Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) supone un problema de salud pública de gran magnitud debido a su prevalencia y morbimortalidad. Según el estudio EPI-SCAN (1), en España existe una prevalencia global de la EPOC del 10,2% y una mortalidad que en el ámbito mundial ocupará el cuarto puesto en 2030 (2). Además, se ha de tener en cuenta que se trata de una enfermedad infradiagnosticada, ya que solamente el 27% de los que la padece ha sido diagnosticado previamente (3), por lo que la situación podría ser aún más grave.

Un hecho de gran importancia son las comorbilidades asociadas a la EPOC, ya que estos pacientes tienden a tener más complicaciones debido al mayor riesgo de enfermedades concomitantes. Existen múltiples estudios realizados sobre este tema, aunque las cifras varían ligeramente. Uno de los más recientes desarrollados en Atención Primaria (4) muestra que los pacientes diagnosticados con EPOC presentan, además, enfermedad cardiovascular (65,7%), enfermedad psiquiátrica (25,7%) (sobre todo depresión), diabetes mellitus (17,1%), osteoporosis (5,7%), otras enfermedades respiratorias (5,7%) y neoplasias (5,7%).

Otra característica esencial de la EPOC son los periodos de exacerbación, durante los cuales los pacientes presentan una gran inestabilidad clínica, que suele conllevar ingreso hospitalario y que genera una gran carga asistencial, un coste sociosanitario elevado, una disminución de la calidad de vida en relación a la salud (CVRS) a medio y largo plazo y un incremento de la mortalidad (5).

El cuidador familiar es el pilar del sistema de provisión de cuidados informales a los pacientes con EPOC en el domicilio, haciéndose imprescindible para que el paciente pueda seguir viviendo en la comunidad. De este modo, el/la cuidador/a va perdiendo paulatinamente su independencia y termina desatendiendo tanto su salud como sus relaciones sociales. Esta situación se agrava más todavía cuando se produce el ingreso hospitalario, que provoca angustia y nuevas necesidades de información y seguridad. Por ello, es de vital importancia la implicación del resto de la familia, tanto en lo cuidados como en la toma de decisiones (6).

Con la descripción del caso clínico que se presenta, se pretende invitar a la reflexión de la importancia del papel y el soporte del cuidador para el cuidado del paciente con EPOC. Una de las cuidadoras más capacitadas y resolutivas que han pasado por la planta de Neumología, con conocimientos, actitud y fuerza, que conoce y usa los recursos sociales a su alcance, puede verse superada por la situación al carecer del apoyo familiar necesario.

Descripción del caso

Paciente de 72 años que acude a urgencias con un cuadro de ocho días de evolución con aumento del volumen y la purulencia del esputo, acompañado de aumento de su disnea habitual que ha pasado a ser “de reposo” y con edemas en miembros inferiores.
Se ha realizado un tratamiento ambulatorio con levofloxacino sin mejoría, por lo que se decide su ingreso en la planta de Neumología con diagnóstico médico de EPOC agudizada por infección respiratoria.

Antecedentes

• No presenta alergias conocidas.
• HTA y dislipemia en tratamiento médico.
• Diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales (ADOS).
• Hipertrofia benigna de próstata. Osteoporosis.
• Aspergilosis pulmonar invasiva en enero de 2013, tratada con caspofungina y voriconazol con esputo negativo postratamiento.

Valoración enfermera del paciente

Realizada según el modelo enfermero de Virginia Henderson (7), se valoraron las 14 necesidades básicas:

Necesidad de respirar: exfumador severo de hace 15 años. Disnea de esfuerzo, oxigenoterapia domiciliaria en seguimiento en consulta de EPOC, ortopnea (precisa dos almohadones para dormir). Realiza un uso correcto de los inhaladores.

Necesidad de nutrición e hidratación: a su ingreso pesa 71 kg y mide 1,67 cm. IMC de 25,46, que indica ligero sobrepeso. Su dieta es equilibrada, acorde con su diabetes. Su esposa está bien informada sobre nutrición. Bebe menos de 1 litro de agua al día. El paciente refiere que “odia el agua”, así que su cuidadora se la da en forma de sopas, infusiones, gelatinas, etc.

