Introducción

La vacunación en Atención Primaria (AP) requiere de una adecuada formación del equipo multidisciplinar con el fin de alcanzar las coberturas vacunales. En España, la prevención y promoción de la salud a partir de la vacunación universal desde el nacimiento, basándose en informar a la población por medio de una comunicación persuasiva y eficaz, se realiza desde los centros de AP (1).

El virus del papiloma humano (VPH) constituye la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más frecuente del mundo, caracterizándose por ser portadores asintomáticos y transmisores de la infección ambos sexos (2). En España, entre los 18-65 años hay una prevalencia de VPH del 14,3%, alcanzando un 29% entre los 18 y 25 años, dato que se asocia al inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales (3).

Es destacable, además, la carga global de la enfermedad neoplásica causada por el VPH, ya que es el responsable del 100% de los cánceres de cuellos uterino, siendo la cuarta causa de muerte en el género femenino (4), y se relaciona causalmente con el 90% de cánceres anales, el 40% de vulva y pene y con el 12% de orofaringe (4,5). Por tanto, los diferentes medios de prevención y el cribado del cáncer de cuello de útero se consideran estrategias clave para reducir su incidencia a largo plazo (6).

A partir de 2007, según el Programa y Registro de Vacunaciones en España, se acordó iniciar la vacunación sistemática de las niñas entre los 11-14 años, con un plazo máximo de implantación de tres años (2010) por comunidades autónomas (7). Por su parte, el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (CAV-AEP) determinó que la edad óptima para la vacunación era a los 11-12 años (8) y el Consejo Interterritorial de Vacunas decidió a partir de 2015 adelantar la vacunación del VPH a las niñas a la edad de 12 años, considerando que se debía alcanzar una cobertura de vacunación igual o superior al 80% de la población diana (6). Hasta la fecha se han vacunado frente al VPH más de 80 millones de mujeres en todo el mundo y, en España, se han distribuido alrededor de seis millones de dosis, confirmando una adecuada relación riesgo-beneficio en los distintos registros (9).

La mayor carga de trabajo en la vacunación recae en las enfermeras, que deben desarrollar sus competencias en la captación, conservación, administración y registros con la mayor calidad posible, siendo de gran importancia establecer una comunicación eficaz con los padres y adolescentes implicados. En Castilla-La Mancha, en ámbitos urbanos se cuenta con enfermeras pediátricas y/o enfermeras comunitarias con atención solamente a población pediátrica (de 0 a 14 años) y enfermeras comunitarias atendiendo a población adulta (a partir de 14 años). En ámbitos rurales, con menor población, se cuenta con enfermeras comunitarias que atienden conjuntamente a población adulta y pediátrica. Se desconoce si la cobertura en la vacunación es diferente en función del grupo de población atendida. Los últimos datos de cobertura vacunal alcanzados en Castilla-La Mancha del VPH son de 81,75% para la primera dosis y de 76% para la segunda dosis.

Conocer la aceptabilidad de las enfermeras de AP de la vacuna contra el VPH (10,11) se hace necesario para mejorar la captación e implementación de coberturas vacunales (7), y ayudar a los padres en la toma de decisiones (12). Por ello, el objetivo principal del presente estudio fue valorar conocimientos, actitudes, acciones de captación y seguimiento desarrolladas por enfermeras de Atención Primaria de Ciudad Real en el cumplimiento de la vacunación completa del VPH en adolescentes. Asimismo se pretende determinar si existen diferencias entre las enfermeras de atención pediátrica frente a la de adultos o atención mixta.

Método

Estudio descriptivo transversal que se desarrolló con la participación de profesionales de Enfermería de AP, que componen la Gerencia de Atención Integrada de Ciudad Real, que en total son 189 enfermeras.

Se tuvieron en cuenta como criterios de inclusión desarrollar su actividad asistencial en AP con una experiencia mínima de un año y trabajar en dicha área.

