3
Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

ABRIL 2016 N° 3 Volumen 19

Evolución de la tensión arterial en pacientes en proceso de trasplante alogénico y en tratamiento con ciclosporina

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

López Gil R, Fernández Roviralta MC. Evolución de la tensión arterial en pacientes en proceso de trasplante alogénico y en tratamiento con ciclosporina. Metas Enferm abr 2016; 19(3): 64-69.

Autores

Raquel López Gil1, Mª Cristina Fernández Roviralta1

1Hematología Clínica. Instituto Catalán de Oncología Duran i Reynals. L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Contacto:

Raquel López Gil. C/ Usatges de Barcelona, 12, 2-2. 08850 Gavà (Barcelona).

Email: rlgil@iconcologia.net

Resumen

Objetivo: analizar el patrón evolutivo de la tensión arterial y el tipo de antihipertensivos que precisan los pacientes en proceso de trasplante alogénico y en tratamiento con ciclosporina.
Método: estudio descriptivo de una serie de casos. Se realiza un muestreo no probabilístico de conveniencia con una muestra de 36 pacientes. Se seleccionaron a aquellas personas a las que se había realizado un trasplante alogénico y precisaron de tratamiento con ciclosporina. Las variables a estudio fueron: sexo, edad, tipo de trasplante, tensión arterial (TA) de base, días y vía de administración de la ciclosporina, así como patrón y evolución de la tensión arterial. Se clasificó la toxicidad manifestada como hipertensión relacionada según la Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE. v4).
Resultados: la media de TA fue de 164,6/89,8, observándose un aumento mayor de la presió  n sistólica que de la diastólica. El primer pico hipertensivo se dio antes del día +13. El 66,7% de los pacientes que tomaba antihipertensivo precisó de un ajuste o modificación del tratamiento y el 26,7% necesitó antihipertensivos de novo.
Conclusiones: el control y seguimiento del paciente receptor de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y, en concreto, de la complicación potencial de hipertensión arterial secundaria a la administración de ciclosporina, es una responsabilidad de la enfermera/o, tanto en el ámbito de la Atención Especializada como en el de la Atención Primaria. Se destaca que cualquier paciente, independientemente del sexo o el tipo de trasplante, puede presentar HTA relacionada con la toma de ciclosporina y, por tanto, la enfermera/o debe mantener una vigilancia exhaustiva y un correcto seguimiento.

Palabras clave:

Hipertensión arterial ; trasplante alogénico ; ciclosporina ; intervención enfermera

Title:

Evolution of blood pressure in patients undergoing allogeneic transplant and on treatment with cyclosporine

Abstract:

Objective: to analyze the evolution pattern of blood pressure and the type of antihypertensive drugs required by patients undergoing allogeneic transplant and on treatment with cyclosporine.
Method: a descriptive study of a series of cases. A non-probability convenience sampling was conducted with a sample of 36 patients. Those persons who had undergone an allogeneic transplant and required treatment with cyclosporine were selected. The variables studied were: gender, age, type of transplant, blood pressure (BP) at baseline, days and way of administration of cyclosporine, as well as pattern and evolution of blood pressure. The toxicity presented was described as associated hypertension according to the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE. v4).
Results: the mean BP was 164.6/89.8, and a higher increase of systolic pressure vs. diastolic pressure was observed. The first hypertension peak appeared before the +13 day. A 66.7% of those patients on antihypertensive treatment required an adjustment or modification of said therapy, and 26.7% required antihypertensive drugs de novo.
Conclusions: monitoring and follow-up of the patient receiving allogeneic transplant of hematopoietic stem cells and, specifically, of the potential complication of arterial hypertension secondary to the administration of cyclosporine, is the responsibility of nurses, both in the Specialized Care and in the Primary Care settings. It is pointed out that any patient, regardless of their gender or type of transplant, can present HT associated with the use of cylosporine and, therefore, nurses must conduct exhaustive monitoring and an adequate follow-up.

