3
Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

FEBRERO 2012 N° 1 Volumen 15

Implantación de un protocolo de aspiración de secreciones endotraqueales basado en la evidencia científica en una Unidad de Cuidados Intensivos

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Bejarano J et ál. Implantación de un protocolo de aspiración de secreciones endotraqueales basado en la evidencia científica en UCI. Metas de Enferm feb 2012; 15(1): 8-12

Autores

1Julián Bejarano Montañez, 1Sandra de la Calle Real, 1José Ángel Notario del Prado, 1Tatiana Sánchez Garrido

1Enfermeros. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Infanta Elena. Valdemoro (Madrid).

Contacto:

Julián Bejarano Montañez. Hospital Infanta Elena. UCI - 2ª planta. Avda. Reyes Católicos, 21. 28342 Valdemoro (Madrid).

Email: jbej75@telefonica.net

Resumen

Objetivo: evaluar el impacto que la implantación de un protocolo de aspiración de secreciones endotraqueales basado en la evidencia tiene sobre la realización de dicha técnica.
Métodos: estudio de intervención antes-después desarrollado en una Unidad de Cuidados Intensivos (Madrid) en la que se implantó un protocolo para la aspiración de secreciones endotraqueales (ASE) basado en la evidencia tras llevar a cabo sesiones formativas con el equipo de Enfermería. La población de estudio fueron las ASE realizadas a pacientes que precisaran ventilación mecánica más de 48 horas. Variables de estudio: motivo de aspiración, calibre de la sonda utilizada, lavado de manos, uso de mascarilla, hiperoxigenación previa, nivel de sedación y frecuencia de complicaciones. Para la comparación antes-después de la implantación del protocolo se empleó la prueba ji-cuadrado y el exacto de Fisher.
Resultados: antes de la implantación del protocolo se realizó observación de 482 aspiraciones procedentes de 11 pacientes y, tras la implantación, de 216 procedentes de 9 pacientes. Se observó una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,05) con respecto a lo observado antes de la implantación del protocolo en los cinco ítems de medidas generales en la realización de la técnica. Respecto a los motivos de la aspiración, no se llevó a cabo ninguna aspiración rutinaria, siendo la principal causa la presencia de secreciones (66%). Solo se dieron dos tipos de complicaciones: desaturación (3,7%) y obstrucción del tubo (2,3%).
Conclusiones: la aplicación de un protocolo basado en la evidencia para la realización de ASE, el cual ha sido implantado tras sesiones formativas con el equipo de Enfermería, aumenta el cumplimiento de medidas generales de realización correcta de la técnica y disminuye la incidencia de complicaciones, lo cual repercute en una mayor seguridad para el paciente.

Palabras clave:

Aspiración; cuidados críticos; diseño experimental; investigación; protocolo; práctica basada en la evidencia; secreciones sonda

Title:

Implementation of an evidence-based endotracheal secretions aspiration protocol at the Intensive Care Unit

Abstract:

Objective: To assess the impact that the implementation of an evidence-based endotracheal secretions aspiration protocol has on the application of this technique.
Methods: Before and after interventional study developed at one Intensive Care Unit (Madrid), where an evidence-based endotracheal aspiration (EA) protocol was implemented after conducting training sessions with the nursing team. The study population consisted of EA patients that required mechanical ventilation for more than 48 hours. Study variables: reason for aspiration, caliber of the catheter used, hand washing, use of mask, prior hyperoxygenation, sedation level, and frequency of complications. For the before-after comparison of the implementation of the protocol the chi-square test and Fisher exact test were used.
Results: Before the implementation of the observation protocol, 482 aspirations from 11 patients were observed; and after implantation, 216 aspirations from 9 patients were observed also. A statistically significant improvement (p <0.05) was observed compared to what had been observed before the implementation of the protocol in the five items of general measures relating to the performance of the technique. Regarding the reasons of aspiration, no routine aspiration was performed, the main reason being the presence of secretions (66%). Only two types of complications developed: desaturation (3.7%) and obstruction of the tube (2.3%).
Conclusions: The application of an evidence-based protocol for the aspiration of endotracheal secretions implemented after conducting three training sessions with the nursing team increases compliance to the general rules for the correct application of the technique and decreases the incidence of complications, which translates into improved patient safety.

