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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

JULIO 2012 N° 6 Volumen 15

Barreras para la implementación de modelos de práctica avanzada en España

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Morales Asencio JM. Barreras para la implementación de modelos de práctica avanzada en España. Metas de Enferm jul/ago 2012; 15(6): 26-32

Autores

José Miguel Morales Asencio

Licenciado en Antropología. Doctor en Economía del Departamento de Enfermería y Podología.

Contacto:

Pº Martiricos, s/n. 29009 Málaga.

Email: jmmasen@uma.es

Resumen

La progresiva extensión de la Enfermería de práctica avanzada a lo largo de todo el mundo ha generado una diversidad de enfoques en la génesis y el desarrollo de estas enfermeras no exento de controversia y ambigüedad conceptual. En las distintas experiencias desarrolladas, han confluido iniciativas que intentaban dar respuesta a la escasez de médicos o generar nuevos servicios para una demanda de cuidados cada vez más cambiante y exigente o bien un intento de maximizar la eficiencia y, simultáneamente, generar un potente elemento de mejora en el desarrollo profesional de las enfermeras.
Desde estas perspectivas de análisis, a lo largo del artículo se revisan cómo se contextualizan en España estas dimensiones. Posteriormente, se desarrolla un análisis de las distintas barreras de tipo conceptual, reguladoras y legislativas, formativas y competenciales, así como organizacionales y profesionales, ante las que se encuentra la Enfermería española para la consolidación de estos roles en nuestro contexto.

Palabras clave:

Competencia profesional; enfermería de práctica avanzada; enfermería especializada; rol de enfermería Servicios enfermeros

Title:

Barriers for implementing advanced practice models in Spain

Abstract:

The progressive extension of advanced Nursing practice throughout the world has generated a diversity of approaches in the genesis and development of these nurses that is not exempt of controversy and conceptual ambiguity. In the different experiences developed, initiatives have converged that attempted to address the shortage of doctors or the generation of new services for a continuously increasing and demanding­ demand of care or an attempt to maximize the efficiency, while simultaneously generating a powerful element for the improvement of nursing professional development.
From these perspectives of analysis, along the article how to contex­tualize in Spain these dimensions is reviewed. Later, an analysis of the various barriers of conceptual, regulatory and legislative, trai­ning and competence, as well as organizational and professional will be developed. Barriers that Spanish nurse face to consolidate these roles in our context.

Keywords:

Advanced Nursing Practice; Nursing role; Nursing services; Professional competencespecialised Nursing

Introducción
Ante el inevitable debate que se ha instalado en España sobre la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), me gustaría detenerme, en primer lugar, en algunas cuestiones que ayuden a una reflexión serena, a la hora de analizar las barreras para el desarrollo de la EPA en España.

Tomando, en primera instancia, un análisis desde las causas que generan la implantación de modelos de EPA, según Delamaire y Lafortune, éstas se agruparían en cuatro grandes grupos (1):

  • Como respuesta a la escasez de médicos.
  • Como una respuesta a una demanda de servicios cambiante.
  • Como contestación a un incremento en los costes de la atención sanitaria.
  • Como un elemento de mejora del desarrollo profesional de las enfermeras.

¿Son trasladables a nuestro medio? En un contexto como el español, en el que la densidad de médicos por habitante es una de las más elevadas de los países avanzados y la de enfermeras, de las más bajas (2) y, por consiguiente, el ratio médico/enfermera por 100.000 habitantes es uno de los más altos de Europa (0,84 frente a la media de 0,55 en el resto de países) (3) (Gráfico 1), difícilmente tiene cabida la primera fuente de desarrollo de EPA y, justamente, puede convertirse en todo lo contrario: una barrera para la expansión de servicios de los mismos, máxime cuando la presión mediática ha generado una percepción generalizada de “escasez de médicos” en España, guiada por intereses de grupos de presión en un tema de alta sensibilidad social. Pese a que algunos autores apuntan a que se convierte en una oportunidad para la EPA (4), no parece que sea la vía que han adoptado políticos y gobernantes, que se han lanzado a una espiral de proliferación de Facultades de Medicina de dudosos efectos a corto y medio plazo (5).

