Metas de Enfermería

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MARZO 2019 N° 2 Volumen 22

Manejo expectante frente a inducción en el abordaje de la rotura prematura de membranas

Sección: Originales

Cómo citar este artículo

Martín Marcos L, Abascal Follet D, Chico Rodríguez LM, Rodríguez Matías V, Hernández Marcos C. Manejo expectante frente a inducción en el abordaje de la rotura prematura de membranas. Metas Enferm mar 2019; 22(2):12-20.

Autores

Leticia Martín Marcos1, Dorynn Abascal Follet1, Laura María Chico Rodríguez1, Virginia Rodríguez Matías1, Cristina Hernández Marcos1

1Grado en Enfermería. Especialista en Enfermería Obstétrica-Ginecológica. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Contacto:

Leticia Martín Marcos. C/ San Miguel, 1054. 39310 Miengo (Cantabria)

Email: leticia.martin.marcos@gmail.com

Resumen

Objetivo: analizar los beneficios y riesgos de la conducta expectante frente a la inducción en mujeres gestantes a término con rotura prematura de membranas (RPM) sobre los resultados obstétricos y neonatales.
Método: estudio observacional retrospectivo. Se incluyeron mujeres gestantes con RPM a término y sus recién nacidos (RN) ingresadas en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) desde el 31 de mayo de 2016 al 1 de junio de 2017. Los datos se recuperaron de las historias clínicas. Se establecieron tres grupos de mujeres gestantes diferenciados en relación a la gestión del parto: manejo expectante, manejo activo y ambos manejos. Para el análisis inferencial se realizó una división de la muestra en función de dichos grupos. Se consideró significación estadística para p< 0,05. Se usó el programa estadístico SPSS versión 20.0.
Resultados: la muestra fue de 464 mujeres gestantes. La muestra de RN que necesitaron ingreso por complicaciones fue de 42. El 81,9% (n= 380) comenzó por manejo expectante y un 17% (n=79) por manejo activo. A lo largo del proceso de parto, en algunos casos, se modificaba el plan de acción inicial. De las 380 mujeres gestantes que iniciaron con manejo expectante cambiaron su plan a inducción el 47,9% (n= 182). El 64,5% inició el parto en las primeras 12 horas de evolución espontánea, y el 82,8% a las 24 horas. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a morbimortalidad materno-fetal durante las primeras 24 horas.
Conclusiones: tanto el manejo expectante como activo son válidos en las primeras 24 horas de RPM.

Palabras clave:

trabajo de parto inducido ; parto normal ; trabajo de parto ; inicio del trabajo de parto ; amnios ; rotura ; corioamnionitis.

Title:

Expectant management vs. induction in the approach for premature membrane rupture

Abstract:

Objective: to analyze the benefits and risks of expectant management vs. induction in women with pregnancy to term who suffer a premature membrane rupture (PMR), regarding obstetric and neonatal results.
Method: an observational retrospective study, including women with pregnancy to term and PMR and their newborns (NBs), admitted to the Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander) from May, 31st, 2106 to June, 1st, 2017. Clinical record data were collected. Pregnant women were classified into three different groups according to delivery management: expectant management, active management, and both managements. The sample was split according to said groups in order to conduct inferential analysis. Statistical significance was considered for p< 0.05.; and the SPSS version 20.0 statistical program was used.
Results: the sample included 464 pregnant women; the sample of NBs who required admission due to complications was of 42. Expectant management was initially used for 81.9% (n= 380), and active management for 17% (n=79). Throughout the delivery process, the initial plan of action was modified in some cases. Of the 380 pregnant women for whom expectant management was initially used, this plan was switched to induction in 47.9% (n= 182); 64.5% of them initiated delivery within the first 12 hours of spontaneous evolution, and 82.8% at 24 hours. No statistically significant differences were found in terms of maternal-fetal morbimortality during the first 24 hours.
Conclusions: both expectant and active management are valid within the first 24 hours of PMR.

Keywords:

Induced labor; Normal delivery; labor; onset of labor; amnion; rupture; chorioamnionitis.