Keywords:

Aspiration; catheters; critical care; evidence-based practice; experimental design; investigation; protocolsecretions

Introducción

La aspiración de secreciones endotraqueales (ASE) es un componente básico de la higiene bronquial del paciente sometido a ventilación mecánica. Diferentes estudios realizados en los últimos años han valorado la repercusión de distintos factores sobre esta técnica (sonda más adecuada, profundidad de inserción de la sonda, duración del tiempo de succión, instilación de suero fisiológico para fluidificar secreciones, utilización de sistemas de aspiración abiertos o cerrados, justificación de medidas higiénicas, hiperoxigenación de los enfermos antes de la técnica, complicaciones asociadas, nivel de formación y conocimientos del profesional de Enfermería), y a partir de los resultados se han elaborado diversas guías clínicas y protocolos que se utilizan en las Unidades de Cuidados Intensivos (1-6). La evidencia científica sobre el tema orienta hacia el hecho de que la práctica más segura implica la existencia de protocolos, su revisión periódica y el reciclaje de los profesionales que la llevan a cabo (7). También algún estudio hace referencia a que pese a tener los conocimientos adecuados, los profesionales no los aplican satisfactoriamente cuando efectúan cada aspiración (3).

La realización de la ASE siguiendo las recomendaciones actuales también tiene repercusión sobre la disminución o menor incidencia de complicaciones (barotrauma, atelectasias, hipoxia, aumento de presión intracraneal, alteraciones hemodinámicas, lesiones de la mucosa traqueal) y neumonía asociada a ventilación mecánica, siendo esta una de las metas que se persiguen en la actualidad en las diversas unidades de intensivos (8).

El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto que la implantación de un protocolo de aspiración de secreciones endotraqueales basado en la evidencia tiene sobre la realización de dicha técnica.

Material y método

Estudio de intervención antes-después desarrollado en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) polivalente de ocho camas del Hospital Infanta Elena de Madrid.

La población de estudio fueron todas aquellas ASE en las que se procediese a la desconexión del enfermo para realizar la técnica. Se incluyeron todos aquellos pacientes que precisaran ventilación mecánica más de 48 horas y que en el momento de la aspiración no precisaran sistema de aspiración cerrado ni humidificación activa y recibieran perfusión continua de midazolam y fentanilo, con nivel de sedación 4-5 en la escala de Ramsay (Tabla 1). Se excluyeron aquellos pacientes con perfusiones de bloqueantes neuromusculares, con sedoanalgesia en perfusión intravenosa distinta a la citada, con necesidades de FiO2 de más del 80% o PEEP mayor de 10 cmH2O, dado que estos pacientes tenían sistemas de aspiración cerrados.

Etapa 1: diseño del protocolo para ASE e instrumento de medición
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Medscape con la intención de localizar guías, recomendaciones y artículos sobre ASE publicados en los últimos 10 años. Tras analizar los resultados de dicha búsqueda, se elaboró el protocolo (Anexo) con recomendaciones que tuvieran alta evidencia científica tomando como referencia fundamental las AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients with Artificial Airways 2010, guía clínica de la Sociedad Americana de Cuidados Respiratorios basada en evidencia científica que analizó 6 meta-análisis, 62 revisiones y 114 ensayos clínicos publicados entre enero de 1990 y octubre de 2009 (5).