Por tanto, para centrar el problema a la Enfermería, hay que ajustarse al resto de factores apuntados por Delamaire y Lafortune (1). Para ser más precisos, cuando se habla de EPA, es necesario cuestionarse si se está refiriendo a un asunto fundamentalmente vinculado a formación y competencia profesional o a una opción de reorganización de los servicios ante ciertos problemas y/o determinadas necesidades de salud o, quizás, un poco de todo.

Posiblemente sea el primer enfoque el que gobierna el pensamiento mayoritario cuando el tema salta a la palestra, cuestión absolutamente lógica, ya que afecta a un colectivo profesional que tradicionalmente ha respondido a las pautas de grupo socialmente oprimido (6) y el terreno competencial es el primero que ofrece argumentos para colmar expectativas de crecimiento profesional, no exentas de conflicto interno.

Expansión de competencias
La opresión de la Enfermería (en el más puro sentido sociológico del término, tal y como Freire lo desarrolló (7)), se ha materializado a lo largo de muchos años, a través del uso de acciones supresoras que han venido limitando la calidad de la educación o las condiciones de desarrollo profesional de las enfermeras. Esto es una fuente de lo que Medina Moya denomina “violencia horizontal” (8), en la que se generan comportamientos de desagregación y ofensivas intragrupales, como consecuencia de un proceso de desempoderamiento sostenido.

Inevitablemente, todo intento de ampliar el diámetro del espacio competencial, implica cambios que no siempre los integrantes de los grupos profesionales están dispuestos a asumir, bien por razones conceptuales, deontológicas, legislativas o incluso por el mero temor de afrontar lo desconocido o de remover roles bien cimentados, capaces de mantener un “equilibrio” sostenido en firmes creencias compartidas por una gran mayoría de implicados.

¿Acaso no hay ya encendidos debates en el ámbito sanitario sobre las implicaciones que tiene la EPA sobre “la naturaleza de la Enfermería”? Estas discusiones ocupan por ahora testimonialmente las revistas científicas (9), pero sí lo han hecho mayoritariamente en Congresos, Jornadas, Seminarios, etc.

Estos debates y enfrentamientos se ven envueltos en una nebulosa de confusión conceptual y de términos, debido a la heterogeneidad del concepto de práctica avanzada, pese a los intentos del Consejo Internacional de Enfermería (CIE) en definirla. El CIE define a la enfermera de práctica avanza “como una enfermera graduada universitaria que ha adquirido un conocimiento experto, habilidades complejas de toma de decisiones y competencia clínica para expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y/o el país en el que está acreditada para ejercer y a la que se le exige una formación universitaria” (10).

Según el CIE, la EPA tiene una formación de alto nivel, con programas formativos estructurados y un sistema formal de regulación. Así mismo, integra investigación, formación y gestión, tienen un alto grado de autonomía profesional, una cartera propia de pacientes, habilidades avanzadas de valoración y razonamiento clínico, ofrece servicios de consultoría a otros proveedores y puede ser punto de entrada al sistema sanitario. Algunas expresiones de este modelo de práctica implican la capacidad para prescribir, derivar pacientes, realizar ingresos en instituciones, etc. (5). Sin embargo, el problema es que, pese a este esfuerzo del CIE, algunas de estas características podrían ser compartidas por enfermeras especialistas o, incluso, generalistas en determinadas situaciones, con lo cual, el problema no termina de estar resuelto.