Introducción

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura de las membranas ovulares que sucede antes del inicio espontáneo del trabajo de parto. Puede ocurrir en una gestación pretérmino, antes de las 37 semanas de gestación, o a término, por encima de las 37 semanas, siendo esta la que ocurre con mayor frecuencia (1-6). La prevalencia es del 8-10% (7-9) y la etiología multifactorial (10-15).

La RPM se asocia con un incremento de la morbimortalidad materno-fetal (3-5,9,14). Las complicaciones, siendo la más grave la infección (8), pueden ser maternas (2-4): corioamnionitis, infección postparto, desprendimiento prematuro de placenta, sepsis materna; o bien neonatales (1-3,15): dificultad respiratoria, infección neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, compromiso neurológico.

El manejo clínico de la RPM se puede llevar a cabo aplicando conducta expectante o evolución espontánea (15-17), o bien mediante manejo activo o inducción (18-20). Ambas opciones son ampliamente debatidas y siguen siendo un dilema en la atención obstétrica actual (5,11). Tanto la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) como The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan ambas posibilidades (11,20).

La conducta expectante consiste en permitir que se desencadene la fase activa de parto de manera fisiológica durante un margen de tiempo definido previamente y considerado seguro. Si no se inicia el trabajo de parto de forma espontánea, pasado ese tiempo se ha de comenzar la inducción (2,6).

Las mujeres gestantes candidatas a optar por el manejo expectante son aquellas que cumplen las siguientes condiciones (8,11,16): embarazo de bajo riesgo, no contraindicación de parto vaginal, estado fetal tranquilizador, no se presenta sospecha de corioamnionitis.

La duración máxima del tratamiento expectante no está clara. Dependiendo de los autores se han permitido tiempos de entre 12 y 96 horas de fase latente. Según la evidencia disponible, no habría diferencias significativas para indicar que una opción es más válida que la otra, mientras se espere un máximo de 24 horas de evolución (5,6,9,12).

La RPM se asocia con el riesgo de infección materna y fetal, aumentando de forma proporcional al tiempo transcurrido hasta el parto. En el manejo expectante hay que tener en cuenta los beneficios y riesgos. Entre los beneficios son destacables el parto eutócico, evita posibles efectos secundarios de la inducción, y disminuye la necesidad de monitorización de la frecuencia cardiaca fetal (11,12,15,16). Entre los inconvenientes hay que tener en cuenta el riesgo de endometritis, ingreso en la UCI neonatal, profilaxis antibiótica, aumento del coste y del tiempo de hospitalización y un mayor riesgo de corioamnionitis y sepsis neonatal (12,15-17). En el PROM Study se establecieron 96 horas de manejo expectante, obteniéndose un aumento del riesgo de corioamnionitis después de las 24 primeras horas (21).

Las mujeres gestantes con RPM a término inician el trabajo de parto de forma espontánea en las primeras 24 horas en el 70% según la SEGO, y en el 60% de los casos según The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (1,10, 22).

El manejo activo o inducción tiene como objetivo lograr un parto vaginal mediante la estimulación de las contracciones uterinas antes del inicio espontáneo del trabajo del parto. Es una opción terapéutica cuando los riesgos maternos y/o fetales superan a los riesgos de la propia inducción y el nacimiento (13,18,19). Los métodos más habituales para inducir el parto ante una RPM son la oxitocina, dinoprostona, misoprostol y dilatador cervical mecánico (23-26).

Diversas revisiones han analizado inconvenientes y beneficios de la inducción en la RPM, siendo contradictorias. Algunos de los beneficios son la reducción del tiempo de dilatación y menor duración de hospitalización, disminución de corioamnionitis y/o endometritis, fiebre materna postparto, sepsis neonatal, administración de antibióticos neonatales, descenso del número de recién nacidos ingresados en UCI, experiencia de parto más positiva (6,19,25,26). Entre los inconvenientes caben destacar la taquisistolia, hipertonía uterina, rotura uterina, desprendimiento de placenta, hipoxemia fetal, riesgo de síndrome de aspiración meconial y frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadora (24,25,27).

A día de hoy no existe evidencia lo bastante sólida para indicar cuál es el manejo más seguro. Hay gran controversia entre las diferentes fuentes científicas consultadas. Por esa razón, el objetivo principal de este estudio fue analizar los beneficios y riesgos de la conducta expectante frente a la inducción en mujeres gestantes a término con rotura prematura de membrana sobre los resultados obstétricos y neonatales.