Se diseñó una hoja de recogida de datos (HRD) que contenía 7 ítems, los cuales recogían aspectos concretos de cómo se realizaba la técnica: causa o motivo de aspiración, calibre de la sonda utilizada (10 ch- 16 ch), lavado de manos (antes/después/antes y después), uso de mascarilla (sí/no), hiperoxigenación previa (sí/no), nivel de sedación (mediante escala Ramsay) (Tabla 1) y frecuencia de complicaciones, las cuales se valoraron de la siguiente manera:

  • Complicaciones hemodinámicas. Valores de frecuencia cardiaca y presión arterial sistólica que se elevaban o descendían más de un 20% en el minuto siguiente a la finalización de la técnica respecto a sus valores iniciales (HTA, hipotensión arterial, taquicardia, bradicardia).
  • Arritmia. Cualquier cambio que apareciese también en el minuto posterior respecto al ritmo de base (aparición de más de cinco extrasístoles, fibrilación auricular, etc.).
  • Desaturación. Descenso de la pulsioximetría tras la técnica por debajo del 90%. Si el paciente presentaba previamente valores inferiores al 90%, descenso en 5 o más puntos porcentuales.
  • Taquipnea. Aumento de cinco respiraciones o más respecto a las respiraciones pautadas en ventilación mecánica en el minuto posterior a la finalización de la aspiración.
  • Obstrucción del tubo. Retirada del tubo por un grado de obstrucción que impide que el paciente sea correctamente ventilado, colocando un nuevo tubo.
  • Otras: la enfermera podía consignar otras complicaciones no definidas con anterioridad.

Además, la HRD incluía datos de identificación del paciente, box en el que estaba ingresado, fecha y número de tubo orotraqueal con el que era ventilado, etc.

Etapa 2: recogida de datos antes de la implantación del protocolo
Se informó a todo el equipo de Enfermería sobre el inicio de recogida de datos, especificando los criterios de inclusión de los pacientes.

Una enfermera conocedora del protocolo se encargó de cumplimentar la HRD junto con la enfermera que realizaba la técnica, una vez la hubiese finalizado. En ningún caso la enfermera encargada de cumplimentar la HRD orientaba sobre si la técnica se realizó correctamente o no. Un total de tres enfermeras alternaron su labor de enfermeras presenciales observadoras.

Al inicio de cada turno se debía comprobar el número de tubo orotraqueal. Se desestimaron las HRD en las que faltaba algún dato excepto si se trataba del ítem “complicaciones”, el cual lógicamente podría dejarse en blanco si no se daban. Se adjuntó una escala de Ramsay a los protocolos de la unidad para su consulta.

La recogida de datos en esta etapa tuvo una duración de cuatro meses.

Etapa 3: sesiones formativas e implantación del protocolo
Posteriormente, y sin dar a conocer los resultados obtenidos en la etapa 2, se prepararon las sesiones formativas para implantar el nuevo protocolo. Estas sesiones se realizaron durante tres días consecutivos, tenían una hora de duración, iban dirigidas a grupos de enfermeras y auxiliares y consistían en la presentación del protocolo que se pondría en práctica desde ese momento. Se entregó copia del protocolo a cada profesional al finalizar las sesiones. Participó el total de la plantilla de la unidad (15 enfermeras, 5 auxiliares y supervisor de Enfermería).

Etapa 4: recogida de datos tras la implantación del protocolo
Se llevó a cabo en la semana posterior de haber finalizado y durante dos meses, utilizando la misma HRD descrita en la etapa 2, mediante la observación directa de las enfermeras que no participaban en la ejecución de la ASE.

Para el análisis de los datos se utilizaron índices de estadística descriptiva, así como la prueba ji-cuadrado y el exacto de Fisher para la comparación antes-después de la implantación del protocolo.

Resultados

Todos los pacientes (21 en total) recibieron ventilación mecánica con el modelo de ventilador Nellcor Puritan Bennett® 840, el mismo modelo de sondas de aspiración controlada con rango de calibre de 10 a 16 ch y el mismo tipo de tubos orotraqueales (Rüsch) con rango de diámetro interno 6-9.

