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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

MARZO 2015 N° 2 Volumen 18

Barreras y dificultades percibidas para el manejo de situaciones violentas: diseño y validación de un cuestionario

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Pardilla Laparra A, García Pozo A. Barreras y dificultades percibidas para el manejo de situaciones violentas: diseño y validación de un cuestionario. Metas Enferm mar 2015; 18(2): 19-26.

Autores

1Ana Pardilla Laparra, 2Ana García Pozo

1Enfermera. Especialista en Salud Mental. Hospital Universitario Puerta de Hierro (Madrid).
2Doctora en Epidemiología y Salud Pública. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid). Grupo de investigación de Enfermería. Instituto para la investigación sanitaria de Hospital Gregorio Marañón.

Contacto:

Ana Pardilla Laparra. Pº de la Chopera, 204, 1º B. 28100 Alcobendas (Madrid).

Email: ana_pardilla@hotmail.com

Resumen

Objetivo: evaluar las barreras y/o dificultades que perciben los profesionales de Enfermería del Hospital psiquiátrico Dr. Rodríguez Lafora (Madrid) en el manejo de situaciones violentas, para lo que previamente se diseñó y validó un cuestionario.
Método: el estudio se llevó a cabo en dos fases. En la primera se realizó un panel de expertos para la posterior elaboración y validación de un cuestionario de 22 ítems sobre la percepción de barreras y/o dificultades para el manejo de situaciones violentas. Para la validación de constructo se hizo un análisis factorial exploratorio. En la segunda se hizo un estudio descriptivo transversal mediante la administración del cuestionario al equipo de Enfermería del mencionado hospital (n= 308). Se llevó a cabo un análisis bivariante (t de Student y ANOVA).
Resultados: se recogieron 179 cuestionarios. El coeficiente a de Cronbach fue de 0,925. El análisis factorial exploratorio realizado arrojó cinco dimensiones que explicaban el 67,01% de la varianza. El cuestionario validado se compuso de 21 ítems, que obtuvieron altas puntuaciones (entre 6,60 y 8,33), siendo aquellos relacionados con el trabajo en equipo y con las características individuales del profesional los que puntuaciones más altas obtuvieron.
Conclusiones: tras el diseño y validación de un cuestionario sobre barreras y/o dificultades percibidas para el manejo de situaciones violentas, se identificaron como principales dificultades en el manejo: el trabajo en equipo, la formación, los cambios habituales de personal en las unidades o la especificidad de manejo según el paciente. Es preciso continuar el proceso de validación de la herramienta.

Palabras clave:

Violencia ; salud mental ; psiquiatría ; barreras ; agresiones ; investigación ; validación de cuestionarios

Title:

Barriers and difficulties perceived for the management of violent situations: design and validation of a questionnaire

Abstract:

Objective: to assess the barriers and/or difficulties perceived by the Nursing staff in the Psychiatric Hospital Dr. Rodríguez Lafora regarding the management of violent situations, through a questionnaire previously designed and validated to this aim.  
Method: the study was conducted in two phases. During the first stage, a board of experts was held for the subsequent preparation and validation of a 22-item questionnaire about the perception of barriers and/or difficulties in the management of violent situations. For construct validation, an exploratory factor analysis was conducted. In the second stage, a transversal descriptive study was conducted, through the administration of the questionnaire to the Nursing team in the above-mentioned hospital (n= 308). A bivariate analysis (Student’s t and ANOVA) was conducted.
Results: 179 questionnaires were collected. Cronbach’s a Coefficient was 0.925. The exploratory factor analysis conducted showed five dimensions which explained the 67.01% variance. The validated questionnaire included 21 items, which obtained high scores (between 6.60 and 8.33), with the highest scores obtained in those items associated with team work and individual characteristics of the professionals.
Conclusions: after the design and validation of a questionnaire about perceived barriers and/or difficulties in the management of violent situations, the following were identified as the main difficulties in management: team work, training, regular changes of staff in the units, or the specificity of management according to each patient. It is necessary to continue the process of tool validation.

