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Metas de Enfermería

Metas de Enfermería

FEBRERO 2017 N° 1 Volumen 20

El decúbito prono como estrategia terapéutica para la mejora del síndrome de distrés respiratorio agudo

Sección: Revisiones

Cómo citar este artículo

Freixes Marimon M, Garrido Huguet E, Roca Biosca A. El decúbito prono como estrategia terapéutica para la mejora del síndrome de distrés respiratorio agudo. Metas Enferm feb 2017; 20(1): 57-63.

Autores

Marta Freixes Marimon1, Eloy Garrido Huguet1, Alba Roca Biosca2

1Enfermera/o. Universidad Rovira i Virgili. Campus Catalunya. Tarragona
2Doctora en Enfermería y Profesora docente investigador. Universidad Rovira i Virgili. Campus Catalunya. Tarragona

Contacto:

Marta Freixes Marimon. C/ Verge de Puigcerver, 18. 43365 Alforja (Tarragona).

Email: martafreixesmarimon@gmail.com

Resumen

Objetivo: describir y analizar cómo influye el empleo del decúbito prono (DP) como estrategia terapéutica para la mejora del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Método: revisión narrativa de la literatura. Las bases de datos utilizadas fueron PubMed, Cinahl, Cuiden, Cuidatge y Google Académico. Se seleccionaron artículos publicados de 2008 hasta 2014 de carácter cualitativo, cuantitativo y de revisión, escritos en castellano e inglés, sobre el uso del DP en pacientes con SDRA. Se incluyeron todos aquellos artículos de carácter cualitativo, cuantitativo y de revisión que hacían referencia a la población adulta. Se excluyeron aquellos artículos escritos en otras lenguas y bibliografía gris.
Resultados: se seleccionaron un total de 19 artículos. La revisión documental generó las siguientes categorías de análisis: definición del síndrome de distrés respiratorio agudo, estrategias terapéuticas, recomendaciones para utilizar el decúbito prono, realización de la maniobra y complicaciones del decúbito prono.
Conclusiones: el DP ha demostrado una mejora de la oxigenación pero no de la mortalidad. No se ha acordado el momento óptimo para iniciar la maniobra ni el tiempo de duración de la misma. Se considera seguro siempre que los profesionales estén formados y se use un protocolo estandarizado.

Palabras clave:

Decúbito prono; síndrome distrés respiratorio agudo; cuidados de Enfermería cuidados críticos

Title:

Decubitus prone position as a therapeutic strategy for improvement in Acute Respiratory Distress Syndrome

Abstract:

Objective: to describe and analyze the impact of using the Decubitus Prone Position (DPP) as a therapeutic strategy for improvement in the Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Method: a narrative review of literature. The databases used were: Pubmed, Cinahl, Cuiden, Cuidatge and Academic Google. There was a selection of qualitative, quantitative and review articles, published from 2008 to 2014, written in Spanish and English, about the use of DPP in patients with ARDS. All qualitative, quantitative and review articles referring to the adult population were included. Articles written in other languages were excluded, as well as grey bibliography.
Results: in total, 19 articles were selected. The documentary review generated the following analysis categories: definition of Acute Respiratory Distress Syndrome, therapeutic strategies, recommendations for using the Decubitus Prone Position, how to conduct the manoeuvre, and complications of the Decubitus Prone Position.
Conclusions: DPP has demonstrated an improvement in oxygenation, but no mortality reduction. There has been no agreement about the optimal moment to initiate the manoeuvre, or its time of duration. It is considered safe, as long as professionals are trained and a standard protocol is used.

Keywords:

Prone Decubitus; Acute Respiratory Distress Syndrome; Nursing carecritical care

Introducción

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) se define como una alteración aguda y severa de la estructura y función pulmonar secundaria al daño inflamatorio de la membrana alveolo-capilar que ocasiona un edema pulmonar difuso, producto del aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.

Se calcula que hay 7,2 casos por cada 100.000 habitantes, con una mortalidad del 42,7% de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (1).