Keywords:

Arterial Hypertension; allogeneic transplant; cyclosporine; nursing intervention

Introducción

La ciclosporina-A (CsA) es un agente inmunosupresor usado para tratar diferentes enfermedades autoinmunes (1). Las principales indicaciones son el trasplante de órganos sólidos, el trasplante de médula ósea, la psoriasis, la artritis reumatoide y el síndrome nefrítico. Su uso se acompaña de una serie de efectos secundarios, entre los cuales se pueden destacar la nefrotoxicidad y la hipertensión arterial (HTA) (2).
En 1986, autores como Curtis et al. (3) sugirieron que el aumento de la presión arterial relacionada con la toma de CsA era dependiente del sodio. Otros, como Porter (4), en 1990, defendían que era dependiente del volumen y, finalmente, la teoría hasta hoy más defendida, es que el aumento de la presión arterial es debido a la vasoconstricción de la arteriola aferente, con la disminución de la natriuresis y en menor grado con un incremento de la resistencia vascular periférica, que ya describió Golub (5) en 1987. El incremento del calcio intracelular causado por la CsA juega un rol esencial en la génesis de esta vasoconstricción. Como consecuencia, los bloqueantes de los canales del calcio (BCC) deberían ser utilizados como primera opción para el tratamiento de la hipertensión arterial causada por ciclosporina (6,7).

El trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es utilizado cada vez con mayor frecuencia para el tratamiento de enfermedades hematológicas (8). Este consiste en la infusión de células madre pluripotenciales o progenitores hematopoyéticos (del propio paciente o autólogo, o bien de un donante o alogénico) tras haber realizado una quimioterapia de acondicionamiento. Es en el TPH de tipo alogénico donde se utiliza con más asiduidad el tratamiento farmacológico con CsA con la intención de inmunosuprimir al paciente y evitar, por tanto, la complicación más frecuente y, a su vez, más agresiva: la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) (8-10).

Es conocida la variabilidad en la epidemiología de la nefrotoxicidad en un trasplante de médula ósea y no menos relevante es el impacto clínico que tiene como efecto adverso (11). La variación en la incidencia se puede explicar tanto por las diferencias que existen en los diferentes estudios relacionados con el tema, como por la variación del tipo de acondicionamiento recibido por el paciente, la presencia de hipertensión de base previa al trasplante, el síndrome veno-oclusivo hepático, así como el uso de anfotericina B y de otras drogas nefrotóxicas.

Tanto en el marco de la Atención Primaria como en el de la Atención Especializada, los profesionales de la Enfermería realizan intervenciones propias que están específicamente dirigidas al seguimiento y control de la HTA, así como programas de educación para la salud (12).

Por ello, el control y seguimiento del paciente receptor de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y, en concreto, de la complicación potencial de hipertensión arterial secundaria a la administración de ciclosporina, es una responsabilidad de la enfermera/o, tanto en el ámbito de la Atención Especializada como en el de la Atención Primaria.

La prevención de las complicaciones postrasplante incluirá, por tanto, el control y manejo de síntomas de la HTA relacionada con los fármacos inmunosupresores, así como la educación sanitaria para la promoción de la salud en los pacientes hematológicos. Uno de los primeros pasos para conseguir que el paciente confíe en el equipo asistencial sería que conociese la función de la consulta enfermera con una enfermera/o referente en trasplantes que le indique y derive a Atención Primaria cuando sea oportuno. Así se mejorará el funcionamiento de los servicios sanitarios, los cuidados enfermeros y la coordinación entre los mismos (13-15).

Un papel relevante para coordinar de manera adecuada todos los servicios que intervienen y que suele facilitar al paciente su integración dentro del sistema es la enfermera/o de enlace. Este profesional coordina, gestiona y, en definitiva, enlaza y promueve la continuidad de los cuidados enfermeros, desde el alta hospitalaria, con el equipo de Atención Primaria (16-17).

El objetivo del presente estudio es observar si existe un patrón evolutivo de la tensión arterial (TA) durante el tratamiento con CsA. Como objetivos específicos, identificar qué tipo de antihipertensivos se han administrado y el tiempo que se ha precisado, así como valorar la educación sanitaria realizada en el momento del alta hospitalaria, en referencia al síntoma de la hipertensión.