Necesidad de eliminación: uso del WC: en domicilio independiente. Al ingreso necesita usar la botella y la cuña.

Necesidad de movimiento: requiere ayuda parcial para las ABVD en domicilio. Al ingreso, el resultado en el test de autonomía para las actividades de la vida diaria de Barthel (8) es de 45: dependencia severa.

Necesidad de descanso y sueño: aunque sufre ortopnea, refiere descansar correctamente, lleva muchos años durmiendo casi sentado y le resulta cómodo; además, duerme siesta.

Necesidad de vestirse y desvestirse: requiere ayuda parcial en domicilio (ponerse los zapatos). Al ingreso es dependiente.

Necesidad de termorregulación: sin fiebre.

Necesidad de higiene y protección de la piel: requiere ayuda parcial en domicilio (lavarse la cabeza). Al ingreso es dependiente. El resultado en el test de riesgo de úlcera por presión (UPP) de Braden (8) es de 15= riesgo medio de sufrir UPP.

Necesidad de evitar peligros: consciente y orientado. Colaborador. Resultado en el test de Pfeiffer versión española (8) de 2= sin deterioro cognitivo.

Necesidad de vivir según sus creencias y valores: católico no practicante.

Necesidad de comunicarse: demanda constante de atención si no está su esposa, con expresiones como “me tenéis abandonado”, “me puedo morir y no os dais cuenta”, etc. Su esposa refiere que tiene problemas para expresar emociones sobre todo ante su familia (hijos, nietos) y cuando se le pregunta a él sobre sus hijos dice: “no me interesa nada de esos” o simplemente cambia de tema. El resultado en el cuestionario Apgar familiar (8) al ingreso es de 0= disfuncional grave.

Necesidad de trabajo y realización: pensionista. Ha tenido trabajadores a su cargo, acostumbrado a mandar, autoritario. Suele usar expresiones del tipo “aquí se hará lo que yo diga”, aunque luego no sea verdad y hace caso de las cosas que se le dicen.

Necesidad de recrearse: mantiene un buen contacto con amigos y vecinos. Le gusta el dominó y ver el fútbol.

Necesidad de aprender: tiene capacidad de comprensión normal. No le gusta que le corrijan, sobre todo si son profesionales jóvenes, protesta, se enfada, pero hace caso.

Valoración enfermera de la cuidadora

La esposa del paciente al ingreso está preocupada, recuerda el último ingreso (aspergilosis) y teme por su marido. En referencia a los cuidados refiere que está acostumbrada, aunque en el último ingreso le resultó más duro que de costumbre. Cuando se le pregunta por la familia contesta con evasivas (viven lejos, están muy ocupados). Habla con soltura sobre los temas de salud y los cuidados, trae informes y la lista de medicación que toma su marido en casa, se ve que está bien preparada.

Dos días después del ingreso se realiza una entrevista en privado a la cuidadora para desarrollar una valoración más exhaustiva, mediante la escala de sobrecarga del cuidador-Zarit (8), cuyo resultado fue de “sobrecarga leve” (53 puntos). Comenta que los hijos no tienen relación con el padre, que ella va a ver a los hijos y nietos, salen a comer, a pasear, etc., pero cada vez su marido necesita más cuidados y ella teme no ver a sus nietos. También le resulta muy triste que los nietos no vean a su abuelo. Cuando su marido está hospitalizado, los hijos se turnan para llevarla y recogerla, pero no suben a la planta.

Al finalizar se le pide que el próximo día alguno de los hijos suba a hablar con los profesionales que cuidan a su marido.

Entrevista enfermera con la familia

La primera entrevista es solo con una de las nueras, que se muestra bastante pesimista en cuanto a que se solucione el problema, pero comparte la preocupación sobre la cuidadora.

Los días posteriores acuden las otras dos nueras gracias a la intervención de la primera, por lo que se puede comenzar un plan de actuación para la familia a través de ellas.