En el terreno de las competencias profesionales, no hay que olvidar que tienen tres propiedades axiomáticas: son evolutivas, caducas y contexto-dependientes (12). Esta última está directamente relacionada con la expansión de roles en la EPA y he aquí una de las principales dificultades: al ser dependientes del contexto, el debate es muy difícil de articular, sobre todo cuando se pretende comparar servicios de EPA de distintos entornos. Sin ir más lejos, en el propio contexto español, se podría ver cómo la gestión de casos (una de los estandartes de EPA en la actualidad) obedece a pautas muy dispares en función de la comunidad autónoma o algunas experiencias de atención a la demanda agua en AP.

Por otra parte, en este debate y, especialmente en el campo sanitario, ineludiblemente aparece el profesionalismo como elemento con una elevada carga valorativa, no exenta de conflictos, frecuente y erróneamente derivados “al terreno de las competencias”.

El concepto de profesión tradicionalmente se ha definido como una ocupación que monopoliza una serie de actividades sustentadas en un corpus de conocimientos, que permite a quien lo desempeña autonomía en sus acciones y que implica una repercusión social notable (13).

Las fuerzas que mueven a los individuos al agrupamiento profesional tienen que ver con la necesidad y privilegios que otorga la división entre personas cualificadas y no cualificadas, el estatus que confiere el grupo profesional y el reconocimiento social que implica, en la medida en que sea útil. El uso extremo de estas fuerzas serían las que abocan al corporativismo, en el cual los intereses profesionales se sitúan por encima de la utilidad social y la preservación del estatus y privilegios gobierna la regulación y normalización de la práctica.

Cuando se pretenden expandir competencias, los conflictos brotan precisamente en el seno de este flujo de fuerzas contrapuestas entre el interés particular, frente al del colectivo y entre grupos potencialmente “competidores” entre sí, perseguidores de la adquisición o mantenimiento de estatus y privilegios (social, económico, simbólico, etc.).

En este proceloso y decididamente erróneo marco de conflictos, tradicionalmente suele asociarse la competencia profesional a la disponibilidad de una titulación determinada (generalmente universitaria), en una visión reduccionista, en la que se confunden competencia curricular y profesional. Además, esta acepción fracasa estrepitosamente en la medida en que la competencia profesional se desarrolla en un contexto social, cultural y económico que determina su evolución y características. La certificación de la educación formal no siempre refleja capacitación real de la persona para ejercer determinado desempeño. Más aún, dependiendo de los países e instituciones, la distancia entre desempeño y reconocimiento académico puede ser mayor o menor.

Sin embargo, hay otro poderoso factor que ha revolucionado absolutamente el profesionalismo y las fronteras que delimitan los marcos competenciales: la sociedad del conocimiento. En términos de Castells (14), “las condiciones de generación de conocimiento y procesamiento de información han sido sustancialmente alteradas por una revolución tecnológica, centrada sobre el procesamiento de información, la generación del conocimiento y las tecnologías de la información”. En este marco, las profesiones se han visto fuertemente influidas por las nuevas tecnologías, lo cual propicia el surgimiento de nuevas profesiones y la reorientación de otras ya existentes. Incluso, muchas profesiones, han sufrido verdaderas revoluciones y solo mantienen tenues hilos simbólicos con su pasado (15).

Así la solvencia explicativa de distintas disciplinas ante problemas de la realidad ha hecho que la transdisciplinariedad sea la moneda común en muchos campos, del que no se excluye el de las Ciencias de la Salud. Es irrisorio preguntar en estos tiempos, ¿de quién es la competencia de los programas de prevención de obesidad?, ¿de los endocrinólogos?, ¿de las enfermeras de familia?, ¿de maestros y educadores?, ¿de los responsables de instituciones alimentarias?, etc.

De este modo, se podría empezar una interminable lista de situaciones y escenarios en los que los límites y fronteras entre disciplinas cada vez se emborronan más, por una inevitable ósmosis de conocimiento que nuestra era nos ha situado constantemente en nuestras vidas, y el problema es que esto es cada vez más incompatible con los profesionalismos rígidos que anteriormente se describían, sometidos a otro tipo de intereses.