Método

Estudio observacional retrospectivo, llevado a cabo desde el 31 de mayo de 2016 al 1 de junio de 2017.

Se incluyeron a todas las mujeres embarazadas que ingresaron en el paritorio del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander). Como criterios de inclusión se consideraron: ingreso por rotura prematura de membrana (RPM) menor a 24 horas, tiempo de gestación igual o superior a 37 semanas en el momento del parto, mujeres gestantes sanas, gestantes con hipotiroidismo. Se excluyeron a las mujeres con ingreso en fase activa de parto, RPM superior a 24 horas, tiempo gestación inferior a 37 semanas, presentación no cefálica, presencia de riesgo al ingreso por patología gravídica, coagulopatías en tratamiento con heparina, o bien, riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF).

El muestreo fue no probabilístico, por conveniencia. Se seleccionó a todas las mujeres gestantes que ingresaron por RPM durante el periodo de estudio. No existían estadísticas previas del número exacto de las mismas para poder llevar a cabo el cálculo muestral, por lo que se incluyó a todas las mujeres que cumplieron los criterios de inclusión durante el año que duró el estudio.

Para la recuperación de las historias clínicas de las madres y sus recién nacidos que entraban en el estudio se solicitaron a la supervisora del paritorio dos listados: mujeres con motivo de ingreso “RPM” y recién nacidos (RN) ingresados después del alumbramiento, en el periodo del estudio. La información de las variables estudiadas fue extraída, minuciosamente por las autoras, consultando los registros y documentos de las historias clínicas informatizadas. La información se guardó en un archivo Excel para su posterior análisis.

Las variables extraídas de las historias clínicas respecto a las madres fueron: edad materna, paridad, cesárea anterior, edad gestacional, estreptococo Grupo B (EGB), fecha/hora RPM, horas evolución RPM (horas desde la RPM hasta la fase activa del parto), fecha/hora ingreso, plan inicial (inducción o evolución espontánea), continuidad del plan, fecha/hora de la apertura de partograma, aparición de líquido amniótico teñido, método de inducción, fecha/hora de la inducción, epidural, fiebre materna, fecha/hora de la fiebre materna, momento de la fiebre (horas que tarda en aparecer la fiebre desde la RPM), dosis de antibiótico, antibiótico por RPM, antibiótico por EGB positivo, fecha/hora del inicio expulsivo, duración de la dilatación, duración del expulsivo, fecha/hora del nacimiento, episiotomía, desgarro, fin de la gestación, motivo instrumental, motivo de la cesárea, complicaciones alumbramiento, hemorragia postparto (HPP), motivo de HPP, endometritis, complicaciones antes y después del alta.

Para establecer la variable “continuidad del plan” se diferenciaron tres grupos: a) Grupo manejo expectante, en el que se incluyeron a las mujeres que iniciaron el proceso y consiguieron llegar a fase activa de parto en evolución espontánea (EE) sin necesidad de medicación. b) Grupo manejo activo, en el que se consideraron a las mujeres que iniciaron el proceso de inducción desde el momento de ingreso. c) Grupo con ambos manejos: mujeres que iniciaron el proceso con evolución espontánea y continuaron con inducción.

Se consideró “evolución espontánea” a las mujeres que, tras ser informadas, decidieron una actitud expectante. Y en el caso de “inducción”, a las mujeres que tras ser informadas firmaron el consentimiento informado en el que aceptaron un manejo activo.

Para el análisis estadístico se llevó a cabo análisis univariante, describiendo las variables cualitativas mediante frecuencias y porcentajes, y para las variables cuantitativas se halló la media y desviación estándar (DE). Para el análisis inferencial se realizó una división de la muestra en tres grupos teniendo en cuenta la variable “continuidad de plan”. Se hizo el cálculo ponderado de medias de horas de evolución de parto y se llevó a cabo un análisis ANOVA para estudiar posibles relaciones significativas entre las variables recogidas y los distintos grupos de manejo. Se consideró significación estadística para p< 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 20.0.

