3
Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

MARZO 2012 N° 2 Volumen 15

Efectividad de un programa para el abordaje multidisciplinar de la depresión que potencia el rol enfermero en Atención Primaria

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

López-Cortacans G et ál. Efectividad de un programa para el abordaje multidisciplinar de la depresión en AP. Metas de Enferm mar 2012; 15(2): 28-32

Autores

1Germán López-Cortacans, 2Walesca Badia Rafecas, 3Antonia Caballero Alías, 4Pilar Casaus Samatán, 5Josep Lluís Piñol Moreso, 6Enric Aragonès

1Enfermero especialista en Salud Mental. Máster en Ciencias de la Enfermería. Centro de Atención Primaria Salou (Tarragona). Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP).
2Enfermera. Centro de Atención Primaria Salou.
3Médica. Centro de Atención Primaria Salou.
4Directora Médica del área comunitaria del Instituto Pere Mata. Grupo Plan Director de Salud Mental y Adicciones de Cataluña.
5Doctor en Medicina. Médico de Familia. Unidad de Apoyo a la Investigación, ámbito de Atención Primaria Tarragona-Reus. Institut Català de la Salut.
6Doctor en Medicina. Médico de Familia. Centro de Atención Primaria de Constantí. Tarragona. Institut Català de la Salut.

Contacto:

Germán López-Cortacans. Centro de Atención Primaria Salou. C/ Carrilet, s/n. 43840 Tarragona.

Email: glopez.tarte.ics@gencat.cat

Resumen

Objetivo: evaluar, en términos de efectividad clínica (días sin depresión), un modelo asistencial basado en la potenciación del rol enfermero y dirigido a mejorar el manejo de la depresión en Atención Primaria, frente al tratamiento habitual.
Material y método: ensayo controlado aleatorizado. Participaron 20 centros de Atención Primaria que fueron asignados a dos grupos alternativos: un grupo de intervención y un grupo de tratamiento habitual (control). La intervención consistió en un programa multicomponente con procedimientos clínicos, educativos y organizativos que incluyen capacitación, guías clínicas, enfermeras de Atención Primaria como care managers y mejoras en la coordinación Atención Primaria-Psiquiatría. Los resultados fueron evaluados a los 0, 3, 6 y 12 meses a través de los días libres de depresión (depression free days, DFD). Para el análisis bivariante se utilizaron la prueba T de Student y la ji cuadrado. Se calcularon intervalos de confianza al 95% de seguridad. Los análisis fueron
realizados por intención de tratar.
Resultados: participaron 338 individuos, 189 asignados al grupo de
intervención y 149 al grupo de control. La cantidad de DFD fue significativamente mayor en el grupo de intervención que en el grupo de control: entre los 0 y 12 meses, en el grupo de intervención la media fue de 204,6 DFD (desviación estándar, DE: 116,2), y en el grupo de control de 160,5 DFD (DE: 110,4), siendo la diferencia de 44,1 DFD (IC 95%: 18,1-70,1) (p = 0,001).
Conclusiones: la participación del profesional de Enfermería en el manejo de la depresión en Atención Primaria en el marco de un programa multicomponente da lugar a mejores resultados clínicos en términos de días libres de depresión. Los diversos componentes del programa son simples y fácilmente disponibles, por lo que indican que podría ser recomendada su implementación.
Registro internacional del estudio: ISRCTN16384353, en www.controlled.trials.com

Palabras clave:

Atención Primaria; depresión; días libres de depresión; ensayo controlado aleatorizado; PHQ-9 rol enfermero

Title:

Effectiveness of a programme for the multidisciplinary approach to depression that boosts the nurse’s role in Primary Care

Abstract:

Objective: To assess, in terms of clinical effectiveness (depression-free days), a care model based on promoting the nurse’s role and aimed at improving the management of depression in Primary Care, versus standard treatment.
Material and method: Randomised controlled trial. 20 primary care centers participated and were assigned to two alternative groups: an intervention group and a standard treatment group (control). The intervention consisted of a multicomponent programme with clinical, educational and organizational procedures that include capacity-building­, clinical guidelines, Primary Care nurses such as care managers and improvements in Primary Care-Psychiatry coordination. Results were evaluated at 0, 3, 6 and 12 months based on depression-free days (DFD). For the bivariate analysis Student’s T test and chi square were used. 95% confidence intervals were calculated. The analyses were performed by intention to treat.
Results: 338 individuals participated, 189 of which were assigned to the intervention group and 149 to the control group. The amount of DFDs was significantly higher in the intervention group than in the control group: between 0 and 12 months, the mean (standard deviation, SD) in the intervention group was 204.6 DFD, and in the control group it was 160.5 DFD (SD: 110.4), the difference being of 44.1 DFD (95% CI: 18.1-70.1) (p=0.001).
Conclusions: The participation of the Nursing professional in the manage­ment of depression in Primary Care within the framework of a multi­component programme leads to better clinical results in terms of depression-free days. The different parts of the programme are simple and easily available, which indicates that their implementation could be recom­mended.
International registry of the study: ISRCTN16384353, at www.controlled.trials.com

Keywords:

depression; depression-free days; effectiveness; nursing role; PHQ-9; Primary Care; randomised controlled trialresearch

Introducción
La depresión se encuentra entre las causas más comunes de enfermedad mental y está asociada a unas altas tasas de discapacidad en los individuos, lo cual origina un elevado coste médico y social (1). Según el estudio europeo ESEMeD, la prevalencia de depresión mayor a lo largo de la vida es de un 8,9% para hombres y del 16,5% para mujeres y su incidencia está aumentando en las últimas décadas (2). En una consulta de Atención Primaria uno de cada 5 pacientes consecutivos atendidos presenta un trastorno depresivo, la mayor parte de ellos de forma comórbida con otros trastornos psiquiátricos como trastornos de ansiedad y abuso de sustancias (3, 4). A pesar de la elevada prevalencia y de la relevancia clínica, tanto de los síntomas depresivos como de los episodios de depresión mayor en pacientes de todas las edades, se ha constatado que la depresión es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada (5) en Atención Primaria, siendo a menudo insatisfactorios los resultados clínicos que se obtienen (6).

Se han propuesto diversas estrategias para mejorar la efectividad de la atención a la depresión y, en general, las intervenciones más eficaces están basadas en modelos complejos que inciden en diferentes puntos del proceso asistencial, que se orientan al ámbito de la Atención Primaria –que es donde se atiende la gran mayoría de los problemas de salud mental de la población– y que incorporan otros profesionales no médicos a este cometido, generalmente enfermeras en el papel de care managers (7, 8). La enfermera se sitúa en una posición estratégica en este enfoque asistencial, orientándose hacia una atención integral centrada en el paciente y proporcionando apoyo al autocuidado y al fortalecimiento de capacidades de la persona, además de ejercer como agente clave en los procesos de continuidad asistencial.

El objetivo de este trabajo fue evaluar, en términos de efectividad clínica (días sin depresión), un modelo asistencial basado en la potenciación del rol enfermero y dirigido a mejorar el manejo de la depresión en Atención Primaria, frente al tratamiento habitual.

Material y método

Diseño del estudio (Figura 1)
Ensayo controlado con asignación aleatoria de los centros de Atención Primaria participantes a dos grupos alternativos:

  • Grupo de control (que recibía el tratamiento habitual de la depresión).
  • Grupo de intervención (implementación de un programa de abordaje multidisciplinar de la depresión con potenciación del rol enfermero).

