Introducción

En las últimas décadas, el cuidado centrado en la persona con demencia (CCPD) (1-5) parece ser una intervención para el desarrollo de la calidad de la atención de la demencia y manejar las conductas disruptivas de estos pacientes. El enfoque principal en el CCPD es la necesidad de preservar la personalidad del paciente a través del curso de la enfermedad (1,2). Utilizando el enfoque CCPD, el impacto del entorno social se considera importante para el bienestar del paciente, considerando la agitación del mismo como una manera para comunicar necesidades insatisfechas (6,7). Las necesidades psicológicas básicas como la comodidad, la identidad, la ocupación, el apego y la inclusión se deben cumplir en todas las etapas de la demencia, algo que este planteamiento respeta adecuadamente (8,9).

El CCPD es la adaptación del ya conocido Modelo de Atención Centrado en la Persona a la realidad específica del paciente con demencia. El modelo CCPD, tal y como fue concebido, es la suma de los cuatro elementos esenciales descritos como marco de los llamados VIPS: la valoración de las personas con demencia (V), la atención individualizada (I), el entendimiento del mundo desde la perspectiva del paciente (P) y el proporcionar un entorno social que apoye las necesidades del paciente (S); es decir, CCPD = V + I + P + S (6). Recientemente, se ha desarrollado y probado en diferentes centros residenciales un modelo para la implantación del CCPD llamado: modelo de práctica VIPS (7-9).

Pocos ensayos controlados aleatorizados han evaluado el efecto de la capacitación del personal (especialmente enfermeras y auxiliares o técnicos de cuidados) sobre la aplicación del CCPD en residencias (10-13). Un ensayo controlado aleatorizado que comparó el CCPD y la “atención habitual” mostró que el uso de fármacos antipsicóticos se redujo entre los pacientes del grupo de CCPD en comparación con el grupo control, pero no se informó de ningún cambio significativo en la calidad de vida o en los síntomas neuropsiquiátricos (14). En otro trabajo, el uso de un programa de formación en CCPD dio lugar a la disminución de la agitación en los pacientes de los grupos de intervención, en comparación con los pacientes del grupo control (15).

Como las intervenciones no farmacológicas suelen ser los tratamientos iniciales recomendados para el manejo de la demencia y de los síntomas neuropsiquiátricos en los pacientes con demencia (16-18), se diseñó un estudio con el objetivo de investigar el efecto de la aplicación del modelo de práctica VIPS recientemente desarrollada.

El objetivo de este proyecto fue examinar si el cuidado centrado en la persona con demencia es más eficaz que la educación brindada por el equipo de Enfermería sobre la demencia en la reducción de la agitación y otros síntomas neuropsiquiátricos, así como en la mejora de la calidad de la vida de ancianos con esta patología institucionalizados.

Método

Diseño del estudio: ensayo controlado aleatorizado realizado en seis residencias de mayores, pertenecientes a la misma fundación (con residencias en toda España), en las ciudades de Santander, Palencia, Oviedo y Madrid, con el mismo perfil (atención a la demencia) y número de residentes similar, en el periodo de marzo de 2014 a marzo de 2015. Aleatoriamente, tres residencias fueron asignadas al grupo experimental (recibió intervención con modelo de práctica VIPS) y tres al grupo control.

Población y muestra: se incluyeron todos los residentes, solicitándoles la participación voluntaria mediante consentimiento informado (los usuarios que pudiesen darlo, o de su familiar/tutor si el usuario no estaba capacitado). El tamaño muestral fue estimado con el programa Granmo 7.11 (para un nivel de significación de 0,05 y una potencia de 0,8, asumiendo varianzas iguales). El cálculo dio un promedio de 10 personas en cada grupo (sala), con un total de 150 personas en el grupo de intervención y 150 en el grupo control. Ajustando para una tasa de abandono del 20%, se determinó que se necesitaban 188 personas, a igualar en ambos grupos, homogeneizando por sexo y edad.

Variables e instrumentos: se recogieron variables sociodemográficas: edad y sexo.

