3
Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

JULIO 2015 N° 6 Volumen 18

Prevalencia de sarcopenia en mayores con demencia institucionalizados

Sección: En Portada

Cómo citar este artículo

Sarabia Cobo CM, Pérez Rugosa V, Hermosilla Grijalbo C, Núñez García MJ, de Lorena Quintal P. Prevalencia de sarcopenia en mayores con demencia institucionalizados. Metas Enferm jul/ago 2015; 18(6): 17-21.

Autores

1Carmen María Sarabia Cobo, 2Victoria Pérez Rugosa, 2Carmen Hermosilla Grijalbo, 2María José Núñez García, 2Pablo de Lorena Quintal

1Profesora Ayudante LOU. Área Enfermería del Envejecimiento. Escuela Universitaria de Enfermería. Departamento de Enfermería. Universidad de Cantabria.
2Enfermeros. CR Santa Lucía. Madrid.

Contacto:

Carmen María Sarabia Cobo. Universidad de Cantabria. Escuela Universitaria de Enfermería.  Avda. Valdecilla, s/n. 39011 Santander.

Email: carmen.sarabia@unican.es    

Resumen

Objetivo: estimar la prevalencia de sarcopenia aplicando los nuevos criterios diagnósticos, en mayores con demencia institucionalizados, analizando la asociación entre la sarcopenia, el grado de demencia y el estado nutricional.
Método: estudio descriptivo trasversal multicéntrico con 189 sujetos diagnosticados de demencia en fase media, institucionalizados en siete centros residenciales de distintas ciudades españolas. Se valoraron los actuales criterios de sarcopenia a través de varias pruebas (bioimpedancia, dinamometría y pruebas de rendimiento físico). También se valoró el deterioro mediante la Global Deterioration Scale (GDS) y la Functional Assessment Staging (FAS) y estado nutricional a través del Mini Nutritional Assessment (MNA). Se realizaron pruebas paramétricas (t de Student y ANOVA).
Resultados: el 74% era mujer y la media de edad fue de 82,3 años. El 57,1% estaba en estadio 5 y el 42,9% en estadio 6, según la GDS/FAS. El MNA indicó que el 54,6% presentaba riesgo de malnutrición, el 36,2%, malnutrición y el 9,2% estaba en normalidad. Presentó sarcopenia el 68,8% de los sujetos. Hubo diferencias significativas para sarcopenia en función de la fase de demencia, y entre sarcopenia y estado de malnutrición.
Conclusión: existe un elevado porcentaje de sarcopenia entre mayores con demencia institucionalizados y esta a su vez se relaciona con el estado de demencia y los estados de malnutrición. El profesional de Enfermería es el responsable de la valoración general, nutricional y de la planificación de los cuidados, por lo que juega un papel esencial en la detección precoz de este problema de graves repercusiones en la población mayor.

Palabras clave:

sarcopenia ; demencia ; mayores institucionalizados ; estado nutricional ; investigación ; estudio descriptivo multicéntrico

Title:

Prevalence of sarcopenia in institutionalized elderly patients with dementia

Abstract:

Objective: to determine the prevalence of sarcopenia, by applying new diagnostic criteria, in institutionalized elderly patients with dementia, analyzing the association between sarcopenia, stage of dementia, and nutritional status.
Method: multicenter transversal descriptive study, with 189 patients diagnosed with dementia in intermediate stage, institutionalized in seven residential centres in different Spanish cities. Current sarcopenia criteria were assessed through different tests (bioimpedance, dynamometry, and physical performance tests). Deterioration was also assessed, with the Global Deterioration Scale (GDS) and the Functional Assessment Staging (FAS), and nutritional status was assessed through the Mini Nutritional Assessment (MNA). Parametric tests were conducted (Student’s t and ANOVA).
Results: 74% of patients were female, and their mean age was 82.3 years. 57.1% were in Stage 5 and 42.9% in Stage 6, according to the GDS/FAS. The MNA showed that 54.6% presented risk of malnutrition, 36.2% presented malnutrition, and 9.2% were normal. 68.8% of patients presented sarcopenia. There were significant differences for sarcopenia based on the stage of dementia, and between sarcopenia and malnutrition status.
Conclusion: there is a high rate of sarcopenia in institutionalized elderly patients with dementia, and at the same time this is associated with the status of dementia and malnutrition. The Nursing Professional is responsible for the overall and nutritional assessment, and for planning of care, therefore they will play an essential role in the early detection of this problem that has severe consequences on the elderly population.