Diagnóstico y planificación

En la gestión del caso se realizó un plan de cuidados personalizado basado en dos ejes prácticos de intervención: el paciente y la familia, para garantizar la continuidad de cuidados en el domicilio, evitando así crear una dependencia innecesaria del sistema de salud del paciente y los familiares.
Para la denominación de las decisiones enfermeras de problema/diagnóstico, resultados esperados y tratamiento se emplearon las taxonomías NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) (9), NIC (Nursing Interventions Classification) (10) y NOC (Nursing Outcomes Classification) (11).

Se clasificaron los problemas detectados como (7):

• Complicaciones potenciales (Tabla 1): problemas reales o potenciales que aparecen como resultado de complicaciones de la enfermedad, estudios diagnósticos o tratamientos médicos y que pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades enfermeras interdependientes o de colaboración.

• Problemas de colaboración (Tabla 2): reflejan una falta total o parcial, temporal o permanente, de capacidad física o psíquica del usuario para hacer por sí mismo las acciones apropiadas con objeto de satisfacer las necesidades básicas.
• Problemas de independencia (Tabla 3): juicios clínicos sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad frente a procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales y que proporcionan la base para la selección de las intervenciones destinadas a lograr los objetivos de los que la enfermera es responsable.

Resultados/evolución del plan de cuidados

Complicaciones potenciales

No se presentaron infecciones secundarias a técnicas invasivas, ni tromboembolismo secundario a la inmovilidad. La disnea mejoró sustancialmente con el tratamiento prescrito y los cuidados enfermeros, aunque se presentaron algunas hiperglucemias inevitables a lo largo del ingreso, secundarias al descenso de actividad física y el tratamiento con corticoides, fueron asintomáticas, leves y con buena respuesta a la inyección de insulina. No ha sido necesaria la instauración de insulinoterapia al alta.

Problemas de autonomía

La evolución ha sido favorable dentro de las posibilidades del paciente, sigue necesitando ayuda para AVD, lavarse la cabeza, ponerse los zapatos, etc. (como antes del ingreso), pero es independiente para el resto. Tanto el paciente (que ya no se siente “inútil”) como la cuidadora valoran esta evolución muy positivamente.

Problemas de independencia (Tabla 4)

La intolerancia a la actividad ha mejorado sustancialmente, volviendo a la situación preingreso, el riesgo de cansancio del rol de cuidador de su esposa también se ha visto reducido, mejorando considerablemente su bienestar. En cuanto al afrontamiento familiar comprometido, queda mucho trabajo por hacer y mucho esfuerzo por parte de todos, será necesario un buen apoyo por parte de Atención Primaria y trabajo social.

En la Tabla 5 se muestra la evolución del caso, comparando los resultados de los cuestionarios realizados al ingreso con los del alta. El riesgo de sufrir UPP ha desaparecido, el nivel de dependencia para las AVD vuelve a ser el mismo de antes de su ingreso, la percepción de la función familiar también ha mejorado, pasando a considerarse una familia disfuncional leve. Esto denota que se va por el camino correcto, pero que aún es necesario mucho trabajo por parte de los profesionales de Atención Primaria. Igualmente ocurre con la sobrecarga del cuidador, que aunque ha evolucionado positivamente, es necesario seguir reforzando y controlando.

Reflexión final

Desde la visión holística enfermera, resulta indispensable la valoración del aspecto social del paciente, como parte de un grupo (familia), además de su valoración física y emocional.
Para ello, la principal herramienta es establecer una relación terapéutica entre la enfermera y el entorno del paciente, que permita detectar síntomas de estrés, agotamiento o depresión en el ámbito familiar y, sobre todo, en el/la cuidador/a, y proporcionar tanto apoyo emocional como la formación necesaria para la realización de los cuidados y la utilización de los recursos disponibles.

El abordaje metódico que proporciona el proceso enfermero facilita la creación de planes de cuidados individualizados, basados en evidencias científicas, que permiten una continuidad en los cuidados y garantizan la calidad asistencial. El registro de estos planes de cuidados favorece la unificación de criterios de atención y la comunicación con los pacientes y el resto de profesionales de la salud, y fomentan la formación y la profesionalidad enfermera al utilizar una taxonomía propia.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de interés

Ninguno.