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Metas de Enfermería

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MARZO 2015 N° 2 Volumen 18

Consulta de Enfermería para la valoración de pie diabético. Una oportunidad de mejora

Sección: Sobre el Terreno

Cómo citar este artículo

Blasco Gil S. Consulta de Enfermería para la valoración de pie diabético. Una oportunidad de mejora. Metas Enferm mar 2015; 18(2): 6-12.

Autores

Silvia Blasco Gil

Enfermera. Experta universitaria en Cuidados y Curas de Heridas Crónicas (Universidad de Cantabria). Experta en el Cuidado de UPP y Heridas Crónicas (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. GNEAUPP). Consulta Externa de Cirugía. Hospital Comarcal de Alcañiz.

Contacto:

Avda. de Huesca, 35, 4º B. 44600 Alcañiz (Teruel).

Resumen

El pie diabético constituye una de las complicaciones más relevantes de la diabetes mellitus. En los pacientes diabéticos una atención integral, integrada y multidisciplinar con estrategias encaminadas a la prevención de las posibles complicaciones adquiere gran relevancia. Desde la Consulta de Enfermería de Valoración del Pie Diabético se pretende desarrollar una estrategia de prevención basada en cinco pilares fundamentales: control glucémico y tratamiento de comorbilidades, educación diabetológica del paciente, familiares y cuidadores, exploración del pie, evaluación del riesgo y derivación al especialista. La experiencia y la evidencia demuestran que la prevención es el mejor tratamiento de las úlceras de pie diabético (UPD). Desde la perspectiva de un equipo multidisciplinar y haciendo valer el papel que los profesionales enfermeros juegan dentro del mismo, la creación de consultas de valoración del pie diabético se plantea como una oportunidad de mejora de la calidad asistencial que se brinda a estos pacientes. Por todo ello, el objetivo del presente trabajo es compartir la elaboración y puesta en marcha de un protocolo para la valoración del pie diabético en una consulta de Enfermería de cirugía, así como concienciar sobre la importancia de la prevención de este tipo de lesiones.

Palabras clave:

pie diabético ; prevención ; equipo multidisciplinar ; cuidados enfermeros ; valoración ; cuidados del pie diabético

Title:

Nurses’ practice for the evaluation of diabetic foot. An opportunity for improvement

Abstract:

Diabetic foot represents one of the most relevant complications in diabetes mellitus. A comprehensive, integrated and multidisciplinary care, with strategies targeted to prevention of potential complications, acquires great relevance for diabetic patients. At the Nurse’s Practice for Evaluation of Diabetic Foot, the intention is to develop a prevention strategy based on five essential cornerstones: glycemic control and treatment of comorbidities, education on diabetes for patients, relatives and caregivers, foot examination, risk evaluation, and referral to the specialist. Experience and evidence have demonstrated that prevention is the best treatment for Diabetic Foot Ulcers (DFUs). From the perspective of a multidisciplinary team, and highlighting the role that nursing professionals play within said team, the creation of clinics for diabetic foot evaluation appears as an opportunity for improvement in the quality of care offered to these patients. For all these reasons, the objective of the current paper is to share the implementation and launch of a protocol for diabetic foot evaluation at a Surgical Nursing Practice, as well as to create awareness about the importance of prevention in this type of lesions.

Keywords:

Diabetic foot; prevention; multidisciplinary team; nursing care; evaluation; diabetic foot care

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia, como lo confirman los datos de la Federación Internacional de Diabetes, según la cual se prevé para el año 2030 un incremento de la prevalencia en el ámbito mundial en torno al 9,9%, con respecto al 8,3% del año 2011 (1). En Aragón, el análisis de los datos obtenidos de las historias clínicas de Atención Primaria cifra en 80.368 los pacientes con diabetes en el año 2012 (2). Los niveles elevados de glucemia en sangre mantenidos en el tiempo pueden dar lugar a complicaciones de tipo macrovascular, microvascular y neuropáticas.

Centrando la atención en el pie diabético (PD), definido por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) como la alteración de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración en el pie (3). Aproximadamente el 25% de las personas con diabetes desarrollarán una úlcera de pie diabético (UPD) a lo largo de su vida (4), siendo esta la precursora de más del 85% de las amputaciones de extremidades inferiores (EEII) (5). Según datos de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, la tasa de amputaciones de EEII en pacientes diabéticos en España se sitúa en torno al 26,5%, superando la media (14,5%) de los países desarrollados (6).