Keywords:

sarcopenia; dementia; Institutionalized elderly patients; nutritional status; research; multicenter descriptive study

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el último estudio sobre nutrición en el envejecimiento, identificó a la población anciana como un grupo nutricionalmente vulnerable, debido a los cambios anatómicos y fisiológicos propios del proceso de envejecimiento (1).

Dentro de esos cambios propiciados por el proceso de envejecimiento está la pérdida de masa muscular, la fuerza y la disminución de la función física, entre otros. La pérdida de masa muscular asociada a la edad se denomina sarcopenia primaria (2). El término sarcopenia ha sufrido diversas definiciones (3) sin que haya prevalecido un consenso claro al respecto, fruto de lo cual el Grupo Europeo de Trabajo sobre la Sarcopenia en Personas de Edad Avanzada (EWGSOP) elaboró unos criterios diagnósticos de consenso de la sarcopenia relacionada con la edad en 2010 (4). Definen la sarcopenia como “un síndrome que se caracteriza por una pérdida gradual y generalizada de la masa muscular esquelética y la fuerza con riesgo de presentar resultados adversos como discapacidad física, calidad de vida deficiente y mortalidad” (5). El EWGSOP establece la confirmación de varios criterios para diagnosticar sarcopenia: masa muscular baja, pérdida de fuerza muscular y menor rendimiento físico. Debe darse el primero asociado al menos a uno de los otros dos.

En cuanto a la prevalencia los datos no son concluyentes debido a esa falta de criterios consensuados nombrados anteriormente (5,6). Los estudios estiman que esta varía del 3 al 30% en función de las variables empleadas para establecer el diagnóstico (7-9). La importancia de estimar su presencia radica en el efecto negativo que tiene la sarcopenia sobre la autonomía de la persona mayor, aumentando significativamente el riesgo de caídas y otras complicaciones (10). Esto ocasiona un aumento en la vulnerabilidad y morbilidad de este colectivo.

Teniendo en cuenta que los estudios no son concluyentes, ni en cuanto a la etiología ni en cuanto a los criterios diagnósticos (11), es necesario seguir realizando investigaciones al respecto especialmente en aquella población anciana con una patología muy prevalente, que además dé lugar a mayor vulnerabilidad y fragilidad, como puede ser la demencia.

La prevalencia global de demencia se calcula actualmente en 24 millones, doblándose esta cifra para el 2040 según los estudios (12). La enfermedad de Alzheimer (EA) es la demencia primaria más frecuente, caracterizada por un declive progresivo de las funciones cognitivas, irreversible y sin tratamiento actualmente. La EA presenta varias fases en las cuales el enfermo va aumentando su dependencia y necesidad de cuidados por parte de terceros. La fase terminal de la enfermedad da lugar a un estado de postración, encamamiento y absoluta dependencia. Diversos estudios muestran que el estado nutricional de los pacientes institucionalizados con EA es peor que el de aquellos que, también institucionalizados y de la misma edad, no presentan demencia (13,14).
Hasta ahora existen pocos estudios de prevalencia aplicando los nuevos criterios diagnósticos de sarcopenia y menos aún en población institucionalizada con demencia. La enfermera especialista en Geriatría integra sus planes de cuidados fundamentalmente en la prevención y manejo de los grandes síndromes geriátricos, siendo el de sarcopenia uno de los más preocupantes.

Hasta donde sabemos es el primer estudio de estas características realizado en España. El objetivo principal de este estudio fue conocer la prevalencia de sarcopenia, aplicando los criterios y el algoritmo diagnóstico propuesto por el EWGSOP, en un grupo de mayores con EA institucionalizados en siete centros para mayores en distintos puntos de España, analizando la posible asociación entre sarcopenia, grado de demencia y estado nutricional.

Método

Estudio descriptivo trasversal multicéntrico.

La muestra estuvo compuesta por 189 sujetos diagnosticados con probable EA (por los correspondientes servicios de Neurología) de siete centros residenciales localizados en Santander, Palencia, Oviedo, La Coruña, Burgos, Aranda de Duero y Vigo (pertenecientes a la misma fundación), mayores de 65 años, de ambos sexos. Se seleccionaron aquellos sujetos en estadios evolutivos medios (niveles 5 y 6 de las escalas Global Deterioration Scale y Functional Assessment Staging (GDS y FAST, respectivamente) (15,16).