• Variables de resultado:
  
  • Agitación: se empleó el inventario de agitación del anciano Cohen-Mansfield validado por Cervilla, et al. (19). Su puntuación oscila entre 30 y 270 puntos. A mayor puntuación, mayor agitación.
  • Alteraciones conductuales y emocionales: se utilizó la versión validada al español del inventario neuropsiquiátrico (NPI) (20) para evaluar síntomas neuropsiquiátricos, compuesta por tres subescalas: NPI-Q, NPI-Q agitación y NPI-Q psicosis. Su puntuación oscila entre 0 y 30 puntos. A mayor puntuación, más síntomas.
  • Depresión: se evaluó con la escala de Cornell para la depresión en la demencia en su versión española (21), diseñada para identificar trastornos depresivos en pacientes con demencia. Tiene un rango de puntuación de 0 a 38. A mayor puntuación, más síntomas depresivos.
  • Calidad de vida: se empleó la escala validada Calidad de vida en personas con demencia en estadios avanzados (Quality of Life in Late-Stage Dementia Scale, QUALID) (22,23). La puntuación oscila entre 11 y 55 puntos. A mayor puntuación, una peor calidad de vida.
• Variables de comparación basal:
  
  • El grado de demencia: se evaluó mediante la escala de deterioro global de Reisberg (GDS) (24), no existe validación al castellano, pero su uso está ampliamente extendido en el ámbito mundial. Se compone de siete estadios: del 1 al 3 corresponden a la predemencia, en el estadio 5 no se puede sobrevivir sin ayuda.
  • Capacidad funcional: se evaluó mediante la Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANS-S) (25), aunque no existe validación al castellano. La puntuación oscila de 7 a 28. A mayor puntuación, peor capacidad funcional.
  • Estado de salud: se empleó el cuestionario de salud SF-36 español (26). Se puede obtener una puntuación entre 0 (peor estado de salud) hasta 100 (mejor estado de salud).

Intervención en el Grupo Experimental: el modelo de práctica VIPS utiliza el marco VIPS, que cuenta con 24 indicadores (12) para garantizar que la atención recibida sea centrada en la persona. El elemento principal era una reunión de consenso semanal de todo el personal perteneciente a la misma unidad de 45 a 60 min, utilizando los indicadores en el marco VIPS para analizar la interacción paciente-profesional. El análisis se centró en cómo el paciente puede experimentar las situaciones concretas que vive (p. ej.: aseo, comida, terapia, etc.) y cómo su deterioro neurológico, estado de salud, la personalidad, la historia de vida y las necesidades psicosociales pueden tener impacto en sus reacciones antes las situaciones estudiadas (27). Una de las enfermeras líder presidía las reuniones, la auxiliar responsable del paciente exponía los cambios y problemas, y el resto del personal hacía observaciones, comentarios y sugerencias (en todos los centros una auxiliar es tutora de varios pacientes residentes y a su vez un grupo de 5/8 auxiliares son supervisadas por una enfermera. Estas auxiliares-tutoras deben conocer todo el historial del usuario, su historia de vida, y relacionarse con la familia, actuando como “representante” del usuario en el centro, especialmente en casos de demencia avanzada). El líder proporciona supervisión y apoyo.

El objetivo de este modelo era establecer una atención centrada en la persona a través del profundo conocimiento de la misma y su situación para así tomar parte en la decisión sobre la forma de actuar para evitar la agitación u otros síntomas en el paciente. En el modelo de práctica VIPS, el personal desarrolla un rol específico y asume funciones centrales dentro de un proceso de toma de decisiones con el intercambio de conocimientos entre pares. Para aprender el modelo de práctica VIPS, la enfermera supervisora o líder de la planta o unidad, una auxiliar de Enfermería de cada sala y una de las enfermeras entrenadas en el modelo de práctica VIPS de cada centro, asistieron a un curso de tres días antes de la implementación del mismo en el centro. El curso, dirigido por los investigadores, se centró en el CCPD y la estructura del modelo de práctica VIPS para el análisis de situaciones disruptivas. El entrenador realizó una introducción de tres horas para el resto del personal en su centro. Todo el personal recibió también el manual de modelo de práctica VIPS con casos clínicos reales de situaciones cotidianas de atención a este tipo de problemas, con énfasis en la perspectiva de la persona con demencia para cada indicador estudiado dentro del marco VIPS. Cada caso incluyó intervenciones sugeridas con las explicaciones de por qué eran apropiadas en situaciones reales.

Grupo control: recibió cinco DVD con conferencias (30 min cada uno) sobre la demencia como única intervención. La grabación de las conferencias estaba hecha por el equipo investigador y se hablaba de la definición, tipos de demencias y principales signos y síntomas. Eran visionados por los profesionales que formaban parte de las residencias seleccionadas como grupo control, en dos turnos diferentes (de mañana o de tarde) según el turno de trabajo y la responsable de Enfermería de cada centro controló que eran visionados por todos los profesionales.

Los datos fueron recogidos en dos momentos: el basal (justo antes de las intervenciones del grupo experimental y basal) y el postintervención, justo dentro del mes siguiente a la finalización de la intervención del grupo experimental (que duró 12 meses).

