Introducción

Las infecciones derivadas de la asistencia sanitaria constituyen un grave problema de salud, siendo una de las principales causas de mortalidad y de incremento de la morbilidad en los pacientes (1,2): prolongan las estancias hospitalarias, incrementan los costes y la resistencia de los microorganismos y, en muchos casos, producen la pérdida de vidas (3,4).

Ante la gravedad del problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) implementó en el año 2005 un proyecto centrado en las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria y sus estrategias de prevención, entre cuyas acciones clave se incluyó la higiene de las manos como la medida más sencilla, barata y eficaz para evitar las infecciones (2,4,5-7).

En la Comunidad Autónoma de Andalucía, en 2002 la Consejería de Salud creó la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) a la que designó como Entidad Certificadora del Sistema de Acreditación para el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), con el objetivo de asegurar a los ciudadanos la calidad de sus centros sanitarios, sus servicios y sus profesionales. A través de un Programa de Acreditación propio y singular, ACSA evalúa el cumplimiento de estándares y requisitos exigibles en la prestación de servicios (8).

En lo que respecta a la acreditación de las competencias de los profesionales sanitarios, se trata de un proceso progresivo, con tres posibles niveles a alcanzar (avanzado, experto y excelente), que pretende garantizar la presencia y/o adquisición de nuevas competencias, así como un determinado nivel de desarrollo de las mismas a lo largo de la vida profesional (9-11).

Las competencias que deben estar presentes en cada puesto de trabajo se encuentran recogidas en manuales (específicos para cada ámbito de actuación) e incluyen las buenas prácticas que cada profesional debe desarrollar en su puesto de trabajo, así como las evidencias y pruebas con las que demostrar su competencia. La autoevaluación es el elemento fundamental de este modelo de acreditación; a través de ella el profesional revisa de forma sistemática su propia práctica, poniendo de manifiesto un determinado nivel de competencia (10,11).

Con independencia del ámbito de actuación profesional del que se trate, todos los manuales incluyen la competencia “Educación para la salud, consejo sanitario y medidas de prevención”, que puede ser demostrada por los profesionales a través del desarrollo, entre otras, de la siguiente Buena Práctica: “Realización de actividades dirigidas a evitar posibles eventos adversos y aumentar la seguridad en el desempeño profesional”.

Los objetivos de este trabajo fueron analizar los conocimientos sobre la higiene de las manos, demostrados por las enfermeras acreditadas con el modelo de acreditación de competencias de ACSA, y determinar si existen diferencias en estos conocimientos respecto a las características individuales de dichas profesionales, a su ámbito de trabajo y al nivel de acreditación alcanzado por estas.

Método

Tipo de diseño

Estudio descriptivo transversal basado en encuestas.

Población y marco temporal

Enfermeras del SSPA que llevaron a cabo su proceso de acreditación bajo el modelo de acreditación de ACSA, durante el periodo comprendido entre julio de 2011 y enero de 2016. Se recogieron 2.136 (N) “Informes de práctica” aportados por la población de estudio como prueba de su competencia durante su proceso de acreditación y que reflejaba el desarrollo de la Buena Práctica “Realización de actividades dirigidas a evitar posibles eventos adversos y aumentar la seguridad en el desempeño profesional”.

Instrumento de medida

Mediante la cumplimentación del cuestionario “Seguimiento de las recomendaciones sobre la higiene de manos” (basado en Hand Hygiene Knowledge Questionnaire for Health-Care Workers elaborado por la OMS y traducido y validado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (12)) que permitía determinar la Buena Práctica “Realización de actividades dirigidas a evitar posibles eventos adversos y aumentar la seguridad en el desempeño profesional”. El cuestionario, elaborado por ACSA (disponible por los autores) incluye un total de 25 preguntas, agrupadas en dos grandes bloques: Conceptos y Técnicas. A su vez, cada bloque se divide en Dimensiones: el primer bloque incluye las dimensiones Vía, Fuente, Transmisión al paciente y Transmisión al profesional, y el segundo bloque incluye las dimensiones Productos, Tiempo, Adecuación y Otros aspectos de las técnicas.

Para que este cuestionario sea evaluado positivamente (y, por tanto, contabilizada en el resultado del proceso de acreditación), es preciso que el profesional responda adecuadamente a 19 de los 25 ítems incluidos en el formulario de la prueba (esto es, un 76% del total).