Ámbito del estudio y participantes
Participaron 20 centros de Atención Primaria de la provincia de Tarragona. Se incluyeron en la muestra los pacientes con edad mayor o igual a 18 años, disponibilidad de teléfono, con diagnóstico de episodio depresivo mayor según el DSM-IV de carácter moderado o severo (puntuación mayor de 14 en el Patient Health Questionnaire PHQ-9), o bien depresión mayor de carácter leve (puntuación de 10 a 14 en el PHQ-9) persistente durante más de un mes. Se excluyeron los pacientes que tenían cualquier limitación física, psíquica, idiomática o enfermedad concurrente que impidiese la comprensión o participación en las evaluaciones del estudio, los pacientes con trastorno psicótico, trastorno bipolar o trastornos de dependencia al alcohol o drogas y las pacientes gestantes o lactantes. Una descripción más detallada del protocolo del estudio se ha publicado anteriormente (9).

Intervención
Programa multicomponente para el abordaje de la depresión en Atención Primaria basado en el modelo de atención al paciente crónico (10) y adaptado al manejo de la depresión en el sistema de Atención Primaria. Los componentes del programa son de carácter clínico (ayudas al diagnóstico, guía clínica, algoritmos de ayuda a la toma de decisiones), formativo (jornadas de formación, sesiones clínicas periódicas), organizativo (del propio equipo de Atención Primaria y de la interfase Atención Primaria-Psiquiatría) y de psicoeduación de los pacientes y sus familias. El programa se orienta a cómo mejorar las capacidades de los profesionales en el manejo de la depresión y cómo se organiza dicho manejo en el seno del equipo de Atención Primaria, enfatizando en el rol enfermero como care manager. Las funciones de care management de la enfermera de Atención Primaria incluyen la valoración y el plan de cuidados enfermeros, el soporte psicoeducativo al paciente con el objetivo de apoyar sus capacidades de automanejo, el seguimiento clínico proactivo y sistemático de los pacientes con depresión y la vigilancia y el fomento del cumplimiento terapéutico. Asimismo, la enfermera asume una función de apoyo al paciente en el recorrido por los diferentes ámbitos del sistema asistencial: coordinación entre profesionales, entre niveles asistenciales y en el manejo de las frecuentes situaciones de pluripatología de los pacientes de Atención Primaria. Una descripción más extensa del programa y especialmente del rol enfermero en este abordaje multidisciplinar se ha publicado previamente (11, 12).

Tratamiento habitual
Los médicos de los centros asignados al grupo de control utilizaron sus propios criterios para asistir a los pacientes deprimidos y se permitía utilizar todos los recursos disponibles que considerasen adecuados.

Mediciones
La recogida de los datos y la monitorización de los resultados se realizaron mediante cuestionarios estandarizados administrados en entrevistas telefónicas por un entrevistador independiente y “ciego” respecto al grupo en el que participaba el paciente. Las entrevistas se llevaron a cabo a los 0 (basal), a los 3, a los 6 y a los 12 meses de la intervención.

Variables
Los resultados clínicos se midieron considerando la evolución de la sintomatología del episodio depresivo mediante la escala PHQ-9. Para este estudio se han calculado los días libres de depresión a partir de la evolución de las puntuaciones en el PHQ-9.

Los días libres de depresión (depression free days, DFD) es un indicador de resultado metodológicamente sólido, fácil de incorporar en los análisis de coste-efectividad y que representa bien la experiencia vivida por los pacientes con depresión (13). Una puntuación menor de 5 puntos en el PHQ-9 indica un estado de remisión de la depresión y se considera que el paciente está totalmente libre de depresión. Una puntuación en el PHQ-9 mayor de 14 (depresión moderada a severa) indica que el paciente está completamente deprimido. A los días con puntuaciones de severidad intermedias se les asigna un valor entre “libre de depresión” (100%) y “completamente deprimido” (0%) por interpolación lineal (p. ej.: un día con una puntuación de 10 correspondería a un 45% de DFD). Las estimaciones para cada intervalo de seguimiento se suman luego para obtener el número total de DFD durante el periodo de 12 meses de seguimiento. Así pues, para calcular los DFD con los puntos 0, 3, 6 y 12 meses la fórmula es: DFD = 365 x [(0,125 x DFD a 0 meses) + (0,250 x DFD a 3 meses) + (0,375 x DFD a 6 meses) + (0,250 x DFD a 12 meses)] (14).

