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Metas de Enfermería

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JUNIO 2015 N° 5 Volumen 18

Eficacia de una intervención educativa en el manejo de dispositivos de inhalación

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Serrano Noguera A, Sánchez Martínez A, García Palacios M, Medina Abellán MD, Arnau Sánchez J. Eficacia de una intervención educativa en el manejo de dispositivos de inhalación. Metas Enferm jun 2015; 18(5): 18-23.

Autores

1Araceli Serrano Noguera, 1Álvaro Sánchez Martínez, 2María García Palacios, 3María Dolores Medina Abellán, 4José Arnau Sánchez

1 Enfermera. Centro de Salud de Vistabella, Área VII de Salud. Murcia.
2 Licenciada en Medicina. Centro de Salud de Vistabella, Área VII de Salud. Murcia.
3 Doctora en Medicina. Centro de Salud de Vistabella, Área VII de Salud. Murcia.
4 Doctor en Enfermería. Centro de Salud de Vistabella (Área VII de Salud). Murcia.

Contacto:

Araceli Serrano Noguera. Centro de Salud Vistabella.  C/ Río Thader, 2 A. 30003 Murcia.

Email: araceli3serrano@gmail.com

Resumen

Objetivo: evaluar el efecto de la intervención educativa enfermera en el manejo de dispositivos de inhalación.
Método: ensayo controlado y aleatorizado en el Centro de Salud de Vistabella (Murcia) (70 sujetos en el grupo control (GC) y 69 en el grupo intervención (GI)) sobre pacientes con enfermedad respiratoria que cursa con obstrucción crónica del flujo aéreo. En el GI se realizó un adiestramiento hasta que el paciente lo hizo de forma correcta, y posteriormente se le entregó material escrito de apoyo; en el GC solo se les dio la información escrita. A los tres meses se efectuó la medición de evaluación. Se consideró como técnica inhalatoria aceptable realizar una inspiración profunda y apnea de 10 segundos. En el tratamiento y análisis de los datos se empleó el test de McNemar para datos apareados (antes y después de la intervención) y Chi-cuadrado en el contraste de hipótesis de datos apareados (medición postintervención).
Resultados: el porcentaje de realización aceptable de la técnica con el inhalador presurizado fue el que tuvo un mayor incremento entre antes y después de la intervención (antes: 13,5%, después: 703%; p= 0,001), aunque también se produjo un incremento significativo (p< 0,05) en el Turbuhaler® y Accuhaler®. En la comparación postintervención, en el grupo control un 49,1% (n= 27) realizaba la técnica de forma aceptable, y en el grupo intervención, un 93,3% (n= 56), siendo una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05).
Conclusión: el adiestramiento en el manejo de dispositivos de inhalación, junto con información escrita de apoyo, mejora la técnica empleada por el paciente, frente a entregar solo información escrita.

Palabras clave:

Inhaladores; técnica inhalatoria; educación sanitaria; intervención enfermera; investigación ensayo controlado y aleatorizado

Title:

Efficacy of an educational intervention in the use of inhalation devices

Abstract:

Objective: to assess the effect of educational intervention on the use of inhalation devices,
Method: a controlled and randomized clinical trial at the Vistabella (Murcia) Health Centre, on patients with respiratory disease presenting a chronic obstruction in air flow (70 patients in the Control Arm (CA) and 69 in the Intervention Arm (AI)). The patients in the IA received training until they could do it adequately, and subsequently they were provided with support written materials; patients in the CA only received written information. At three months, the assessment measurement was conducted. A deep inhalation and 10-second apnea was considered an acceptable inhalation technique. For data treatment and analysis, McNemar Test for paired data was used (before and after the intervention), and Chi-Square Test was used for hypothesis contrast (post-intervention measurement).
Results: the proportion of acceptable use of the technique with the pressurized inhaler was the one with a higher increase after the intervention (before: 13.5%, after: 703%; p= 0.001), though there was also a significant increase (p< 0.05) for the Turbuhaler and Accuhaler. In the post-intervention comparison, 49.1% (n= 27) of patients in the control arm conducted the technique in an acceptable manner, vs. 93.3% (n= 56) in the intervention group; and this represented a statistically significant difference (p< 0.05).
Conclusion: training in the use of inhalation devices, together with support written information, will improve the technique used by the patient, vs. only providing written information.

Keywords:

Inhalers; inhalation technique; health education; nursing intervention; researchcontrolled and randomized clinical trial

Introducción

Las enfermedades respiratorias que cursan con obstrucción crónica del flujo aéreo (OCFA) han manifestado un progresivo aumento de morbimortalidad y prevalencia. Aunque la más conocida es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), que engloba las formas clínicas de bronquitis crónica y enfisema pulmonar, existen enfermedades como el asma, las bronquiectasias, la fibrosis quística y la neumonía, que también cursan con obstrucción del flujo aéreo. Así, la EPOC queda definida como un trastorno permanente y progresivo caracterizado por la disminución del flujo aéreo causado por la existencia de bronquitis crónica y enfisema pulmonar (1,2).