En Aragón se produjeron 2,24 amputaciones x 1.000 pacientes diabéticos en el año 2012, periodo en el que tuvo lugar un aumento de las mismas con respecto a años anteriores (2). Estos datos permiten considerar al PD como una de las complicaciones más relevantes dada la importante repercusión, tanto en la calidad de vida del paciente (aunque difícil de cuantificar) como en el ámbito sociosanitario. González et al (7), en una revisión publicada en el año 2006, estima el coste de un PD sin amputación entre 1.465 y 2.031 €, con amputación menor entre 3.572 y 3.648 € y con amputación mayor entre 4.277 y 5.031 €.

Las personas con diabetes precisan, por tanto, de una atención integral, integrada y multidisciplinar (8-10), donde las estrategias encaminadas a la prevención de complicaciones adquieren gran relevancia. La prevención comienza con la identificación de los principales factores de riesgo (11) y la repercusión que estos tengan sobre el riesgo real de ulceración, la cual estará condicionada por el control de la patología de base, la identificación precoz de los mismos y una adecuada educación del paciente y familia mediante las técnicas de autocontrol de la enfermedad, así como del autocuidado de los pies, entre otras medidas.

Con el fin de mejorar la atención prestada en la prevención de lesiones del pie diabético en el Hospital Comarcal de Alcañiz, se presentó al Programa de Apoyo a las Iniciativas de Mejora de la Calidad en Salud, del Servicio Aragonés de Salud, la propuesta: “Pie diabético: valoración y tratamiento en la consulta de Enfermería”, en su convocatoria del año 2013, en el que se propuso la creación de una consulta de Enfermería para valoración del pie diabético, desde una perspectiva de equipo multidisciplinar, donde la enfermera ejerciera de gatekeeper con acceso directo a los diferentes especialistas de referencia de los servicios de Endocrinología, Cirugía y Rehabilitación, en aquellos pacientes que cumplieran criterios de derivación y con la finalidad de proporcionar accesibilidad inmediata a los pacientes con pie de riesgo y úlceras detectadas en Atención Primaria.

Por todo ello, el objetivo del presente trabajo es compartir la elaboración y puesta en marcha de un protocolo para la valoración del pie diabético en una consulta de Enfermería de cirugía, así como concienciar sobre la importancia de la prevención de este tipo de lesiones.

Estrategia de elaboración del protocolo para la valoración del pie diabético en una consulta de Enfermería de cirugía

Una vez aprobado el proyecto, y gracias a la colaboración de la Dirección del Sector Sanitario (en la figura del coordinador de calidad del mismo), se decide elaborar un protocolo de actuación basado en la evidencia disponible, para lo que se lleva a cabo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos y guías prácticas: GuiaSalud, NHS evidence, National Clearing House y Pubmed.

Tras la lectura y análisis de los documentos seleccionados y tal como recomiendan las principales guías de práctica clínica (GPC) (8-10) con elevados niveles de evidencia, en la atención a los pacientes con diabetes es fundamental la puesta en marcha de programas estructurados de cribado, estratificación y tratamiento del pie de riesgo.

Siguiendo, por tanto, las evidencias en el cuidado del PD (8-17) se identifican cinco pilares fundamentales para el desarrollo de una estrategia de prevención: control glucémico y tratamiento de comorbilidades, educación diabetológica del paciente, familiares y cuidadores, exploración del pie, evaluación del riesgo y derivación al especialista.

Control glucémico y tratamiento de comorbilidades

Suele ser llevado a cabo por el servicio de Endocrinología, con el objetivo de mantener los niveles de HbA1c inferiores a 7%, siendo varios los estudios clínicos que han demostrado la relación positiva entre las reducciones de HbA1c y la reducción del riesgo de complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo neuropatía y úlceras del pie (18). Las últimas recomendaciones al respecto permiten no ser tan estrictos en pacientes mayores de 70 años con DM de larga evolución o con complicaciones o comorbilidades avanzadas (1,17). Es muy importante un adecuado control y tratamiento de los principales factores de riesgo cardiovascular, como son: la obesidad, el tabaquismo, la dislipemia y la hipertensión arterial, los cuales influyen significativamente, como es sabido, en el desarrollo de complicaciones tanto micro como macrovasculares.