Método

Estudio observacional descriptivo, retrospectivo, realizado en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) del Institut Català d’Oncologia (ICO), Hospital Duran i Reynals, de Hospitalet (Barcelona). En esta unidad es donde se llevan a cabo todo tipo de trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH): alogénicos (emparentados y no emparentados) y autogénicos.

Se realizó un muestreo de conveniencia no probabilístico con n= 36, correspondiente al 78,2% de los trasplantes alogénicos desarrollado durante el periodo comprendido desde enero de 2011 a diciembre de 2012 en el Institut Català d’Oncologia, Hospital Duran i Reynals.

En el estudio se han incluido todos los pacientes que ingresaron en la unidad para un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y que estuviesen en tratamiento con CsA desde el día -1, día previo a la infusión de los progenitores hematopoyéticos. Se excluyeron todos aquellos que durante el ingreso tuvieron que ser trasladados para ingresar en otro servicio, como cuidados intensivos u otras unidades de hospitalización.

Las variables a estudio contemplaron el sexo, la edad del paciente en la fecha del trasplante y las tres tipologías de TPH alogénico: emparentado, no emparentado y haploidéntico-cordón. La variable de toxicidad hipertensiva se recogió a todos a las 12:00 h desde el día -1 hasta el alta hospitalaria, así como las cifras máximas de TA en cada día o pico hipertensivo. También se documentó si se presentaba o no HTA de base, el día de inicio de CsA en relación al trasplante y la vía de administración, endovenosa u oral, las modificaciones de dosis de CsA que precisaran aumento/disminución y el día de tal modificación.

Con respecto al ajuste del tratamiento antihipertensivo necesitado, se recogió el tipo de fármaco y dosis pautada, así como si al alta todavía seguían con antihipertensivos. Finalmente se analizó si el informe del alta contenía o no las actividades de control y seguimiento para su médico de familia y/o enfermera o enfermero de Atención Primaria.

Se considera día 0 al día del trasplante y los días posteriores como +1, +2 y así consecutivamente, hasta el alta. Todos los pacientes, desde el día -1 reciben tratamiento inmunosupresor con CsA, y es controlada estrictamente la TA, en intervalos mínimos de cada seis horas. En este estudio se seleccionaron las cifras de TA a las 12:00 h desde el día -1 hasta el alta, como medida para establecer criterio de toxicidad o no. Dada la posibilidad de presentar picos de HTA en otros momentos del día, no identificados en la toma de las 12 h, se registró también cualquier pico de HTA o cifra más elevada presentada cada día. Otro parámetro recogido fue el número de veces que se repite un pico de HTA durante las siguientes 24 h.

Tal y como indica la OMS, se ha considerado en el estudio que el paciente presenta hipertensión relacionada con el inmunosupresor si la cifra de TA es superior a 140/90 mmHg. Además, se ha clasificado para este estudio la toxicidad vascular según la clasificación de la Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versión 4.0 (18). Esta escala es la más usada en los ensayos clínicos de oncohematología.

Este criterio de clasificación como normo o hipertenso se consideró en todos los momentos de medida de la TA, excepto durante la infusión de los progenitores hematopoyéticos. En este momento del trasplante influyen otros factores tales como la ansiedad o el aumento del metabolismo sistémico de la infusión de los progenitores, alterando las cifras de TA habituales en todos los pacientes.

Los datos se obtuvieron mediante revisión de las historias clínicas de los pacientes en los programas informáticos utilizados en la institución. Se dispone de historias clínicas digitalizadas (SAP) y planes de cuidados enfermeros estandarizados mediante el sistema de Gestión Avanzada de Cuidados de Enfermería Línea Abierta (Gacela Care).

Los instrumentos empleados fueron el tensiómetro con el que se realizaron todas las tomas de TA y que siempre fue el mismo, siendo el único tensiómetro permitido dentro de la unidad de trasplante. Ese tensiómetro es el que lleva incorporado el monitor GE Dash 2500®. Todas las enfermeras/os que llevaron a cabo estas mediciones, turno de mañana, tarde y noche, forman parte del equipo de trasplante de la unidad de hematología clínica, son habituales y con alta experiencia en la unidad.