Consideraciones éticas: el estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Congregación religiosa, en Madrid, y por todas las direcciones de los centros. Asimismo, tanto los participantes como los tutores fueron informados y dieron su consentimiento para participar.

Análisis estadístico: se realizó enmascaramiento en la medición y en el análisis de los datos. Fueron calculados índices de estadística según la naturaleza de las variables. Se verificó la normalidad mediante la prueba de normalidad Kolmogorov Smirnov (muestra > 30). En los análisis bivariantes se utilizaron pruebas de contraste de hipótesis (t de Student y Chi cuadrado, etc.). La diferencia entre el valor inicial y el final dentro de cada grupo se evaluó mediante t de Student para muestras pareadas, sobre las puntuaciones finales. Se definió el cambio en las variables de resultado como la diferencia entre las puntuaciones finales e iniciales. Se desarrollaron modelos de regresión lineal múltiple de efectos mixtos para cada variable de resultado, siendo la intervención la principal variable predictora (variables de ajuste: ajustado por edad, sexo, grado de demencia (GDS) y estado de salud general (SF-36)). Se calculó el coeficiente de correlación intraclase (CCI) para evaluar el grado de agrupamiento dentro de cada centro. Se tuvo en cuenta un nivel de significación del p< 0,05. Se calcularon intervalos de confianza al 95% de seguridad (IC95%). Para el análisis se utilizó SPSS versión 20.0.

Resultados

Se obtuvo información de 247 sujetos (131 en el grupo experimental (GE) y 116 en el grupo control (GC)), de los cuales quedaron para el seguimiento 231 (109 en el GE y 122 en el GC), puesto que los otros fallecieron en el trascurso del estudio. No hubo diferencias significativas entre los grupos ni en el número ni las causas de los abandonos. Se analizaron y se compararon las características basales del grupo de pacientes que abandonaron con los de los pacientes que completaron el seguimiento. Los pacientes que abandonaron fueron significativamente mayores, tenían demencia más grave y peor salud física en general, en comparación con los que completaron las evaluaciones de seguimiento.

Respecto a las características de la población estudiada, la media de edad fue de 76,6 años y un 78% eran mujeres. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones medias entre el grupo experimental y el grupo control al inicio del estudio con respecto a la edad, el sexo, la puntuación Cohen, la suma de puntuación en las subescalas NPI-Q, NPI-Q agitación y NPI-Q psicosis; pero sí las hubo con relación a la gravedad de la demencia (GDS en GE:5,2; en GC:6; p< 0,01), el estado de salud (SF-36 en GE: 88,7; en GC: 84,2; p< 0,01), la capacidad funcional (BANS-S en GE:22; en GC:21; p< 0,01), y la calidad de vida (CUALID en GE: 21; en GC: 20,2 ; p< 0,01) (Tabla 1).

En lo que respecta a la diferencia de puntuaciones entre la situación basal y la final, en el GE se produjeron cambios estadísticamente significativos en el NPI agitación (-0,5; p= 0,05) y en la calidad de vida (1,6; p= 0,02); en el GC se produjeron cambios en el NPI agitación (0,5; p= 0,02), en el NPI psicosis (0,4; p= 0,01), en el NPI (1,4; p= 0,01), en la calidad de vida (2,9, p= 0,01) y en la escala de depresión de Cornell (1,2; p= 0,02). En la comparación final entre GE y GC hubo diferencias estadísticamente significativas en todas las variables de resultado (Tabla 2).

En relación a los cambios entre la situación basal y final, ajustados por edad, sexo, estado de salud y grado de demencia, se produjo una reducción (mejoría: un coeficiente negativo significa que el GE tuvo una mayor reducción en la puntuación que el GC) estadísticamente significativa (p< 0,05) en NPI agitación (–0,9 [IC95%: –1,6; –0,1]), NPI psicosis (–0,6 [IC95%: –1,1; –0,04]), NPI (–2,4 [IC95%: –4,1; –0,6]) y escala de depresión de Cornell (–2,6 [IC95%: –4,8; –0,4]) (Tabla 3).

Discusión y conclusiones

No se encontraron diferencias significativas entre el GE y el GC con respecto a la modificación en la escala de agitación de Cohen. Sin embargo, la suma de la puntuación del NPI y sus subescalas (agitación y psicosis) para el GE se redujeron en comparación con los pacientes del GC. La puntuación en la escala de depresión de Cornell también se redujo en el GE significativamente en comparación con el GC, y no había una diferencia significativa en las puntuaciones de la escala de calidad de vida QUALID entre ambos grupos lo que demuestra un efecto positivo de la intervención en la calidad de vida de los pacientes.     