Tratamiento y análisis de los datos
Se calcularon índices de estadística descriptiva, la media y desviación estándar en el caso de las variables continuas, y porcentaje en el caso de variables categóricas. Para el análisis bivariante se utilizó la prueba T de Student en el caso de variables continuas y la prueba de ji cuadrado para las variables categóricas. Se calcularon intervalos de confianza al 95% de seguridad. Los análisis fueron realizados por intención de tratar. Se usó el paquete estadístico SPSS v.11.

Consideraciones éticas
Previamente a la solicitud del consentimiento por escrito, los pacientes participantes recibieron información que incluyó una perspectiva general de los objetivos y actividades del estudio, la especificación de la voluntariedad en la participación, la posibilidad de abandonarlo en cualquier momento, con la garantía de que continuarían recibiendo el tratamiento que su médico considerase más adecuado y la garantía de que los pacientes incluidos en el grupo de control recibirían el tratamiento que su médico considerase más adecuado, sin restricción.

El Comité Ético de Investigación del Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (IDIAP) aprobó el protocolo del estudio en Barcelona, ??el 29 de marzo de 2006 (ref.: P06/16).

Resultados
Participaron en el estudio 338 pacientes, 149 en el grupo de control y 189 en el grupo de intervención. En la evaluación basal no se hallaron diferencias significativas entre los grupos en sus características sociodemográficas: los pacientes tenían una edad media de 47,5 años (DE: 14,5) en el grupo de intervención y de 47,8 (DE: 14,9) en el grupo de control y la mayoría eran mujeres (81,0% y 77,2%, respectivamente). Tampoco hubo diferencias significativas en la puntuación media de la gravedad basal de la depresión entre los grupos (PHQ-9: 18,10 y DE:5,20 frente a 17,66 y DE:4,80). Un 81% del total de los pacientes presentaban comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos (distimia, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad inespecífica, trastorno de ansiedad generalizada) en proporciones similares en ambos grupos excepto para el trastorno de ansiedad generalizada, que fue más frecuente en el grupo de intervención (51,9%) frente al grupo de control (40,3%) (p = 0,034).

La cantidad de días libres de depresión fue significativamente mayor en el grupo de intervención que en el grupo de control en todos los periodos de estudio: desde el inicio a los 3 meses, de los 3 a los 6 meses y de los 6 a los 12 meses. En el periodo total de seguimiento se acumuló una diferencia media de 44 días libres de depresión más en el grupo de intervención que en el grupo de control (Tabla 1 y Figura 2).

Discusión y conclusiones
Este estudio demuestra que los resultados clínicos fueron mejores en los pacientes tratados bajo el programa multicomponente para el manejo de la depresión que en los pacientes que recibieron tratamiento habitual.

Estos resultados están en la misma línea de otros estudios que evalúan programas de características similares, donde también la enfermera tiene un papel relevante en el abordaje estructurado de la depresión (7, 15). Si la evidencia disponible tenía la limitación de que provenía casi exclusivamente de Estados Unidos, con unos condicionantes y un sistema sanitario muy particulares, el presente estudio demuestra que este tipo de abordaje sistemático y estructurado de la depresión en Atención Primaria también puede ser efectivo en nuestro medio y en el marco de un sistema sanitario público.

Los profesionales enfermeros de Atención Primaria en España tienen una larga tradición en el manejo clínico de las principales enfermedades crónicas (diabetes, hipertensión, etc.), sin embargo, no se ha asumido con la misma intensidad un rol en el abordaje de los problemas de salud mental, y particularmente de la depresión, al menos de una forma generalizada y sistematizada. Un aspecto particularmente relevante del programa que hemos diseñado y evaluado es la definición y la potenciación de la enfermera de Atención Primaria en el manejo del enfermo deprimido, en estrecha coordinación con otros profesionales implicados, particularmente con el médico de familia.