Los datos se recogieron en una tabla generada en el programa Microsoft Office Excel v.2007 para su posterior análisis estadístico. Se realizó un análisis descriptivo de variables cuantitativas en medidas de dispersión central y se utilizaron parámetros de centralización y dispersión: la media, mediana, rango y desviación de las variables de la edad del paciente o días de seguimiento con el fármaco, así como la TA por días, recogiéndose por las observadoras en la ficha de Excel. En el caso de las variables cualitativas, como los grados de toxicidad, se reportaron los datos en forma de frecuencias y porcentajes.

El estudio contó con el permiso del jefe de la unidad y de la coordinadora de investigación. Al ser un estudio retrospectivo no precisó de la autorización del Comité Ético de Investigación Clínica (CEIC) ni del consentimiento informado de los pacientes.

Resultados

Para la descripción de la muestra (Tabla 1) se presentan los datos sociodemográficos y clínicos y la agrupación del grado de toxicidad vascular con expresión de las medias de los picos más altos de TA presentados por cada uno de los pacientes, clasificándose según la CTCAE.


La muestra (n= 36) incluye 26 hombres y 10 mujeres con una edad media de 48,5 años. Del total de trasplantes alogénicos, 20 eran de donantes emparentados, 11 de donantes no emparentados y cinco duales (donantes haplo-idénticos + sangre de cordón umbilical). De ellos, seis presentaban HTA de base, estaban tomando tratamiento antihipertensivo y todos ellos tenían las cifras de TA normotensas (< 140/90 mmHg) antes de la fecha del TPH.

Considerando la cifra más alta de cada paciente a lo largo de la toma del fármaco CsA, la puntuación media de TA de la muestra fue de 164,6 mmHg de TA sistólica y 89,8 mmHg de TA diastólica.

Del total de la muestra, incluyendo hipertensos de base y no hipertensos, 20 pacientes mantuvieron sus cifras medias de TA entre 120/80-139/89, siendo clasificados como grado 1 de toxicidad en la escala CTCAE. En el grado 2, con TA entre 140/90-159/99, se clasificaron 11 y solo un paciente se clasificó como grado 3 con una tensión arterial >160/100 mmHg. Ningún paciente presentó cifras de toxicidad grave grado 4, ni muerte por toxicidad relacionada que se clasifica como grado 5.
Lo que se ha observado al analizar el inicio de la HTA es que la TA sistólica de la mayoría de los pacientes se eleva en mayor proporción que la diastólica, a excepción de cinco pacientes que presentaban una HTA tanto sistólica como diastólica en el mismo pico y un paciente que iniciaba la HTA presentándose exclusivamente en la tensión arterial diastólica. La media de esta hipertensión sistólica se clasifica según criterio de toxicidad en grado 2 (CTCAE), y la puntuación media se colocó en 152,5/85,3 mmHg.

Las medias de TA de todos los pacientes se han clasificado por semanas, para valorar si se observaba algún patrón evolutivo asociado al tratamiento de CsA, pero los resultados no muestran tal relación. Por este motivo, se presentan las medias de tensión arterial en el diagrama de caja de Box, expresando el rango de valores mínimos y máximos por días (Gráficos 1 y 2).


Se consideró necesario medir cuándo se iniciaba la primera cifra de HTA en cada uno de los pacientes, para poder valorar si esta era inmediata al inicio de la toma de CsA, si era progresiva o si bien no seguía ningún esquema de debut. Tal como describe en el Gráfico 1, no existe ningún patrón en la aparición de la primera HTA en relación con el tratamiento de CsA.

En cuanto al tratamiento farmacológico de los pacientes que partían con HTA de base, cuatro pacientes (66,7%) precisaron una modificación o aumento del tratamiento, uno (16,7%) mantuvo el mismo antihipertensivo y al último (16,7%) se le suspendió por hipotensiones mantenidas. Además, iniciaron tratamiento antihipertensivo ocho pacientes más, es decir, el 26,7% de la muestra y el 85,7% del total de pacientes en tratamiento con antihipertensivo precisó continuarlo tras el alta. Los tratamientos administrados a estos pacientes fueron amlopidino en un 50% de los casos, enalapril al 7,14% y la combinación de dos fármacos en el 42,85% de los pacientes (enalapril y amlodipino, enalapril e hidroclotiazida o amlodipino y captopril).