Keywords:

Violence; Mental Health; psychiatry; barriers; assaults; research; questionnaire validation

Introducción

En los servicios de salud, y más concretamente en el ámbito de la psiquiatría, la violencia es un problema grave y desgraciadamente habitual, situándose la prevalencia de agresiones en unidades de psiquiatría en un 11,6% de los ingresos (1).

En el año 2010 se llevó a cabo un estudio en Estambul (2), que aseguraba que alrededor de un tercio de los profesionales de la salud informaba que había estado expuesto a situaciones violentas al menos una vez durante el año. Del mismo modo, un estudio británico determinó que los profesionales de Enfermería de salud mental son quienes más frecuentemente son víctima de asalto (3), siendo el formato verbal el más común (4-7).

Las causas que provocan una situación violenta en los entornos asistenciales son muy variadas y complejas dadas las múltiples vías causales (8). Diferentes autores tienden a clasificarlas en tres grupos (9):

  • Relacionadas con el paciente: impulsividad, frustración, historia previa de violencia, su patología, etc. (4,10-14).
  • Relacionadas con el entorno sanitario: intromisiones frecuentes en consulta, los cambios del personal habitual, el hacinamiento, las actitudes como gestos, comentarios fuera de lugar u otras causas ambientales como la contaminación acústica (14,15-17).
  • Relacionadas con el profesional: ausencia de relación terapéutica, falta de trabajo en equipo, inflexibilidad o la falta de escucha, inexperiencia, falta de formación, etc. (4,5,14-16).

En la práctica diaria se emplean generalmente tres medidas de contención, comunes en todas las guías, y que siguen un orden desde las menos a las más agresivas: contención verbal (habilidades de comunicación) (4,18), farmacológica (13) y física (5,9,19). La pieza clave entre estas medidas es sin duda el profesional de Enfermería, dado que es quien pasa la mayor parte del tiempo en contacto directo con el paciente y en consecuencia quien mayor riesgo de agresión tiene; es por ello crucial su buena actuación.

Dadas las implicaciones de este problema, desde el año 2001 se viene registrando por parte del personal del Hospital Dr. Rodríguez Lafora de Madrid las conductas violentas que se producen día a día en dicho emplazamiento. Algunos supervisores se han encargado de recogerlas, obteniéndose la siguiente información: la media de episodios de conductas violentas al año es de 250, de los cuales el 46,9% van dirigidos al personal sanitario, siendo el profesional de Enfermería el mayor receptor; aunque tampoco se debe obviar que el 33,6% tenía como receptor otros pacientes (datos inéditos).

Es importante la realización de este tipo de estudios de carácter epidemiológico dado que muestran la magnitud del fenómeno, pero es necesario también conocer cuáles son las barreras o dificultades percibidas entre estos profesionales para poder actuar de la manera más correcta, segura y eficaz ante estos episodios. Habrá que asegurarse que el personal sanitario se encuentra seguro en su puesto de trabajo, que cuenta con todos los recursos disponibles para actuar correctamente y que tiene los conocimientos actualizados y necesarios para evitar estos episodios. Por todo ello, el propósito de este estudio fue evaluar las barreras y/o dificultades que perciben los enfermeros y enfermeras del Hospital Dr. Rodríguez Lafora en el manejo de situaciones violentas, para lo que previamente se diseñó y validó un cuestionario.

Método

Tipo de diseño: el estudio se desarrolló en dos fases. La primera de ellas consistió en la utilización de un panel de expertos para la elaboración de la escala y en la segunda se realizó un estudio descriptivo transversal.