Antes de la implantación del protocolo se observaron un total de 482 aspiraciones (tras eliminar 17 por registro incompleto) sobre 11 pacientes (todos ellos sedoanalgesiados con perfusión continua de midazolam y fentanilo). Se observó un déficit importante en la realización correcta de los cinco ítems relativos a las medidas generales, sin llegar en ninguno de ellos al 20%, destacando especialmente la elección correcta de la sonda (2,5%, n=12 ASE). Respecto al motivo de aspiración, la principal causa fue la presencia de secreciones (74%, n=358 ASE), seguida del aumento de presión pico (16%, n=76 ASE), destacando también un total del 5% (n=24 ASE) de las aspiraciones realizadas por “rutina” (sin justificación). En cuanto a las complicaciones, la principal fue la hipertensión arterial en el minuto posterior a la técnica (64%, n=31 ASE), seguida de la desaturación (5,2%, n=25 ASE).

Tras la implantación del protocolo se observaron 216 aspiraciones (tras eliminar 21 por registro incompleto) sobre 9 pacientes (8 pacientes sedoanalgesiados con perfusión continua de midazolam y fentalino y 1 paciente con perfusión de midazolam y cloruro mórfico). Se observó una mejoría estadísticamente significativa (p < 0,05) con respecto a lo observado antes de la implantación del protocolo en los cinco ítems de medidas generales en la realización de la técnica, con niveles de cumplimiento por encima del 90%, salvo en el ítem relativo a la correcta elección de la sonda (79%, n=171 ASE). Respecto a los motivos de la aspiración, no se llevó a cabo ninguna aspiración rutinaria, siendo las principales causas la presencia de secreciones (66%, n=143 ASE) y la elevación de presión pico (26%, n=56 ASE). Solo se dieron dos tipos de complicaciones: desaturación (3,7%, n=8 ASE) y obstrucción del tubo (2,3%, n=5 ASE). Se presenta un resumen de estos resultados en la Tabla 2.

Discusión y conclusiones

La implantación del protocolo supuso una variación muy significativa en el cumplimiento de las medidas generales y la disminución de complicaciones asociadas.

Es preciso señalar como limitaciones del estudio el tamaño pequeño de la muestra en comparación con otros estudios previos (2, 3), así como la no estratificación de pacientes por diagnósticos, días y modalidad de ventilación mecánica o cantidad de sedantes y analgésicos recibidos. A este respecto, cabe mencionar que no se segmentaron los resultados por diagnósticos por el escaso tamaño muestral. De igual forma algunos pacientes precisaron más ASE debido únicamente a su diagnóstico (p. ej.: EPOC reagudizado) y por tanto se pudieron objetivar resultados más significativos que en otras patologías que precisaban menos ASE (p. ej.: postoperatorios en cirugía digestiva). Así pues, la no agrupación por diagnósticos pudiera sobreestimar los resultados en algunas patologías e infravalorarlos en otras en función de la necesidad de realizar las aspiraciones. El rango de días de ventilación mecánica es muy amplio, con medias de días de ventilación muy dispares. También es preciso comentar que no se incluyeron pacientes con distintos niveles de sedación. Queda pendiente por tanto estudiar estas cuestiones en futuras investigaciones, dado que además el escaso número de pacientes tampoco permitió analizar el impacto de la variable “días de ventilación”.

El contundente cambio producido en cuanto a la elección correcta de la sonda y la adecuada hiperoxigenación previa se asocia en otros estudios al descenso de complicaciones (15).

Una vez finalizada la primera etapa de recogida de datos, en la mayor parte de los casos no se utilizaba la correcta, aunque una vez introducido el protocolo este aspecto cambió de forma radical, al igual que respecto al lavado de manos.

Las causas que originaron la aspiración no variaron significativamente tras la entrada en vigor del protocolo aunque sí dejaron de realizarse aspiraciones rutinarias.

En lo referente a las complicaciones asociadas a la técnica, descendieron en todas ellas tras seguir el protocolo, siendo más llamativo el importante descenso en concreto en la complicación denominada HTA, que pudiera responder a una observación más exhaustiva de la longitud de sonda introducida por parte del profesional, si bien el diseño de este estudio no permite comprobar esta hipótesis. También descendió la incidencia de hipoxia y arritmias, aunque aumentó la complicación de obstrucción del tubo endotraqueal, lo cual podría estar relacionado con diversas cuestiones: descenso del número de aspiraciones realizadas, que los pacientes no tuvieran humidificación activa o que recibieran más días de ventilación mecánica.

