El crecimiento de la población con enfermedad crónica supone un aumento de la demanda asistencial. Para dar respuesta a esta situación el Instituto Catalán de la Salud puso en marcha en Barcelona ciudad (2006) el “Centre de Seguiment de Malalties Cròniques” (Centro de Seguimiento de Enfermedades Crónicas –CSMC–).
La finalidad del centro es empoderar al paciente, promoviendo el autocuidado y dar soporte asistencial a distancia.
El CSMC es un dispositivo de seguimiento telefónico proactivo enfermero que atiende a pacientes con Insuficiencia Cardiaca (IC) de forma transversal entre Atención Primaria (AP) y Atención Hospitalaria (AH), compartiendo la historia clínica informatizada, que incluye el proceso y lenguaje enfermero. Desde el centro se trabajan los conocimientos, las habilidades y la motivación de los pacientes mediante la educación sanitaria y la entrevista motivacional.
Desde su inicio se ha dado cobertura a 1.400 pacientes, cuya edad media es de 78 años y la mayor parte se encuentran en clase funcional 2-3, según la New York Heart Association (NYHA).
Se han observado tendencias positivas en el autocuidado, cumplimiento farmacológico, adherencia al autocontrol del peso y el aumento de la cobertura vacunal antineumocócica.
La atención telefónica está siendo una estrategia útil para la gestión compartida en el seguimiento ambulatorio del paciente crónico, pudiéndose extrapolar a usuarios con otras enfermedades crónicas.