Como se puede observar, no se puede homogeneizar el comportamiento de la TA en los pacientes con tratamiento de CsA. El 22% de la muestra no presenta ningún cambio en sus cifras de tensión arterial. Un 33% presenta HTA durante la mayor parte del ingreso y además realiza más de un pico de TA superior a 140/90 mmHg en 24 h, sin pasar más de 72 h entre un pico de hipertensión y otro. Estas oscilaciones no eran directamente proporcionales a las modificaciones de dosis que se realizaban en el tratamiento con CsA y, pese que al 90% de este grupo de pacientes se le inició tratamiento antihipertensivo, el 60% no respondió al mismo.

Los resultados identifican tres grupos de pacientes que se pueden clasificar según los patrones de tensión arterial (TA) que presentaron durante el tratamiento de CsA (Figura 1).


Del total de los pacientes descritos, ninguno se fue con un informe de alta donde se hicieran constar cuidados relacionados con la hipertensión arterial, independientemente de si estos pacientes ya eran hipertensos de base o no. Es decir, no se contemplaba en la unidad una necesidad de educación al alta adecuada sobre el control de la TA.

Discusión

Dado que la bibliografía enfermera sobre la HTA relacionada con la CsA en pacientes trasplantados de medula ósea es limitada, con este estudio se ha pretendido abrir un nuevo planteamiento para evaluar los cuidados actuales dirigidos a este tipo de pacientes y valorar los aspectos a mejorar. Es conocido que son pacientes complejos y por ello hay aspectos como los cuidados relacionados con la HTA moderada que quedan relegados a un segundo plano, al priorizar otros cuidados y complicaciones con mayor riesgo de morbimortalidad asociados directamente al TPH (14,15).

También se ha podido observar en el estudio que los pacientes realizan el primer pico antes del día +13 post-TPH, sin hacer distinción significativa entre HTA sistólica y diastólica. Uno de cada cuatro ha tenido que iniciar tratamiento antihipertensivo durante el ingreso, todos antes del día +20 post-TPH, y un total del 85,7% se fue de alta con dicho tratamiento. En ningún caso existe registro que indique derivación a su centro de salud para el control de la tensión arterial ni educación sanitaria al respecto en el momento del alta. Dado que el porcentaje de pacientes con esta complicación es considerable, se debería consensuar un protocolo de tratamiento antihipertensivo y realizar una educación sanitaria completa a todo paciente en tratamiento con CsA para un correcto control de su tensión arterial, a la vez que la derivación a su enfermera/o de Atención Primaria para un adecuado seguimiento (15,17).

Los profesionales enfermeros tienen un importante deber en la realización de una adecuada educación sanitaria. El seguimiento y control de la HTA es competencia de la enfermera/o, por lo que la educación sanitaria al alta en los pacientes trasplantados en tratamiento con CsA, tomen en ese momento o no antihipertensivos, es imprescindible. Sería relevante el control y registro de las cifras de TA durante las consecutivas consultas que realizan los pacientes, ya que en una gran parte de los casos la relación de la HTA con la CsA es dosis-dependiente.

También, considerar la necesidad de tener un registro de las cifras de TA posteriores al alta del TPH de manera sistemática y protocolizada, ya que ayudaría a conocer el patrón de HTA más allá del ingreso del propio trasplante. Para ello sería necesario un circuito de seguimiento con la enfermera de enlace de Atención Primaria y su médico de familia. Con este estudio se ha observado que cualquier paciente, independientemente del sexo o el tipo de TPH, puede presentar HTA mientras está en tratamiento con CsA y, por tanto, se debe mantener una vigilancia exhaustiva y los cuidados pertinentes.

En cuanto a las limitaciones del estudio, debe señalarse un posible sesgo de medida, dado que las herramientas de medición pueden dar variabilidad debido a que la toma de TA ha sido realizada por diferentes profesionales, aunque se tratase de enfermeras expertas utilizado el mismo instrumento.

