgado (2), su objetivo es garantizar que los pacientes reciban todos los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente, asegurándose de que están prescritos con la dosis, la vía y la frecuencia correctas y que son adecuados para la situación del paciente y la nueva prescripción realizada en el hospital. Aunque pueden existir discrepancias justificadas, otras requieren aclaración (Tabla 1).

La Joint Commission on Accreditation of Healthcare (3) reconoce que los errores de conciliación comprometen la seguridad en la utilización de los medicamentos y exige que los hospitales desarrollen un sistema para obtener la historia fármaco-terapéutica completa de los pacientes. Y la incluye como uno de los estándares que deben acreditar los hospitales en materia de seguridad del paciente (4). En España, el Estudio Nacional de Efectos Adversos (ENEAS) (5) muestra que un 8% de los pacientes ingresados presenta algún efecto adverso, la mitad de ellos prevenibles y causados principalmente por un uso inadecuado de los medicamentos. Según Martín (6), las afecciones iatrogénicas por medicamentos causan entre el 0,86 y el 3,9% de las visitas a los servicios de urgencias. Diversos estudios realizados en España sitúan la tasa de errores detectada mediante la conciliación de medicación, entre el 49 y el 71% (7-9).

El objetivo de este trabajo fue determinar si el procedimiento de conciliación es eficaz para la prevención de errores de medicación o para mejorar el resultado de la asistencia sanitaria, mediante la identificación de la
mejor evidencia disponible.

Metodología
Tipos de estudios
En la revisión de los estudios publicados se consideró cualquier ensayo clínico controlado aleatorizado (ECA) que evaluará la conciliación de medicación y, en ausencia de ECAs, se consideraron otros diseños de investigación, tales como ensayos clínicos controlados no aleatorizados o estudios cuasi-experimentales. En este último caso, al no ser factible realizar un metanálisis, se decidieron expresar los resultados en forma narrativa para permitir la identificación de posibles investigaciones futuras.

Tipo de participantes
Sujetos de todas las edades que recibieran asistencia sanitaria en régimen tanto ambulatorio como hospitalario.

Tipos de intervenciones
Se seleccionaron intervenciones en las que se comparaba la CM en la práctica sanitaria con la atención habitual. Se incluyeron todas las intervenciones de este tipo, fueran llevadas a cabo por farmacéuticos, enfermeras u otros profesionales. Se tuvo en cuenta cualquier momento para realizarla, dentro de la transición asistencial hospitalaria, esto es, al ingreso, durante la estancia, al momento del alta o en un momento posterior.

Variables de resultado
Se incluyeron los siguientes resultados: readmisiones,
visitas a urgencias, eventos adversos, errores de medicación y muertes.

Estrategias de búsqueda para la identificación de los estudios
Se realizaron búsquedas sensibles a las siguientes bases de datos: MEDLINE, EMBASE, Scielo, Cochrane, sin límite de tiempo y una búsqueda manual en listas de referencias de artículos primarios.

También se consultaron bases de literatura gris como: Current Contents, Database for Spanish Dissertations: TESEO, Dissertation Abstracts Internacional, National Library of Medicine Gateway.

Para la gestión de citas bibliográficas se utilizó el programa informático EndNote®.

En la Tabla 2 se describe la sintaxis de algunas de las búsquedas realizadas en las bases de datos seleccionadas.

 
 
Método de revisión
Los criterios de elegibilidad (tipos de estudio, participantes, intervenciones y resultados) se aplicaron a todas las citas (títulos y resúmenes) identificadas en la estrategia de búsqueda. La selección final se basó en la revisión de las publicaciones completas que cumplieron los criterios. Dichas tareas fueron llevadas a cabo por dos revisores de forma independiente y, en caso de discrepancia, resolvió un tercer evaluador.

Los datos extraídos de los estudios fueron incorporados a la base de datos Rev. Manager v 5.0. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante la prueba ji cuadrado (valor de p menor de 0,1) y por la evaluación estadística I2 (índice de inconsistencia) que se consideró significativo si era mayor del 30%. La comparación de estudios se realizó en función de la población investigada, el tipo de intervención y las variables de resultado medidas. Los trabajos comparables se combinaron en un metanálisis.

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos en cuanto a la aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes y del investigador con relación al tratamiento y la descripción de las pérdidas de seguimiento, mediante la escala de Jadad (10).

Este cuestionario da una puntuación en una escala que va de 0 a 5 puntos, de manera que se considera como “riguroso” un ECA de 5 puntos y es de pobre calidad si su puntuación es inferior a 3 puntos. Se clasificaron como adecuados para la revisión los estudios con puntuación igual o superior a 3 puntos.