Si hay una característica del encuentro entre la ciudadanía y los profesionales de salud es la existencia de muchas áreas que, por su complejidad relativa y facilidad de acceso al conocimiento, son transfronterizas y precisamente en esta difuminación de límites, se gana en eficiencia, en operatividad, desburocratización, flexibilización de procesos y sobre todo, en accesibilidad y capacidad de resolución.

¿Es necesaria la epa? Reorganización de servicios ante ciertos problemas: necesidades de salud, eficiencia, continuidad y accesibilidad

Necesidad
Sin entrar en las dificultades metodológicas que siguen sin resolverse en cuanto al concepto de necesidad de servicios, una sucinta instantánea de procesos de alta demanda de servicios y de frecuentación los mismos, puede dar una idea bastante orientativa de hasta qué punto podría beneficiarse el Sistema Nacional de Salud (SNS) de los servicios de la EPA.

Desde el punto de vista de las necesidades de salud, España tiene problemas de envergadura similar al resto de países avanzados en cuanto a prevalencia de procesos crónicos. Como muestra de procesos de alta prevalencia, la diabetes tipo 2 se sitúa entre el 9 y el 15% de la población adulta a partir de 30 años (16), el EPOC aparece en el 10,2% en población de 40 a 80 años (17) o la Insuficiencia Cardiaca (IC), que se sitúa alrededor del 7-8%, con similar distribución entre sexos, aunque en edades superiores a los 74 años alcanza cifras del 16% (18). Las consecuencias en consumo de recursos, disfuncionalidades y falta de adecuación de los servicios para hacer frente a estos problemas están bien acreditadas en la literatura, así como la efectividad de programas de gestión de casos en la minimización de muchos de estos problemas (19).

Los datos de percepción de salud muestran niveles aceptables en España con respecto al resto de Europa, con un 75% de la población que afirma sentir un buen nivel de salud (20). Los datos de ingresos hospitalarios agudos muestran un promedio de 11,47 ingresos por 100.000 habitantes en España, bastante inferiores a otros países del entorno europeo (media de 16,77 ingresos por 100.000 habitantes en la región europea) (21).

En cambio, la frecuentación a consultas médicas es una de las más elevadas de Europa, con un promedio de 8,1 consultas per cápita, casi el doble de la media de países de la OCDE (22) (Gráfico 2).

En cuanto a la frecuentación de Urgencias, no hay datos que permitan una comparación fiable con otros entornos, pero en España las visitas a los servicios de Urgencias han evolucionado a razón de un incremento cercano a las 800.000 urgencias al año, pasando de 17,9 millones en 1997 (449,5 visitas por 1.000 hab/año) a 24,4 millones en 2005 (553,1 visitas por 1.000 hab/año), siendo datos que hablan por sí solos (23).

Queda claro pues, que hay un patrón muy elevado de utilización de servicios que no suponen ingreso hospitalario, con una presumible frecuentación motivada por problemas de salud menores, justo una de las áreas en las que algunos modelos de EPA han ofrecido mayor efectividad, tanto en AP como en Urgencias (24,25) y, aunque hay algunas controversias al respecto, una revisión sistemática identificó una asociación significativa entre accesibilidad a Atención Primaria y frecuentación de Urgencias (26).

Eficiencia
El análisis del enfoque de expansión de competencias sitúa ineludiblemente en el terreno de la reorganización de servicios y de redistribución de funciones.

Estos servicios de salud tienen una alta concentración de intervenciones y procesos de baja complejidad, “secuestradas” por proveedores altamente especializados que, a su vez, genera disfuncionalidades en cuanto a accesibilidad (todo un circuito de derivaciones para obtener un servicio simple como puede ser un visado de recetas), un coste de oportunidad de estos profesionales en cuanto a obtener más dedicación para otros procesos más complejos y, como consecuencia, un creciente nicho de ineficiencia en el que se consumen desmedidos recursos para problemas de “baja intensidad”. Los servicios de Atención Primaria son un claro ejemplo de esta desequilibrada distribución entre capacidad de resolución y ubicación de recursos y competencias (27).