El trabajo se realizó entre junio y noviembre de 2017. En primer lugar se elaboró un cuestionario ad hoc de 22 ítems (Cuadro 1) partiendo de los trabajos de Pérez et al. (10) y De Santiago Ochoa (11). El cuestionario estuvo formado por cuatro secciones: una primera parte de cuatro preguntas relativa a datos sociodemográficos, una segunda parte, compuesta por cinco preguntas relativas a conocimientos del VPH, una tercera parte con dos cuestiones respecto a actitudes y una sección final con 11 preguntas respecto a práctica asistencial en relación a la vacuna.

Para verificar el grado de comprensión de la encuesta se contó con la participación de 12 residentes de Enfermería de las especialidades comunitaria y pediátrica, que no fueron incluidas en el estudio posterior.

Tras el acuerdo en la redacción del documento se contactó con los profesionales por correo electrónico, a través de sus correos corporativos, que fueron facilitados por la Subdirección de Enfermería de AP (solo facilitaron el correo de las enfermeras del área que tuviesen más de un año de antigüedad). Los profesionales que participaron debían cumplimentar una encuesta online autoadministrada, que incluyó una introducción sobre la intención del estudio y la petición de su consentimiento informado. Los correos se enviaron desde el correo corporativo de la primera autora. Para aumentar la participación se solicitó la colaboración a los coordinadores de Enfermería de los centros de salud del área vía correo electrónico. Un mes después del primer envío se programó un nuevo recordatorio para solicitar la colaboración en el estudio.

Teniendo en cuenta que la población era de 189 sujetos, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 5%, asumiendo una proporción esperada de conocimiento en el tema del 80%, el tamaño de la muestra debía de ser de 107 profesionales de Enfermería. Si se asumía un 10% de pérdidas, la muestra final ascendía a 118. Para el cálculo del tamaño muestral se usó el programa Epidat 4.2.

Se llevó a cabo análisis descriptivo, expresando las variables cuantitativas mediante medias y desviaciones estándar (DE), y las variables cualitativas mediante frecuencias relativas (n) y absolutas (%). Para el contraste de hipótesis se usó la prueba Chi cuadrado, considerando un nivel de significación estadística menor de 0,05. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 23.0.

Para desarrollar el estudio se contó con la aprobación del Comité de Ética (código C-110). Los participantes otorgaron su consentimiento. Las encuestas fueron anónimas y se respetó la confidencialidad de las respuestas.

Resultados

Participaron 131 profesionales que desarrollaban su labor en centros de Atención Primaria. Las características de la muestra se pueden ver en la Tabla 1. La muestra estuvo compuesta sobre todo por mujeres, con 11 o más años de experiencia, que atienden a población adulta.
El 98,4% (n= 125) de los profesionales de Enfermería considera adecuada la introducción de la vacuna dentro del sistema público y la recomendarían a sus pacientes y a algún miembro de su familia o amigo. El 92,2% (n= 116) considera que es beneficioso adelantar la edad de vacunación de las niñas a los 12 años, teniendo como razón principal el inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales. El 82,8% (n= 106) de los profesionales respondió que el cáncer de cuello de útero es el tipo de cáncer asociado a la infección por el VPH.

En cuanto a la información y formación que tienen las enfermeras acerca de la vacuna, el 82,3% (n= 105) ha obtenido la información por sus propios medios, el 13,7% (n= 18) a través de congresos y/o cursos, y un 4% (n= 5) en seminarios impartidos en la propia institución.

El 67% (n= 71) de los profesionales afirma realizar captación activa en relación a la vacunación del VPH por medio de cartas, contacto telefónico, listados disponibles sobre los niños por rango de edad, etc. Además, un 83,5% (n= 93) de los encuestados usa algún tipo de recordatorio para asegurar el cumplimento de la pauta completa de la vacuna, por medio de notas en la historia clínica, alertas informáticas mensuales, cita programada, revisión sistemática de listados, etc.

Con respecto a la información que se proporciona a los progenitores, el 84,4% (n= 111) responde que es de utilidad disponer de un folleto con información sobre el VPH para entregar a los padres, lo consideran imprescindible el 12,2% (n= 16) y no lo consideran necesario el 3,1% (n= 4). Se preguntó también por la información previa a la vacuna y los efectos secundarios, siendo necesario para el 96,3% (n= 123) dar información. Sobre los efectos secundarios, el 63,6% (n= 52) de las enfermeras indicó que el dolor local era el efecto secundario principal y el 9,4% (n= 12) identificó que aparecían cuadros sincopales.