  • 1ª fase: panel de expertos. A través del mismo se elaboró una relación de barreras/dificultades que se hubiesen percibido en su entorno laboral para el manejo de la conducta violenta.
    • Selección del panel: se realizó un muestreo por conveniencia, en el que se eligieron enfermeros expertos en el campo de la salud mental. El panel se compuso por nueve expertos, todos ellos enfermeros/as (cuatro hombres y cinco mujeres). Dos eran residentes de la Especialidad de Salud Mental (uno de primer año de residencia y otro de segundo), cuatro especialistas en Salud Mental (tres dedicados a la práctica asistencial y uno a la docencia), y los otros tres ocupaban cargos en la dirección. Su procedencia era del Hospital psiquiátrico Dr. Rodríguez Lafora, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, del Hospital Universitario 12 de Octubre y de un centro de salud mental.
    • Metodología del panel: el grupo de expertos se reunió en una misma sala y utilizando la técnica de brainstorming (tormenta de ideas) se fueron mencionando todas las barreras que los expertos percibían, siendo la participación voluntaria.
    • Análisis: una vez concluido el panel, se les envió una transcripción del listado por correo electrónico, para que cada experto lo verificase y expresase su grado de acuerdo/desacuerdo con el mismo. Después se realizó una segunda verificación, en la que nuevamente se mandaron las conclusiones de esta fase.
    • Diseño y validación del cuestionario: con la información obtenida del panel se conformó un cuestionario tipo escala. La consistencia interna se determinó con el coeficiente α de Cronbach. Para valorar la validez del constructo del instrumento, se llevó a cabo un análisis factorial exploratorio. Se calculó la matriz de correlación de todas las preguntas incluidas en el cuestionario. Se aplicó el test de esfericidad de Barlett y el índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO). En la extracción de factores se utilizaron tanto el método de componentes principales como el de factorización del eje principal. La rotación de factores se llevó a cabo con un método ortogonal (Varimax) y con un método oblicuo (Oblimin). En los criterios de selección de los factores se rotaron estos con varianza superior a uno según el criterio Kaiser.
  • 2ª fase: estudio descriptivo transversal.
    • Ámbito de estudio: el Hospital Dr. Rodríguez Lafora de Madrid.
    • Población del estudio: diplomados en Enfermería (DE) y técnicos en Enfermería (TE) (n=308).
    • Criterios inclusión/exclusión: no ser residente fue el criterio de inclusión y no cumplimentar el 60% del cuestionario, como criterio de exclusión.
    • Tamaño muestral: no se predeterminó dado que se pretendía acceder a toda la población.
    • Recogida de datos: a través del cuestionario (Anexo 1) compuesto 22 ítems que recorrían las barreras y dificultades identificadas con el panel de expertos; cada ítem se evaluaba con una escala del 0 al 10 (de menor a mayor importancia). A dicho cuestionario se añadieron variables sociodemográficas y laborales (categoría profesional, años de experiencia en salud mental, edad, sexo y servicio de trabajo actual). La investigadora principal del proyecto entregó personalmente a cada profesional de cada turno el cuestionario para su cumplimentación. Del mismo modo se explicó el propósito del estudio y se facilitó la resolución de las dudas y/o dificultades que pudieron aparecer. Los cuestionarios permanecieron en las unidades durante una semana aproximadamente, y se dispuso de una carpeta para depositarlos una vez estos estaban cumplimentados.
    • Análisis de datos: para el análisis estadístico se empleó el programa SPSS. Se realizó un análisis descriptivo de las variables (medidas de tendencia central y de dispersión, así como frecuencias absolutas y relativas, en función de la naturaleza de la variable), de forma global y estratificada (variables sociodemográficas y laborales). Para la variable “unidad” se llevó a cabo la siguiente recodificación:
      • Agudos= unidades de hospitalización breve y gerontopsiquiatría.
      • Adicciones= unidad de alcohología, deshabituación alcohólica y toxicomanía.
      • Rehabilitación= unidades de rehabilitación.
      • Larga estancia= unidades de cuidados prolongados y psicogeriatría.
      • Unidad de Trastornos de la Personalidad (UTP).
      • Otros servicios= farmacia, nutrición y personal disponible.

Para evaluar si había diferencias estadísticamente significativas por sexo, categoría laboral y unidad, se utilizó la prueba t de Student y la prueba de ANOVA.

Consideraciones éticas: el proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de La Paz (Madrid). Se solicitaron consentimientos informados con carácter informativo y legal tanto en la primera como en la segunda fase.

Resultados

Descriptiva de la muestra

Se recogieron 179 cuestionarios, por lo que la tasa de respuesta fue del 58,1%. La media de edad de los participantes fue de 46,6 años; con un 83,2% (n= 144) de mujeres y un 16,8% (n= 29) de hombres. En lo relativo a la categoría profesional, el 35,1% (n= 61) era DE y el 64,9% (n= 113) era TE. Con respecto a la unidad, un 23,1% (n= 40) estaban en “agudos”, un 10,4% (n= 18) en “adicciones”, un 13,8% (n= 24) en “rehabilitación”, un 13,7% (n= 55) en “larga estancia”, un 7,5% (n= 13) en UTP y un 13,3% (n= 23) en “otros servicios”. La mediana de años trabajados era de 10.