El programa para el manejo de la depresión en Atención Primaria fue diseñado de manera que fuese factible y fácil de implementar teniendo en cuenta las características, los medios disponibles y las limitaciones de la Atención Primaria en nuestro país. Los diversos componentes del programa son simples y fácilmente disponibles, y no requieren recursos extraordinarios sino más bien la optimización de los recursos y el personal actuales. Los mejores resultados clínicos descritos antes y su viabilidad indican que podría ser recomendada su implementación.

Agradecimientos
El proyecto de investigación ha sido financiado por subvenciones del Instituto de Salud Carlos III (FIS Exp. PI060176) y el IDIAP Jordi Gol (2007). Este artículo forma parte del trabajo final del Máster de Ciencias de la Enfermería de la Universitat Rovira i Virgili de Tarragona, del cual ha sido tutora la Dra. Carme Ferré Grau. También queremos expresar nuestro agradecimiento, de forma significativa, al jurado de la revista Metas de Enfermería por haber elegido este trabajo como ganador del Premio del 13er Certamen Metas de Enfermería.

Bibliografía

  1. Salvador-Carulla L, Bendeck M, Fernández A, Alberti C, Sabes-Figuera R, Molina C, et ál. Costs of depression in Catalonia (Spain). J Affect Disord. 2011; 132:130-138.
  2. Nutt DJ, Kessler RC, Alonso J, Benbow A, Lecrubier Y, Lépine J, et ál. Consensus statement on the benefit to the community of ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders) survey data on depression and anxiety. J Clin Psychiatry. 2007; 68(Suppl. 2):42-48.
  3. Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Masdéu RM, Pino M, Cervera J. Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004; 34:21-35.
  4. Aragonès E, Piñol JL, Labad A. Comorbilidad de la depresión mayor con otros trastornos mentales comunes en pacientes de Atención Primaria. Aten Primaria 2009; 41:545-551.
  5. Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Folch S, Mèlich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004; 34:331-343.
  6. Wittchen HU, Holsboer F, Jacobi F. Met and Unmet Needs in the Management of Depressive Disorder in the Community and Primary Care: The Size and Breadth of the Problem. J Clin Psychiatry 2001; 62(Suppl. 26):23-28.
  7. Katon W, Von Korff M, Lin E, Simon G. Rethinking practitioner roles in chronic illness: the specialist, primary care physician, and the practice nurse. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23:138-144.
  8. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 2003; 289:3145-51.
  9. Aragonès E, Caballero A, Piñol JL, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, et ál. Assessment of an enhanced program for depression management in primary care: a cluster randomized controlled trial. The INDI project (Interventions for Depression Improvement). BMC Public Health 2007; 7:253.
  10. Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K. Improving primary care for patients with chronic illness. JAMA 2002; 288:1775-79.
  11. Aragonès E, López-Cortacans G, Piñol JL, Badia W, Hernández JM, Caballero A. Abordaje psicoeducativo de la depresión en atención primaria: descripción del modelo INDI. Metas Enferm 2011; 14(4):62-67.
  12. Aragonès E, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, Caballero A, Labad A, et ál. Improving the role of nursing in the treatment of depression in primary care in Spain. Perspect Psychiatr Care. 2008; 44:248-258.
  13. Lave JR, Frank RG, Schulberg HC, Kamlet MS. Cost-effectiveness of treatments for major depression in primary care practice. Arch Gen Psychiatry. 1998; 55:645-651.
  14. Vannoy SD, Arean P, Unützer J. Advantages of using estimated depression-free days for evaluating treatment efficacy. Psychiatr Serv. 2010; 61:160-163.
  15. Craven MA, Bland R. Better practices in collaborative mental health care: an analysis of the evidence base. Can J Psychiatry 2006; 51(Suppl. 1):7S-72S.