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Metas de Enfermería

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FEBRERO 2016 N° 1 Volumen 19

Efecto de una intervención educativa enfermera en el manejo de la diabetes gestacional

Sección: Tribuna de Especialidades

Cómo citar este artículo

Lara Luque R. Efecto de una intervención educativa enfermera en el manejo de la diabetes gestacional. Metas Enferm feb 2016; 19(1): 14-20.

Autores

Rosario Lara Luque

Enfermera educadora en diabetes. Maternidad. Hospital General Universitario (HGU) Gregorio Marañón. Madrid

Contacto:

Rosario Lara Luque. C/ El Padrino, 1-portal F, 2º A. 28018

Email: roslarluq@gmail.com

Resumen

Objetivo: evaluar el efecto de una intervención educativa enfermera en el manejo de la diabetes gestacional.
Método: estudio cuasiexperimental llevado a cabo en la Consulta de Educación Diabetológica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en mujeres gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional/pregestacional, de septiembre de 2013 hasta marzo de 2014. La intervención educativa se realizó individualmente y se estructuró en tres sesiones. Los datos se recogieron mediante un cuestionario autoadministrado ad hoc, que incluía variables demográficas, clínicas y de conocimientos sobre la diabetes, así como la escala de ansiedad y depresión de Goldberg y la escala hospitalaria de ansiedad y depresión. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables y el t-test de medidas pareadas para el evaluar la eficacia de la intervención.
Resultados: participaron 61 mujeres gestantes, de las cuales 33 necesitaron tratamiento con insulina. La edad media fue de 37 (DE:4,5) años, y la edad gestacional de 24,4 (DE:7,1) semanas. El 86,9% presentaba diabetes gestacional vs. el 13,1% que presentaba diabetes pregestacional. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las medias de puntación de conocimientos antes y después de la intervención (p< 0,01), así como en los niveles de ansiedad y depresión en las escalas utilizadas.
Conclusión: la mejora en el nivel de conocimientos sobre el manejo y control de la diabetes gestacional ponen de manifiesto los beneficios de la educación diabetológica, favoreciendo la adherencia al tratamiento y la detección precoz de alteraciones emocionales, pudiendo así evitar potenciales complicaciones durante la gestación, el parto y el puerperio.

Palabras clave:

diabetes gestacional ; educación sanitaria ; cuidados de enfermería ; ansiedad ; depresión

Title:

The effect of an educational intervention by nurses on the management of gestational diabetes

Abstract:

Objective: to assess the effect of a nursing educational intervention on the management of gestational diabetes.
Method: quasi-experimental study conducted at the Diabetes Education Unit of the Hospital General Universitario Gregorio Marañón in Madrid, with pregnant women diagnosed with gestational / pre-gestational diabetes, from September, 2013 to March, 2014. The educational intervention was conducted individually, and structured into three sessions. Data were collected through an ad hoc self-administered questionnaire, which included demographical and clinical variables, as well as knowledge about diabetes, and the anxiety and depression scales both by Goldberg and the hospital. A descriptive analysis of all variables was conducted, and the t-test for paired variables was used to assess the efficacy of the intervention.
Results: the study included 61 pregnant women; 33 of them needed treatment with insulin. Their mean age was 37 years (SD: 4.5), and their gestational age was 24.4 weeks (SD:7:1). 86.9% of the women presented gestational diabetes, vs. 13.1% who presented pre-gestational diabetes. There were statistically significant differences in the mean scores for knowledge before and after the intervention (p< 0.01), as well as in the levels of anxiety and depression according to the scales used.
Conclusion: the improvement in the level of knowledge about management and control of gestational diabetes brings to light the benefits of diabetes education, encouraging treatment compliance and an early detection of emotional distress, and therefore allowing to prevent potential complications during pregnancy, labour and puerperium.

Keywords:

gestational diabetes; healthcare education; nursing care; anxiety; depression

Introducción

La diabetes tipo 2 es uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro tiempo, se estima que actualmente existen 382 millones de personas afectadas en todo el planeta, una cifra que puede llegar a los 592 millones en el año 2035 si se cumplen las últimas predicciones publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (1). En torno al 1% de todas las mujeres gestantes presenta una diabetes pregestacional (DPG) y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presenta diabetes gestacional (DG) (2).

La American Diabetes Association (ADA) define la DG como “la disminución de la tolerancia a los hidratos de carbono que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico y su persistencia una vez finalizado el embarazo” (3).

El diagnóstico de DG se realiza mediante el test de O‘Sullivan y en función del resultado se procede a una segunda prueba de tolerancia oral con 100 g de glucosa. El screening se realiza en el 1º trimestre en mujeres gestantes de alto riesgo (edad > 35 años, IMC > 30, antecedentes personales /familiares), de manera universal entre las semanas 24 y 28 y se repite en 3º trimestre en mujeres gestantes con diagnóstico fetal de macrosomía, polihidramnios, etc., aunque el estudio previo fuese negativo (4).