Las características clínicas del SDRA son el deterioro de la oxigenación, la disminución de la compliance pulmonar y la disminución de la capacidad pulmonar residual con infiltrados pulmonares bilaterales en radiografías de tórax (2). Se ve comprometida la necesidad de oxigenación, puesto que el denominador común del síndrome es la hipoxemia. El paciente requerirá de ventilación mecánica (VM) como terapia convencional. Varios estudios han analizado nuevas terapias como el decúbito prono (DP), que junto al tratamiento convencional parece que podría favorecer la oxigenación (3-8).

El DP produce una redistribución de la ventilación hacia zonas dorsales del pulmón que normalmente están colapsadas en decúbito supino (DS), de manera que el DP establece un mejor equilibrio entre las relaciones ventilación/perfusión (V/Q) con una reducción de las áreas de shunt. El principal efecto del DP consiste en un aumento significativo de la oxigenación de los pacientes con SDRA ventilados con presión positiva al final de la expiración (PEEP).

Aun así, hasta el día de hoy, hay controversia entre la reducción o no de la mortalidad de los pacientes con SDRA colocados en DP (6). Se trata de una técnica segura con bajo índice de complicaciones, aunque necesita la protocolarización de la maniobra. Los profesionales de la Enfermería juegan un papel muy importante en la prevención de complicaciones y, por este motivo, con el fin de contribuir a la seguridad del paciente crítico (9), el objetivo del presente trabajo consiste en describir y analizar cómo influye el empleo del decúbito prono (DP) como estrategia terapéutica para la mejora del síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Metodología

Se llevó a cabo una revisión narrativa de la literatura. Se consultaron las siguientes bases de datos: PubMed, Cinahl, Cuiden, Cuidatge y Google Académico. Se seleccionaron artículos publicados de 2008 hasta 2014 sobre el uso del DP en pacientes con SDRA, escritos en castellano e inglés. Se incluyeron todos aquellos artículos de carácter cualitativo, cuantitativo y de revisión que hacían referencia a la población adulta, publicados en revistas científicas enfermeras y médicas. Se excluyeron aquellos sobre pacientes pediátricos, escritos en lenguas diferentes a las anteriormente mencionadas, y la bibliografía gris.

Las palabras clave utilizadas (incluidas en el Medical Subject Headings) fueron “decúbito prono”, “SDRA adulto”, “cuidados Enfermería” y “cuidados críticos Enfermería”, en combinación con el operador booleano and, consiguiendo acotar de este modo la muestra de artículos. La estrategia de búsqueda se especifica en la Tabla 1. Para ampliar la muestra de artículos se consultaron los originales primarios de las revistas: Metas de Enfermería, Enfermería Intensiva, Nurse Critical Care y Nurse Investigation. Finalmente se hizo una búsqueda inversa partiendo de referencias bibliográficas de interés de otros artículos. Seguidamente se procedió a la lectura completa de las publicaciones escogidas y a su posterior análisis, destacando la información más relevante.

Resultados

Se seleccionaron un total de 19 artículos, de los cuales 12 estaban escritos en español y los siete restantes en inglés. Para facilitar la dinámica de la búsqueda y el análisis posterior de los artículos, se elaboró una tabla especificando los artículos escogidos, en la cual aparece el autor, año de publicación, título y tipo de estudio (Tabla 2).

La revisión documental generó las siguientes categorías de análisis: definición del síndrome de distrés respiratorio agudo, estrategias terapéuticas, recomendaciones para utilizar el decúbito prono, realización de la maniobra y complicaciones del decúbito prono.

Definición del síndrome de distrés respiratorio agudo

El SDRA fue descrito por Ashbaugh et al. (10) en el año 1967, a partir de una serie de 12 pacientes de un total de 272 casos con un cuadro de inicio agudo que tenían en común disnea, hipoxemia, taquipnea, cianosis, infiltrado alveolar bilateral difuso en la radiografía de tórax y disminución de la distensibilidad pulmonar. En 2012, el Congreso de la Sociedad Europa de Medicina Intensiva presentó “la nueva definición de Berlín de SDRA” con dos consideraciones importantes: la estratificación de tres niveles de gravedad: leve (PaO2/FiO2 200-300 mmHg) moderado (PaO2/FiO2 ≤200> 100 mmHg) y grave (≤ 100 mmHg) (PaO2/FiO2) y una mejor definición de las variables tiempo de inicio, grado de hipoxemia, origen del edema y anomalías radiológicas (5,10).