Educación diabetológica del paciente, familia y cuidadores

El cuidado y revisión de los pies, así como la elección de un calzado adecuado de piel, ancho, cómodo con poco tacón y sin costuras interiores, adquiere especial importancia en un paciente con diabetes. Es por ello, y dado que tanto la experiencia como los estudios (15) demuestran que la realidad es otra, a través de una adecuada educación para la salud se ha de pretender que el paciente adquiera las habilidades y conocimientos necesarios para llevar a cabo dicho cuidado. El estudio realizado por Ren et al. (19) avala la importancia de la educación llevada a cabo por las enfermeras a la hora de prevenir la úlcera del pie diabético y disminuir la tasa de amputación en pacientes con alto riesgo. Con el objetivo de reforzar la información facilitada se le proporciona al paciente una hoja informativa al respecto que recoge las principales recomendaciones de la SEACV para la prevención de lesiones en el pie diabético (Figura 1).

Exploración del pie

Las principales GPC aconsejan que un adecuado cribado del pie diabético debe comprender la inspección del pie y los tejidos blandos, valoración del calzado, exploración musculoesquelética, valoración de síntomas de enfermedad arterial periférica (EAP) completada con la determinación del índice tobillo- brazo (ITB) y valoración de la sensibilidad mediante el monofilamento (10-12). Por todo ello, se establece como rutina en la exploración de estos pacientes los siguientes puntos a evaluar:

  • Inspección del pie: examen exhaustivo dérmico y ungueal en busca de alteraciones que incrementen el riesgo de sufrir una UPD.
  • Valoración osteomuscular: considerando la existencia de deformidades como dedos en garra o en martillo que constituyen la manifestación de una neuropatía motora y la consecuencia más grave de la polineuropatía metabólica como es la osteoartropatía de Charcot.
  • Valoración neuropática: se calcula que aproximadamente el 22,7% de la población diabética con 10 años de evolución de la enfermedad desarrollará neuropatía diabética, siendo la polineuropatía diabética (PND) la más frecuente (1,5). Su presencia triplica el riesgo de aparición de úlceras (20). Esta exploración se realizará mediante monofilamento de Semmes-Weinstein (generalmente 10 g) para valoración de la sensibilidad superficial, que ha demostrado una sensibilidad del 66 al 91% y una especificidad del 34 al 86% para predecir el riesgo de úlcera (9-10). Hay que hacer hincapié en la importancia de presentar como mínimo dos parámetros alterados (síntomas, signos, alteraciones motoras o test sensitivos) que se puedan cuantificar a la hora de realizar el diagnóstico de un paciente con neuropatía diabética, tal y como describen Bonilla et al. (16), y como hacen constar en la guía de protocolos del pie diabético de 2011.
  • Valoración vascular: el estudio Eurodiale (21) revela que la enfermedad arterial periférica (EAP) está presente en casi el 50% de las UPD (11,21). Esta valoración se basará en la búsqueda de signos o síntomas que orienten hacia el diagnóstico de EAP, tales como: claudicación intermitente, dolor en reposo, coloración y temperatura del pie, palpación con presencia o ausencia de los pulsos distales (pedio y tibial posterior), así como en la realización del ITB (22,23).
  • Valoración de úlcera de pie diabético: describiendo de forma precisa la etiología, localización, clasificación, evaluación y tratamiento de la misma.

Evaluación del riesgo

Se utiliza generalmente la Clasificación de riesgo de Pie Diabético de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Asociación Americana de Diabetes (ADA), ya que permiten planificar las siguientes revisiones en función del mismo (6,8-10).

Derivación al especialista

En función de los criterios ya descritos y según los flujos establecidos, esto permite una rápida y efectiva gestión de los casos.

Procedimientos del protocolo de valoración del pie diabético

El protocolo “Valoración del Pie Diabético en Consulta de Enfermería de Cirugía” consta de dos procedimientos, en cada uno de los cuales quedan claramente definidas las actividades llevadas a cabo por los diferentes componentes del equipo multidisciplinar que se propone en el mismo, con unos objetivos bien definidos y dirigidos a mejorar la calidad asistencial que se les brinda a estos pacientes.