Validación del cuestionario

El coeficiente α de Cronbach fue de 0,925. El test de KMO (Kaiser-Meyer–Olkin) y el test de esfericidad de Barlett mostraron que la muestra cumplía los criterios para realizar el análisis factorial, siendo 0,883 la medida de adecuación muestral de KMO y 2189,63 la Ji cuadrado aproximado de la prueba de esfericidad de Barlett.

La solución encontrada contenía cinco factores con valor mayor que 1, estos explican un 67,01% de la varianza.

En la Tabla 1 se muestran los resultados del análisis factorial por extracción de componentes principales y rotación Varimax. Tras la rotación de la matriz, se observó que el sistema agrupaba los ítems del cuestionario en cinco dimensiones.

La primera dimensión contenía ítems relacionados con el manejo del equipo de las situaciones (α= 0,801), la segunda estaba relacionada con las características individuales del profesional (α= 0,783), la tercera estaba vinculada al entorno asistencial (α= 0,682), la cuarta se relacionaba con el paciente (α= 0,747) y, por último, se agruparon dos ítems como factores de carácter preventivo, en un quinta dimensión (α= 0,689) (en la Tabla 2 se muestran los ítems que quedan incluidos en cada una de las cinco dimensiones). El componente o dimensión primera explicaba el 41,7% de la varianza, el segundo el 9,4%, el tercero el 5,7%, el cuarto el 5,4% y el quinto el 4,8%.

De los 22 ítems analizados, el que se refería al apoyo de la dirección (nº 20), obtuvo un α< 0,5, por lo quedó excluido del cuestionario definitivo.

Análisis del estudio descriptivo

Atendiendo a los resultados obtenidos en la aplicación del cuestionario entre el equipo de Enfermería, el ítem que obtuvo más baja puntuación (media: 6,6; desviación estándar: 2,76) fue “La existencia de perjuicios/estigmas por parte del profesional” (incluido en la dimensión relacionada con la características del profesional), y el que mayor puntuación alcanzó (media: 8,33; desviación estándar: 1,88) fue “Falta de coordinación en el equipo en las actuaciones de manejo” (incluido en la dimensión relacionada con el equipo) (Tabla 2).

El análisis bivariante mostró diferencias estadísticamente significativas (p≤ 0,05) según sexo para el ítem “Falta de recursos adecuados para la contención”, siendo las mujeres las que reflejaron puntuaciones más altas (7,32 frente a 6,42). Con relación a la categoría profesional, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas, y sí con relación a la unidad de trabajo en 11 de los 21 ítems, siendo en la Unidad de Adicciones en donde se reflejaron las puntuaciones más altas (Tabla 3).

Discusión y conclusiones

Se puede concluir que al crear este cuestionario, se ha obtenido una herramienta útil y de calidad, garantizada por su alta fiabilidad y validez.

En cuanto a los resultados, globalmente, todos los ítems obtuvieron altas puntuaciones (mayores de 6). La dimensión con puntuaciones más elevadas fue la relacionada con el equipo, y dentro de esta, específicamente el ítem “Falta de coordinación en el equipo en las actuaciones de manejo”.

En un estudio del año 2002, en el que se entrevistaron a 105 enfermeras, se llegó a la conclusión de que las carencias en formación, la falta de trabajo en equipo, la falta de conocimiento del paciente y la falta de habilidades de comunicación entre otros factores, eran características que conducían a aumentar el riesgo de violencia. Estos resultados coinciden con otros trabajos (16,20-22) y con el trabajo que se presenta.