Para el diagnóstico de sarcopenia, siguiendo los criterios del EWGSOP, deben evaluarse la masa muscular, la fuerza muscular y el rendimiento físico. Según el mismo EWGSOP, de todos los parámetros para medir los tres criterios necesarios se seleccionaron para este estudio:

  • Análisis de bioimpedancia para mediar masa muscular (descartamos las medidas antropométricas porque según el informe “Las medidas antropométricas son vulnerables al error y no se recomiendan para uso habitual en el diagnóstico de la sarcopenia”), empleándose aparato modelo Tanita® BC-418.
  • Fuerza de presión manual para medir la fuerza muscular mediante dinamometría manual (dinamómetro digital modelo Takei TKK® 5401 -rango 5-100 kg-), realizando dos intentos alternativos con cada mano en una posición estandarizada, de pie si es posible, con los brazos paralelos al cuerpo sin contacto alguno.
  • Serie corta de rendimiento físico (SPPB) para medir el rendimiento físico. Debe darse el primer criterio asociado al menos a uno de los otros dos.

También se valoró el estado nutricional de los sujetos a través de la escala Mini Nutritional Assessment (MNA), con tres posibles diagnósticos: normalidad, riesgo de malnutrición y malnutrición. Este test se recoge habitualmente en la historia clínica de los residentes, dentro de la valoración geriátrica integral (VGI) y se reevalúa cada tres meses en pacientes con demencia. Existe un protocolo específico para la elaboración de la VGI y de la MNA que es seguido por todos los centros de este estudio. La recogida de datos fue realizada por el personal de Enfermería de los centros durante marzo y julio de 2014.

Se obtuvo consentimiento para realizar el estudio: de la dirección general de la fundación, de los centros residenciales, del comité de bioética al que está adscrito el centro residencial principal (en Madrid) así como de todos los participantes y/o tutores legales que fueron debidamente informados.

El tratamiento estadístico de los datos se realizó con el software SPSS 19.0. Se llevó a cabo un análisis descriptivo y uno de frecuencias en función de cada variable. Se realizará prueba de Kolmogorov-Smirnov (KS) para examinar la normalidad así como la prueba de Levene para evaluar la homogeneidad de la varianza. Se realizaron pruebas de significación mediante prueba Chi cuadrado (χ2) para evaluar posibles diferencias entre las variables nominales (el estadio evolutivo de demencia por sexo, el diagnóstico de sarcopenia por sexo, el estado de demencia y la presencia de sarcopenia) y t de Student (en caso de cumplirse criterios paramétricos) para valorar el estadio de demencia en función de la edad, el diagnóstico de sarcopenia y la edad, y ANOVA para valorar asociación entre el estadio de demencia y el MNA, y entre la presencia de sarcopenia y el estadio de MNA. Se trabajó con un nivel de significación estadística ≤ 0,05. Se calcularon intervalos de confianza al 95% de seguridad (IC 95%).

Resultados

De los 189 sujetos el 74% era mujer, la media de edad fue de 82,3 años (IC 95%: 77,1-83,60; Rango: 69-101). El 57,1% estaba en estadio 5 y el 42,9% en estadio 6 según la GDS/FAS.

La prueba KS indicó normalidad (KS= 0,083, p= 0,200) y Levene indicó homocedasticidad (17,27, p= 0,09).

No se encontraron diferencias significativas entre el estadio evolutivo de la demencia por sexo (χ2= 0,687, p= 0,123) ni por edad (t= 0,541, p> 0,05). Los resultados del MNA indicaron que el 54,6% de la muestra presentaba riesgo de malnutrición, el 36,2%, malnutrición y el 9,2% estaba en normalidad. No hubo diferencias significativas atendiendo a la fase de la demencia.

Se diagnosticó sarcopenia al 68,8% de los sujetos, de los cuales el 47,8% cumplía con los tres criterios y el 31,2% con dos criterios (sería considerado sarcopenia leve). No hubo diferencias significativas para el diagnóstico de sarcopenia por sexo pero sí por edad (χ2= 0,325, p= 0,00).
Los análisis indicaron que en función del estadio de demencia no se hallaron diferencias significativas para el MNA (F= 123,2, p> 0,05), pero sí para la presencia de sarcopenia (χ2= 0,852, p= 0,00).También se hallaron diferencias significativas entre sarcopenia y estado de malnutrición (F= 0,556, p= 0,01), pero no para el estado de riesgo de malnutrición ni de normalidad.