El proyecto de investigación fue presentado al Comité de Investigación Clínica del hospital para su aprobación. Todos los datos consultados fueron anonimizados y se respetó la confidencialidad de los sujetos de estudio, atendiendo a la normativa vigente.

Resultados

Durante el periodo de estudio el número total partos fue de 3.084. 756 mujeres (24,51%) ingresaron por RPM en ese periodo, de las cuales se excluyeron 292 (38,62%) por no cumplir los criterios de inclusión. La muestra final la constituyeron 464 (61,38) mujeres gestantes con RPM a término sin factores de riesgo asociados. Respecto al número de recién nacidos incluidos en el estudio, la muestra fue de 42 bebés que necesitaron ingreso por complicaciones.

Se pueden observar las características de las mujeres embarazadas incluidas en el estudio en la Tabla 1. Un 8,8% (n= 41) de estas había sido sometida a cesárea con anterioridad. El porcentaje de líquido amniótico que pasó de ser claro a meconial fue del 6,3% (n= 29). La fiebre (temperatura igual o superior a 38 ºC) apareció en el 3,4% (n= 16) de las mujeres y la febrícula en el 29,53% (n= 137).


Se practicó cesárea al 15,1% (n= 70) de las mujeres. Los motivos de cesárea relevantes fueron: desproporción pélvico-cefálica (DPC) 31,4% (n= 22), no progresión del parto 28,6% (n= 20), riesgo de pérdida de bienestar fetal 27,1% (n= 19). Se llevó a cabo parto instrumental al 12,3% (n= 57) de las mujeres gestantes. Los motivos más relevantes fueron: no descenso de la presentación 45,6% (n= 26), abreviar el expulsivo 28,1% (n= 16).

Un 97,6% (n= 453) de las mujeres gestantes no presentó complicaciones en el alumbramiento. Hubo cuatro casos de hemorragia puerperal patológica, tres por desgarro y uno por atonía. Además, se detectó un caso de endometritis. Antes del alta se registraron nueve casos de hipertensión arterial. Después del alta se objetivaron once casos de mastitis y siete mujeres tuvieron problemas con la sutura del periné.

De los 464 recién nacidos de las mujeres del estudio, un 9,1% (n= 42) ingresó en la Unidad de Neonatología. El motivo más frecuente de ingreso fueron los problemas respiratorios, 26,2% (n= 11). El 11,6% (n= 5) de los recién nacidos precisó antibióticos.

La media (DE) del test de Apgar al minuto fue de 8,71 (0,78) y a los cinco minutos de 9,47 (0,59). La media (DE) de pH fetal fue de 7,26 (0,07).

En el Gráfico 1 se puede observar el plan de parto inicial para las mujeres gestantes en función de su estado en el momento del ingreso en el paritorio. El 81,9% (n= 380) comenzó por “evolución espontánea” (EE) y un 17% (n= 79) por “inducción”. Atendiendo a las opciones reales planteadas a las mujeres y reflejadas en la historia clínica se encontraron varias alternativas: el 29,3% (n= 136) decidió EE, el 52,6% (n= 244) comenzó con EE a criterio del profesional que les atendía durante el trabajo de parto, el 12,9% (n= 60) decidió inducción y el 4,1% (n= 19) se indujo por indicación médica. Hubo un 1,1% (n= 5) de otras opciones.


A lo largo del proceso de parto, en algunos casos, se modificaba el plan de acción inicial (Gráfico 2). De las 380 mujeres gestantes que iniciaron el plan de parto “evolución espontánea”, modificaron su plan de manejo expectante a inducción el 47,9% (n= 182). Tal y como se puede observar en el gráfico, el 15,3% (n= 71) de las mujeres modificó su plan a inducción por decisión propia, mientras que el 23,9% (n= 111) lo hicieron por indicación médica.

Antes de las seis horas de la RPM el 29% (n= 68) de mujeres con manejo expectante inició la fase activa de parto, siendo menor en el manejo activo. Antes de las 12 horas de la RPM ya había llegado a fase activa de parto el 64,5% (n= 151). El porcentaje que se puso de parto entre las 12-24 horas fue del 18,3% (n= 43), siendo el total 82,8% a las 24 horas. Dentro del grupo de mujeres gestantes con el plan manejo expectante, un 17% (n= 40) superó las 24 horas de evolución espontánea y finalmente tuvieron que inducirse. La característica común a estas 40 mujeres fue la nuliparidad, que se registró en el 75% (n= 30) de los casos (Gráfico 3).