Diferentes estudios describen que las mujeres gestantes con diabetes y con mal control metabólico presentan un aumento de la morbimortalidad perinatal, mientras que las que cumplen el tratamiento y tienen buen control metabólico tienen unos índices de morbimortalidad similares a las mujeres gestantes no diabéticas. Estos resultados ponen de manifiesto que la educación diabetológica (ED) es un pilar terapéutico fundamental, ya que motivando a la mujer embarazada a ser la protagonista de su propio tratamiento se consigue modificar en la mayoría de los casos la evolución clínica, reduciendo los factores de riesgo y el coste socioeconómico (5-8) .

Una vez diagnosticada la DG, la educación para la salud debe incluir:

  • Enseñar qué es la DG y la repercusión de esta sobre su salud y la del feto, resolver dudas y eliminar mitos y poder reducir la ansiedad que produce una enfermedad crónica, sobre todo durante la gestación (3,4).
  • Enseñar y confeccionar dietas individualizadas para la mujer gestante, calculadas según su índice de masa (IM), con soporte pedagógico adecuado, y cuyo seguimiento tenga la menor repercusión sobre su vida familiar, social y laboral (9).
  • Enseñar y practicar el autocontrol de la glucemia capilar, facilitándole el material adecuado y el aprendizaje de la técnica (10,11).
  • Recomendar la práctica de ejercicio físico diario, si no existe contraindicación (APP, amenaza aborto, etc.) (12).

El papel de la enfermera como agente educador en DG puede favorecer que mejore de forma continua la calidad asistencial, sin olvidar el aspecto psicosocial y las implicaciones de esta enfermedad sobre el estado de la gestación (13,14). Por todo ello, se diseñó un estudio cuyo objetivo era evaluar el efecto de una intervención educativa enfermera en el manejo de la diabetes gestacional.

Método

Estudio analítico cuasiexperimental (antes-después), sin grupo control que se desarrolló en la Consulta de Educación Diabetológica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en las mujeres gestantes diagnosticadas de diabetes gestacional y pregestacional de septiembre de 2013 hasta marzo de 2014.

Los criterios de inclusión fueron:

  • Gestación de menos de 34 semanas.
  • No padecer alteraciones psiquiátricas (ansiedad, depresión, trastorno bipolar, etc.).
  • Saber leer y escribir en castellano.

Siendo los de exclusión: interrupción de la gestación durante el estudio, cambio de centro asistencial y la no aceptación a participar en el estudio.

El tamaño muestral se calculó teniendo en cuenta los datos obtenidos en un análisis preliminar para detectar una diferencia de medias de conocimiento de 1 punto, para un nivel de confianza del 95% (α= 0,05) y una potencia del 80% (β= 0,20), siendo necesario incluir a 58 mujeres en el estudio. El tipo de muestreo fue no probabilístico de casos consecutivos hasta completar tamaño muestral.

Las mujeres gestantes que cumplían los criterios de inclusión eran invitadas a participar en el estudio, informándoles del objetivo del mismo y solicitando su participación mediante la entrega de la hoja informativa y el consentimiento informado.

La intervención educativa fue realizada de forma individual y se estructuró en tres sesiones:

1ª sesión

  • Se preguntaba a la mujer gestante sobre la repercusión de la DG en su vida: manejo de la dieta habitual, relación con el horario laboral, apoyo social, responsabilidad en el cuidado de la propia salud e influencia en el estilo de vida. Se evaluaron con una escala Likert de 1 a 5 (siendo 1 totalmente en desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo).
  • Se solicitaba la cumplimentación de un cuestionario para valorar los conocimientos en relación con el manejo de la diabetes. El cuestionario constaba de 17 preguntas con cinco opciones de respuesta de las cuales solo una era correcta: 10 preguntas sobre autocontrol, cuatro sobre dieta y tres sobre ejercicio (Anexo 1). Si la mujer gestante tenía tratamiento con insulina o era prescrito durante el periodo de estudio, se solicitaba que cumplimentara 15 preguntas más relacionadas con el proceso de insulinización (Cuadro 1).
  • Se cumplimentaba la Escala Heteroadministrada de Goldberg (EADG). La versión en castellano ha sido adaptada por Lobo et al. (15) y validada por Montón. Consta de dos subescalas, una para la detección de la ansiedad y la otra para la de la depresión. Ambas escalas tienen nueve preguntas, las cuatro primeras son obligatorias y las cinco últimas preguntas de cada escala solo se formulan si existe respuesta positiva a las cuatro primeras.
  • La intervención enfermera tenía una duración de 120 minutos y todas las pacientes recibieron el mismo tipo de ED. Consistió en una explicación comprensible sobre qué es y por qué se produce la DG, cómo controlar y evitar las complicaciones materno-fetales y resolución de dudas. Asimismo, se ofrecía tratamiento nutricional individual utilizando material práctico y recursos online para facilitar el paso de dietas por calorías a dietas por raciones y la realización de intercambios entre grupos de alimentos. Se explicaba el tipo de ejercicios que podían realizar y durante cuánto tiempo, según el momento y el tipo de gestación. Además, se enseñaba a realizar el control metabólico y se les facilitaba el material necesario. Aquellas pacientes que precisaban insulinización recibían la formación necesaria con prácticas en la propia consulta.
  • Después de la intervención educativa, se proporcionaba a la mujer gestante la escala hospital, ansiedad y depresión (HAD) desarrollada por Zigmon y Snaith. Este instrumento permite la autovaloración y esto es uno de los aspectos que la diferencia de la escala Golberg y se utiliza para detectar estados de depresión y ansiedad (16). Consta de 14 preguntas, siendo las opciones de respuesta de 0 (puntuación mínima) a 3 (puntuación máxima), y los valores de referencia normales de 0-7, problema potencial de 8-10 y probable problema clínico mayor de 11. La mujer gestante cumplimentaba en casa el cuestionario y debía entregarlo en la siguiente sesión.

2º sesión

  • Se realizaba a los 7-10 días posteriores a la intervención educativa. En esta sesión, cuya duración era de 60 min, se recogía la escala HAD facilitada en la sesión anterior y se resolvían y solucionaban las dudas o problemas surgidos durante la semana.

3º sesión

  • Esta sesión, con una duración de 90 min se realizaba a los 15 días de la 2ª sesión. En ella se solicitaba a la paciente la cumplimentación de los cuestionarios de los conocimientos sobre diabetes y de la escala de EADG. Se volvía a entregar el cuestionario de HAD para que la paciente lo cumplimentara en casa y lo entregase en la siguiente visita que realizase a la consulta de Enfermería.

Además, se registraban las siguientes variables sociodemográficas y clínicas: edad, procedencia, nivel de estudios, situación laboral y tipo de jornada, actividad, consumo de: tabaco, alcohol, drogas; peso/talla, antecedentes metabólicos familiares y personales, así como antecedentes obstétricos (número de hijos, de gestaciones y de partos), semanas y tipo de gestación en curso.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Para el tratamiento y análisis de los resultados se utilizaron los paquetes informáticos Access y SPSS v.21. En el análisis descriptivo se utilizaron frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, media y desviación estándar (DS) para las variables cuantitativas normales y mediana y rango intercuartilico [RIC] para las variables cuantitativas asimétricas. La prueba de contraste de hipótesis utilizada fue el t- test de medidas pareadas.

Resultados

Durante el periodo de estudio participaron 61 pacientes, de estas 33 precisaron insulinización. La edad media fue de 37 (4,5) años, y el IMC de 28,3 (5,3) kg/m2. El 83,6% de las mujeres eran españolas, siendo universitarias el 60,7%. En relación a la situación laboral, el 52,5% no trabaja y de las que trabajan el 55,2% lo hace a jornada partida haciendo el 50% un tipo de trabajo sedentario. El 49,2% no fumaba y el 86,6% no bebe alcohol, aumentando estas cifras hasta el 93,5% de no fumadoras y 95,1% de no bebedoras (Tabla 1).

El 68% de las gestantes presenta como antecedentes clínicos familiares la diabetes mellitus y el 31,1% presenta más de una patología metabólica (Gráfico 1). En los antecedentes personales el 30% de las mujeres gestantes presentó DG en la gestación anterior y un 41% patología tiroidea (Gráfico 2).

En relación con el uso de fármacos para el tratamiento de los antecedentes metabólicos, el 72,1% refiere estar en tratamiento durante la gestación por presentar hipotiroidismo y/o hipertensión.

Respecto a los antecedentes obstétricos la mediana de gestaciones por paciente era de dos [1-3] siendo la mediana de hijos vivos de cero [0-1]; la edad gestacional media era de 24,4 (DE:7,1) semanas. En el 80,3% (49) de los casos era gestación única, el 13,1% (8) gestación múltiple y el 6,6% (4) gestación única inicialmente múltiple; siendo el 66% (40) gestación espontánea y el 34% (21) con técnicas de reproducción asistida.

En el 86,9% (53) de las pacientes la diabetes fue gestacional y en el 13,1% (8) pregestacional y de estas un 25% (2) fue DM1 y un 75% (6) DM2. Presentaban diabetes en gestación anterior 18 de las pacientes estudiadas (30%).