Cuando se compararon los resultados por unidades, las unidades de agudos y la UTP son las que más se alejan del resto. Resultó significativo que las unidades de agudos puntuasen menos en varios ítems pertenecientes a la dimensión de “Características individuales del profesional”, esta dimensión tiene una amplia relación con los aspectos formativos, lo que podría significar que el personal que trabaja en estas unidades no percibe tantas dificultades y barreras como en los servicios de adicciones, larga estancia y otros servicios, donde las puntuaciones son más elevadas. Esto podría relacionarse con el perfil del paciente en las unidades de agudos, dado que aquí la patología suele ser más compleja, y el personal está más formado y entrenado en su manejo. La literatura refiere que el personal menos formado tiene un mayor riesgo de ser agredido (16,20-24).

Por otro lado, se aprecia que los ítems 2 y 3 de la dimensión “Relacionados con el paciente”, obtuvieron menos puntuación en las unidades de agudos que en “otros servicios” (donde se incluyó al personal disponible) o que en los servicios de adicciones. Se podría pensar que la relación terapéutica es menor si el personal no siempre permanece en la misma unidad.

Asimismo, la comunicación con un paciente de adicciones puede resultar más difícil inicialmente si este ingresa en condiciones de intoxicación. Este aspecto se respalda en los estudios encontrados que aseguran que cuando el paciente confía en la enfermera, mejora la relación, lo cual supone un predictor de disminución de violencia, del mismo modo, acepta mejor el tratamiento y el ingreso (15,16).

Un resultado llamativo fue el que se obtuvo en la UTP, donde las puntuaciones eran significativamente menores en varios ítems: “La falta de flexibilidad en la aplicación de las normas de la unidad” o “La falta de programación de actividades para el tiempo libre”. Para este personal no supone una gran dificultad y esto podría deberse a su organización, especialmente bien estructurada, a unas normas muy claras de obligado cumplimiento y un horario preestablecido.

Son muchos los autores que coinciden cuando se dice que el establecimiento de límites por parte del personal, así como la inflexibilidad en la aplicación de normas, hace que disminuya la autonomía del paciente y como consecuencia aumenten los sucesos violentos (25). No obstante, los resultados de la UTP dan a entender que una organización más “cerrada” da buenos resultados para el manejo de este perfil de pacientes. Esto podría relacionarse con las características del mismo.

Por otro lado, en cuanto a la “La falta de programación de actividades para el tiempo libre”, un estudio británico, entre otros, aseguraba que los incidentes violentos disminuían si los pacientes se mantenían ocupados en actividades terapéuticas o recreativas. Resultados consistentes con los que se detectan en este estudio (26,27).

Este trabajo ha identificado, como barreras principales para manejar situaciones violentas, problemas como:

  • El trabajo en equipo.
  • La formación.
  • Los cambios habituales de personal en las unidades (lo que dificulta la relación terapéutica).
  • La especificidad de manejo según la patología del paciente.

Como limitaciones del estudio cabe señalar el tamaño muestral reducido que puede limitar la validez interna, dado que no se pudo llevar a cabo un adecuado análisis estratificado por unidades.

Del mismo modo, se debe mencionar que durante el trabajo de campo, en alguno de los ítems se detectaron problemas de comprensión, por lo cual, en la siguiente etapa del proceso de validación orientada a realizar un análisis factorial confirmatorio, y que requerirá un aumento del tamaño muestral, se explorará previamente la validez de aspecto de los ítems que han mostrado esta debilidad comprensiva

Los resultados de este estudio ponen de manifiesto la necesidad de aumentar la formación en el equipo de Enfermería, así como contratar a personal ya formado tanto en actividades de manejo como en psicopatología.

Se propone la realización de actividades que fortalezcan el trabajo en equipo y comprometan a la planilla en su totalidad. La confianza en el personal es fundamental para crear una buena relación terapéutica, por lo que sería muy adecuado procurar mantener al mismo personal en las unidades.

Por otro lado, se ha visto que la existencia de normas es un factor de ayuda, principalmente en unidades con un perfil de paciente específico. Como líneas de investigación futura se propone la realización de estudios que evidencien la efectividad de un programa de intervención sobre las barreras que este estudio ha detectado.

Agradecimientos

Agradecer la participación a los componentes del panel de expertos y al equipo de investigación del Hospital Gregorio Marañón, así como a todo el equipo de Enfermería del Hospital Dr. Rodríguez Lafora de Madrid, ya que sin su colaboración este estudio no podría haberse llevado a cabo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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