La recogida de datos se realizó a través de la aplicación informática denominada ME_jora P, sobre la que se sustenta el Programa de Acreditación de Competencias Profesionales.

Análisis de los datos

Se dividió en dos bloques. Por una parte, análisis descriptivos y exploratorios para identificar cómo eran los conocimientos sobre higiene de manos de las enfermeras, así como las características sociodemográficas y laborales que pudiesen afectar a dichos conocimientos. Por otra parte, con el fin de profundizar en los factores definitorios de los conocimientos en higiene de manos, se realizaron análisis multivariables: en primer lugar, una regresión lineal de mínimos cuadrados para analizar el número de respuestas correctas de las enfermeras al cuestionario; en segundo lugar, un Análisis de Clases Latentes para clasificar a los individuos en diferentes clusters o clases latentes en función de su probabilidad de haber respondido correcta o incorrectamente a cada uno de los ítems (fueron excluidos aquellos ítems que tuvieron una tasa de respuesta correcta media superior al 90% con el fin de incluir información redundante); y en tercer lugar un análisis de regresión logística multinomial para poder observar las diferencias entre cada clase, en función de características sociodemográficas y laborales. Para dichos análisis se utilizaron los software SPSS v.13 y R Package. Para facilitar la descripción de los porcentajes de respuestas correctas e incorrectas al cuestionario se empleó un heatmap.

En todo momento se respetaron los preceptos éticos de la Declaración de Helsinki. Se llevó a cabo un tratamiento anónimo de datos personales y variables de estudio, garantizándose de esta forma la protección y confidencialidad de los datos. La realización del estudio fue autorizada por parte de la Dirección Gerencia de ACSA, dado que la fuente de datos necesarios para el desarrollo de este análisis han sido los registros generados en la plataforma informática ME_jora P, propiedad de la misma.

Resultados

De los 2.136 profesionales estudiados, el 76,9% (n= 1.642) era mujer, el 45,4% (n= 969) tenía entre 36 y 45 años, un 46,6% (n= 994) trabajaba en el ámbito de la hospitalización y los cuidados especiales y un 76,6% (n= 1636) tenía el nivel de acreditación avanzado (Tabla 1).

A la luz de los análisis efectuados, las enfermeras mostraban un alto nivel de conocimientos respecto a la higiene de manos (Tabla 2 y 3), especialmente en los aspectos relacionados con las ocasiones en las que dicha higiene previene la transmisión al paciente antes de tocarle, inmediatamente después de la exposición a fluidos corporales, y en las situaciones en las que la utilización de joyería aumenta la probabilidad de colonización de las manos (más del 99,5% de las enfermeras respondió correctamente a las preguntas relacionadas con estos aspectos).

En lo que respecta al Análisis de Clases Latentes se obtuvieron cuatro clases latentes en función a las probabilidades que los profesionales presentaron de responder correctamente a los distintos ítems (Gráfico 1 y Tabla 4).

Asimismo, se pudo ver que las enfermeras tenían más probabilidad de contestar correctamente a un mayor número de preguntas del cuestionario, y también tienen menor probabilidad que los hombres de estar en la clase Déficit Conceptos-Transmisión. De igual modo, las enfermeras con mayor edad son las que presentaban mayor probabilidad de estar en la clase Déficit Transmisión-Paciente y en la clase Deficitaria Conocimientos Higiene de Manos (Tabla 5).

En relación al puesto de trabajo, se puede indicar que quienes trabajaban en unidades de hospitalización y cuidados especiales de adultos forman el colectivo que presentó mayor media de respuestas correctas, mientras que quienes desarrollan su labor en cuidados infantiles eran quienes muestran peores resultados por término medio (Tabla 2 y 3). Finalmente, los profesionales de emergencias mostraron mayor probabilidad de estar en la clase Referente Higiene de Manos (Tabla 5).

En cuanto al nivel de acreditación se observa cómo los profesionales de referencia en higiene de manos se encontraban con mayor frecuencia entre quienes tenían niveles de acreditación más altos indicando que, a mayor nivel de acreditación, mayor media de respuestas correctas, siendo estas diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) (Tabla 2, 3 y 5).

Discusión y conclusiones

Los objetivos de este trabajo fueron analizar los conocimientos sobre la higiene de las manos demostrados por las enfermeras acreditadas con el Programa de Acreditación de Competencias de ACSA, y determinar si existen diferencias significativas en el nivel de conocimientos de estas enfermeras respecto a la higiene de las manos, en función a las características individuales de dichas profesionales, a su ámbito de trabajo y al nivel de acreditación alcanzado por estas.