Estrategias terapéuticas

Las estrategias utilizadas actualmente van dirigidas a la corrección de la causa subyacente del SDRA y la aplicación de medidas de soporte para la aportación de oxígeno a los tejidos y la prevención del fallo multiorgánico (11). La ventilación mecánica (VM) es el principal elemento terapéutico para los pacientes con SDRA (4,6,12). El uso de volúmenes circulantes bajos y presión positiva al final de la expiración (PEEP) es la mejor manera de disminuir la sobredistención alveolar provocada por el SDRA (7,13,14).

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) podría considerarse otra estrategia terapéutica para el abordaje de estos pacientes, aunque no hay evidencia suficiente para recomendarla (15).

Existen otras técnicas que complementan el tratamiento convencional tales como la posición del paciente, siendo el decúbito prono (DP) la estrategia más activa y estudiada. El DP fue descrito por primera vez en 1974, por Bryan (8), como maniobra que mejoraba la oxigenación en pacientes con patologías respiratorias y que precisaban de apoyo respiratorio. Bryan, junto con Froese (16), explicaron que el DP era la mejor opción para ventilar el área dorsal del pulmón. A partir de aquí se han descrito numerosos efectos beneficiosos. El DP permite reducir los valores de FiO2 minimizando el daño y la presión límite, permitiendo disminuir la toxicidad del oxígeno y el estrés del tejido secundario a la VM (6,15,17).

Se produce un desplazamiento de las áreas de densidad de las regiones dorsales hacia las ventrales, consiguiendo una presión transpulmonar más homogénea y una ventilación más uniforme (8,14,18). Dirkes et al. (19) señalan que el DP puede mejorar hasta un 80% la oxigenación sistémica de estos pacientes. Afirman que el DP es una técnica viable y de bajo coste. Arredondo et al. (14) y Sachin et al. (9) afirman que la mortalidad de los pacientes ventilados en DP disminuye significativamente, aunque el Prone-Supine Study y el Prone-Supine Study ll no demostraron cambios significativos en la mortalidad (20).

Sobre cuándo se recomienda utilizar el decúbito prono, la mayoría de autores refiere que lo más favorable es iniciar el DP entre las primeras 48-72 horas después de ser diagnosticado el paciente. Explican que la colocación del paciente en DP en fases más avanzadas no aporta ningún beneficio dada la destrucción alveolar y fibrosis del parénquima pulmonar (6,8,9,16,21). En contrapartida, Blanch et al. (18) han obtenido resultados favorables en la oxigenación de los pacientes al colocarlos en DP, hasta 10 días después del diagnóstico.

Con relación a cuándo se considera que el paciente responde al decúbito prono, aunque la mayoría de autores consideran que el paciente responde al DP cuando presentan un incremento de la PaO2/FiO2 en 10-20 mmHg. Gattinoni (18) definió como pacientes respondedores aquellos que aumentaban como mínimo los valores de PaO2/FiO2 en 20 mmHg. Papazina et al. (8) consideraron respondedores cuando la PaO2/FiO2 superaba los 30 mmHg.

Actualmente se desconocen los factores que ayudan a prever si un paciente será respondedor. Aun así, algunos autores afirman que la mejora de la oxigenación se empieza a ver durante la primera hora (16,22) mientras que otros hablan de más de dos horas (6,8,21).

Hasta el momento no se han encontrado estudios que indiquen de forma clara durante cuánto tiempo se debe mantener al paciente en decúbito prono para observar mejora, es decir, que concluyan un tiempo ideal para la posición en DP ni el número de alternancias entre el DP y el DS (16,23). Se han descrito casos donde los pacientes respondían después de un episodio de corta duración (entre 15 minutos y 3 horas) y un episodio de larga duración (de 6 a 12 horas) alternando con el DS (15). Otros patrones a seguir son la pronación corta (entre 1 y 4 horas) y la pronación larga (de 4 a 12 horas) combinándolo también con el DS (18).