Hasta donde sabemos, solo otros tres ensayos controlados aleatorizados de un tamaño similar y con resultados parecidos han sido publicados hasta ahora, por lo que todo parece indicar que los modelos CCPD son adecuados como intervención en personas con demencia institucionalizadas (14,15, 28). En nuestra opinión, el objetivo del modelo de práctica VIPS es tanto para prevenir situaciones que pueden conducir a la agitación como para tratar estos síntomas (29-31). Sobre la base de esta consideración, se optó por incluir también pacientes sin agitación observada en el momento basal. Por lo tanto, la población del presente estudio es más heterogénea y tenía un potencial de mejora más incierto con respecto a la agitación y otros síntomas neuropsiquiátricos, en comparación con estudios previos similares (14,15).

En este estudio, la diferencia significativa entre el GE y el GC, en relación con el cambio en los síntomas depresivos medidos por el Cornell, debe ser valorado como un adelanto, dado que este es el primer resultado positivo atribuible al CCPD en depresión en un estudio controlado (14,15) junto con otros estudios similares (32-34). Una característica central en el modelo de práctica VIPS es la presentación de situaciones difíciles desde la perspectiva de los pacientes para acercarlo al punto de vista del profesional y que este lo integre (35). Este enfoque hace que las enfermeras y auxiliares observen y valoren mejor los síntomas del estado de ánimo de los pacientes, como la ansiedad, la tristeza o irritabilidad y así sus acciones para prevenir o tratar los síntomas depresivos sean más eficaces e individualizadas (30,34). Estudios recientes indican que los antidepresivos parecen tener un beneficio mínimo en la depresión en casos de demencia (36), por lo que nuestros hallazgos pueden ser alentadores en este sentido.

La duración del estudio (12 meses) refuerza la probabilidad de que, en la mayoría de los centros, los efectos pueden ser obtenidos mediante la implementación del mismo modelo empleado por nosotros, lo que convierte la intervención en plausible y realista, en consonancia con estudios recientes (31-34).

Una fortaleza de este estudio fue el diseño, un ensayo controlado aleatorizado. El GC recibió formación específica en demencias y no solo la “atención habitual”, que ha sido señalado como una debilidad en estudios anteriores (25). Por otro lado, los DVD que visionó el GC pueden explicar en parte el modesto impacto de las intervenciones en la agitación.

Otro de los puntos fuertes se encuentra en los instrumentos de evaluación utilizados, recomendados en el ámbito internacional y que se han utilizado en estudios previos en el campo de las demencias. Como se trataba de una intervención compleja que involucraba a todo el personal, el enmascaramiento de los participantes no era una opción posible. Sin embargo, se llevó a cabo enmascaramiento para la medición y para el análisis.

Algunas diferencias en las variables tomadas al inicio del estudio, que mostraron diferencias entre GE y GC, fueron analizadas como factores de confusión: en los análisis de la eficacia de la intervención se restaron las puntuaciones iniciales de los resultados finales; en el análisis de regresión los resultados se ajustaron por edad, gravedad de la demencia y estado de salud (variables significativamente diferentes a entre los grupos al inicio del estudio).

Cabe señalar como limitación que las pérdidas fueron mayores de lo esperado, lo que debilita el poder del estudio. Asimismo, algunos de los cuestionarios utilizados no tienen validación en español a pesar de ser los más utilizados en el ámbito nacional para evaluar el grado de demencia (GDS) y la capacidad funcional en demencia avanzada (como el BANS).

Aunque el estudio no logró encontrar un impacto estadísticamente significativo de la intervención con CCPD en todas las variables de resultado, se puede concluir que ha mostrado eficacia en la reducción y prevención de la agitación y otros síntomas neuropsiquiátricos en los pacientes con demencia institucionalizados. Sin embargo, los resultados ponen de manifiesto la necesidad de seguir investigando sobre el tema, especialmente en el impacto en la calidad de vida de los pacientes y en la depresión (estudios recientes que indican que los antidepresivos pueden ofrecer beneficio limitado para tratar la depresión en pacientes con demencia (36)).     

En nuestra opinión, la CCPD es una herramienta muy interesante para ser desarrollada como modelo de atención integral para las personas con demencia, liderado especialmente por las enfermeras. Esta intervención pionera ha sido el motor para implementar en todos los centros pertenecientes a la misma organización este modelo de trabajo.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.