Procedimiento de evaluación y tratamiento del PD no ulcerado

A partir de la anamnesis realizada por el médico, la enfermera lleva a cabo la inspección del pie y la exploración vascular y neuropática, obteniendo datos entre los que se encuentran los principales factores de riesgo del pie diabético (Tabla 1) y que quedan recogidos en la hoja de valoración del PD (Figura 2) y, con base en ellos, siguiendo la clasificación del riesgo de pie diabético recomendada por la SED y la ADA, se evalúa el riesgo y se cita a los pacientes en la consulta de Enfermería, derivándose, en caso necesario y en función de los criterios de derivación previstos, al especialista correspondiente que forma parte del equipo multidisciplinar, tal como queda reflejado en el algoritmo de actuación previsto para este procedimiento (Figura 3).

Procedimiento de evaluación y tratamiento del PD ulcerado

A todo paciente que acude con una UPD se le realiza igualmente la valoración descrita, así como el diagnóstico diferencial de la lesión estudiada para determinar la etiología de la misma, siguiendo la clasificación de Edmonds, que permitirá diferenciar la úlcera neuropática de la neuroisquémica.

Es obligado en la valoración de la úlcera de pie diabético describir de forma precisa la localización, dimensiones, profundidad, tipo de tejido presente en el lecho de la lesión, cantidad y características del exudado, bordes, estado de la piel perilesional, signos de infección y si existen o no trayectos fistulosos y, en caso afirmativo, si se establece recogida de muestras para cultivo. En este caso se realiza lo que se conoce como probing to bone, que consiste en canalizar todo el trayecto fistuloso mediante un estilete romo para sentir el hueso, prueba a la que algunos autores le confieren unos valores de sensibilidad del 66% y una especificidad del 85% para el diagnóstico de osteomielitis (12). También se registra si se realiza radiografía (Rx) del pie, así como la existencia de dolor mediante valoración con la escala EVA. Todos estos datos deben quedar registrados en la hoja de valoración de UPD (Figura 4).

El tratamiento de las UPD se basará en el concepto de “Preparación del lecho de la herida” que pretende, a través de sus componentes y de las actividades que de ellos se derivan, dar un enfoque integral al tratamiento de este tipo de úlceras, para así mejorar las condiciones para una óptima cicatrización. Se trata de un concepto dinámico, no estático, que se adapta a la evolución de la herida y que queda resumido en el acrónimo en inglés TIME (13).

No se trata de un esquema lineal, sino que permite adaptarse a la situación que presenta la herida en cada momento y a los objetivos de tratamiento que se hayan propuesto. Al igual que en el procedimiento anterior, se han previsto criterios de derivación a los diferentes componentes del equipo asistencial en un algoritmo de actuación (Figura 5).

Comentario final

La puesta en marcha del protocolo descrito es muy reciente, de modo que aún no se disponen de datos objetivos que permitan evaluar los resultados obtenidos tras la implantación del mismo, sin embargo, la valoración desde un punto de vista subjetivo es positiva por la patente implicación e interés de los pacientes percibida en la mejora de su autocuidado.

A pesar de que las principales GPC recomiendan la creación de equipos multidisciplinares que permitan una gestión integral del PD, su implementación es muy variable (24). La experiencia y evidencia existentes demuestran que la prevención es el mejor tratamiento de las UPD y que el cuidado de los pies en los pacientes diabéticos constituye parte fundamental de cualquier estrategia de prevención. Desde la perspectiva de una atención multidisciplinar prestada basándose en unos protocolos de actuación establecidos en la evidencia y haciendo valer el papel que los profesionales de Enfermería juegan dentro del equipo que atiende al paciente con diabetes, se plantea la creación de consultas de Enfermería para la valoración del pie diabético como una oportunidad de mejora de la calidad asistencial que se brinda a estos pacientes.

Agradecimientos

Al Dr. José María Turón Alcaine, coordinador de Calidad del Sector Sanitario de Alcañiz, por el apoyo y ayuda prestada para la elaboración y puesta en marcha del protocolo que se presenta en este artículo, así como para la elaboración del mismo. A Dña. Pilar Bosque Luna, supervisora de Unidad del Área de Consultas Externas del Hospital de Alcañiz y a D. José Manuel Nebot Colom, enfermero de Atención Primaria del Centro de Salud de Alcañiz, por sus consejos y apoyo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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