En la Tabla 1 se muestran los resultados de la bioimpedancia (masa grasa, MG y masa grasa libre, MGL) en función del diagnóstico de sarcopenia, apreciándose que no hay diferencias significativas. Asimismo tampoco se hallaron diferencias entre los porcentajes de masa grasa y masa grasa libre en función del estadio de EA.

Discusión y conclusiones

El perfil medio de la muestra fue el de una mujer de 82 años y en estadio 5 GDS/FAST de la EA. No se hallaron diferencias significativas por edad o sexo en función del tipo de estadio lo que coincide con la literatura en cuando al perfil de estas fases de la demencia (12).

En cuanto al estado nutricional, sabemos que el MNA es un instrumento validado y ampliamente usado en población geriátrica (17) y en mayores con demencia como indica un estudio de Camina et al. (20), en el que los autores indicaron una buena correlación entre MNA y el estadio GDS/FAST de demencia. No obstante debe advertirse que en población con deterioro cognitivo este instrumento resulta si no incompleto al menos sesgado parcialmente, al recoger un apartado de percepción subjetiva, que en pacientes con demencia suelen contestar los cuidadores. Aún así los resultados hallados en el estudio son similares a otros realizados en personas institucionalizadas con demencia (18,19).

Es llamativo el elevado porcentaje de sarcopenia hallado (68,8%) en comparación con otras investigaciones recientes en población mayor (sana la mayoría de las veces o con patología sin alteración cognitiva) (5-9). Hay un estudio realizado en España en población mayor hospitalizada (n= 205) que presenta un porcentaje similar aunque algo mayor (76,4%) (21). Hasta donde se sabe no existen investigaciones que hayan estudiado la prevalencia de sarcopenia en mayores institucionalizados con demencia siguiendo las últimas directrices dadas por el EWGSOP, por lo que no hay datos con los que comparar estos hallazgos. No obstante, es factible relacionar esa alta prevalencia con dos factores, que pueden asociarse con sarcopenia, como son la pérdida de peso y la malnutrición asociados a demencia, ampliamente estudiados, aunque no se conoce con claridad la etiopatogenia (14,20,22).

Si a esto se le añade que los resultados hallados evidencian una asociación estadísticamente significativa entre malnutrición y sarcopenia y entre esta y demencia se podría aventurar que la demencia puede ser considerada en sí un factor de riesgo importante para desarrollar sarcopenia. No obstante, son datos a tomar con cautela puesto que también se ha hallado una asociación significativa entre sarcopenia y edad lo que está en consonancia con la literatura y con la propia definición de sarcopenia (4,11), aunque como ya se ha comentado, la prevalencia en población mayor es mucho más baja (5-9) que en el presente estudio. Asimismo, se puede conjeturar que el MNA, aunque adolezca de ser incompleto para medir el estado nutricional de este tipo de pacientes, podría ser considerado un predictor de sarcopenia, habida cuenta de la asociación hallada en nuestro estudio.

Es reseñable también el hecho de que en este estudio se decidiera no incluir datos antropométricos como el índice de masa muscular (IMC) o los pliegues subcutáneos en el estudio, algo bastante inusual en comparación con este tipo de investigaciones (14,20,22). Esta decisión fue tomada siguiendo las recomendaciones del EWGSOP que indican que estas medidas no son las más fiables en el diagnóstico de sarcopenia. Por eso se consideró que no era objeto de este estudio el análisis de esos datos (aunque se calculen en el MNA y se requieren para la bioimpedancia), siendo más relevante el MNA y las medidas de bioimpedancia que según las recomendaciones resultan ser más exactas (23).

En esta línea, en el presente trabajo se ha encontrado que las medidas de MG y MGL se mantienen constantes independientemente del estadio de demencia. Esto puede estar en consonancia con estudios que defienden una mayor afectación de la MLG, sugiriendo que la posible pérdida de peso de estos pacientes (que no ha sido evaluada como tal en este estudio) no se debe exclusivamente a déficits en la ingesta, sino que habría que incluir los cambios metabólicos y corporales que acontecen en la vejez y parecen intensificarse en estados de demencia (19,24).