Supone uno de los procesos patológicos de mayor prevalencia en occidente, y en España se estima que afecta al 10,2% de los adultos entre 40-80 años, aunque varía ampliamente según las distintas áreas geográficas (3), siendo una de las principales causas de muerte y discapacidad, además del tercer motivo de consulta entre las enfermedades crónicas que son atendidas en primaria. Dadas sus características de enfermedad crónica y progresiva, la EPOC supone un coste elevado, tanto en consumo de recursos sanitarios como en pérdida de calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes (4,5).

La vía inhalatoria es la principal forma terapéutica en el tratamiento de las enfermedades obstructivas (6-8) y su elección queda justificada por los siguientes motivos: por la acción directa y rápida del fármaco sobre el árbol bronquial, por la precisión de dosis más bajas y menos efectos secundarios (6). Así mismo, la concentración de fármaco que llega al pulmón varía de un paciente a otro y del tipo de dispositivo, precisando una técnica y coordinación correcta, que en algunos casos es difícil de conseguir dando lugar a efectos secundarios locales (irritación faríngea, infecciones fúngicas, etc.) (6,9). Por lo tanto, la selección del dispositivo para cada paciente según sus características es crítico para el éxito terapéutico (10).

Por consiguiente, el uso correcto de los inhaladores es uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta a la hora de evaluar a un paciente con asma o EPOC, además, las guías clínicas enfatizan a la hora de asesorar en una adecuada técnica inhalatoria para mejorar la eficiencia del fármaco (8,11,12).

En este sentido, una intervención educativa sobre el uso correcto de dispositivos de inhalación podría mejorar el nivel de conocimientos y la técnica utilizada (6-9). A pesar de las recomendaciones existentes, numerosas investigaciones hacen referencia a que las instrucciones que reciben los pacientes son deficitarias (9,10,12). De igual modo, los agentes de salud implicados en la eficacia terapéutica están sujetos a gran presión asistencial, con escaso tiempo disponible en la consulta, mermando los resultados (7). Esto requiere un continuo esfuerzo y supervisión de la técnica por parte del personal sanitario, en especial el enfermero/a por su labor educadora sanitaria.
El objetivo del presente estudio fue evaluar la eficacia de una intervención educativa enfermera en el manejo de dispositivos de inhalación.

Material y método

Diseño

Se llevó a cabo un ensayo controlado y aleatorizado en el Centro de Salud de Vistabella, área VII de la Región de Murcia. El centro atiende a 15.746 personas con cartilla sanitarias (≥ 18 años), y de estos, 1.055 tiene alguno de los diagnósticos de EPOC, asma bronquial y/o bronquiectasias, pero tan solo 218 usaban inhaladores como tratamiento crónico en el momento de realización del estudio.

Población y muestra

Para el cálculo del tamaño muestral se tuvo en cuenta que, según estudios previos, el uso incorrecto de inhaladores en la población con las patologías nombradas anteriormente es del 60% (6,7), y esperando reducir esta proporción al 35%, para un nivel de significación inferior al 0,05 y una potencia del 80%, se necesitaban 48 pacientes para cada grupo. Teniendo en cuenta un 15% de pérdidas, se precisarían 57 pacientes por grupo. Finalmente se reclutaron 70 en el grupo control y 69 en el grupo intervención.

Los criterios de inclusión fueron: diagnóstico de las patologías anteriormente mencionadas, utilizar, como tratamiento crónico, inhaladores (un mes antes del estudio) y ser mayor de 18 años. Se excluyó a aquellos cuyo diagnóstico fuera inferior a un mes, hubiese participado en un estudio similar o presentara alteraciones psíquicas, cognitivas o motrices.

Los pacientes que accedieron a participar en el estudio fueron citados en consulta de Enfermería programada, y se les indicó que trajeran sus inhaladores habituales. Una vez allí se les asignaba de forma aleatoria al grupo control o al de intervención.

Intervención educativa enfermera

Los investigadores participantes consensuaron previamente los procedimientos de inhalación, explicaciones y metodología que posteriormente se impartiría a los pacientes, siguiendo la metodología propuesta por la Sociedad Española de la Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) (4). La sesión educativa era individual para cada paciente y la realizó siempre la misma enfermera. Si el paciente usaba más de un inhalador, para efectuar la intervención educativa, se optaba por aquel que empleaba más frecuentemente. Se pidió a los pacientes una demostración de cómo usaban su inhalador, efectuándose una evaluación de la técnica, tras la cual, la enfermera hacía una demostración práctica del uso adecuado del dispositivo, corregía los fallos y aclaraba las dudas del paciente hasta que hiciera bien la técnica. Finalmente se le proporcionaba material escrito sobre el uso correcto del dispositivo.