Otra limitación, como estudio retrospectivo, son los registros incompletos. Coincidió con el cambio de la documentación escrita a sistemas informáticos, de manera que se decidió realizar el estudio con aquellos pacientes con datos completados en la recogida de sus cifras de TA.

La generalización de los datos es limitada, debido al tamaño de la muestra. Se debe ser cauto y no extrapolarlos. Dado el número de TPH alogénicos que se llevan a cabo en el centro durante dos años, sería interesante realizar un estudio más amplio en tiempo, así cómo incorporar otros centros de trasplante.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía

  1. MedlinePlus. Ciclosporina. [Internet]. 2016 [citado 16 marzo 2016]. Disponible en: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a601207-es.html
  2. Nadège Robert G, Jame Wright M. El tratamiento con ciclosporina aumenta la presión arterial (Revisión Cochrane traducida). [Internet] 2010. [citado 16 mar 2016]. Disponible en: http://www.cochrane.org/es/CD007893/el-tratamiento-con-ciclosporina-aumenta-la-presion-arterial
  3. Curtis JJ, Luke RG, Dubovsky E, Diethelhm AG, Whelchel JD, Jones P. Cyclosporine in therapeutic doses increases renal allograft vascular resistance. Lancet 1986; 2:477-9.
  4. Porter GA, Bennet WM, Sheps SG. Cyclosporine-associated hypertension. Arch Intern Med 1990; 150:280-3.
  5. Golub MS, Beger ME. Direct augmentation by cyclosporine A of vascular contractile response to nerve stimulation. Hypertension. 1987; 9 (suppl 3): 96-100.
  6. Lou LM, Sanjuan A, Paúl J, Peralta C, Bello MJ, Moreno R, Pastor L, Gutiérrez JA. Tratamiento con amlodipino de la hipertensión arterial en el trasplante renal en protocolo con ciclosporina A. Nefrología 1994; XIV (6):701-6.
  7. Van der Schaaf MR, Hené RJ, Floor M, Blankestijn PJ, Koomans HA. Hypertension after renal transplantation: calcium channel or converting enzyme blockade? Hypertension 1995; 25:77-81.
  8. Trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH). Memoria de Actividad. ONT 2011. [Internet] 2012. [citado 16 mar 2016]. Disponible en: http://www.ont.es/infesp/Memorias/Memoria%20TPH%202012.pdf
  9. Lopes JA, Jorge S. Acute kidney injury HCT: incidence, risk factors and outcome. Bone Marrow Transplant 2011; 46:399-408.
  10. Torres Carrete P, González S. Algunos problemas del paciente trasplantado/sometido a TPH. Aula Formativa Hematólogos Jóvenes. 2011.
  11. Bastoni da Silva J, Melo Lima MH, Regina Secoli S. Influence of cyclosporine on the occurrence of nephrotoxicity after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation: a systematic review. Rev Bras Hematol Hemoter 2014; 36(5):363-8.
  12. Dalfó A, Gibert E, Vila MA, Sabartés T. Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial. ¿Es relevante el papel del personal de enfermería? Aten Primaria. 2000; 26:180-3.
  13. Argómaniz Alutiz J, Cidoncha Moreno MA, Martín Bezos J. Nuevos ámbitos para la práctica enfermera. Metas Enferm 2003; 59:50-5.
  14. Bengston A, Drevenhorn E. The nurse’s role and skills in hypertension care: a review. Clin Nurse Spec. 2003; 17:260-8.
  15. Chummun H. Hypertension: a contemporary approach to nursing care. Br J Nurs. 2009; 18:784-9.
  16. Fernández L, Guerrero L, Segura J, Gorostidi M. Papel del personal de enfermería en el control de la hipertension arterial y en la investigación cardiovascular. Hipertens riesgo vasc 2010; 27 (Supl 1):41-52.
  17. Jódar Solà G, Cadena Andreu A, Parellada Esquius N, Martínez Roldán J. Continuidad asistencial: rol de la enfermera de enlace. Aten Primaria. 2005; 36(10):558-62.
  18. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) Version 4.0. U.S. Department of health and human services. National Cancer Institute. May 28, 2009 (v4.03: June 14, 2010).