En cuanto a las acciones que llevan a cabo los profesionales de Enfermería cuando un progenitor les comunica que no desean que se le administre la vacuna de VPH a su hija, se observó que el 27,8% (n= 35) dejaría constancia en la historia clínica sin establecer ninguna medida, mientras que el 41,1% (n= 53) explicaría a las madres y a los padres la importancia de la vacuna y el 31,8% (n= 41) iniciaría una conversación persuasiva y eficaz. En el Gráfico 1 se puede observar esta actitud desglosada en los tres grupos de atención donde la enfermera de atención pediátrica es quien realiza una mayor comunicación persuasiva.

Se detectaron diferencias estadísticamente significativas (p< 0,05) entre los profesionales que atienden a distintos grupos poblacionales en relación a los conocimientos, actitudes, acciones de captación y seguimiento desarrolladas por enfermeras de AP en el cumplimiento de la vacunación completa del VPH en adolescentes (Tabla 2), sobre todo en los siguientes ítems: “La conducta sexual determina un mayor o menor riesgo de infección: la utilización del preservativo reduce el riesgo de contagio del VPH, evitándolo en más de un 90%”, “¿Considera que es beneficioso adelantar la edad de vacunación de las niñas a los 12 años?”, “¿Recomendaría a los padres de hijos varones la vacuna del VPH?”, “¿Realiza captación activa en la vacunación del VPH?”, “¿Usa algún tipo de recordatorio para asegurar el cumplimento de la pauta completa de la vacuna del VPH?”. En función de la respuesta de todos los ítems, excepto el primero (que favorece a las enfermeras que atienden a población adulta), las enfermeras de pediatría son más proactivas y reconocen efectuar más acciones que el resto.

En el Gráfico 2 se puede observar el trabajo de captación activa para la vacunación que se hace en los tres grupos poblacionales de atención sanitaria, siendo las diferencias estadísticamente significativas por la mayor actuación de las enfermeras de pediatría.

Al comparar las respuestas en conocimientos, actitudes y acciones de las enfermeras frente a los enfermeros, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas por razón de género, a excepción de la pregunta relacionada con la vacunación de los niños varones donde los profesionales de género masculino afirmaron de forma mayoritaria no considerarlo necesario (p= 0,002). Asimismo, no se detectaron diferencias según los años de experiencia, la edad, el tipo de trabajo que desempeña, o la formación postgraduada realizada.

Discusión y conclusiones

El hallazgo más relevante que se puede extraer de este trabajo son las diferencias entre los grupos de Enfermería encuestados respecto a conocimientos, actitudes y acciones de captación de los profesionales enfermeros de AP ante la vacuna del VPH, a favor de las enfermeras pediátricas frente a las que atienden población adulta o mixta. Las enfermeras pediátricas llevan a cabo diversas actividades de captación activa (teléfono, cartas, información ante cualquier motivo de consulta), las cuales podrían explicar el aumento de las coberturas vacunales.

Asimismo, los resultados muestran un mayor uso de recordatorios para el cumplimiento de la vacuna en las enfermeras pediátricas de manera significativa, datos que coinciden con los aportados por The Community Preventive Services Task Force (13). No obstante, una de las explicaciones que contribuyen en estas diferencias sería debida a que el grupo poblacional que requiere la vacunación del VPH pertenece al grupo de atención de Enfermería Pediátrica.

La gran mayoría de los profesionales de Enfermería encuestados recomendaría la vacunación tal como concluyó De Santiago Ochoa (11) en su estudio. En este caso, el grado de confianza hacia la vacuna supera los resultados obtenidos con anterioridad. Con respecto a los tipos de cánceres asociados a la infección del VPH, los profesionales contestaron sobre todo el cáncer de cuello de útero, siendo menos nombrados otros como el orofaríngeo, ano, pene y vulva.