Una adecuada formación de un gran número de profesionales sanitarios en intervenciones de baja intensidad y complejidad, aumentaría exponencialmente las cotas de capacidad de resolución en multitud de procesos, mejoraría la accesibilidad y frecuentación y minimizaría costes de oportunidad de intervenciones en procesos más complejos. Podría diseñarse una “bolsa” de intervenciones y procesos en los que la mayoría de profesionales serían capaces de intervenir con una efectividad garantizada y la literatura está colmada de cientos de ejemplos.

Accesibilidad y continuidad
Necesidades de salud satisfechas a expensas de utilización inadecuada, combinadas con una incoherente distribución de intervenciones y capacidades competenciales de proveedores, se traduce en una inevitable reducción de la accesibilidad y problematización de la continuidad asistencial. En la medida en que la consecución de un servicio, una intervención o un encuentro con un profesional se vuelve exclusivo y desproporcionado para la complejidad real de la situación, la accesibilidad y la continuidad peligran, se diversifica inútilmente el espectro de proveedores y entornos y se favorece la utilización inadecuada de alternativas asistenciales como vías aberrantes (35).

En España se han desplegado experiencias que incorporan algunos elementos de EPA y que inciden directamente en estos aspectos, como son la atención a la demanda aguda en Cataluña, la gestión de casos en atención domiciliaria en Andalucía o algunos ensayos de atención a pacientes con insuficiencia cardiaca. En el primer caso, la capacidad de resolución en torno a problemas de salud menores ha evidenciado una tasa de resolución de procesos banales superior al 60% en adultos y al 70% en niños, con una mínima frecuencia de re-consultas del 4% en adultos y del 2,4% en niños (36).

En el estudio ENMAD mostró una importante mejora en la accesibilidad y diversificación de servicios para pacientes dependientes en el domicilio, así como sus cuidadores familiares, en términos de recepción de ayudas sociales y técnicas, intervenciones fisioterápicas, frecuentación a Servicios de Salud, además de grandes efectos en la funcionalidad de los pacientes dados de alta de hospital y en la sobrecarga de las cuidadoras (37).

En el estudio IC-DOM se obtuvo una reducción en la mortalidad y reingresos de pacientes con insuficiencia cardiaca (38).

Por tanto, el dilema acerca de la pertinencia o no de desa­rrollar modelos de EPA, situado en los términos aquí expuestos, ofrece vías más que justificadas para su planteamiento en los Servicios de Salud, como una alternativa con un potencial nicho de efectividad y eficiencia superiores en muchos casos a otro tipo de medidas.

Entonces, ¿cuáles son las barreras?
A la vista de lo expuesto hasta ahora, es fácil esbozar un marco para el análisis de las barreras de cara al desarrollo de la EPA en España. Podrían argüirse cinco grandes grupos de barreras derivadas de:

  • Dificultades en la conceptualización y regulación de la EPA.
  • Intereses profesionales.
  • Características de la organización de los servicios.
  • Legislación.
  • Formación y competencia profesional.

Conceptualización y regulación de la EPA
La heterogeneidad y ambigüedad conceptual, así como el desarrollo coyuntural, condicionado por factores locales, abocan a una diversidad de “apriorismos” en el que cada cual parece tener una solución para un “supuesto problema denominado EPA”. No puede perpetuarse una dialéctica basada en opiniones no siempre fundamentadas y sin un análisis riguroso, desde el punto de vista de la necesidad y la demanda de servicios de salud, ya que el riesgo de que se convierta en un problema sin solución es muy elevado.

Por otra parte, el desarrollo de programas de EPA se está realizando a impulsos promovidos por Servicios de Salud a nivel autonómico o, incluso, a nivel micro, en centros y unidades concretos, con una difusa cimentación conceptual y competencial.