Resultados
El total de citas identificadas en la búsqueda bibliográfica fue de 163, de las cuales fueron seleccionados 22 que correspondían a estudios que cumplían los criterios de elegibilidad y de estos solo cuatro cumplieron los criterios de calidad metodológica:

  • Estudio Jack 2009 (11), realizado sobre 738 participantes, donde se señala que al mes del alta en el grupo de intervención hubo 61 visitas al servicio de urgencias frente a 90 visitas del grupo control [OR 0,61(0,42-0,88) IC 95%; p = 0,04]. Con respecto a los ingresos en ese mes, hubo 76 del grupo control, frente a 55 del grupo tratamiento [OR 0,67(0,46-0,98) IC 95%; p < 0,001]. El estudio señala como pilares básicos de la intervención la gestión enfermera, la formación al paciente y el seguimiento telefónico por parte del farmacéutico. Debido a que estos elementos fueron agrupados, no se ha podido determinar claramente el grado en que cada parte ha contribuido a los resultados.
    Este ensayo demostró que se hace necesaria la aprobación y gestión por parte de una enfermera, para educar a los pacientes y conciliar la mediación, dando lugar a un menor número de nuevas visitas al servicio de urgencias y rehospitalizaciones en comparación con la atención sanitaria habitual. En general, la intervención mejoró la comprensión del paciente de elementos clave en el autocuidado como diagnóstico, medicación, citas. La aplicación de esta intervención supuso un gasto de tiempo por paciente de 1,5 horas por parte de la enfermera y de 30 minutos por parte del farmacéutico. El promedio de ahorro económico por paciente fue de 412 dólares.
  • Estudio Vira 2006 (12), en el que participaron 168 pacientes. El 60% de los pacientes [95% IC (48-72)] tenían al menos una discrepancia no deseada (diferencia resultante de la comparación entre el tratamiento previo y el nuevo) y el 18% [IC del 95% (9-28)] tenía al menos una discrepancia clínicamente importante. Siguiendo la práctica habitual, ninguna de las discrepancias se había detectado antes de la conciliación. De las clínicamente importantes, el 75% fueron interceptadas por la conciliación de medicación antes de que pudieran perjudicar al paciente.
    El coste medio de la conciliación de medicación en el momento de la admisión era de 11 $ por paciente que se compara favorablemente con los 2.013-2.595 $ que costaba subsanar los eventos adversos de la medicación en el marco de la práctica habitual. El estudio concluye que las diferencias no intencionales en el momento de ingreso y estancia en un hospital son muy comunes y clínicamente muy importantes. El proceso de conciliación de la medicación permitió identificar y abordar la mayoría de estas variaciones no deseadas antes de que se produjera el daño. La conciliación de medicación se mostró como un método útil para identificar y rectificar los errores de medicación.
  • Estudio Nickerson 2005 (13), que incluyó 147 participantes. Con relación a las omisiones (ausencia no deseada de un medicamento en el nuevo tratamiento con respecto al previo), en el grupo control se registraron 291, en un total de 65 pacientes, mientras que en el grupo de intervención no se registró ninguna omisión. Con relación a las incoherencias en el tratamiento, en el grupo control hubo 34 incoherencias en 21 pacientes, mientras que en el grupo de intervención solo se registró una incoherencia en un paciente. Los resultados globales muestran un promedio de 3,59 errores de medicación por paciente y estancia, siendo el 72% de ellos de un importante impacto a nivel clínico. De todas las incoherencias y omisiones detectadas, 99 fueron resueltas antes de que perjudicasen al paciente.
    Al tener un farmacéutico que asumía la responsabilidad de facilitar la continuidad de la atención en los pacientes con alta hospitalaria se notó una mejora en el uso de la medicación, así como la posibilidad de prevenir efectos adversos y enfermedades derivadas de los errores o incoherencias en la medicación.
  • Estudio Delate 2008 (14), con 738 participantes, en el que se comparaban la atención habitual y la conciliación durante los 60 días después de la aprobación del programa. Los pacientes del grupo de intervención tuvieron un 78% de reducción de muerte (razón de riesgo ajustada 0,22 [0,06-0,88] IC 95%) y una tendencia hacia el aumento de la tasa de visitas a la atención ambulatoria. No se observaron diferencias significativas en el riesgo de urgencias y rehospitalizaciones, entre la conciliación de medicación y la atención habitual.
    Los datos apoyan que la conciliación de medicación, con el aumento de la coordinación entre los distintos proveedores de salud y los pacientes puede reducir la mortalidad y es una estrategia para garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atención en salud durante las transiciones asistenciales.

Únicamente dos estudios permitieron combinar resultados (Jack, 2009; Delete 2008), sugiriendo beneficios de la conciliación para la reducción de las visitas a urgencias [OR 0,66(0,48-0,90) IC 95%; p = 0,009; I2 = 0%] (Tabla 3). Igualmente, con respecto a las rehospitalizaciones, los resultados se muestran favorables a la conciliación [OR 0,87(0,63-1,19) IC 95%; p = 0,38] (Tabla 4), aunque en este caso se presentó heterogeneidad estadística (I2 = 84%).