Realización de la maniobra

Los profesionales enfermeros tienen un papel determinante en la realización de la maniobra. Treinta minutos antes de comenzar se llevará a cabo una gasometría arterial, se procederá a la higiene bucal y ocular, se comprobará la presión del pneumotaponamiento y se realizarán las curas de la zona abdominal y/o torácica. Se pinzará la sonda vesical y revisarán todas las vías. Durante el giro, los enfermeros/as se colocarán uno a cada lado de la cama vigilando drenajes, vías y sondas. Una vez el paciente está en DP es necesario comprobar la ventilación, todos los dispositivos, así como la correcta posición de extremidades y cabeza y el uso de almohadas en tórax, previniendo las zonas de presión (24). Mientras el paciente siga en DP se realizarán cambios posturales de extremidades y rotación coordinada de la cabeza; se aplicará pomada epitelizante en los ojos y se comprobará su correcta alineación corporal (9,23).

Complicaciones del decúbito prono

Las complicaciones descritas con mayor frecuencia son los edemas faciales y las úlceras por presión (UPP), estas últimas distribuidas de manera heterogénea: un 46% en la zona de la pelvis, un 21% en el tórax y un 19% en las EEII (16). Otras complicaciones menos habituales, pero de mayor gravedad, son la extubación, la retirada accidental de catéteres extravasculares y la obstrucción del tubo endotraqueal (18,24).

De igual modo que en la realización de la maniobra, también aquí las enfermeras y enfermeros juegan un papel primordial en la prevención de estas complicaciones y, en consecuencia, en pro de la seguridad del paciente, dimensión fundamental de la calidad asistencial. En este sentido la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias elaboró una serie de indicadores de calidad que permiten medir y evaluar estas acciones en la práctica asistencial (24).

La literatura revisada describe un mayor riesgo de complicaciones durante la maniobra en centros donde la técnica del DP no está protocolizada y/o los profesionales que la llevan a cabo no han recibido la suficiente formación o lo utilizan con poca frecuencia (9). Guerin et al. (6) obtuvieron como resultado de su estudio un bajo porcentaje de efectos adversos relacionados con la maniobra, en función del nivel de conocimientos de los profesionales.

Discusión y conclusiones

A partir de la primera definición del SDRA, esta se ha ido modificando hasta llegar a una estratificación en tres niveles de gravedad, lo que ha permitido a su vez mejorar criterios diagnósticos (5,10).

Desde el punto de vista epidemiológico, se debe tener en cuenta que, hasta la nueva definición, la ausencia de una definición universal para el SDRA produjo una serie de problemas prácticos a la hora de realizar un diagnóstico exhaustivo. Es de vital importancia identificar todos los casos de SDRA que se den en la población, a fin de que los datos puedan extrapolarse y permitir obtener cifras fiables sobre la incidencia de SDRA (1,25).

La VM con volúmenes circulantes bajos se considera el principal elemento terapéutico (4,6), así como la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), aunque no hay evidencia suficiente para recomendarla (15). Existen estrategias, como el DP, que complementan el tratamiento convencional que ha demostrado una mejora de la oxigenación (6,16). Hasta la actualidad la supervivencia continúa siendo una cuestión de controversia.

El DP se considera seguro siempre que los profesionales estén formados y se use un protocolo estandarizado.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Bibliografía