Cabe preguntarse también si se está explotando todo el potencial que el marco conceptual enfermero ha desa­rrollado en los últimos 50 años o si están utilizando adecuadamente conocimientos transdisciplinares que harían­ una buena sinergia con los cuidados (11). En EE.UU se ha señalado ya la debilidad en aspectos teóricos de Enfermería de algunos programas que preparan a EPAs, como los Doctor of Nursing Practice Programs (39).

Además, en España, coincide este movimiento con el desarrollo y consolidación definitivo de las especialidades de Enfermería y la confusión entre ambos roles está garantizada, en la medida en que hay tendencias contrapuestas en este sentido, con posturas que abogan por la asimilación de la EPA al ejercicio especializado y otras que conciben aspectos diferenciados entre ambos. Para mayor desconcierto, incluso en el colectivo profesional enfermero hay posturas contrapuestas acerca de la generalización de enfermeras especialistas, frente a una implantación selectiva con funciones muy bien diferenciadas, en el terreno de la gestión y planificación (40, 41).

Una solución a este dilema podría residir en la articulación de modelos mixtos en los que la EPA estaría integrada dentro de las especialidades como áreas de capacitación específicas, vinculadas a posgrados académicos oficiales con mínimo nivel de máster que permitiría generar espacios futuros compatibles con el desarrollo de otras especialidades o con el incremento de plazas de especialistas.

Otra fuente de solución, por otra parte nada fácil, viene de la mano de la regulación, actualmente inexistente en este campo en España. La regulación profesional permite definir el marco de ejercicio profesional, pero en EPA implicaría definir qué se considerará EPA y quiénes pueden practicarla. Así mismo, la regulación ha de marcar el alcance de la práctica y, en este sentido, habría que responder qué puede hacer una EPA que no pueda hacer otra enfermera. Seguidamente, tendría que hacer factible un cuerpo de estándares de educación y competencia para el ejercicio y, por último, debería ser capaz de delimitar un sistema de responsabilidad (¿de qué ha de responder la EPA y ante quiénes?). Existen muchos mecanismos reguladores: certificación, otorgamiento de licencias, acreditación, registro, etc., pero nuevamente, este terreno se convierte en otra barrera potencial: la confluencia de intereses de potenciales agentes acreditadores (sociedades científicas, colegios, administración, etc.) pone en peligro algo que tendría que ser mucho más sencillo de lo que se vislumbra en un horizonte inmediato. Toda merma en este terreno generará confusiones permanentes entre ejercicio experto, avanzado y especializado.

Vinculadas a los intereses profesionales
Uno de los principales obstáculos, una vez que se han puesto en marcha los servicios de EPA, vienen de la mano de la integración de roles. Así, la autonomía, las alianzas y el reconocimiento por otros miembros del equipo, emergen como una de las temáticas más recurrentes en este sentido (42). Las tensiones o el desconocimiento en los equipos de trabajo y la resistencia a los cambios, así como las respuestas corporativistas, alimentan una fuente de implantación deficitaria de estos servicios, con el riesgo potencial de mermar su efectividad real (43). Adicionalmente, este tipo de situaciones genera una alta desmotivación en los profesionales y se convierte en fuente de frustración y abandono. La cultura de la organización resulta crucial, pudiendo llegar a limitar el alcance de la transición al nuevo rol, retrasar los cambios e impactar negativamente sobre el establecimiento de objetivos realistas de trabajo, todo ello, muy vinculado al grado de apoyo institucional ofrecido por directivos y mandos intermedios (11).

Características de los Servicios de Salud
Según los modelos de trabajo y financiación, las condiciones pueden volverse en facilitadores o barreras. Si existen equipos de trabajo con posibilidad de modificar flujos de pacientes a unos profesionales u otros, de redistribuir la demanda y todo, con incentivos financieros, las potenciales barreras se convierten en facilitadores. En España, los mecanismos de gestión clínica pueden actuar como un arma de doble filo, máxime con la variabilidad interregional actual.