Si bien se comprobó que las enfermeras ponen de manifiesto un alto nivel de conocimientos respecto a la higiene de manos, en el presente estudio también se observó que estas profesionales muestran peores conocimientos en relación a la prevención de la transmisión de microorganismos a los pacientes, mediante la higiene de las manos, después de la exposición. Este déficit en el conocimiento de las situaciones en las que la higiene de las manos previene la transmisión de microorganismos a los pacientes es coincidente con los hallazgos de Pérez-Pérez et al. (2), quienes encontraron que las mayores deficiencias de conocimiento en higiene de manos se encuentran en este ámbito asistencial.

En relación al género, se observó que las enfermeras tienen más probabilidades de contestar correctamente a un mayor número de preguntas del cuestionario, y también tienen menores probabilidades que los enfermeros de estar en la clase Déficit Conceptos-Transmisión, caracterizada por mostrar una carencia de conocimientos en los conceptos relativos a la transmisión de microorganismos al paciente y al profesional. En efecto, los trabajos de Amin & Al Wehedy (13) y el de Pérez-Pérez et al. (2) comprobaron que las mujeres tienen una mayor probabilidad de tener mejores conocimientos en higiene de las manos que los hombres. De igual modo, Herrera-Usagre et al. (14) comprobaron cómo las profesionales sanitarias tenían una percepción más optimista sobre la eficacia de las estrategias para mejorar la adherencia a la higiene de manos.

En función a la edad se comprobó que, a mayor edad del profesional, la media de respuestas correctas fue menor y que las enfermeras con mayor edad son las que presentan mayores probabilidades de estar en la clase Déficit Conocimientos Higiene de Manos y en la clase Déficit Transmisión-Paciente (caracterizada por enfermeras que muestran grandes lagunas relacionadas con los conocimientos sobre las vías de transmisión de microorganismos a los pacientes, así como en relación a las preguntas relativas a la adecuación de la técnica y el correcto uso de los productos). Estos resultados son coincidentes con los obtenidos en otros trabajos, como el de Martín Madrazo et al. (15) en el que se encontró que la variable “antigüedad laboral” era la que mejor explicaba el incumplimiento de la higiene de manos: a mayor antigüedad (por encima de 20 años), se corresponden niveles de cumplimiento más bajos en los profesionales observados.

En relación al ámbito de trabajo, se observó que las enfermeras que trabajan en unidades de hospitalización y cuidados especiales de adultos son el colectivo que presentó mayor media de respuestas correctas. Los resultados encontrados en las enfermeras de cuidados especiales son concordantes con lo publicado en otros estudios, que refieren que los profesionales del área de cuidados intensivos alcanzaron las cifras más altas de cumplimiento de la higiene de manos debido, al parecer, a la realización de mayores actividades de alto riesgo en esta área, así como a la existencia de soluciones hidroalcohólicas muy cercanas a la cama del paciente (16,17).

Las enfermeras de Atención Primaria destacan por presentar un alto conocimiento sobre la fuente de infección más frecuente para los microorganismos responsables de las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria. Sin embargo, muestran un mayor déficit de conocimientos en las preguntas relacionadas con la transmisión al paciente y con la afirmación de que, tras el lavado de manos con agua y jabón, no es necesario realizar fricción con preparados de base alcohólica; en este sentido, han mostrado una mayor probabilidad de tener déficit de conocimientos sobre los conceptos básicos de transmisión. Algunos estudios han puesto de manifiesto la necesidad de mejorar estos entre los profesionales de Atención Primaria, dada la importancia de estos centros como primera barrera ante el control epidémico (18).

No sorprende que sean las enfermeras de emergencias las que presenten mayores probabilidades de estar en la clase Referente Higiene de Manos, ya que las unidades de emergencias son concebidas como uno de los portales abiertos para la entrada de patógenos al sistema hospitalario.

Si bien son escasos los trabajos comparativos entre las diferentes especialidades, y más aún entre cuidados pediátricos y el resto de especialidades, varios estudios ponen el foco en la necesidad de mejorar la adherencia a la higiene de las manos en las unidades de Pediatría, más concretamente en las de Neonatología (19). Este trabajo ha puesto de manifiesto la necesidad de abordar una correcta formación y divulgación de las medidas de higiene de las manos entre este colectivo, ya que se observa que las enfermeras de cuidados infantiles muestran peores resultados en relación con conocimientos en higiene de las manos, con el tipo de higiene de manos a realizar en diferentes situaciones y, consecuentemente, un menor número de respuestas correctas por término medio.