De las que optaron por el manejo activo, antes de las seis horas iniciaron la fase activa de parto el 16% (n= 13) de las mujeres, antes de las 12 horas sumaban el 55% (n= 44) y de las 12 horas en adelante el 38,5% (n= 31). No consiguieron ponerse de parto el 6% de las mujeres (n= 5) (Gráfico 3).

En la Tabla 2 se pueden detectar las diferencias en las características de los sujetos de estudio y algunas particularidades del parto en función de la continuidad del plan de parto. Las mujeres gestantes del grupo manejo expectante eran unos años mayores que las de los otros dos grupos, con un tiempo medio (DE) en horas: minutos de evolución de parto inferior al de las mujeres de los otros grupos, siendo de 9:03 (5:51) en el grupo manejo expectante, 14:29 (11:37) en el grupo manejo activo y 19:29 (10:58) en el de ambos manejos (p< 0,05). El porcentaje de mujeres que requirió antibiótico y el número de dosis fue inferior en el grupo de manejo expectante. Se detectaron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) en todas las variables que aparecen en la tabla.


Discusión

La prevalencia de rotura prematura de membrana (RPM) en el presente estudio fue de 15,04%, siendo mayor que la indicada en otros estudios, que oscila entre 8-10% (3-7,11,14,16,17).

Hay una relación significativa entre la edad materna y los distintos grupos de manejo de parto. Las mujeres de más edad eligieron la evolución espontánea, las más jóvenes prefirieron la inducción desde el ingreso. No se halló esta relación en otros estudios (16,28-33).
La mayoría de las mujeres comenzó con una actitud expectante (81,9%) que tendió a cambiar a lo largo del proceso de parto. Atendiendo a las opciones reales planteadas a las mujeres, se encontraron variantes que concretaban la elección más específica del manejo del parto, entre las que decidieron evolución espontánea, decidieron inducirse, el profesional que les atendía optaba por la evolución espontánea, o se inducían por indicación médica.

Es difícil interpretar y aceptar estos datos sin tener en cuenta que las decisiones de las mujeres gestantes pueden verse influenciadas por la opinión del profesional. No existe un criterio unánime ni un protocolo de información, pues hasta el momento la evidencia científica no es concluyente, de ahí la justificación de este estudio (2,11).

Sin embargo, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (20) indica que cualquier método de inducción conlleva riesgo, por lo que se debería inducir a la mujer tras un máximo de 24 horas de evolución espontánea y no inicio del parto.

Del total de mujeres embarazadas que empezaron con evolución espontánea, 4-5 mujeres de cada diez continuaron con ese mismo plan hasta iniciar la fase activa y cuatro gestantes de cada 10 cambió a la inducción. La mayoría de los estudios consultados son ensayos clínicos aleatorizados en los que se asigna a las mujeres en grupos de manejo, por lo que no existen cambios de actitud.
Atendiendo a los tres grupos en función del tipo de manejo del parto, se detectaron relaciones significativas en función del tiempo que tardaban las mujeres en alcanzar la fase activa de parto, constatándose que en el grupo de manejo expectante todas las mujeres se pusieron de parto antes de las 24 horas. A diferencia de otros estudios publicados en los que la media de horas de evolución es mucho menor en los grupos con inducción (34,32). En el estudio de Larrañaga et al. (34), el manejo expectante tardó una media de 10 horas frente a las ocho horas del grupo de inducción. En el caso de Da Graça et al. (32), fueron 15 horas de media hasta iniciar fase activa de parto para las mujeres gestantes con manejo expectante frente a las nueve horas para el grupo de inducción.

El porcentaje final de mujeres que se pusieron de parto en 24 horas fue muy alto con ambos manejos. Habría que estudiar más a fondo las diferencias presentes en aquellas que consiguen un inicio espontáneo del parto frente a las que no lo logran.