Además, la falta de una definición estructural de los puestos de EPA, que impliquen una dotación presupuestaria adecuada, son un serio escollo en la sostenibilidad de los mismos. Existen muchas amenazas en este terreno, debido a las actuales condiciones de restricción presupuestaria de los Servicios de Salud y el riesgo de que se desvaloricen servicios ya puestos en marcha por una confluencia de muchas de las barreras enumeradas, es muy elevado. Incluso estas amenazas superan a las fortalezas que suponen el que algunos de estos modelos se hayan evaluado con diseños experimentales y difundidos internacionalmente, algunos de ellos incluidos en revisiones sistemáticas (44).

Derivadas de la legislación
Los mecanismos reguladores y legislativos pueden convertirse en verdaderas barreras cuando:

  • La descentralización en las CC.AA actúa como arma arrojadiza, en lugar de como elemento facilitador y operativizador (hay en España una reciente experiencia con la prescripción enfermera).
  • Pretender regular y legislar absolutamente todos los aspectos de la EPA es un ejercicio prácticamente imposible. No necesariamente tiene que regularse el conjunto de la práctica avanzada (cuestión sumamente difícil por la miríada de posibilidades y escenarios), sino aspectos concretos de ésta (prescripción, solicitud de pruebas, etc.).
  • La existencia de marcos legislativos muy “restrictivos”, con regulaciones pormenorizadas de funciones y tareas, actúan como corsé en los procesos de desarrollo de la EPA (como es el caso de Francia). En cambio, marcos legislativos más abstractos y generalistas, permiten un avance de estas iniciativas sin grandes conflictos legislativos. Cabe preguntarse si la LOPS ofrece un espacio suficiente para este aspecto.

Formación y competencia profesional
Se dispone, hoy en día, de un marco inigualable para regular aspectos competenciales para la práctica avanzada: EEES y especialidades. Sin embargo, justo aquí surgen problemas: el modelo de especialidades ha nacido tarde, cuando las condiciones del contexto social y sanitario han cambiado notablemente pero, por ahora, después de 20 años de reivindicación, ¿quién da marcha atrás? (9). Un impedimento que puede agravarse en el momento en que las expectativas de los actuales EIRs comiencen a verse frustradas o no se articule bien una potencial convivencia de especialistas y EPAs.

Además, la falta de vinculación de EPAS y especialistas a puestos de trabajo puede generar un fenómeno descrito como “sobre-capitalización” o “sobre-cualificación”. La formación supone un coste y si un personal con menos formación puede llevar a cabo las mismas funciones con los mismos estándares de calidad, se estaría incurriendo en esta posibilidad. El problema aquí podría abordarse desde dos ópticas absolutamente opuestas: ¿se forman enfermeras de alta capacitación para servicios que actualmente no se cubren y que son necesarios? (inyección de activos de alto nivel para paliar deficiencias del sistema) o ¿se deja la formación de las enfermeras como está porque esos servicios no son necesarios? (45) (un análisis de necesidades inadecuado podría generar una falsa impresión de “inflación” de servicios, al crear EPAs).

Además, la armonización de la cualificación académica, con la ocupación profesional en la Enfermería en estos momentos es otro terreno movedizo que no se halla en el clima actual de crisis económica, su mejor aliado. Las universidades se encuentran en un profundo proceso de transformación de los estudios de grado y en el desarrollo de programas de postgrado. En la actualidad, la oferta en este último nivel está guiada por circunstancias específicas de departamentos y facultades, que no siempre se ajustan a la necesidad estratégica de la sociedad.

Por último, pueden emerger algunas dificultades para el desarrollo de la EPA como el desconocimiento de la población general de estos servicios, pero no parece que hayan sido un problema en las experiencias que se han llevado a cabo en España en gestión de casos, atención a la demanda aguda en AP u otras experiencias, en la medida en que la población rápidamente visualiza la utilidad del servicio que reciben, si éste realmente responde a demandas y se provee en condiciones de resolución y calidad óptimas (36).

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