En el grupo control, tras la demostración de cómo usaban su inhalador, no se hacía ninguna aclaración ni corrección, y sí se le entregaba el mismo material escrito que al grupo de intervención.

Ambos grupos fueron evaluados a los tres meses de la primera visita. Para el registro de datos y seguimiento de las visitas se utilizó el soporte digital OMI-AP.

Variables de estudio

Edad (años), sexo (hombre, mujer), nivel de estudios, tipo de inhalador (presurizado, con cámara, Turbuhaler®, Accuhaler® y Handihaler®) y duración del tratamiento (meses). La variable de resultado principal fue la realización de la técnica (aceptable o no aceptable). Se consideró como técnica inhalatoria aceptable efectuar una inspiración profunda (necesaria para que las partículas del fármaco lleguen al órgano diana) y apnea de 10 segundos (tiempo necesario para el depósito). Además, respecto al procedimiento de la técnica se estudiaron otras variables de resultado intermedias: carga correcta del dispositivo, sellado de labios, espiración previa antes de inhalar, inspiración profunda, apnea 10 segundos, limpieza del inhalador e higiene bucal.

Tratamiento y análisis de los datos

Las variables cuantitativas continuas se resumieron como media y desviación estándar (DE), y las cualitativas con frecuencias y porcentajes. Para estudiar el efecto de la intervención en las variables de resultado se utilizó el test de McNemar para datos apareados (antes y después de intervención) y Chi-cuadrado en el contraste de hipótesis de datos apareados (medición postintervención). Todos los resultados se consideraron significativos para un nivel ρ< 0,05. Los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa SPSS v.18.0.

El estudio obtuvo un dictamen favorable del comité ético el 21 de agosto de 2013. Fue requerido, de todos los participantes, el consentimiento informado por escrito.

Resultados

De los 139 pacientes que iniciaron el estudio, 118 (84,9%) lo finalizaron, 18 (12,95%) abandonaron, 1 (0,72%) dejó el tratamiento, 1 (0,72%) cambió de zona de salud y 1 (0,72%) por ingreso hospitalario. A los tres meses permanecían en el estudio 66 pacientes del grupo intervención y 54 del grupo control.

Las características del grupo control eran: edad media 68,27 (DE: 13,21). Respecto al sexo, 36 (51,4%) mujeres. En lo relativo al nivel de estudios, un 38,5% no tenía estudios (n= 25) y también un 38,5% informó de tener estudios primarios (n= 25). En el grupo intervención la edad media fue de 71,96 (DE: 13,44), un 52,2% (n= 36) eran hombres. Con respecto al nivel de estudios, 25 (40,3%) no tenían estudios y 24 (38,7%) estudios primarios (Tabla 1).

El porcentaje de realización aceptable de la técnica con el inhalador presurizado fue el que tuvo un mayor incremento entre antes y después de la intervención (antes: 13,5%, después: 703%; p= 0,001), aunque también se produjo un incremento significativo (p< 0,05) en el Turbuhaler® y
Accuhaler® (Tabla 2). No se obtuvo muestra suficiente para presurizado con cámara; solo un paciente utilizaba este sistema por lo que no hizo medición a los tres meses.

En la comparación postintervención, en el grupo control un 49,1% (n= 27) realizaba la técnica de forma aceptable, y en el grupo intervención, un 93,3% (n= 56), siendo una diferencia estadísticamente significativa (p< 0,05) (Tabla 3).

En lo relativo al procedimiento de realización de la técnica, se observó que los pacientes del grupo intervención mejoraron de manera significa (p< 0,05) en todos los puntos analizados, excepto en “carga de cámara”, que no hubo cambio en ninguna de los dos grupos. En el grupo de intervención, el mayor incremento en la mejor realización del procedimiento fue para el paso “apnea 10 segundos” (de 27,7% a 93,8%) (Tabla 4).

Discusión y conclusión

Son muchos los estudios que avalan el déficit de conocimientos de los pacientes y el mal uso que hacen de los inhaladores (7-9,11,12). Se ha puesto de manifiesto la mejoría en la técnica después de llevar a cabo una intervención para ello (7,10,13). En general, en la literatura solo se analiza el cartucho presurizado, no contemplando los distintos tipos de polvo seco, o solo se describe cómo realiza la técnica el paciente (8,12-14). Algunos estudios van más allá, efectuando una intervención educativa sobre el dispositivo, que posteriormente evalúan, pero sin utilizar grupo control (15,16). Con este estudio se ha querido dar un paso más al evaluar, a través de un ensayo controlado y aleatorizado, la eficacia de una intervención educativa llevada a cabo por la enfermera en el manejo de los distintos dispositivos de inhalación.