Los resultados orientan sobre la necesidad que tienen las enfermeras de pediatría de AP de disponer de nivel competencial y dedicación específica para llevar a cabo con éxito la vacunación y su seguimiento. En los trabajos de García et al. (14) y Valdivia (15) se observa que una mayoría cualificada de profesionales y de padres prefiere un modelo de Enfermería con atención específica a población pediátrica. Esta investigación ilustra cómo la enfermera de AP pediátrica (16) desarrolla competencias de conocimiento, habilidades y actitudes adecuadas a su especialidad. Por otro lado se detecta que en el caso de las enfermeras que atienden población adulta o mixta se hace preciso una formación que profundice más en la atención a los niños (17).

Otro hallazgo relevante reside en el aspecto de extender la recomendación de vacunar del VPH a los varones, de acuerdo con las directrices de la Asociación Española de Peditaría (8). Lo recomiendan en mayor proporción las enfermeras de pediatría, y más las mujeres que los hombres. Además, existen estudios a favor de vacunar a los adolescentes de ambos sexos desde la perspectiva de salud pública (18). Algunos países como EE.UU., Canadá y Australia ya incluyen también la vacunación de varones en sus calendarios. El Joint Committee on Vaccination and Inmunisation (JCVI) del Reino Unido en su última revisión de 2017 reconoce el beneficio individual que la vacuna proporcionaría a los varones (19).

Los conocimientos de los profesionales encuestados respecto a la vacuna los han adquirido de forma autónoma y no como formación impartida desde las instituciones donde desarrollan su actividad. Distintos autores (20-22) sugieren que las organizaciones sanitarias deberían implementar intervenciones destinadas a poner en valor las actividades preventivas y de promoción de la salud y que ayuden a mejorar la seguridad de su realización incidiendo en la formación y capacitación de los profesionales sanitarios. La Organización Mundial de la Salud (OMS) creó The SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy (23), que marca políticas y estrategias de vacunación mundial señalando los conocimientos y actitudes de los profesionales de la salud como factores determinantes de la indecisión vacunal, e insta a los estados miembros en la necesidad de formar a sus profesionales.

Este estudio muestra una falta de conocimiento de las enfermeras de AP sobre la infección por VPH y sus lesiones asociadas, con la excepción del cáncer de cérvix, donde coincide con Pérez et al. (10). Este hecho refuerza la necesidad de implicación de las instituciones sanitarias en la formación y actualización en vacunas de sus profesionales.

La comunicación con los padres que rechazan la administración de la vacuna resulta crucial para ampliar la cobertura vacunal. La adhesión a la vacunación se podría mejorar, aportando fuentes de información fiable y detallada con algún tipo de evidencia y con una comunicación persuasiva y eficaz (24-26).

Respecto al interés por la seguridad vacunal y los efectos secundarios, las enfermeras encuestadas indican dolor local como lo más común, seguido de un cuadro sincopal, datos que son congruentes con los encontrados por otros autores (27,28). Si bien en este estudio no se ha evaluado el alivio del dolor al vacunar, mitigar el dolor siempre que se administren vacunas es una práctica de excelencia, recomendada por la OMS (29).

Una limitación habitual en este tipo de estudios es que quienes han respondido de forma voluntaria pueden tener una actitud más favorable a la vacuna del VPH. La discrepancia observada respecto al ítem del uso del preservativo, como factor protector ante el VPH, a posteriori cabe preguntarse si la pregunta podría haber sido formulada de manera menos ambigua, y parte de la diferencia estadística es atribuible a un error de comprensión.

Es preciso profundizar en el futuro en estudios que aborden acciones a llevar a cabo para el alivio del dolor y el estrés en la vacunación y en el manejo de los profesionales en la comunicación con los padres, dado que los progenitores refieren que el consejo del profesional interviene activamente en sentido positivo.

En conclusión, en este estudio se ha encontrado que los profesionales con más conocimientos, más proactivos y que desarrollan más estrategias para la captación y seguimiento de adolescentes respecto a la vacunación del VPH son las enfermeras de pediatría, frente a las que atienden a población adulta o mixta.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.