  1. Villar J, Blanco J, Añón JM, Santos-Bouza A, Blanch L, Ambrós A, et al. Epidemiología SDRA en España. Intensive Care Med. 2011; [citado 15 nov 2016] Disponible en: http://www.medicina-intensiva.com/2011/11/remi-1697-epidemiologia-actual-del-sdra.html
  2. Fernández Fernández R. Fisiopatología del intercambio gaseoso en el SDRA. Med. Intensiva 2008; 30(8):374-8.
  3. De Luis Cabezón N, Sánchez Castro I, Bengoetxea Uriarte UX, Rodrigo Casanova MP, García Peña JM, Aguilera Celorrio L. Síndrome de distrés respiratorio agudo: revisión a propósito de la definición de Berlín. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2014; 61(6):319-27.
  4. Hudack M. Prone positioning for patients with ARDS. Nurs Crit Care. 2012; 7(2):20-4.
    05.    Robles Carrión J, Vega Vázquez J, Ortiz Polán M. Decúbito prono en pacientes con síndrome de distrés respiratorio. Ciber Revista. 2013; [citado 15 nov 2016];32:4. Disponible en: http://www.enfermeriadeurgencias.com/ciber/julio2013/pagina4.html
  5. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2013; [cited 15 nov 2016]; 368:2159-68. Available from: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1214103
  6. Morrell N. Prone positioning in patients with acute respiratory distress syndrome. Nurs Stand. 2010; 24(21):42-42.
  7. Bengoechea Ibarrondo MB. Posición del prono en el síndrome de distrés respiratorio en adultos: artículo de revisión. Enferm Intensiva 2008; 19(2):86-96.
  8. Sachin S, Jan O, Friedrich P, Neill K, Taconne P, Mancebo J, et al. Effect of prone positioning during mechanical ventilation on mortality among patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ; 2014; 186(10):381-90.
  9. Arancibia Hernández F. Nueva definición de Berlín de Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo. Med. Intensiva 2011; 27(1):35-10.
  10. Gallagher JJ. Síndrome de distrés respiratório agudo. Nursing. 2010; 28(3):26-32.
  11. Siegel D, Hyzy RC. Mechanical ventilation in acute respiratory distress syndrome. UpToDate; 2012; [cited 15 nov 2016]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/mechanicalventilation-in-acute-respiratory-distress-syndrome
  12. Gordo Vidal F, Enciso Calderón V. Síndrome de distrés respiratorio agudo, ventilación mecánica y función ventricular derecha. Med. Intensiva. 2012; 36(2):138-42.
  13. Arredondo Armenta JM, Lornelí Torrán M, Hugo Cerventes V. Ventilación pulmonar en decúbito prono y SDRA grave en Urgencias. Medigraphic. 2014; [citado 15 nov 2016];6(1):30-7. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/urgencia/aur-2014/aur141g.pdf
  14. Agarwal R, Agarwal AN, Gupta D. Role of noninvasive ventilation in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome: A proportion meta-analysis. Respir Care. 2012; 55(12):1653-60.
  15. Hernández López GD, Mondragón Labelle T, Torres López L, Magdaleno Lara G. Posición prono, más que una estrategia en el manejo de pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda. Rev Hosp Jua Mex. 2012; 79(4):263-70.
  16. Parra Vargas M. Atención al paciente crítico. Avances en enfermería. 2008; [citado 15 nov 2016];11(2):37-42. Disponible en: http://www.bdigital.unal.edu.co/20491/1/16624-52007-1-PB.pdf
  17. Martínez O, Nin N, Esteban A. Evidencias de la posición prono para el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio agudo: una puesta al día. Arch bronconeumol. 2009; 45(6):294-6.
  18. Dirkes S, Dickinson S, Havey R, O’brien D. Prone positioning: is it safe and effective? Crit Care Nurs. 2012; 35(1):64-75.
  19. Paolo Taccone. Prone positioning in patients with moderate and sever acute respiratory distress syndrome. JAMA; 302(18):1977-84.
  20. Carillo R, Contreras V. Reclutamiento alveolar y decúbito prono para el manejo del síndrome de insuficiencia respiratoria. Med Int Mex. 2005; [citado 15 nov 2016];21(1):60-8. Disponible en: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDARTICULO=6844
  21. Rialp Cervera G. Efectos del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Med Intensiva 2003; 27(7):481-7.
  22. Porqueras R, Moliné Pallarés A. Protocolo de colocación del paciente con síndrome de distrés respiratorio agudo en decúbito prono. NURE Inv. 2009 [citado 15 nov 2016]; 6(40). Disponible en: http://www.nureinvestigacion.es/OJS/index.php/nure/article/view/398
  23. Indicadores de calidad en el enfermo crítico. Sociedad Española de Medicina Intensiva, crítica o Unidades coronarias. 2011. [citado 15 nov 2016]. Disponible en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/actualizacion_indicadores_calidad_2011.pdf
  24. Blank R, Napolitano R. Epidemiology of ARDS and ALI. Crit Care Clin. 2011; 27(3):439-58.