En cuanto a las futuras líneas de investigación y las limitaciones de este estudio es preciso destacar que será deseable aumentar la muestra de pacientes con demencia para poder establecer criterios diagnósticos más específicos en sarcopenia en esta población. También se hace necesario realizar otros estudios similares a este, que por lo que sabemos es el primero en determinar la prevalencia de sarcopenia en pacientes con EA institucionalizados, por lo que sería recomendable realizar estudios comparativos con otras poblaciones con deterioro cognitivo (demencia en el medio comunitario, enfermedad de Parkinson, deterioro cognitivo leve, etc.).

Asimismo sería oportuno, en una futura continuación de este estudio, incluir medidas de IMC y plicometría para establecer la prevalencia de un diagnóstico de malnutrición llamado obesidad sarcopénica, diagnóstico que pasa desapercibido al determinar el estado nutricional de estos pacientes (19). Un estudio de 2012 indica una prevalencia del 15% en población mayor española que vive en la comunidad (25). A la luz de los hallazgos obtenidos cabe suponer que en población mayor institucionalizada con demencia la prevalencia sea mayor. También se debería incluir el estudio de las medidas antropométricas en futuras investigaciones para relacionarlas con sarcopenia, puesto que son medidas de fácil aplicación (más baratas que una bioimpedancia, por ejemplo) y diversos estudios sostienen que son adecuadas al menos para el screening de malnutrición (26,27). Por otra parte, también habría que seguir investigando la posibilidad de que exista asociación significativa de los otros dos criterios de diagnóstico de sarcopenia (en este estudio han sido la fuerza muscular evaluada a través de dinamometría y la actividad física a través del SPPB) como predictores de sarcopenia.

También se puede indicar como limitación a subsanar en futuras investigaciones el haber centrado el estudio en las fases intermedias de la demencia, por lo que sería interesante ampliar la muestra a fases iniciales y finales de la enfermedad para comparar la prevalencia de sarcopenia en función de la fase como sugieren otros estudios (19). A esto se le añadiría otra propuesta de investigación que sería desarrollar un estudio longitudinal de una cohorte de sujetos para determinar la evolución de la sarcopenia y el estado nutricional del individuo a lo largo de la demencia.

De todo ello se puede concluir que deben seguir realizándose estudios en esta línea, atendiendo a los criterios consensuados del EWGSOP, porque la sarcopenia supone importantes consecuencias para la salud del individuo sin que se conozca aún bien la etiopatogenia. Tan relevante y preocupante resulta el tema que la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología ha creado recientemente un Observatorio de la Sarcopenia (28) al que se ha sumado también la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontológica, iniciativa impulsora de este trabajo en el equipo investigador. Los profesionales de Enfermería realizan una valoración y un abordaje integral de la persona mayor que es crucial. Tener datos adecuados de la valoración permitirá establecer buenas prácticas en el abordaje de los cuidados. Es pues esencial seguir acotando los criterios diagnósticos e incluir para ello pruebas fiables, de fácil aplicación en la práctica clínica diaria y que sean adecuadas para estos pacientes, atendiendo a su estado general de dependencia y deterioro progresivo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía

  1. OMS. Keep fit for life. Meeting the nutricional needs of older persons. Geneva: OMS; 2002.
  2. Doherty TJ. Invited review: Aging and sarcopenia. J Appl Physiol 2003; 95:1717-27.
  3. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical relevance. J Nutr 1997; 127:990S-91S.
  4. Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis. Report of the European Working Group on Sarcopenia in Older People. Age and ageing 2010; 39(4):412-23.
  5. Masanes F, Culla A, Navarro-González M, Navarro-López M, Sacanella E, Torres B, López-Soto A. Prevalence of sarcopenia in healthy community-dwelling elderly in an urban area of Barcelona (Spain). J Nutr Health Aging. 2012; 16:184-7.
  6. Baumgartner RN, Koehler KM, Gallagher D, Romero L, Heymsfield SB, Ross RR, Garry PJ, Lindeman RD. Epidemiology of sarcopenia among the elderly in New Mexico. Am J Epidemiol 1998; 147:755-63.
  7. Castillo EM, Goodman-Gruen D, Kritz-Silverstein D, Morton DJ, Wingard DL, Barrett-Connor E. Sarcopenia in elderly men and women: the Rancho Bernardo study. Am J Prev Med 2003; 25: 226-31.
  8. Chien MY, Huang TY, Wu YT. Prevalence of sarcopenia estimated using a bioelectrical impedance analysis prediction equation in community-dwelling elderly people in Taiwan. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1710-5.
  9. Melton LJ, Khosla S, Crowson CS, O’Connor MK, O’Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of sarcopenia. J Am Geriatr Soc 2000; 48:625-30.
  10. Inouye SK, Studenski S, Tinetti ME, Kuchel GA. Geriatric syndromes:clinical, research, and policy implications of a core geriatric concept. J Am Geriatr Soc 2007; 55:780-91.
  11. Cruz-Jentoft A, Landi F, Topinková E. Understanding sarcopenia as a geriatric syndrome. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010; 13:1-7.
  12. Reitz C, Brayne C, Mayeux R. Epidemiology of Alzheimer disease. Natu Rev Neur 2011; 7:137-52.
  13. Shah R. The Role of Nutrition and Diet in Alzheimer Disease: A Systematic Review. J Amer Medi Dire Ass 2013; 14(6):398-402.
  14. Shatenstein B, Ferland G, Belleville S, Gray-Donald K, Kergoat MJ, Morais J, et al. Diet quality and cognition among older adults from the NuAge study. Exp Gerontol 2012; 47(5):353-60.
  15. Reisberg B, Ferris SH, De León MJ, Crook T. The Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry 1982; 139 (9):1136-9.
  16. Reisberg B. Functional assessment stating (FAST). Psychopharmacol Bull. 1988; 24(4): 653-9.
  17. Bauer JM, Volkert D, Wirth EM. Diagnosing malnutrition in the elderly. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131(5):223-7.
  18. Tarazona FJ, Belenguer A, Doménech JR, Espínola H, Cuesta D, Medina L, Salvador MI, Avellana JA. Validez de la escala MNA como factor de riesgo nutricional en pacientes geriátricos institucionalizados con deterioro cognitivo moderado y severo. Nutr Hosp 2009; 24(6):724-31.
  19. Camina M, de Mateo B, Carreño L, de la Cruz S, Miján A, Redondo MP. Cambios en la composición corporal en función del grado de demencia en un grupo de ancianos institucionalizados. Nutr Hosp 2013; 28(4):1093-101.
  20. Camina MA, Barrera S, Domínguez L, Couceiro C, de Mateo B, Redondo MP. Presencia de malnutrición y riesgo de malnutrición en ancianos institucionalizados con demencia en función del tipo y estadio evolutivo. Nutr Hosp 2012; 27 (2):434-40.
  21. Moral P. Estudio sobre prevalencia de la sarcopenia en una unidad de pacientes crónicos. 2013. [citado 25 may 2015]. Disponible en: http://www.recercat.net/bitstream/handle/2072/218125/TRMoralMoralPedro.pdf?sequence=1
  22. Johnson Dk, Wilkins Ch, Morris JC. Accelerated weight loss may precede diagnosis in Alzheimer disease. Arch Neurol 2006; 63:1312-7.
  23. Rolland Y, Czerwinski S, Abellan Van Kan G, Morley JE, Cesari M, Onder G, et al. Sarcopenia: its assessment, etiology, pathogenesis, consequences and future perspectives. J Nutr Health Aging 2008; 12:433-50.
  24. Burns JM, Johnson Dk, Watts A. Reduced lean mass in early Alzheimer disease and its association with brain atrophy. Arch Neurol 2010; 67:428-33.
  25.  Gómez-Cabello A, Vicente Rodríguez G, Vila-Maldonado S, Casajús A, Ara I. Envejecimiento y composición corporal: la obesidad sarcopénica en España. Nutr Hosp 2012; 27(1):22-30.
  26. Villalobos Gámez JL, García-Almeida JM, Guzmán de Damas JM, Rioja Vázquez R, Osorio Fernández D, Rodríguez-García LM, et al. INFORNUT process: validation of the filter phase-FILNUT-and comparison with other methods for the detection of early hospital hyponutrition. Nutr Hosp 2006; 21(4):491-504.
  27. Barbosa JAP, Rodríguez NG, Hernández YM, Hernández RA, Herrera HA. Muscle mass, muscle strength, and other functionality components in institutionalized older adults from Gran Caracas-Venezuela. Nutr Hosp 2007; 22(5):578-83.
  28. Cruz-Jentoft AJ, Triana FC, Gómez-Cabrera MC, López-Soto A, Masanés F, Matía-Martín P, et al. La eclosión de la sarcopenia: Informe preliminar del Observatorio de la Sarcopenia de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Rev Esp Ger Geron 2011; 46(2):100-10.