El 73,8% (45) manifestó no tener conocimientos previos sobre diabetes. El 68% comenta que en su vida no hay obstáculos importantes para poder hacer la dieta y un 32,8% piensa que la diabetes puede cambiar de manera importante su estilo de vida (Tabla 2).

Se observan diferencias estadísticamente significativas entre los resultados obtenidos en relación con los conocimientos adquiridos (alimentación, autocontrol, ejercicio e insulinización y complicaciones derivadas de la misma), así como la variación del grado de ansiedad-depresión en las escalas Heteroadministrada de Goldberg (n= 61) y la autoadministrada HAD (n= 47) (Tabla 3).

También se observan resultados estadísticamente significativos en los valores detallados de la puntación de la escala HAD antes y después de la intervención enfermera (Tabla 3).

Discusión y conclusiones

Los resultados muestran que la intervención realizada ha producido una mejora sustancial en el manejo y en los conocimientos de las mujeres gestantes sobre su diabetes gestacional.

En este estudio se ha obtenido una mayor edad materna, cifras más altas en relación a los antecedentes clínicos-metabólicos familiares y respecto a los antecedentes de DG en embarazos previos a los obtenidos por Naveiro-Fuentes et al. (17) en su estudio sobre resultados perinatales en función del criterio diagnóstico. Estos hallazgos ponen de manifiesto la necesidad de captar a todas las mujeres gestantes con diabetes que acuden al hospital desde el momento en que se conoce el embarazo, aunque las curvas glucémicas del 1º trimestre sean normales, para intentar un cambio de hábitos lo antes posible.

Destacar que la población estudiada no presenta hábitos tóxicos, aunque los hábitos dietéticos son inadecuados, ya que el IMC indica sobrepeso. Estos resultados están en consonancia con la literatura, y ponen de manifiesto la importancia de la educación dietética para modificar los hábitos de las gestantes, abriéndose así una línea importante de trabajo para los profesionales de Enfermería (18-20).

Las mujeres gestantes son conscientes de la importancia del cuidado de su salud y que deben mantener unos parámetros glucémicos adecuados; creen que su trabajo y su estilo de vida no son un obstáculo para mantener una dieta adecuada y cuentan con la ayuda de su familia y amigos para logarlo. Sin embargo, manifiestan que esta patología va a condicionar su forma de vida. Estos resultados están en la misma línea que los obtenidos en el estudio DAWN2 en España y el realizado por Duncan et al. y Galindo (21,22) en los que se describe que las personas con diabetes deben hacer frente a vivir con la enfermedad, describiendo que en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y en las mujeres esta carga es mayor. La enfermera educadora en diabetes tiene un amplio campo de trabajo para dar respuesta a las necesidades de información y formación que demandan estas pacientes y ayudar a minimizar dicha carga.

Los resultados del estudio reflejan una mejora en los conocimientos de autocontrol, dieta y ejercicio, así como en la técnica de insulinización, conocimiento de complicaciones y en la prevención de hipoglucemias. La bibliografía describe que un aumento de los conocimientos en el manejo de la DG y su incorporación en el estilo de vida disminuyen las complicaciones durante la gestación, el parto y puerperio (23), poniéndose de manifiesto los beneficios de la educación diabetológica, pues a mayor adherencia al tratamiento mejor será el control de la enfermedad (24).

Asimismo, es fundamental la detección precoz de alteraciones emocionales, para poder derivar a la mujer gestante a otro profesional si fuera necesario. Los resultados obtenidos ponen de manifiesto que la educación diabetológica favorece la disminución del nivel de ansiedad/depresión pudiendo así evitar potenciales complicaciones. Además, una atención individualizada mejora el control de la enfermedad, favoreciendo la disminución de complicaciones a corto y largo plazo (23).

Es importante destacar la necesidad de elaborar protocolos en educación diabetológica adaptados a las características de las mujeres gestantes, tal y como recomiendan las guías de práctica clínica y las diferentes sociedades científicas.

Además, sería interesante evaluar el impacto de la intervención a largo plazo (6-12 meses) y comprobar con estudios posteriores los cambios de hábitos tras la gestación (23).

Agradecimientos

La autora quiere expresar su agradecimiento a Margarita Medina, Nieves Moro y Elena Calderari; al Dr. Marcel Sambo especialista en endocrinología del HGU Gregorio Marañón, de Madrid, a la Dra. Pilar Pintado, especialista en Obstetricia y Ginecología del HGU Gregorio Marañón, a Nuria Mira y Raquel García del Departamento de Enfermería Materno-Infantil del HGU Gregorio Marañón. A Carmen Iglesias Sánchez-Mariscal, gran amiga, compañera y profesional: “Tu vida fue la inspiración de lo mejor que hoy he llegado a ser”.

Financiacion

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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