El porcentaje de casos (6,3%) en los que el líquido amniótico se tiñó fue menor que el que se registra en otros estudios (18,8%) (29). Esta relación fue significativa, y mayor en el grupo con ambos manejos. Sin embargo, las posibles complicaciones no se han visto reflejadas en el presente estudio (6). La relación con el pH fetal también fue significativa; no obstante, no se puede considerar un resultado neonatal adverso. Ningún manejo se relaciona con resultados neonatales adversos como ocurre en otros estudios (18,25,35-37).

Hay evidencia que indica que no hay suficiente información sobre el beneficio de los antibióticos para la profilaxis de RPM (18). Sin embargo, la relación estadísticamente significativa entre dosis administradas y grupos indica que a más horas de proceso de parto más dosis se administran, y corrobora la buena praxis, pues no se detectó ningún caso de infección neonatal.

Hay estudios que apuntan a que ningún tipo de manejo va a afectar al tipo de parto al igual que en el presente estudio (15,31). Cuando se analizan las diferencias de los grupos de manejo en función del estado perineal, se observa que un mayor porcentaje de mujeres gestantes del grupo de manejo expectante finalizan el parto con un periné íntegro o desgarro de I grado, respecto a los otros dos grupos, sufriendo desgarros perineales de mayor grado y mayor proporción a las mujeres del grupo de ambos manejos. No se ha encontrado evidencia que respalde esta asociación.

En el presente estudio se detectaron únicamente cuatro casos de hemorragia postparto patológica en el grupo con ambos manejos, con asociación significativa. Podría deberse a que fueron mujeres que tuvieron trabajos de parto más largos, aunque al tratarse de cuatro casos, resulta difícil afirmarlo con rotundidad.

Un número significativo de mujeres gestantes prefiere la inducción, porque se relaciona con la posibilidad de tener partos más cortos (22,32,35), aunque en este estudio no se ha cumplido ya que los tiempos de parto en mujeres con manejo expectante han sido inferiores a los de inducción. Por otro lado, la OMS recomienda que los profesionales de la salud apoyen a las mujeres con el parto de inicio espontáneo, para que lo vivan de acuerdo al proceso de reproducción individual de cada una, sin intervenciones para acortarlo (30).

En cuanto a las limitaciones del estudio es reseñable la extracción de la información de las historias clínicas. Otra dificultad fue el cambio que se detectaba en mujeres gestantes que comenzaban con manejo expectante y horas después cambiaban a inducción, por lo que fue necesario crear un tercer grupo que incluyera ambos manejos. Este grupo resultó más difícil de analizar, ya que incluía tanto las que pasaban dos horas en evolución espontánea como las que pasaban 24 horas. Teniendo en cuenta los resultados del presente estudio y comparado con estudios similares, hay que destacar que, aunque los resultados son muy heterogéneos, estos resultados concuerdan dentro del marco clínico analizado (32-37). Los resultados proporcionan datos para informar a las mujeres gestantes sobre algunas peculiaridades a tener en cuenta en los distintos manejos en el proceso de parto.

La información que se oferte a la mujer al ingreso ha de incluir en qué consisten ambas opciones y que se obtienen resultados óptimos con cualquiera de ellas, teniendo en cuenta el alto porcentaje de mujeres embarazadas que alcanzan la fase activa de parto de forma fisiológica tras 24 horas expectantes. La mujer deberá ser quien tome la decisión.

Como futuras líneas de investigación se plantean las terapias alternativas para el inicio espontáneo de parto que podrían ayudar a desencadenar el parto de forma más temprana y natural, nuevas opciones en cuanto al manejo expectante en el domicilio, e incluso analizar si una exploración favorable al ingreso influye en un aumento de las posibilidades de inicio de fase activa con evolución espontánea.

Todas estas iniciativas irían encaminadas a buscar mejores resultados obstétrico-neonatales con la vivencia del proceso de parto como algo fisiológico y acorde con los deseos de las mujeres gestantes del ámbito estudiado.

En respuesta al objetivo planteado, y a la luz de los resultados, se puede concluir que no existen diferencias significativas entre beneficios y riesgos en ambas conductas, pues no se observaron mejores ni peores resultados.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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