 

 

Los datos no fueron suficientes para permitir la exploración adecuada de los subgrupos que se habían pre-especificado para el análisis (según momento de la CM, por consumo de medicamentos y por profesional que realiza la CM), ni para la evaluación de la heterogeneidad.

Discusión
Esta revisión estuvo limitada por la escasez de datos disponibles, por lo que los hallazgos se han de interpretar con precaución, debido a que los estudios tienen un tamaño de muestra pequeño y son pocos en número.

A pesar de que han sido pocos los ECAs recuperados sobre la CM con calidad metodológica suficiente, esta revisión comprende el metanálisis de dos medidas principales de resultado: rehospitalizaciones y visitas a urgencias.

El resto de estudios recuperados que no pudieron ser incluidos en el metanálisis permite la consideración de sus conclusiones en síntesis narrativa.

Así, los estudios realizados ponen de manifiesto que la conciliación de la medicación era un punto muy débil en la atención sanitaria a los pacientes y muestran que los datos recogidos de la historia fármaco-terapéutica de un paciente eran inadecuados y potencialmente peligrosos, por lo que era necesario establecer medidas de mejora (15).

Una mayoría de estudios consideran la CM como una estrategia de elevada eficacia, para reducir errores en la medicación, eventos adversos producidos por tales errores, así como las complicaciones que se puedan derivar de los mismos.

Nassaralla (16), tras aplicar una intervención para mejorar las listas de medicamentos, concluye que después de la intervención hubo una mejora significativa en la documentación de los medicamentos, en las dosis y en las vías; Boockvar (17) evaluó la intervención de un farmacéutico en la conciliación de medicación y concluyó que el número de eventos adversos relacionados con errores de medicación fue significativamente menor en el grupo de la intervención y que el error más común fue la omisión de algún medicamento.

Algunos de los trabajos incluyen la conciliación de medicación dentro de programas educativos más completos que han mostrado un gran impacto (18).

Para realizar la conciliación de medicación ha sido siempre importante la actuación de la enfermera. El primer paso de la conciliación es la obtención y documentación precisa de los medicamentos en las historias, con frecuencia realizado por enfermeras (19). En una segunda fase, cuando el paciente está hospitalizado o sufre alguna transición es cuando hay que conciliar las discrepancias y la enfermera tiene la obligación de asegurar que esta fase se lleve a cabo y facilitar que se produzca, así como comunicar la lista de medicamentos y educar al paciente al alta, para favorecer su autonomía.

Conclusiones
Implicaciones para la práctica
Aún existen interrogantes sobre la eficacia del proceso de conciliación. La revisión proporciona evidencia de que es posible que el procedimiento de conciliación proporcione beneficios en cuanto a reducir la tasa de rehospitalizaciones y las visitas a urgencias, a través de la mejoría en la prescripción y en la prevención de errores de medicación. Las pruebas actuales indican que la conciliación de medicación ha de ser desarrollada e introducida en la práctica clínica habitual.

Implicaciones para la investigación
Existen áreas que requieren investigación adicional de calidad, como un análisis más detenido de los grupos que pueden resultar más beneficiados por este procedimiento. Según vaya aumentando el cuerpo de conocimiento en torno a la conciliación podrán realizarse comparaciones sobre qué profesionales tienen que realizarla y en qué momento resulta más efectiva. Los estudios futuros también han de incorporar evaluaciones cualitativas y considerar las preferencias de los pacientes. La conciliación, como toda innovación, puede plantear un cuestionamiento ético, por lo que cabe hacer dos consideraciones. En primer lugar, hay innovaciones que se muestran eficaces desde el principio, cuyos beneficios saltan a la vista y esto justifica su utilización, aunque todavía no se haya generado un cuerpo de evidencia a través de los hallazgos de investigación. La segunda razón o cuestionamiento ético se basa en que la práctica y los estudios observacionales han mostrado y descrito la utilidad del procedimiento de conciliación como mecanismo de prevención de errores de medicación. Esto condicionaría la realización de ensayos clínicos, como sucede en otros casos, como por ejemplo, la reanimación cardiopulmonar, donde no resulta ético comparar reanimar con no reanimar. En nuestro caso comparar la práctica de conciliación con lo que se ha denominado “práctica habitual” (sin conciliar la medicación) ya no sería ético e implicaría, sin duda, una mala práctica.

Quedan interrogantes como el formato de conciliación, mediante registro electrónico o en papel, programas de soporte informático y, en definitiva, aquellas innovaciones que ayudarían a adoptar la conciliación de la forma más eficaz y operativa posible.

Bibliografía

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