Lo mismo ocurre con las enfermeras que trabajan en quirófano quienes, además, tienen más probabilidades de estar en la clase Déficit Transmisión-Paciente. En este sentido, las enfermeras de quirófano fueron las que presentaron déficit de conocimientos más acusados, ceteris paribus. Revisiones sistemáticas de la literatura sobre la materia señalan cómo las enfermeras que trabajan en cuidados intensivos y quirófano son las que presentan menores tasas de adherencia a las normas de higiene de manos (20).

Las matronas, por su parte, presentan un menor conocimiento en relación a los tipos de productos usados en la higiene de las manos, y también respecto al tiempo mínimo necesario para que la fricción con un preparado de base alcohólica elimine la mayor parte de los microorganismos de las manos. Tal y como sucedía con las enfermeras de cuidados infantiles, hay una escasez de estudios sobre la adherencia y conocimientos sobre higiene de las manos en unidades pediátricas y de obstetricia, lo cual no deja de ser llamativo dada la vulnerabilidad del sistema inmune infantil y de la poca atención que los niños prestan a su propia higiene (21,22).

En lo que respecta al nivel de acreditación se observó cómo las enfermeras acreditadas en nivel experto y en nivel excelente presentan mayor número de respuestas correctas por término medio, y tienen mayores probabilidades de encontrarse en la clase Referente Higiene de Manos. Esta clase es la que ha demostrado unos conocimientos más robustos en todos los aspectos relativos a la higiene de las manos y la que tiene probabilidades más altas de contestar correctamente a todas las preguntas del cuestionario. En este sentido, podría decirse que las enfermeras de referencia en higiene de manos se encuentran con mayor frecuencia entre las enfermeras que tienen niveles de acreditación más altos. Son escasos los estudios que han abordado cómo influyen los procesos de acreditación de competencias profesionales sobre la mejora de la práctica clínica. De hecho, los principales problemas que se plantean en estos estudios son la falta de comparabilidad entre profesionales acreditados y no acreditados, así como sobre cuestiones teóricas sobre la eficacia y eficiencia de estos sistemas de evaluación y reevaluación de competencias (23,24). No obstante, los resultados del presente estudio confirman un hecho anteriormente contrastado: Brea Rivero et al. (25) comprobaron cómo a mayor nivel de acreditación, las enfermeras de cuidados infantiles desarrollaban intervenciones más complejas para reducir la ansiedad prequirúrgica, lo cual refuerza la hipótesis del positivo efecto de la acreditación sobre la práctica enfermera.

El presente estudio conlleva posibles limitaciones en relación a dos dimensiones. Por un lado, en cuanto al material y teniendo en cuenta el hecho de que la muestra no se obtuvo a través de un muestreo probabilístico, existe un posible sesgo relativo a los criterios de inclusión de los sujetos del estudio, ya que únicamente aquellos profesionales que han iniciado un proceso de acreditación de sus competencias y han decidido aportar esta prueba, se incorporan a la muestra. En este sentido y en cuanto a la fuente de los datos, ha de ser tenido en cuenta que se trata de una encuesta autocumplimentada e inmersa en un proceso de acreditación de carácter voluntario, por lo que podría darse una sobrerrepresentación de los profesionales más comprometidos con la calidad y la mejora continua dentro del sistema sanitario. Por otro lado, conviene tener presente que el cuestionario empleado no mide prácticas reales, sino conocimientos sobre higiene de manos, con acceso a cualquier otra información complementaria durante la cumplimentación del mismo por vía telemática. Esta cuestión de fiabilidad ya fue señalada en estudios recientemente publicados y que utilizan el mismo formato de cuestionarios validados por la OMS y disponibles online (2,14).

Por todo ello, sin duda este tipo de estudios resultan relevantes para determinar las lagunas formativas de los profesionales en el ámbito de la higiene de las manos y abrir un camino para investigaciones futuras que permitan reducir las infecciones derivadas de la asistencia sanitaria y sus consecuencias más relevantes: la mortalidad y el incremento de la morbilidad en los pacientes.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.