Goris et al. (13) encontraron que tras llevar a cabo un estudio cuasiexperimental, que un 82,4% de los pacientes del grupo de intervención realizaba correctamente todos los pasos de la técnica, mientras que la totalidad de los pacientes control seguían usando incorrectamente el inhalador. En el presente estudio, el uso correcto en el grupo intervención asciende hasta el 93,3% en uno de los pasos (apnea 10 segundos). Se han encontrado dos estudios españoles, similares al que se presenta, pero con limitaciones para la comparación; en el de Cabedo García et al. (7), la variable de resultado es el índice BODE (índice multidimensional que evalúa los riesgos clínicos en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica), y en el de Leal Hernández et al. (17), el grupo control no tiene ninguna intervención versus un grupo con información oral y otro grupo con información escrita.

Al igual que Carrión Valero et al. (18), el presente estudio reveló mejores resultados para los dispositivos de polvo seco que para presurizado, sistema que presentaba un porcentaje mayor de técnica no aceptable (82,2%) en la situación basal preintervención, y que es el más utilizado en ambos estudios. En el estudio de Gascón Jiménez et al. (16) se encontraron peores resultados en el cartucho presurizado (74,7% de técnica no aceptable), pero no analizaron los distintos dispositivos de polvo seco (solo Turbuhaler®).

Se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en lo que respecta a la técnica en general y también en cada paso del procedimiento para la administración de la terapia inhalada. El paso que obtuvo menor porcentaje de realización adecuada, en ambos grupos, fue la espera de 30 segundos antes de una segunda inhalación. En algunos estudios, el peor resultado se encuentra en la apnea 10 segundos, seguido de espera 30 segundos (16,18). En el estudio de Yildiz et al. (12), que analiza solo pacientes con asma, la mayor tasa de errores se da en la exhalación antes de la inhalación (18,9% de errores); y el no enjuagarse la boca tras el uso del inhalador, era el fallo más común independientemente del dispositivo usado. No se ha encontrado ningún trabajo que analizara la limpieza del dispositivo.

Arora et al. (11) detectaron que los errores más comunes en los usuarios de cartucho presurizado eran la apnea (no mide tiempo) (45,71%), no exhalar el volumen residual (40%), pobre sellado con la boca y no agitar el dispositivo (37,14%). Para los usuarios de polvo seco los errores más frecuentes que ellos encontraron fueron: insuficiente aceleración (36,92%), no inhalar lo suficientemente profundo (36,9%) y pobre sellado con la boca (29,23%). En el estudio de Leal Hernández et al. (17) los datos de apnea 10 segundos eran del 15% en el grupo intervención oral, pasando después a un 55,5%; en el caso del grupo información escrita, del 7,5% antes y del 37,5% después (no diferencias estadísticamente significativas en las medición de después). En el presente trabajo, para el grupo control se pasó del 53,7% al 75,9%, y en el grupo intervención, del 37,7% al 93,8%. Las diferencias con el estudio de Leal pueden deberse a diferencias metodológicas, dado que estos autores excluyeron a pacientes analfabetos y sin acabar estudios primarios, limitaron el rango de edad entre 60 y 75 años, al cartucho presurizado y patología EPOC.

La principal limitación del estudio, de cara a la validez externa, está relacionada con las características sociodemográficas de la población que atiende el centro de salud con predominio de población inmigrante de diferentes etnias. Además, al tratarse de zona urbana quizás los resultados no sean generalizables a zonas rurales, por lo que sería conveniente replicar el estudio en estas zonas.

Este estudio constata que la atención que se dedica en la consulta programada puede mejorar la técnica, la calidad de vida del paciente y aclarar sus dudas. Por consiguiente, en consulta programada de Enfermería se deben llevar a cabo programas educativos, revisar la técnica y hacer un seguimiento del tratamiento y los síntomas, dedicando el tiempo necesario hasta que el paciente sea capaz de repetir por sí mismo el proceso sin ayuda.

Esta investigación demuestra que un programa de entrenamiento mejora la técnica utilizada en los diferentes sistemas de inhalación, y deja abiertas otras preguntas susceptibles de ser respondidas en futuras investigaciones sobre si el adiestramiento mejora la calidad de vida del paciente, reduce o no el número de crisis que sufre al cabo del año y el ahorro del gasto sanitario que ello supone.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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