Los hallazgos del estudio sugieren una deficitaria formación del equipo de Enfermería respecto a la técnica. Esto incide fundamentalmente en la falta de criterio a la hora de utilizar mascarilla o no, elegir la sonda adecuada, preparación del paciente y resolución de complicaciones.

Se ha obtenido una alta efectividad del proceso formativo, obteniendo mejoras significativas en la práctica enfermera tras la implantación de un protocolo basado en la evidencia científica, dado que se ha logrado involucrar a los profesionales en el conocimiento de la técnica, aumentar las medidas de seguridad (tanto para el profesional como para el paciente) y disminuir la incidencia de complicaciones asociadas.

Bibliografía

  1. Kelleher S, Andrews T. An observational study on the open-system endotracheal suctioning practices of critical care nurses. J Clin Nurs. 2008; 17(3):360-369.
  2. Day T, Wainwright SP, Wilson-Barnett J. An evaluation of a teaching intervention to improve the practice of endotracheal suctioning in intensive care units. J Clin Nurs. 2001; 10(5):682-696.
  3. Ania González N, Martínez Mingo A. Assessment of practice competence and scientific knowledge of ICU nurses in the tracheal suctioning. Enferm Intensiva 2004; 15(3):101-111.
  4. Nambiar A, Hyzy RC. Endotracheal tube management and complications. [En línea] [fecha de acceso: 5 de enero de 2012]. URL disponible en: http://www.uptodateonline.com
  5. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients with Artificial Airways 2010. Respir Care 2010; 55(6):758-764.
  6. Day T, Farnell S, Haynes S, Wainwright S, Wilson-Barnett J. Tracheal suctioning: an exploration of nurses’ knowledge and competence in acute and high dependency ward areas. J Adv Nurs 2002; 39:35-45.
  7. Niël-Weise BS, Snoeren RL, Van den Broek PJ. Policies for endotracheal suctioning of patients receiving mechanical ventilation: a systematic review of randomized controlled trials. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007; 28(5):531-536.
  8. Muñoz Camargo JC, Espadas Maeso MJ, León Rodríguez A, Rubio Serrano P. Papel de enfermería en la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica. Cuid Resp. 2009; 4(Supl. 1):15-20.
  9. Edmunds MW, Scudder L. Bringing evidences to the process of endotracheal suctioning. [En línea] [fecha de acceso: 5 de enero de 2012]. URL disponible en: http://www.medscape.com
  10. Jondersen IP, Rovers MM, Grypdonck MH, Bonten MJ. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. [En línea] [fecha de acceso: 5 de enero de 2012]. URL disponible en: http://www.medscape.com
  11. Tiffin NH, Keim MR, Frewen TC. The effects of variations in flow through an insuflatting catheter and endotracheal-tube and suction-catheter size on test-lung pressures. Respir Care. 1990; 35(9):889-897.
  12. Morrow BM, Argent AC. A comprehensive review of pediatric endotracheal suctioning: effects, indications and clinical practise. [En línea] [fecha de acceso: 5 de enero de 2012]. URL disponible en: http://www.medscape.com
  13. Fernández Reyes I. Aspiración de secreciones traqueales y orofaríngeas. Metas Enferm 2000; 21:16-19.
  14. Halm MA, Krisko-Hagel K. Instilling Normal Saline with Suctioning: Beneficial Technique or Potentially Harmful Sacred Cow? [En línea] [fecha de acceso: 5 de enero de 2012]. URL disponible en: http://www.medscape.com
  15. Lorraine T. Suctioning Adults with an Artificial Airway. The Joanna Brings Institute for Evidence Based Nursing. [En línea] [fecha de acceso: 5 de enero de 2012]. URL disponible en: http://www.joannabriggs.edu.au/pdf/BPISEng_4_4.pdf
  16. Ramsay M, Savege T, Simpson B, Goodwin R. Controlled sedation with Alphaxalone-Alphadolone. BMJ 1974; II:656-659.